CC BY
47
XIY|<) JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
Шолу Макала /Обзорная Статья /ReviewArticle DOI: 10.23950/1812-2892-JCMK-00515
Kazakhstan's experience in reducing infant and child mortality
Tamara Chuvakova1, Magripa Embergenova1, Bekturgan Karin1
' National research center for maternal and child health of the corporate fund «UMC», Astana, Kazakhstan
© ®
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 international License
J CLIN MED KAZ 2017; 3(45 SUPPL 3):150-153 Corresponding author: Чувакова Т.К., отдел неонатологии, Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «UMC» Адрес: 010000 Казахстан, г. Астана, пр. Туран 32. Телефон +77019996880. Электронный адрес:ЛДатага@таП.га.
ABSTRACT
Healthcare reforms contributed to the implementation of MDG 4 in Kazakhstan, which was confirmed by conclusion of Interagency United Nations Evaluation Group of assessment of mortality rate (2014): "Kazakhstan, since 1990, made significant progress in reducing infant and child mortality by 64% and 65 %, respectively. The country has fulfilled the MDG 4 on reducing child mortality from 0 to 5 years by 2014 ".
Key words: the Millennium Development Goals, child and infant and neonatal mortality.
Т¥ЖЫРЫМДАМА
БАЛАЛАРДЫН 0ЛШ-Ж1ТШШ Т0МЕНДЕТУ БОЙЫНША 4-Ш1 МЬЩЖЫЛДЬЩ ДАМУ МАЦСАТЫН ЖYЗЕГЕ АСЫРУДАГЫ ЦАЗАЦСТАННЫН ТЭЖ1РИБЕС1 Шуакова Т.К.1, Ембергенова М.Х.1, Карин Б.Т.1
«иМС» корпоративтш ^орыныц Ана мен бала улттъщ гылыми орталыгы, Астана, ^аза^стан
Денсаулык саласында ЖYргiзген реформалар К;азакстан Республикасын-да мыцжылдык даму максаттарын орындауга MYMкiндiк берд^ бул Бiрiккен ¥лттар ¥йымыныц салааралык топтыц келiскен шешiмiмен eлiм децгешн багалауында раста-лынды (2014 жыл): ^азакстан 1990 жылдан бала жэне сэби eлiмiн темендету багытында Yлкен жетiстiктерге жеттi, 65% жэне 64%-ке тeмендеттi. ^азакстан мыцжылдык даму максаттырыныц 4-шi пуктiн, япни 0-ден 5-ке дейiнгi бала eлiм керсеташлн 2014 жылга дейiн TYсiрдi.
Мацызды сездер: Мыцжылдык алдындагы даму максаттырыныц балалар eлiмi, нерестелер eлiмi, неонаталдык eлiмi.
РЕЗЮМЕ
ОПЫТ КАЗАХСТАНА В ВЫПОЛНЕНИИ 4-ОЙ ЦЕЛИ РАЗВИТИЯ ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ Чувакова Т.К.1, Ембергенова М.Х.1, Карин Б.Т.1
Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «иМС», г Астана, Казахстан
Проведенные реформы здравоохранения способствовали выполнению ЦРТ 4 в Казахстане, что подтверждается Согласованным заключением Межведомственной Группы Организации Объединенных Наций по оценке уровня смертности (2014 г): «Казахстан, начиная с 1990 г, добился значительного прогресса в снижении младенческой и детской смертности на 64% и 65% соответственно. Страна выполнила ЦРТ 4 по снижению смертности детей от 0 до 5 лет к 2014 году».
Ключевые слова: Цели развития на пороге тысячелетия (ЦРТ), детская, младенческая и неонатальная смертность.
Введение
Уровни материнской, младенческой и детской смертности являются ключевыми показателями качества работы системы здравоохранения и используются для принятия управленческих решений по их совершенствованию. Проблемы их снижения решаются в Республике Казахстан через национальные процессы планирования и государственную политику. В частности, через Национальную стратегию развития РК (Стратегия 2030), а также путем выполнения международных обязательств в рамках Декларации Тысячелетия по снижению детской смертности и улучшению материнского
здоровья до 2015г.
Придавая особое значение своевременному достижению Целей развития тысячелетия, министерствм здравоохранения РК при технической поддержке регионального офиса ЮНИСЕФ, был проведен анализ причин младенческой и детской смертности в Казахстане [1]. Результаты анализа были положены в основу 1-го отчета Правительства РК и Представительства ООН в Казахстане о возможности выполнения Целей тысячелетия [2], который был доложен на заседании Парламента РК в ноябре 2005г: «Снижение детской смертности в Казахстане: ситуация, проблемы, ключевые интервенции» [3].
Анализ показал, что уровень детской смертности можно значительно снизить при условии:
1) улучшения учета и анализа статистических данных;
2) совершенствования перинатального ухода;
3) адекватного клинического ведения болезней детского возраста и патронажного наблюдения за детьми на уровне ПМСП.
С целью получения полной и достоверной информации о всех родившихся и умерших младенцах, с января 2008 года Казахстан перешел на регистрацию случаев живорождения и мертворождения в соответствии с меджународными критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения [4]. В этой связи в национальную перинатальную статистику внесены плоды и новорожденные, имеющие массу тела при рождении 500 грамм и более, родившиеся с гестационным возрастом 22 недели и более, имеющие длину тела 25 сантиметров и более. Для разработки и осуществления адекватных вмешательств и рационального распределения ресурсов на всех уровнях системы, ответственных за выживание детей, статистические данные стали представляться в разбивке по весовым категориям и периоду смерти с использованием
методологии BABIES [5].
Методология "BABIES" является одним из инструментов, предусматривающих обязательный учет всех перинатальных рождений и потерь, так как расчет специфических показателей плодово-младенческих потерь проводится с учетом первоначальной массы тела родившихся и умерших на первом году жизни. Этот инструмент позволяет проводить мониторинг и оценку мероприятий по улучшению охраны здоровья детей, своевременно выявлять проблемы, возникающие в практике родовспоможения и проводить адекватную коррекцию путем выбора соответствующего пакета вмешательств.
Как и ожидалось, в связи с расширением критериев живорождения и мертворождения в 2008 году повысились показатели плодово-младенческих потерь (табл. 1). Так, по сравнению с показателями без учета плодов и новорожденных с массой тела 500-999 г, мертворождаемость повысилась на 40,8%, перинатальная смертность на 37,6%, ранняя неонатальная смертность на 36% и младенческая смертность на 21,4%.
Основную долю плодово-младенческих потерь
Таблица 1
Показатели плодово-младенческих потерь в Казахстане за 2008г (на 1000 родившихся живыми).
Мертворождаемость Ранняя неонатальная смертно-сть Перинатальная смертность Поздняя неонатальная смертность Неона-тальная смерт-ность Постнео- натальная смертно-сть Младенческая смертно-сть
С учетом новорожд. с массой тела 500- 999 г 10,7 12,1 22,6 2,8 14,9 5,5 20,4
Без учета новорожд. с массой тела 500-999г 7,6 8,9 16,5 2,5 11,4 5,4 16,8
Прирост показателя в % 40,8 36,0 37,6 12,0 30,7 1,8 21,4
(рис.1) составляли новорожденные, умершие в раннем неонатальном периоде (38,9%), мертворожденные (34,4%), а также младенцы, умершие в постнеонатальном периоде (17,7%). В позднем неонатальном периоде потери детей были наименьшими ( 9,0%).
При этом умирали практически все новорожденные с чрезвычайно малой массой тела при рождении (до 1000 г), каждый второй с массой тела менее 1500 грамм и каждый седьмой с массой тела при рождении от 1500 до 2499 грамм (табл.2).
Существенные потери были зарегистрированы и среди
2008г.
I мертворожденны
■ умершие в РНП
я умершие в ПНП
Рисунок 1 - Структура плодово-младенческих потерь в РК в 2008г.
РНП — ранний неонатальный период. ПНП — поздний неонатальный период. ПостНП — постнеонатальный период.
Таблица 1
Специфический показатель мертворождаемости и смертности младенцев в Казахстане в 2008 г. (на 1000 родившихся в соответствующей весовой категории).
Масса тела при рождении в граммах Время наступления смерти
Антенатально Интранатально 0-6 дней 7-28 дней 28 дн-1год всего
500-999. 344,5 77,4 440,1 43,2 20,8 926
1000-1499 170 21,8 279,1 57,7 21,4 560,2
1500-2499 43,1 5,8 59,7 14,4 18,9 141,8
2500 и > 2,7 0,9 3,5 1,3 4,3 12,6
Всего 8,8 1,9 12 2,8 5,4 30,9
500-999г — масса тела при рождении. 1000-1499 — масса тела при рождении. 1500-2499 — масса тела при рождении. 2500 и более — масса тела при рождении. Рисунок 2 — Факторы, определяющие плодово-младенческие потери в Казахстане, 2008 год
младенцев с нормальной массой тела при рождении (2500 г и более) - 12.6%о, которые погибали преимущественно в раннем неонатальном (3.5%) и постнеонатальном периодах (4.3%). Показатель мертворождаемости в данной весовой категории был также достаточно высоким (3.6%)
Согласно методологии "BABIES", было показано
(рис.2), что в Казахстане в 2008 г наиболее важным фактором, определяющем плодово-младенческие потери, являлось состояние здоровья женщин (11,5%) - основной причины преждевременного рождения младенцев с чрезвычайно низкой (от 500 до 999 г) и очень низкой (от 1000 до 1490 г) массой тела.
500-999Г 11,5%o Здоровье женщин до беременности:
1000-1499 1500-2499 2500 и более Уход за беременной женщиной: 6,0% Уход за новорожденным: 7,2% Уход за младенцем: 6,2%
Рисунок 2- Факторы, определяющие плодово-младенческие потери в Казахстане, 2008 год
500-999г — масса тела при рождении. 1000-1499 — масса тела при рождении. 1500-2499 — масса тела при рождении. 2500 и более — масса тела при рождении.
На втором месте по значимости определены нарушения организации и ухода за новорожденными в родовспомогательных организациях (7,2%), на 3-ем - уход за младенцем после выписки из родильного дома (6,2%) и, наконец, уход за беременной женщиной, включающий антенатальный уход и оказание помощи роженице в родах (6,0%) при общих плодово-младенческих потерях 30,9% (11,5%+7,2%+6,2%+6,0%).
Таким образом, анализ плодово-младенческих потерь по весовым категориям и периодам смертности, а также факторам, определяющим эти потери, позволил выявить степень значимости каждого из них в структуре смертности и сделать выбор по приоритетности интервенций. Были определены пакеты вмешательств с приоритетным распределением ресурсов в рамках реализации национальных программ, разработанных Министерством здравоохранения РК: «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг», утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 г., №1438 и «Программа по снижению материнской и детской смертности в Республике Казахстан на 20082010 годы», утвержденная постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2007 г, №1325.
С целью совершенствования перинатального ухода в стране стали внедряться программы ВОЗ «Безопасная беременность» и «Эффективный перинатальный уход» [6] с проведением регионализации перинатальной помощи во всех 16 регионах страны. Адекватное клиническое ведение болезней детского возраста и патронажное наблюдение за детьми на уровне первичной медико-санитарной помощи было обеспечено внедрением стратегий ВОЗ по оказанию стационарной помощи детям и интегрированному введению болезней детского возраста (ИВБДВ) на амбулаторном уровне [7,8,9]. Разработаны и внедрены в практику клинические руководства и протоколы диагностики и лечения заболеваний детей от 0 до 5 лет на основе международных рекомендаций, основанных на доказательной медицине.
Проведенные в Казахстане реформы здравоохранения обеспечили позитивные результаты в плане улучшения качества оказываемых услуг в системе охраны здоровья матери и ребенка.
С 2009 г наметилось устойчивое снижение показателя младенческой смертности, уровень которой к 2015 г составил 9,6% (рис.3). Снижение МС было обусловлено уменьшением потерь в раннем неонатальном периоде в 3 раза: с 12,0% в 2008 г до 3,7% в 2015 г за счет повышения выживаемости маловесных детей, как с экстремально низкой (менее 1000 г) и очень низкой (менее 1500 г) массой тела при рождении (табл.3).
Таблица 1
Выживаемость среди новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела до 1 года в РК за 1-е полугодие 20142015 гг.
2014 Г 2015 Г
500,0-999,0 37% 40,8%
1000,0-1499,0 77% 76%
Произошли и структурные изменения плодово-младенческих потерь в Казахстане за период 2009-2015 гг, повлиявшие и на распределение факторов, определяющих пакеты вмешательств (рис. 4).
500-999Г Здоровье женщин до беременности:
7,7% 1000-1499 1500-2499 2500 и более Уход за беременной женщиной: 5,4% Уход за новорожденным: 2,5% Уход за младенцем: 3,7%
Рисунок 3- Динамика младенческой и неонатальной смертности в РК.
МлС— младенческая смертность; НС — неонатальная смертность; РНС — ранняя неонатальная смертность; ПНС — поздняя неонатальная смертность.
Рисунок 4- Факторы, определяющие плодово-младенческие потери в Казахстане. 2015 г (в %)
500-999г — масса тела при рождении. 1000-1499 — масса тела при рождении. 1500-2499 — масса тела при рождении. 2500 и более — масса тела при рождении.
Одним из наиболее значимых факторов, определяющих плодово-младенческие потери, по-прежнему, является состояние репродуктивного здоровья женщин до беременности - 7,7%. Несмотря на снижение этого показателя на 3,8% по сравнению с 2008 годом, его доля в общем показателе плодово-младенческих потерь остается высокой, составляя 39,9% в 2015г. Это свидетельствует о необходимости усиления мер, направленных на улучшение репродуктивных исходов, таких как улучшение питания женщин в плане предупреждения микронутриентной недостаточности, поддержка здорового образа жизни, обеспечение планирования семьи, профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем. Дальнейшего усиления требует уход за беременными в антенатальном периоде.
Значительно снизился вклад в плодово-младенческие потери такого фактора, как уход за новорожденными в родильном доме: с 7,2% в 2008г. до 2,5% в 2015г., что положительно коррелирует со снижением показателя ранней неонатальной смертности и свидетельствует об эффективности внедряемых в практику родовспоможения новых технологий ухода и медицинской помощи новорожденным.
В структуре плодово-младенческих потерь снизилась доля такого фактора, как «уход за младенцем после выписки из родильного дома» с 6,2% в 2008 г до 3,7% в 2015 г. Это свидетельствует об эффективности внедряемых в практику ПМСП и неспециализированных стационаров стратегии ВОЗ по интегрированному ведению болезней детского возраста.
Приведенные факты свидетельствуют об имеющихся резервах, которые могут способствовать дальнейшему улучшению основных показателей, характеризующих качество медицинских услуг в системе детства и родовспоможения для достижения показателей экономически развитых стран (например, США, рис. 5).
11,5
6.0 В 6.2
30.9 %„ Казахе га и. 2008 г.
19.3 %о
Казахстан, 2015 г.
5.2
США дли срависним
Рисунок 5- Факторы, определяющие плодово-младенческие потери в Казахстане, (%о)
Синим цветом — здоровье женщин до беременности. Красным цветом —уход за беременной женщиной. Красным цветом с белыми цифрами — уход за новорожденным. Зеленым цветом — уход за младенцем до 1 года.
Согласно заключению Межведомственной Группы Организации Объединенных Наций по оценке уровня смертности [10], Казахстан, начиная с конца 1990-х года, добился значительного прогресса в снижении уровня младенческой и детской смертности на 64 и 65% соответственно. По их расчетам в Казахстане показатель смертности детей до 5 лет, начиная с 2000 года, снижался примерно на 6,5% в год. Страна досрочно выполнила Цель 4 по снижению смертности детей от 0 до 5 лет к 2014 году (рис.6).
Рисунок 6- Динамика детской, младенческой и неонатальной смертности на 1000 родившихся живыми. Казахстан, 20002015 (Источник: IGME) [10].
NMR — уровень неонатальной смертности. U5MR — уровень детской смертности. IMR — уровень младенческой смертности.
Литература:
1. Chuvakova T., Kasonde J. Causes of infant and child mortality in Kazakhstan. UNICEF. 2003; 58.
2. Chuvakova T., Gorbunova L. Millennium Development Goals in Kazakhstan. Goal 4. To Reduce Child Mortality. Target 5. To Reduce by two thirds, between 1990 and 2015, the under-five mortality rate. 2005; 42-55.
3. Chuvakova T.K. Snizhenie detskoi smertnosti v Kazakhstane: situacia, problemi, kluchevie intervencii (Reducing child mortality in Kazakhstan: situation, problems, key interventions) [in Russian]. Doklad na zasedanii Parlamenta RK. 2005.
4. Rasporajenie Premier Ministra RK za № 38 ot 01.03.2006 g "Ob utverdjenii Plana meropriyatii po perehodu Respubliki Kazakhstan na kriterii djivorojenia i mertvorojenia, rekomendovannie vsemirnoy organizaciey zdravoohraneniya".
5. Lawn J., McCarthy B.J., Ross S.R. The Helthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers. CDC. CCHI, 2000.
6. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care. A guide for essential practice. World Health organisation, Geneva 2006.
7. Provision of inpatient care for children. World Health organisation. 2006, 2013.
8. Integrated management of childhood illnesses from 2 months to 5 years. World Health organisation. 2005.
9. Pravitelstvennaya rabochaya gruppa I Mejevedomstvennaya gruppa OON po raschetu pokazateley detskoy smertnosty, g. Astana, Kazakhstan, 22-25 iun 2003g.
