CC BY
111
24
оригинальные статьи
УДК 617.735 ГРНТИ 76.29.56
факоэмульсификация с имплантацией иол вак 14 00 08
и витрэктомия как комбинированная процедура в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии
© В. С. Куликов2, И. В. Ширяев1, Ю. Г. Михальченко2
1 Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
2 Городской офтальмологический центр (ГМПБ № 2), Санкт-Петербург
ф Совершенствование техники факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и витрэктомии достигли уровня, позволившего объединить эти две операции. Целью этого исследования была оценка результативности комбинированных и последовательных факоэмульсификаций с имплантацией ИОЛ и витрэктомий. Методы исследования. Изучены результаты хирургического лечения 45 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, разделенных на две группы: 1 — комбинированные и 2 — последовательные факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и витрэктомии. Результаты. В первой группе улучшение зрительных функций достигнуто в 83,3 %, во второй — в 81,8 %. Заключение. Комбинированная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и витрэктомия являются безопасной, малотравматичной операцией и ведут к более быстрой реабилитации пациентов.
ф Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия; факоэмульсификация; гибкие интраокулярные линзы; трехпортовая витрэктомия, газовоздушная тампонада, кровоизлияние в стекловидное тело; тракционная отслойка сетчатки.
введение
Витрэктомия, предложенная в 1972 году Machemer R., и факоэмульсификация — в 1967 году Kelman C., достигли совершенства и сегодня выполняются одномоментно, в том числе, в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Впервые комбинированная факоэмульсификация и имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) с витрэк-томией выполнена в 1990 году Koenig S. Показанием к такой операции являлось помутнение хрусталика, затрудняющее визуализацию сетчатки [5, 6].
Среди пациентов с ПДР старше 50 лет помутнения слоев хрусталика отмечены в 50 %, моложе 50 лет — в 17 % случаев [12]. После витрэктомии имеющаяся катаракта, требующая экстракции с имплантацией ИОЛ, прогрессирует в течение двух лет в 15 % случаев [11].
Технически удаление хрусталика на поствитрэк-томических глазах имеет ряд особенностей: мобильность задней капсулы хрусталика, слабость цинно-вых связок, нестабильная глубина передней камеры, парадоксальная реакция зрачка. В связи с этим при отсроченной факоэмульсификации возрастает риск развития таких интраоперационных осложнений, как разрыв задней капсулы с выпадением витреального содержимого, повреждение ткани радужки [1, 2].
По данным различных авторов [9, 10, 13], комбинированная операция хорошо переносится пациентами, сокращает сроки реабилитации, улучшает анатоми-
ческий и функциональный результаты и ограничивает их от последующих вмешательств. Состояние макулярной зоны и тяжесть пролиферативного процесса на дооперационном этапе определяют прогноз в отношении конечной остроты зрения [3, 4, 8].
Рецидивирующий гемофтальм, тракционная/ тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, ру-беоз радужной оболочки с развитием неоваскуляр-ной глаукомы, пролиферативная витреоретинопатия остаются угрожающими осложнениями ПДР [7].
цель исследования
Сравнить анатомический и функциональный результаты лечения в группах с комбинированным и раздельным вмешательствами. Оценить частоту осложнений в группах с комбинированным и раздельным вмешательствами. Определить показания для проведения комбинированного вмешательства.
материалы и методы
В настоящей статье ретроспективно проанализировано 45 глаз (45 пациентов) с пролиферативной диабетической ретинопатией. Из них на 12 глазах выполнена факоэмульсификация и имплантация гибкой ИОЛ с вит-рэктомией одномоментно, а на 33 глазах — раздельно.
Под наблюдением за 2005—2007 гг. находилось 45 пациентов (45 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией. Все пациенты разделены на 2 группы:
Таблица 1
Распределение включенных в исследование лиц по группам и их характеристика
Группы СД 1 тип СД 2 тип Средний возраст М Ж
1 группа S (17,S %) 4 (S,9 %) 44,25 4 S
2 группа 5 (11,1 %) 2S (62,2 %) 61,46 S 25
Примечание: СД — сахарный диабет (1 или 2 тип); М — мужчины; Ж — женщины
Таблица 2
Показания к витрэктомии
Показания к витрэктомии КСТ ТОС КСТ + ТОС Всего
Группа 1 СД 1 тип 3 (25%) 4 (33,3%) 1 (S,3%) 12
СД 2 тип 3 (25%) 1 (S,3%)
Группа 2 СД 1 тип 4 (12,1%) 1 (3,03%) 33
СД 2 тип 19 (57,5%) 4 (12,1%) 5 (15,1%)
Примечания: СД — сахарный диабет (1 или 2 тип); КСТ — кровоизлияние в стекловидное тело; ТОС — тракционная отслойка сетчатки
1. Пациенты, которым выполнена комбинированная факоэмульсификация и имплантация гибкой ИОЛ с одновременной витрэктомией.
2. Пациенты, которым выполнена факоэмульсификация и имплантация гибкой ИОЛ после витрэктомии. Распределение включенных в исследование лиц по
группам и их характеристика представлены в таблице 1.
Степень созревания катаракты оценивалась по унифицированной классификации LOCS III, в которой анализируется срез ядра хрусталика и помутнения в кортикальных слоях и под задней капсулой, полученные при помощи биомикроскопии и трансиллюминации [10].
В первой группе, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, показаниями к комбинированному вмешательству являлись склероз ядра 2 + степени, и помутнения кортикальных слоев под задней капсулой хрусталика (8 глаз); у пациентов с сахарным диабетом 2 типа — склероз ядра 3—4 + степени (4 глаза). Средний возраст составил 44,25 года (от 33 до 55 лет).
Во второй группе у 50 % пациентов имелось склеротическое помутнение ядра хрусталика 1 —2 + степени до витрэктомии. Факоэмульсификация с имплантацией гибкой ИОЛ проводилась через 1—2 года после успешно выполненной витреоретинальной хирургии. Показаниями к факоэмульсификации являлись: склероз ядра хрусталика 3—4 + степени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (28 глаз) и выраженные помутнения под задней капсулой у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (5 глаз). Средний возраст составил 61,46 года (от 45 до 78 лет). Показания к витрэктомии отражены в таблице 2. На дооперационном этапе острота зрения пациентов первой группы составила 0,01—0,05 (средняя — 0,03).
Во второй группе острота зрения пациентов перед витрэктомией распределилась следующим образом: 6 глаз (18,0 %) — светоощущение с правильной светопроекцией — «движение руки у лица»; 9 глаз (27,3 %) — 0,005; 14 глаз (42,4 %) — 0,01-0,05;
4 глаза (12,1 %) — 0,05—0,1. Перед проведением замены хрусталика на ИОЛ острота зрения составила 0,01—0,05 (в среднем — 0,02).
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое и общеклиническое обследование, в случае необходимости проводилась подготовка в эндокринологическом отделении ГМПБ № 2. Оптическая сила ИОЛ рассчитывалась по формуле SRK
II. При наличии отслойки сетчатки на оперируемом глазу использовались параметры парного глаза.
Все операции проводились под контролируемой сочетанной анестезией с ретробульбарной блокадой и акинезией. Факоэмульсификация выполнялась через 3,0 мм склеророговичный тоннель, выполненный на 11 часах. Всем пациентам имплантировались гибкие акриловые ИОЛ (“Akreos adapt” фирмы “Bausch&Lomb”) в капсульный мешок перед витрэктомией. Превентивный шов на склеророговичный тоннель не накладывался.
Витрэктомия проводилась по стандартной трехпортовой методике. При тракционной отслойке сетчатки фибронеоваскулярные мембраны рассекались путем деламинации и/или сегментации. При необходимости проводилась эндолазеркоагуляция новообразованных сосудов и участков ишемии сетчатки. Послабляющая ретинотомия выполнялась при трудностях в расправлении сетчатки. Края разрывов сетчатки отграничивались путем применения кри-опексии и эндолазеркоагуляции. Дополнительное круговое вдавление склеры пористым силиконовым жгутом проводилось в случаях тракционно-регмато-генных отслоек сетчатки для формирования прочных хориоретинальных сращений. В конце операции, при необходимости, сетчатка расправлялась 15 % газовоздушной смесью C3F8. Замещение стекловидного тела на сбалансированный солевой раствор (BSS) проводилось в случае кровоизлияния в стекловидную полость при отсутствии элевации сетчатки.
Таблица 3
Функциональные результаты после хирургического лечения
Конечная острота зрения 1/о> pr.l.c. 0,005 0,01-0,05 0,05-0,1 0,1-0,S
Группа 1 СД 1 тип 2 (16,7 %) 6 (50 %)
СД 2 тип 1 (S,3 %) 3 (25 %)
Группа 2 СД 1тип 3 (9,1 %) 2 (6,1 %)
СД 2тип 4 (12,1 %) 2 (6,1 %) 5 (15,15 %) 5 (15,15 %) 12 (36,3 %)
Примечания: СД — сахарный диабет (1 или 2 тип); 1/да> рг.1.с. — светоощущение с правильной светопроекцией
В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Офтальмогипертензия с болевым синдромом в результате расширения введенного интраопе-рационно перфторпропана купировалась назначением 0,5 % раствора тимолола и азопта.
С целью профилактики развития фиброза задней капсулы хрусталика, все пациенты, спустя 3 месяца после операции, направлялись амбулаторно в лазерный центр, где им проводилась лазерная дисцизия.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Комбинированная факоэмульсификация и имплантация гибкой ИОЛ с витрэктомией выполнена в 26,67 %, отсроченная — в 73,33 % случаев от общего числа исследуемых глаз. Все операции выполнены одним хирургом (К. В. С.).
Функциональные результаты после хирургического лечения обеих групп оценивались спустя 6—12 месяцев и представлены в таблице 3.
Низкая острота зрения отмечена у 3 пациентов в первой группе. У двух из них (16,7 %) развилась трак-ционно-регматогенная отслойка сетчатки, передняя пролиферативная витреоретинопатия, стадия «С»,
5 тип. Во время операции выполнена послабляющая ретинотомия, криопексия склеры вокруг разрывов сетчатки, круговое вдавление склеры силиконовым пористым жгутом. В одном случае сетчатка тампонирована 15 % газовоздушной смесью, в другом — введением силиконового масла (Охапе 1300). В послеоперационном периоде дополнительно проводилась лазеркоагуляция по краям разрывов и в зоне ишемии сетчатки. В третьем случае послеоперационный период осложнился развитием макулярного разрыва сетчатки (8,3 %). После проведенной витрэктомии с интраокулярной газовоздушной тампонадой, разрыв сетчатки закрылся, острота зрения составила до 0,05.
Из последней таблицы видно, что острота зрения после факоэмульсификации с имплантацией гибкой ИОЛ на поствитрэктомических глазах улучшилась в 81,8 %. Несмотря на развитие у 30,3 % пациентов с сахарным диабетом 2 типа рецидивирующих кровоизлияний в стекловидное тело, осложнивших послеоперационный период, после проведенного курса рассасывающей терапии острота зрения восстановилась до 0,1.
Острота зрения не изменилась в 6,1 %, что обусловлено прочными ретиноваскулярными сращениями и ишемией макулярной области.
Ухудшение остроты зрения наблюдалось в 12,1 %. На 2 глазах развилась неоваскулярная глаукома. С целью сохранения остаточного зрения выполнено промывание стекловидной полости в сочетании с фистулизирующей операцией. Медикаментозная терапия заключалась в назначении 0,5 % раствора тимолола и азопта. Рецидивирующая тракционная отслойка сетчатки развилась на 3 глазах (9,1 %), с регматогенным компонентом — на 2 глазах (6,1 %). В одном случае выполнена эндовитреальная тампонада силиконовым маслом (Охапе 1300).
Задние синехии в первой группе наблюдались в 8,33 % (1 глаз), во второй — в 9,1 % (3 глаза) случаев. Зрачковый блок, развившийся у одной пациентки (1 глаз) во второй группе, купирован выполненной на 6 часах лазерной иридэктомией.
При сравнении двух групп видно, что улучшение зрительных функций в первой группе отмечено в 83,3 %, во второй — в 81,8 %.
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Пациенты, которые нуждаются в витреоретиналь-ном вмешательстве в связи с осложненным течением пролиферативной диабетической ретинопатии, часто имеют сопутствующее помутнение хрусталика. Вит-рэктомия, применение газовоздушного замещения, возраст пациента старше 50 лет — индукторы прогрессирования катаракты [1, 12].
Комбинированная хирургия облегчает выполнение лазерной коагуляции периферических отделов сетчатки в ходе витрэктомии. Комбинированная операция возможна при рубеозе радужной оболочки с целью отграничения зон неоваскуляризации и ишемии крайней периферии сетчатки. Вторичная имплантация ИОЛ выполняется в каждом случае индивидуально [2].
Удовлетворительный результат комбинированной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и витрэктомии получен при наличии кровоизлияния в стекловидное тело, витреоретинальных адгезиях слабой и умеренной степени тяжести [7]. При наличии тракционно-регматогенной отслойки сетчатки, если нет значительного помутнения хрусталика, предпоч-
тение за раздельной тактикой, или имплантацией ИОЛ в конце комбинированного вмешательства.
В настоящей работе не проводился сравнительный анализ изменений в макулярной зоне, однако, по данным оптической когерентной томографии, на 2 глазах (16,7 %) в первой группе и на 1 глазу (3,03 %) во второй группе имелись признаки эпиретинального фиброза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комбинированная факоэмульсификация и имплантация ИОЛ с витрэктомией, у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, является безопасной, малотравматичной операцией. Тяжесть пролиферативного процесса, своевременная лазер-коагуляция сетчатки, изменения в макулярной зоне, более значимы в прогнозе таких вмешательств, чем техника операции. Успех таких операций приводит к быстрой реабилитации пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ahfat F. G., Yuen C. H. W., Groenewald C. P. Phacoemulsification and intraocular lens implantation following pars plana vitrectomy: a prospective study // Eye. — 2003. — Vol. 17, N 1. — P. 16-20.
2. Demetriades A. M., Gottsch J. D., Thomsen R. et al. Combined phacoemulsification, intraocular lens implantation, and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135, N 3. — P. 291-296.
3. Honjo M., Ogura Y. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for complications of proliferative diabetic retinopathy // Ophthalmic. Surg. Lasers. — 1998. — Vol. 29, N 2. — P. 99-105.
4. Jain V., Kar D., Natarajan S. et al. Phacoemulsification and pars plana vitrectomy: A combined procedure // Indian J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 55, N 3. — P. 203-206.
5. Koenig S. B., Han D. P., Mieler W. F. et al. Combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy // Arch. Ophthalmol. — 1990. — Vol. 108, N 3. — P. 362-364.
6. Koenig S. B, Mieler W. F, Han D. P., Abrams G. W. Combined phacoemul-sificatio n, pars plana vitrectomy, and posterior chamber intraocular lens insertion // Arch. Ophthalmol. — 1992.—Vol. 110, N 8. — P. 1101-1104.
7. Lahey J. M., Francis R. R., Kearney J. J. Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy A series of 223 cases // Ophthalmology — 2003. — Vol. 110, N 7. — P. 1335-1339.
Сведения об авторах:___________________________________________
R. A., Borrillo J. L., Dev S. et al. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus // Arch. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 118, N 7. — P. 912-917.
9. Pinter S. M., Sugar A. Phacoemulsification in eyes with past pars plana vitrectomy: case-control study // J. Cataract Refract. Surg. — 1999. — Vol. 25, N 4. — P. 556-561.
10. Scharwey K, Pavlovic S., Jacobi K. W. Combined clear corneal phacoemulsification, vitreoretinal surgery, and intraocular lens implantation // J. Cataract. Refract. Surg. — 1999. — Vol. 25, N 5. — P. 693-698.
11. Smiddy W. E, Feuer W. Incidence of cataract extraction after diabetic vitrectomy // Retina. — 2004. — Vol. 24, N 4. — P. 574-581.
12. Thompson J. T. The role of patient age and intraocular gas use in cataract progression after vitrectomy for macular holes and epiretinal membranes // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 137, N 2. — P. 250-257.
13. Yang Chong-qing, Tong Jian-ping, Lou Ding-hua. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification // J. Zhejiang. Univ. Science B. — 2006. — Vol. 7, N 2. — P. 129-132.
PHACOEMULSIFICATION WITH I0L IMPLANTATION AND VITRECTOMY AS A COMBINED PROCEDURE IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY TREATMENT
Kulikov V. S., Shiriaev I. V., Mikhalchenko Yu. G.
G Summary. The progress of phacoemulsification with IOL implantation and vitrectomy nowadays has reached the level which allows combining these two surgical procedures. The purpose of the present study was to asses the results of combined and consecutive phacoemulsifications with IOL implantation and vitrectomies. Methods. The results of surgical treatment of 45 patients with proliferative diabetic retinopathy which were subdivided into two groups ( 1 — combined procedure, and 2 — consecutive phacoemulsification with IOL implantation and vitrectomy) were analyzed. Results. Visual functions improved in 83.3 % of cases in group 1, and in 81.1 % in group 2. Conclusion. Combined phacoemulsification with IOL implantation and vitrectomy is a safe, low-traumatic surgical procedure and leads to more rapid patient rehabilitation.
G Key words: proliferative diabetic retinopathy; phacoemulsification; foldable intraocular lenses; 20-G pars plana vitrectomy; intraocular air/gas tamponade; vitreous hemorrhage; tractional retinal detachment.
Куликов Владимир Степанович — к. м. н., врач-офтальмолог. E-mail: [email protected].
Михальченко Юлия Геннадьевна — врач.
E-mail: [email protected].
Городской офтальмологический центр при ГМПБ № 2.
194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5.
Ширяев Игорь Валерьевич — клинический ординатор, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: [email protected].
Kulikov Vladimir Stepanovich — candidate of medical science, ophthalmologist. E-mai [email protected].
Mikhalchenko Yulia Gennadievna — ophthalmologist,
E-mail: [email protected].
City ophthalmology center, city multi-field hospital № 2,
194354, St.Petersburg, Uchebny pereulok, 5.
Shiriaev Igor Valerievich — ophthalmologist, resident, chair of ophthalmology, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6—8, building 16. E-mail: [email protected].
