CC BY
55
УДК 6 17.735-002
О.М. Трубима, B.Ii. Канюков, A.H« Казенное, H.A. Назеннова
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
РЕТИНОПАТИИ
Оренбургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, Оренбург,
Россия
Выполнено 48 витреорегпинальных вмешательств у 39 пациентов за период с 2014 по 2015 гг. по поводу далеко зашедшей фиброваскушрной стадии пролифератиеной диабетической ретинопатии. В 7 случаях за 2-3 недели до операции интравитреально вводили Луцентис. Операция выполнялась по стандартной 3-портовой методике 25 G. В 35 случаях проведена тампонада силиконовым маслом 5700 сСт, в 13 -газовоздушной смесью. В 17 случаях зрительные функции остались без изменений, в 18 - изменения были незначительными, а в 9 - произошло повышение остроты зрения до 0,2,у 3 человек функции повысились до 0,4 и у 1 пациента до 0,7.
Ключевые слова: сахарный диабет, пролиферативная диабетическая ретинопатия, витрэктомия, силиконовое масло, Луцентис
CYDC DICUPC ЛС СI I D/í II"4 A I TD CATñM CM Т Л С ODI™!! ICCD AT II/C ШЛО ETII"4 D CTIК1Л DATUV
г^ ЕЕ г« I iüüFÍ г O %J tf%\M I t\ tZL&W IVI gZLi4 I Г г^гИи! L,,! p Ert#\¡ l¥c U* IAD i IW üí E I ¡ П T
Oe^fe Is "¡is Üi/í ¡rsi**»., V * Pí* AePfe КвЗй^ЕЛШ©!/^ I * * ÜHííiií^' iíií«'«o \'¿\
Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federa! State Autonomous Institution,
Orenburg; Russia
The study incluaed 48 vitreoretinal surgeries performed during 2014-2015 in 39 pa tien ts with advanced fibrovascular stage ofproliferative diabetic retinopathy. Visual acuity before the surgery averaged from pr. 1. certae to 0.01. in 7 cases patients ¡ i n deriven t in travitre a} injection ofLucentis2-3 weeks before the surgery. The surgery was performed according to the standard 3-port 25 G vitrectomy. In somecases, short-term tamponade of vitreous cavity by fluid perfluororganic compounds (PFOS) was performed for 2-3 days. This was due to prolonged bleeding during the surgery. In these cases, fibrinolytic of direct action (he masa) was injected directly to the blood clot. In 4 cases circular retinotomy was needed. In 35 cases tamponade was made by silicone oil 5700 cSt, in 13 - by air-gas mixture. In cases of air-gas tamponade 3 patients had a relapse. After vitreous caviiy revision it was plugged with silicone oil 5700 cSt. In 17 cases visual function remained unchanged, in 18 cases the changes were imperceptible, in 9 cases visual acuity improved to 0.2, in 3 cases -visual function increased to 0.4 and in 1 patient - to 0.7. In postoperative period ÍOP increased in 7 cases. In 5 of these cases compensation was achieved with antihypertensive drugs. In one case the patient vms implanted leukosapphire drainage, and in one more case transscleral cyclop h о to со ag u i o tion about terminal aching glaucoma was performed. The silicone oil was removed in 6 patients at the period of 6 months up to 2years.
Key words: diabetes mellttus, proliferative diabetic retinopathy, vitrectomy, silicone oil, Lucentis
АКТУАЛЬНОСТЬ
Распространённость сахарного диабета (СД) в России и во всем мире неуклонно растёт [4]. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 346 млн больных СД, что среди населения планеты, по данным Международной Федерации Диабета, составляет 6,6 % [1]. По данным Государственного регистра, по состоянию на 01.01.2014 г. в России по обращаемости зарегистрировано 3 964 889 больных СД, в т.ч. с СД 1-го типа - около 339 360 человек, 2-го типа - 3 625 529 человек [9],
Одним из серьёзнейших осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР), которая расценивается как одна из основных причин слепоты. Диабетическая ретинопатия является причиной потери зрения, по данным исследования УЧЕБОК, у 86 % больных СД в возрасте 20-74 лет [1].
Наиболее грозные осложнения развиваются в стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Большое внимание уделяется специалистами проблеме изучения ПДР, но, несмотря на это, она с каждым годом становится все более актуальной. При этом около 70 % витреоретинальных операций выполняется по поводу ПДР [8].
Одной из труднейших задач в офтальмохирургии является хирургическое лечение ПДР. Однако именно
появление и внедрение в практику витреоретиналъ-нойхирургии (ВРХ) явилось новым этапом в развитии лечения ПДР [3, 13].
Одной из основных закономерностей пролифе-ративного процесса при диабетической ретинопатии является новообразование ткани по поверхности задней гиалоидной мембраны [6]. Поэтому единственным патогенетически обоснованным методом лечения больных с ПДР является субтотальная витрэктомия в сочетании со ш в а ртэ кто м и е й [8].
Классическими показаниями к витрэктомии при ПДР являются: гемофтальм, не рассасывающийся в сроки от 6 месяцев и больше, массивные фиброзные пролиферации в стекловидном теле и тракционная отслойка сетчатки, включающая макулярную область [10].
Однако, несмотря на преимущества витрэктомии, имеются и некоторые недостатки, связанные с повторным гемофтальмом, ятрогенной отслойкой сетчатки, повышением офталъмотонуса, рубеоз, вызванный стимуляцией передней гиалоидной фибро-в ас кул яри ой пролиферацией [3, 7, 14].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить опыт витреоретинального лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно изучены результаты 48 витрео-ретинальных вмешательств у 39 пациентов за период с 2014 по 2015 г. по поводу далеко зашедшей фибро-васкулярной стадии ПДР. Острота зрения в среднем составляла от pr. I. certae до 0,01.
Стаж СД во всех случаях был более 15 лет. У всех пациентов определялась центральная тракционная отслойка сетчатки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
В предоперационном периоде пациентам назначался курсангио- и нейропротекторной терапии. Помимо этого 7 пациентам интравитреально был введён препарат Луцентис (р а н и б и з у м а б), в качестве предоперационной подготовки. Луцентис вводили за 2-3 недели до операции. Анестезиологическое пособие дополнялось блокадой крылонёбного ганглия за 30 минут до операции. Операция выполнялась по стандартной 3-иортовой методике 25 G. Во всех операциях использовались клапанные порты для предупреждения перепадов внутриглазного давления (ВГД). Прокрашивание стекловидного тела требовалось только на этапе удаления эпиретиналь-ных мембран. Для окрашивания применяли трипан голубой, растворенный в п о л и эт и л ен гл и кол е, под торговым названием Membrane Blue Dual Всем пациентам тщательно удалялся базис стекловидного тела, эпиретинально - фиброваскулярные мембраны. Зачастую применялась бимануальная техника с применением дополнительного освещения - люстры шандельеры. В случаях плотной спайки мембраны с сетчаткой, её рассекали для ослабления тракции, но полностью не удаляли для избегания ятрогегшых разрывов. При возникновении кровотечений в ходе операции во время рассечения новообразованных сосудов применяли искусственное повышение ВГД на 2 минуты и подводную диатермокоагуляцию. В случаях с выраженными пролиферативными изменениями и невозможностью приложить сетчатку прибегали к частичной или полной ретинотомии. В некоторых случаях применяли кратковременную тампонаду витреальной полости жидким перфторорганическим соединением (ПФОС) от 2 до 3 дней. Заканчивали операцию лазерной коагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости либо газовоздушной смесью, либо силиконовым маслом 5700 сСт.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
При анализе имеющихся случаев обработка данных носила ретроспективный характер. Все пациенты были прооперированы в течение 30-45 дней с момента обращения в клинику. Предварительно они направлялись на корректировку общесоматического состояния по месту жительства. В 7 случаях однократно удалось ввести интравитреально антивазо-пролиферативный препарат Луцентис.
У пациентов, которым удалось ввести Луцентис, неоваскуляризация мембран значительно уменьшилась, что благоприятно сказалось на ходе операции. Во время удаления мембран с поверхности сетчатки, количество геморрагических проявлений встреча-
лось гораздо меньше, чем в других случаях. Операцию у всех удалось закончить на газовоздушной смеси.
В 7 случаях понадобилась кратковременная тампонада витреальной полости ПФОС, так как не удавалось справиться с кровотечением в ходе операции. В этих случаях пациентам вводили фибринолитик прямого действия (гемазу) непосредственно в сгусток крови [8] и тампонировали полость ПФОС на 2-3 дня. Также пациент}'- назначалась гемаза в инъекциях. При выполнении 2-го этапа операции это значительно облегчало удаление сгустков крови с поверхности сетчатки.
У 4 пациентов понадобилось выполнить круговую ретинотомию. Это было обусловлено выраженными пролиферативными процессами не только в центре сетчатки, но и на периферии. У таких больных тракционная отслойка сетчатки, как правило, существовала длительное время. Сетчатка была растянута, истончена и удаление патологической ткани с её поверхности, не травмируя её, весьма затруднительно.
Из 48 прооперированных глаз в 35 случаях хирургическое вмешательство завершалось силиконовой тампонадой, в 13 - газовоздушной. В случаях с газовоздушной тампонадой у 3 пациентов случился рецидив. Рецидивы были обусловлены по-ствитрэктомическими гемофтальмами, которые не рассасывались на фоне консервативного лечения. После ревизии витреальной полости её тампонировали силиконовым маслом 5700 с С т. Выбор силиконового масла обусловлен несколькими факторами. Во-первых, мы исходили из того, что пациенты с СД не стабильны по общесоматическому состоянию [12] и зачастую аспирацию силиконового масла приходиться отсрочивать. Многие пациенты - жители не только отдаленных регионов, но и других государств. Поэтому они не всегда имели возможность соблюдать сроки, которые им определял хирург. В ряде случаев, где не удавалось достаточно хорошо освободить сетчатку от мембран, принималось решение о пролонгированной тампонаде витреальной полости силиконом. Также у пациентов с единственным глазом длительно сохраняли тампонаду силиконовым маслом.
В 17 случаях зрительные функции остались без изменений, в 18 случаях изменения были незначительными, а в 13 получили повышение остроты зрения до 0,2 и выше. Из них у трех функции повысились до 0,4 и у одного пациента - до 0,7 (табл. 1).
Таблица 1
Показатели послеоперационной остроты зрения
Острота зрения после операции pr. 1. certae -0,01 0,02-0,1 0,2 0,4 0,7
Количество глаз 17 18 9 3 1
В послеоперационном периоде повышение ВГД было отмечено в 7 случаях. Из них в 5 случаях компенсации удалось добиться гипотензивными препаратами. В 1 случае пациенту был имплантирован лейкосапфировый дренаж [2], еще в 1 случае была выполнена транссклеральная ц и к л оф о то ко а гуля ц и я по поводу абсолютной болящей глаукомы.
Силиконовое масло пациентам удалили в б случаях с интервалом от 6 мес. до 2 лет.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия в далеко зашедших стадиях - грозное осложнение сахарного диабета, которое требует витреорети-нального хирургического вмешательства, что является единственным методом лечения [11]. Зачастую поздняя обращаемость пациентов обуславливает тот факт, что хирург сталкивается с выраженными пролиферативными изменениями внутри глаза. Во многом это связано с тем, что на начальных стадиях ДР протекает бессимптомно, что также определяет его общемедицинскую и социальную значимость [5].
Как показали результаты, витреоретинальная хирургия на поздних стадиях СД, как правило, не даёт существенных улучшений зрительных функций. Полученная острота зрения соответствовала исходному состоянию сетчатки и зрительного нерва.
Также следует отметить преимущество микроин-вазивной хирургии, так как применение инструментария малого калибра способствует меньшей травма-тизации плоской части цилиарного тела. Это важно на фоне выраженной ишемии периферии глазного дна, характерной для ПДР, зачастую осложняющейся патологической фиброваскулярной пролиферацией в плоской части цилиарного тела [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Витрзктомия является единственным радикальным и эффективным методом лечения осложнений сахарного диабета, в частности пролиферативной диабетической ретинопатии. При этом применение антивазопролиферативных препаратов и проведение витрэктомии на более ранних стадиях ПДР позволяет получить более высокие зрительные функции, а также уменьшить риск осложнений, как во время операций, так и в послеоперационном периоде.
П UTCDATVDА
J I г! I 1С Ir М В 3f Ir М
!Г £ Sí SC¿ S I SIC. 51Í
1. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Диабетическая ретинопатия у больных с сахарным диабетом второго типа. Эпидемиология, современный взгляд на патогенез. Обзор // Офтальмология. - 2012. - № 4. -С. 18-21.
Vo го bye va IV, Merkushenkova DA (2012). Diabetic retinopathy in patients with diabetes of type 2. Epidemiology, the modern view of pathogenesis. Overview [Diabeticbeskaya retin op atiya u bol'nykh s sakharnym diabetom vtorogo tipa. Epidemiologiya, sovremennyy vzglyad na patogenez. Obzor]. Oftarmologiya, (4), 18-21.
2. Канюков B.H., Горбунов A.A., Казеннов А.Н., Казеннова И.А. Хирургия вторичной глаукомы у пациентов с оперированной отслойкой сетчатки, вызванной эмульгированным силиконовым маслом // Офтальмохирургия. - 2016. -№ 1.- С. 21-24.
Kanyukov VN, Gorbunov АА, Kazennov AN, Kazennova IA (2016). Surgery of secondary glaucoma in patients with operated retinal detachment caused by emulsified silicone oil [Khirurgiya vtorichnoy glaukomy и patsientov s operirovannoy otsloykoy setchatki,
vyzvannoy emurgirovarmym silikonovym maslom]. Ofta 1 'mokhirurgiya, (1), 21-24.
3. Касимов 3.M., .Алиева Н.И. Сравнительный анализ результатов ИАГ-лазерного витреолизиса и задней витрэктомии при диабетическом гемофталь-ме // Офтальмология. - 2014. - № 3. - С. 33-37.
Kasimov EM, Alieva N1 (2014). Comparative analysis of YAG-laser vitreolysis and posterior vitrectomy in diabetic intraocular hemorrhage [Sravnitel'nyy analiz rezul'tatov LAG-lazernogo vitreolizisai zadney vitrektomii pri diabeticheskom gemoftal'me]. Ofta I'm olog iya, (3), 33-37.
4. Кузьмин А.Г., Липатов Д.В., Смирнова О.М., Шестакова М.В. Анти-VEGF препараты для лечения диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. -2009. - № 3.-С. 53-57.
Kuzmin AG, Lipatov DV, Smirnova ОМ, Shestakova MV (2009). Anti-VEGF drugs for the treatment of diabetic retinopathy [Anti-VEGF preparaty dlya lecheniya diabeticheskoy retinopatii]. Ofta I'm okh irurg iya, (3), 53-57.
5. Овсепян T.P., КазарянА.А., Шишкин M.M. Ранние морфологические и нейрофункциональные изменения сетчатки при сахарном диабете // Российский офтальмологический журнал. - 2015.-№4. - С. 83-87.
Ovsepyan TR, Kazaryan АА, Shishkin MM (2015). Early morphological and neurofunctional retinal changes in diabetes [Rannie morfologicheskie i neyrofunktsional'nye izmeneniya setchatki pri sakharnom diabetej. Rossiyskiy ofta I'm olog ich eskiy zh urn a /, (4), 83-87.
6. Сдобникова С.В., Мазурина Н.К., Столярен-ко Г.Е., Федоров Ф.Ф., Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А. Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2002. - № 3. - С. 99-105.
Sdobnikova SV, Mazurina NK, Stolyarenko GE, Fedorov FF, Chekmareva IA, Kochetkova EA (2002). Modern approach to the treatment of proliferative diabetic retinopathy [Sovremennyy podkhod k lecheniyu proliferativnoy diabeticheskoy retinopatii]. Rossiyskiy medi tsinskiy zhurna I. KI in ich eskaya оft a I'm olog iya, (3), 99-105.
7. Тахчиди Х.П., Носов С.В., Казайкин В.Н., Ча-щин Г.В., Казанцев B.C. Прогнозирование постви-трзктомических тем о ф тальм о в у больных сахарным диабетом методами распознавания образов // Офтальмохирургия. - 2010. - № 2. - С. 30-34.
Takhchidi KP, NosovSV, Kazaykin VN, ChashchinGV, Kazan tsev VS (2010). Prediction of post- vitrectomy vitreous hemorrhage in diabetic patients by the methods of pattern recognition [Prognozirovanie postvitrektomicheskikh gemoftal'mov u bol'nykh sakharnym diabetom meto da mi raspoznavaniya obrazov]. Oftal'mokhirurgiya, (2), 30-34.
8. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Левина Л.В., Дельвер Е.П., Бел о гуров A.A., Бибилашвили P.LL1. Использование препарата «гемаза» в витреорети-нальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. - 2007. - № 3. -С. 28-34.
Takhchidi KP, Shkvorchenko DO, Levi na LV, Delver EP, Belogurov AA, Bibilashvili RS (2007). Application of "Gemasa" in vitreoretinal surgery of proliferative diabetic retinopathy j Ispoi'zovanie pre pa rata «gemaza» v
viireo retinal' noy khirurgii proliierativnoy diabeticheskoy retinopatii]. Oftal'mokhirurgiya, (3), 28-34.
9. Ходжаев H.C. Международный проект «Барометр диабетической ретинопатии» определил главные приоритеты в глобальной борьбе с потерей зрения при сахарном диабете // Новое в офтальмологии. - 2015. - № 4. - С. 56-60.
Khodzhaev NS (2015). international project "Barometer of diabetic retinopathy" identified the main priorities in the global fight against vision loss in d iabetes [Mezhdunarodnyy proekt «Barometr diabeticheskoy retinopatii» opredelil giavnye prioritety v global'noy bor'be s poterey zreniya pri sakharnom diabetej. Novoe v oftal'mologii, (4), 56-60.
10. Шкворченко Д.О., Каштан O.B., Осокин И.Г., Русановская А.В., Белоусова Е.В. Поэтапная хромо-витрэктомия при осложненной форме пролифера-тивной диабетической ретинопатии // Актуальные проблемы офтальмологии 2013: Сб. научн. работ под ред. проф. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - 209 с.
Shkvorchenko DO, Kashtan OV, Osokin IG, Rusanovs-kaya AV, В el о us ova EV (2013). Phased chrome vitrectomy in complicated form of proliferative diabetic retinopathy | Poetapnaya khromovitrektomiya pri oslozhnennoy forme proliierativnoy diabeticheskoy retinopatii]. Aktual'nye prob lemy оfta 1 'molog ii 2013: Shorn ik n a uch nykh robot pod redaktsiey professora B.E. Malyugina, 209.
11. Юлдашева H.M., Шишкин M.M., РезниковаА.Б., Мустафа Хадж Осман М. Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела в ходе витреоретинальной хирургии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией // Российский офтальмологический журнал. - 2012. -№ 2. - С. 71-76.
Yuldasheva NM, Shishkin MM, Reznikova АВ, Mustafa Khadzh Osman M (2012). Variants of sparing relation to anatomical structures in the area of the ciliary body during vitreoretinal surgery in patients with proliferative diabetic retinopathy | Variarity shchadyashchego otnosheniya k anatomicheskim strukturam v zone tsiliarnogo tela v khode vitreoretinal'nov khirurgii u patsientov s proliierativnoy diabeticheskoy retinopatiev]. Rossiyskiy о fta I 'm о log ich eskiy zhurnal, (2), 71-76.
12. Adainis A, Miller j, Bernal M, DAmico DJ, Folkman j, Yeo TK, Yeo KT (2010). Increased vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Indian j. Ophthalmol, 58 (5), 375-379.
13. Garcia-С aballero M., Tin ah ones FJ, Cohen RV (2010). Diabetes Surgery, 374.
14. Labey ], Fracis R, Kearney J (2003). Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology, 110 (7), 1335-1339.
Information about the authors
Трубима Ольга Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент, директор Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (460047, г Оренбург ул. Салмышская, 17; тел.: 8 (3532) 65-08-82; e-mail: nauka@o1mntk.ru)
Trubina О/да Mikhayfovna - Doctor of Medical Sciences, Docent, Director of Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution (460047, Orenburg, SaimyshskayaStr,, 17; tel.: +7 (3532) 65-08-82; e-mail: nauka@ofmntk.ru)
Канюков Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (тел.: 8 (3532) 644 818; е mail: oi m nt kmg @esoo. ru )
Kanyukov Vladimir Nikolaevich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Scientific Advisor of Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous institution (tel.: +7 (3532) 644-818; e-mail: ofmntkmg@esoo.ru)
Казенное Алексей Николаевич -- кандидат медицинских наук, заведующий о пер блоком Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (тел.: 8 (3532)65-08-82; e-mail: nauka@ofmntk.ru) Kazennov ASeksey Nskoiaevlch - Candidate of Medical Sciences, Chief of the OF1! of Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution (tel.: +7 (3532) 65-08-82; e-mail: nauka@ofmntk.ru)
Казеннова Ирина Анатольевна - врач-офтальмолог Оренбургского филиала ФГАУ -МН1 К «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (тел.: 8 (3532)65-08-82; e-mail: nauka@ofmntk.ru)
Kazennova Irina Anatolyevna - Ophthalmologist at the Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution (tel.: +7 (3532) 65-08-82; e-mail: nauka@ofmntk.ru)
