CC BY
34
250 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
УДК 617.741-004.1:616.379-008.64
АД ЧУПРОВ, А.Н. КАЗЕННОВ, Е.А. ЛОМУХИНА, И.А. КАЗЕННОВА, А.В. ЮРИНА
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Опыт комбинированного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной катарактой
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532)36-44-59, e-mail:ofmntkmg@esoo.ru Казенное Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (3532)65-06-82, e-mail: ob@mail.ofmntk.ru
Ломухина Елена Алексеевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (3532) 36-34-13, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Казеннова Ирина Анатольевна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Юрина Анна Владимировна — ординатор 2-го года обучения, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: anila61@yandex.ru
Одним из тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) является развитие диабетической ретинопатии (ДР). Развитие пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) зачастую сочетается с помутнениями хрусталика, что требует комбинированного хирургического вмешательства. Цель работы — оценить эффективность комбинированного хирургического вмешательства. Прооперировано 15 пациентов (18 глаз) с ПДР, осложненной катарактой. Помутнения хрусталика оценивали по акустической плотности ядра при помощи Шеймпфлюг-камеры Pentacam, а тяжесть диабета с помощью стереоскопических снимков на фундус-камере. По результатам хирургии получен удовлетворительный анатомический и функциональный результат.
Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная катаракта, витрэктомия, акустическая плотность ядра.
A.D. CHUPROV, A.N. KAZENNOV, E.A. LOMUKHINA, I.A. KAZENNOVA, A.V. YURINA
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Experience of combined surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy complicated by cataract
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 364459, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Kazennov A.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Surgery Unit, tel. (3532)65-06-82, e-mail: ob@mail.ofmntk.ru Lomukhina E.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (3532) 36-34-13, e-mail: nauka@ofmntk.ru Kazennova IA — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru Yurina A.V. — 2nd year resident doctor, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: anila61@yandex.ru
One of the severe complications of diabetes mellitus (DM) is the development of diabetic retinopathy (DR). The development of proliferative diabetic retinopathy (PDR) is often combined with lens opacities, which requires combined surgical intervention. The aim of the work was to evaluate the effectiveness of combined surgical intervention. 15 patients (18 eyes) with PDR complicated by cataract underwent the surgery. The opacities of the lens were graded by acoustic nuclear density using Schempflug-camera "Pentacam", and the severity of diabetes — using stereoscopic images obtained with fundus camera. According to the results of surgery, a satisfactory anatomical and functional result was obtained.
Key words: proliferative diabetic retinopathy, complicated cataract, vitrectomy, acoustic nuclear density.
Сахарный диабет (СД) является одной из приоритетных медико-социальных проблем. Это обусловлено ростом численности больных сахарным диабетом, достигающей в России более 3 млн [1, 2]. Поражение сетчатки глаз — одно из специфиче-
ских осложнений СД, что является причиной слабо-видения и слепоты у лиц в возрасте от 20 до 74 лет [3, 4, 5, 6, 7]. Большинство специалистов используют классификацию диабетической ретинопатии (Др), предложенную KohnerE. Et al. [8, 9]. Ее раз-
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 251
Рисунок 1.
Шкала ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
деляют на 3 стадии: I стадия — непролифератив-ная ДР, II стадия — препролиферативная Др, III стадия — пролиферативная ДР. При I и II стадии ДР применяется лазерная фотокоагуляция и интрави-треальное введение ингибиторов вазопролифера-ции. При III стадии развиваются тяжелые осложнения ДР, среди которых наиболее часто встречается рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки [1]. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) является субтотальная витрэктомия в сочетании со швартэктомией [10]. Хирургическое вмешательство позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, добиться прилегания сетчатки и тем самым улучшить зрительные функции. В большинстве случаев ПДР сопровождается прогрессированием осложненной катаракты, что требует комбинированного хирургического вмешательства.
Цель - оценить эффективность комбинированного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной катарактой.
Материал и метод
Прооперировано 15 пациентов (18 глаз) с ПДР, осложненной катарактой. Из них 1 мужчина и 14 женщин в возрасте от 22 до 70 лет. В представленных случаях 2 пациента были с СД I типа и 2 с СД II типа. Стаж диабета варьировался от 2 до 26 лет. По клиническим проявлениям в 4 случаях наблюдалась тракционная отслойка сетчатки, в 6 - кровоизлияние в стекловидное тело и в 8 случаях - сочетание отслойки и кровоизлияния. В дооперационном периоде пациентам на 3 глазах проводилась только лазерная фотокоагуляция, на 1 — только интравитреальное введение ранибизу-маба, «Луцентис», в 8 случаях — обе процедуры и в 6 случаях — пациенты не получали никакого лечения. Зрение до операции колебалось от движения тени — 0,01 до 0,1 — 0,2.
Пациентам проведено стандартное диагностическое обследование. Степень прогрессирования ДР оценивали с помощью стереоскопического фотографирования на фундус-камере в семи стандартных полях сетчатки (рис 1, 2). Данная методика оценки была разработана в Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [11].
Степень помутнения хрусталика оценивали с помощью определения акустической плотности ядра хрусталика с помощью Шеймпфлюг-камеры Pentacam, Oculus [12, 13], что соответствовало II и III степени плотности ядра.
Первым этапом выполняли факоэмульсифика-цию с последующим переходом навитрэктомию, которую выполняли с использованием 3-портовой методики 25-27 G. Всем пациентам тщательно удалялся базис стекловидного тела, эпиретинально — фиброваскулярные мембраны. При необходимости применялась бимануальная техника, в случаях плотной спайки мембраны с сетчаткой, ее рассекали путем деламинации и сегментации. При трудностях расправления сетчатки прибегали к послабляющей ретинотомии, края разрывов отграничивали эндолазерной коагуляцией. Заканчивали операцию тампонадой витреальной полости либо газовоздушной смесью C3F8, либо силиконовым маслом 5700 сСт. В случаях с кровоизлиянием в стекловидное тело и отсутствия выраженной элевации сетчатки операцию заканчивали на сбалансированном солевом растворе (BSS).
Результаты и обсуждения
Из прооперированных пациентов в 8 случаях ви-треальную полость тампонировали газо-воздушной смесью, в 9 - силиконовым маслом и в 1 случае -раствором BSS. В послеоперационном периоде экс-судативно-воспалительная реакция не превышала 30% случаев от общего числа прооперированных и купировалась усилением противовоспалительной терапии. Это свидетельствовало о том, что увеличение объема операции за счет комбинации факоэмульсификации и витрэктомии не вызывало
Рисунок 2.
а) непролиферативная диабетическая ретинопатия;
б) пролиферативная диабетическая ретинопатия
(Цветная иллюстрация на стр. 301)
252 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
более выраженной ответной реакции со стороны глаза, чему способствовало применение микроин-вазивных технологий в ходе операции. Повышение внутриглазного давления не отмечалось ни в одном случае. Зрительные функции при выписке варьировались от правильной светопроекции до 0,50,6. Наилучшие функциональные результаты были получены у пациентов только с кровоизлиянием (п=6) в стекловидное тело, при этом отсутствовала элевация сетчатки и полость тампонировали газо-воздушной смесью. В случаях с тракционной отслойкой сетчатки и сочетании ее с кровоизлиянием (п=8) -витреальную полость тампонировали преимущественно силиконовым маслом. У пациентов, которым ранее проводилась лазерная фотокоагуляция (п=3) или введение ранибизумаба (п=1), или сочетание того и другого, анатомический и функциональный результат был лучше. Однако тот факт, что в 6 случаях пациентам не проводилось никакого лечения, а в некоторых случаях требовалось проведение оперативного вмешательства при малом стаже СД, свидетельствует о том, что фактическая распространенность СД гораздо больше зарегистрированной [14]. Это значит, что пациенты с СД не получают должную медицинскую и в частности офтальмологическую помощь, что еще раз подтверждает медико-социальную значимость заболевания. Наименее благоприятно протекал послеоперационный период у пациентов с СД I типа. Их состояние осложнялось не только выраженными изменениями на глазном дне, а также общесоматическим статусом. У них отмечалась нефропатия, и пациенты находились на гемодиализе. Тем самым из прооперированных пациентов в 61 % случаев удалось сохранить центральное зрение — это показывает, что своевременная хирургическая помощь пациентам с ПДР (в том числе в сочетании с фа-коэмульсификацией) позволяет получить высокий функциональный результат и улучшить качество жизни пациентов.
Заключение
Сахарный диабет — тяжелое заболевание, которое приводит к ряду осложнений, одно из которых развитие диабетической ретинопатии. Это требует тщательного контроля и мониторинга за изменениями на глазном дне, а также своевременного при-
менения лазерной фотокоагуляции и интравитре-ального введения ингибиторов вазопролиферации и при необходимости выполнения витрэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хасанова Ж.З. Диабетическая ретинопатия у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа / Ж.З. Хасанова, А.Н. Самойлов // Вестник офтальмологии. — 2014. — № 2. — С. 83-87.
2. Ходжаев Н.С. Диабетическая ретинопатия и гипертоническая болезнь: клинико-патофизиологические аспекты коморбидно-сти и рациональной медикаментозной коррекции / Н.С. Ходжаев, К.Е. Кунтышева // Бюллетень СО РАМН. — 2014. — Т. 34. — №3. — С. 72-75.
3. Астахов Ю.С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии / Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина, Ф.Е. Шадричев // Клиническая офтальмология. — 2003. — Т. 4. — №3. — С. 96-101.
4. Бальжнимаев Э.Б. Диабетическая ретинопатия при сахарном диабете I типа / Э.Б. Бальжнимаев, Г.Ф. Жигаев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — Т. 88. — №6. — С. 9-12.
5. Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия. Результаты международных многоцентровых исследований / О.М. Смирнова // Сахарный диабет. — 2010. — № 1. — С. 82-87.
6. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога) / Ф.Е. Шадричев // Офтальмология. — 2008. — № . — С. 8-11.
7. Atkingon M.A. Fatal attraction: chemokines and type 1 diabetes / M.A. Atkingon, S.B. Wilson // J. Clin. Invest. — 2002. — Vol. 110, № 11. — P. 1611-1613.
8. Бальжнимаев Э.Б. Диабетическая ретинопатия (обзор литературы) / Э.Б. Бальжнимаев, Г.Ф. Жигаев, М.П. Рябов, О.С. Ско-рик // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — Т. 88. — № 6. — С. 130-134.
9. Kohner B.M. Florid Diabetic retinopathy and its response to treatment by photocoagulation / B.M. Kohner, A.M. Hamilton, G.F. Joplin et al. // N. Eng. J. Med. — 1985. — Vol. 4. — P. 128-131.
10. Тахчиди Х.П. Использование препарата «гемаза» в витре-оретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии / Х.П. Тахчиди, Д.О. Шкворченко, Л.В. Левина, Е.П. Дельвер, А.А. Белогуров, Р.Ш. Бибилашвили // Офтальмохирургия. — 2007. — № . — С. 28-34.
11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report No 9 // Ophthalmology. — 1991. — V. 98. — P. 766-785.
12. Егорова Е.В. Первый опыт применения шеймпфлюг-изо-бражения для определения оптической плотности хрусталика при фемто-факоэмульсификации катаракты / Е.В. Егорова, Н.А. Пичи-кова, Е.А. Пичикова // Вестник ТГУ. — 2015. — Т. 20, №3. — С. 561-563.
13. Pei X. Correlation of lens density measured using the PentacamScheimpflug system with the Lens Opacities Classification System III grading score and visual acuity in age-related nuclear cataract / X. Pei, Y. Bao, X. Li // Arq. Bras. Oftalmol. — 2011. — Vol. 74, №2. — P. 110-113.
14. Сунцов Ю.И. Значение Государственного регистра больных сахарным диабетом в развитии диабетологической службы / Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова, Л.Л. Болотская // Сахарный диабет. — 2002. — № 1. — С. 28-31.
