CC BY
9
© А.И. Иванов, В.А. Попов, М.В. Бурмистров, 2020
УДК 616.329-072.1
ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИЙ ПИЩЕВОДНЫХ СТЕНТОВ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А.И. Иванов13,4, В.А. Попов2, М.В. Бурмистров2-4
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
3ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань
4Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
EXPERIENCE OF IMPLANTATION OF DOMESTIC ESOPHAGEAL STENTS IN CLINICAL PRACTICE
A.I. Ivanov134, V.A. Popov2, M.V. Burmistrov2-4
1Tatarstan Саnсеr Center, Kazan
2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Tatarstan Republic, Kazan
3Kazan Federal University, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Kazan
4Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Попов Владимир Альбертович — врач-эндоскопист отделения эндоскопии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. +7-999-156-88-20, e-mail: [email protected] Popov Vladimir A. — endoscopist, researcher of the research department of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Tatarstan Republic
138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. +7-999-156-88-20, e-mail: [email protected]
Реферат. Дисфагия является наиболее распространенным симптомом запущенного рака пищевода. Это один из самых тревожных и изнурительных симптомов, который усиливается по мере прогрессирования заболевания, приводя к болевому синдрому, недоеданию, снижению работоспособности и качества жизни. Прогрессирующая кахексия является определяющим фактором толерантности к лечению и существенно снижает продолжительность жизни. Стентирование пищевода саморасширяющимися металлическими стентами является простым, относительно безопасным и широкодоступным методом разрешения дисфагии. Для достижения хорошего клинического эффекта существует необходимость индивидуального подхода к каждому больному с учетом предполагаемой продолжительности жизни, специализированного химио-лучевого лечения, локализации, распространенности опухолевого поражения и выбора модели стента. Хотя стентирование является относительно безопасным и эффективным способом купирования симптомов дисфагии и повышения качества жизни, оно также не освобождает от осложнений, которые могут возникнуть в раннем и позднем периоде после имплантации стента. На сегодняшний день достоверно не определены факторы, влияющие на возникновение осложнений. По данным некоторых авторов, одним из таких факторов является выбор модели стента. Однако вопрос об оптимальной конструкции стента до сих пор остается дискутивным. И для ее решения необходимы большие клинические исследования с различными моделями стентов. Данная работа выполнена с намерением приближения к достижению этой цели. В статье впервые приведен опыт имплантаций пищеводных стентов отечественного производства у 28 больных со злокачественной дисфагией. Анализ осложнений и продолжительности жизни после стентирования выполнен у исследуемой группы. Результаты стен-тирования в сочетании с химио-лучевой терапией также отражены в статье.
Ключевые слова: сдавление извне пищевода, эндоскопическое стентирование, саморасправляющиеся металлические стенты, дисфагия, пищеводный анастомоз, продолжительность жизни, осложнения стентирования.
Abstract. Dysphagia is the most common symptom of advanced esophageal cancer. This is one of the most troubling and debilitating symptoms that gets worse as the disease progresses, leading to pain, malnutrition, decreased performance and quality of life. Progressive cachexia is a determining factor in treatment tolerance and significantly reduces life expectancy. Esophageal stenting with self-expanding metal stents is a simple, relatively safe and widely available method for the palliative treatment of dysphagia. There is a need for an individual approach to each patient, taking into account the expected life expectancy, specialized
chemotherapy and radiation treatment, the location and extent of the tumor lesion, and the choice of a stent model to achieve a good clinical effect. Although stenting is a relatively safe and effective way to relieve dysphagia symptoms and improve quality of life, it also does not relieve complications that may arise in the early and late period after implantation. There are no reliable factors influencing the occurrence of complications today. According to some authors, one of these factors is the choice of the stent model. However, the question of the optimal stent design is still controversial. And large clinical trials using various stent models are needed to solve it. This work is done with the intention of getting closer to achieving this goal. For the first time, the article presents the experience of implantation of esophageal domestic stents in 28 patients with malignant dysphagia. The analysis of complications and life expectancy after stenting was performed in the study group. The results of stenting in combination with chemo-radiation therapy are also reflected in the article.
Key words: extrinsic compression of esophagus, endoscopic stenting, self-expanding metal stents, dysphagia, esophageal anastomosis, complications of stenting.
Введение
В связи с местным распространенным процессом, наличием отдаленных метастазов или тяжелой сопутствующей патологии в подавляющем большинстве у больных раком пищевода паллиативное лечение является единственным вариантом [1]. Дисфагия является наиболее распространенным симптомом запущенного рака пищевода. Это один из самых тревожных и изнурительных симптомов, который усиливается по мере прогрессирования заболевания, приводя к болевому синдрому, недоеданию, снижению работоспособности и качества жизни [2, 3]. Прогрессирующая кахексия является определяющим факторам толерантности к лечению и существенно снижает продолжительность жизни [4, 5].
Целью паллиативного лечения больных с распространенным раком пищевода является эффективное купирование дисфагии и улучшение качества жизни за счет технологий, имеющих минимальные риски осложнений [6].
Стентирование пищевода саморасширяющимися металлическими стентами является простым, относительно безопасным и широкодоступным методом для паллиативного лечения дисфагии с эффективностью 80-100% [7-9]. Благодаря своей конструкции стенты могут избавлять от дисфагии на длительный промежуток времени [10, 11].
Хотя стентирование является относительно безопасным и эффективным способом купирования симптомов дисфагии и повышения качества жизни, оно также не освобождает от осложнений, которые могут возникнуть в раннем и позднем периодах после его имплантации. Среди них можно выделить как незначительные побочные явления, не требующие коррекции, так и
серьезные и смертельные осложнения [12, 13]. Ряд исследований демонстрирует, что частота осложнений высока и колеблется от 22 до 50% в зависимости от локализации опухоли, наличия фистулы, сопутствующей химиолучевой терапии и конструкции стента [14]. В некоторых исследованиях сообщается, что частота осложнений зависит от нескольких факторов, включая сопутствующие заболевания, гистологические характеристики опухоли, стадию заболевания, а также конструкцию и диаметр стента [15].
Необходимо отметить, что на рынке имеется масса различных типов стентов с жесткой конкуренцией среди производителей. Каждая из моделей стентов имеет свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день не существует универсального стента для различных клинических ситуаций [16]. Также в современной литературе нет единого мнения относительно того, какой стент имеет более низкие показатели осложнений [11]. Поэтому вопрос об оптимальной конструкции стента до сих пор остается диску-тивным [17-19]. Зачастую это связано с тем, что большинство исследований имеют небольшую выборку, и в связи с этим оптимальные показания, методика стентирования и продолжительность эффективности стента еще не определены [20].
Для того чтобы определить факторы, которые предсказывают эффективность эндоскопической терапии или ее осложнения, а также период без дисфагии, необходимы большие исследования [21, 22].
Цель исследования — анализ результатов имплантаций пищеводных стентов отечественного производства у больных со злокачественной дисфагией.
Рис. 1. Процентное соотношение больных в зависимости от злокачественной патологии Fig. 1. Percentage of patients depending on malignant pathology
Материал и методы
Проведен анализ возникших осложнений и продолжительности жизни у больных после имплантаций саморасправляющихся нитиноловых пищеводных стентов отечественного производителя «Endo-Stars» под видеоэндоскопическим контролем при злокачественных стенозах пищевода, гастро-эзофагеального перехода и пищеводных анастомозов, а также у больных с экстраорганными злокачественными сдавлениями пищевода и злокачественными пищеводными фистулами за период с 2019 по 2020 гг.
Группу интереса составили 28 больных с различной злокачественной патологией пищевода, пищеводно-желудочного перехода и пищеводных анастомозов в возрасте от 35 до 90 лет — всего 17 мужчин и 11 женщин. Всем больным стентирование потребовалась по причине клинически значимой дисфагии Ш-М степени по Савицкому.
При злокачественной дисфагии, обусловленной раком пищевода, стентирование выполнено в 13 случаях, из них у 2 больных имелись эзофа-го-плевральный и эзофаго-бронхиальный свищи. У больных аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода стенты имплантированы
в четырех случаях. Стентирование в результате рецидива в зоне пищеводных анастомозов было выполнено у 3 больных. В 8 случаях имплантация стентов потребовалась по причине злокачественной дисфагии, обусловленной экстраорганным сдавлением и/или прорастаниемрака легкого или его метастазов. У одного больного из этой группы был выявлен эзофаго-бронхиаль-ный свищ. Процентное соотношение исследованных больных в зависимости от злокачественной патологии представлено на рисунке 1.
Во всех случаях стентирование выполнялось под видеоэндоскопическим контролем. Протяженность опухолевого сужения у больных составила от 6 до 12 см. Степень стенозирования злокачественного поражения составила не более 7 мм. Перед имплантацией стентов при необходимости проводилась реканализация и восстановление просвета до диаметра, необходимого для проведения проводника доставляющего устройства стента. Для этого были выполнены следующие эндоскопические методы реканали-зации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование и аргоноплазменная деструкция. Длина стента подбиралась таким образом, чтобы проксимальный и дистальный край покрытой
Таблица 1. Продолжительность жизни в зависимости от патологии злокачественного процесса Table 1. Life expectancy depending on the pathology of the malignant process
Диагноз Средняя продолжительность жизни Кол-во больных % соотношение больных Минимальная продолжительность жищни Максимальная продолжительность жизни Медиана продолжительности жизни
Рак пищевода 57,36 11 39,29 4 121 60
Рецидив аденокарци-номы в зоне анастомоза 130,33 3 10,71 45 281 65
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого 38,20 5 17,86 11 84 37
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого после рецидива 32,00 2 7,14 11 53 32
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого осложненное формированием пищеводной фистулы 9,00 1 3,57 9 9 9
Аденокарцинома пищеводно-желудоч-ного перехода 54,75 4 14,29 10 133 38
Рак пищевода осложненныйформи-рованием фистулы 84,00 2 7,14 72 96 84
Всего 59,75 28 100,00 4 281 51,5
части стента была выше и ниже краев образования на 2 см во избежание миграции. Преимущественно имплантировались стенты диаметром 20 мм. Необходимым условием подбора стента являлось его полное покрытие с целью предотвращения прорастания опухолевой тканью и избыточным грануляционным ростом в непокрытых частях стента. После этапа стентирова-ния всем больным проводился рентгенологический контроль с контрастированием.
Результаты и обсуждение
Технический успех стентирования достигнут во всех случаях. Непосредственно во время имплантаций стентов осложнений не наблюдалось. Степень дисфагии была купирована в среднем на 2 балла по Савицкому в течение нескольких дней после стентирования.
Смерть в стационаре возникла у 2 больных. В первом случае у больного раком пищевода смерть наступила на 4-й день с момента имплантации стента в следствии ТЭЛА и острой сердечно-легочной недостаточности. Фатальное кровотечение возникло у больного аденокар-циномой пищевода на 58-й день после имплантации стента. Эндоскопически была выявлена фистула между пищеводом и крупным сосудом покрытая фиксированным тромб сгустком. Из анамнеза больной проходил специфическое химио-лучевое лечение перед имплантацией стента и курсы химиотерапии после стентиро-вания.
Миграция стента зафиксирована в четырех случаях. В двух из них миграция возникла у больных аденокарциномой пищеводно-желу-дочного перехода и по одному случаю у паци-
Таблица 2. Продолжительность жизни больных исследуемой группы в зависимости от проведенного специфического лечения (химио- и/или лучевая терапия)
Table 2. Life expectancy of patients in the study group depending on the specific treatment (chemo- and/or radiation therapy)
Диагноз Средняя продолжительность жизни в днях Количество больных
Без специфической терапии
Рак пищевода 69,3 6
Аденокарцинома пищевода 14 2
Рак пищевода осложненный фистулой 72 1
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого 11 1
Средняя продолжительность жизни — 52,7
Всего 10
Специфическая терапия проведена до и после стентирования
Рецидиваденокарциномы пищевода 65 1
Аденокарцинома пищевода 58 1
Средняя продолжительность жизни — 61,5
Всего 2
Специфическая терапия проведена до стентирования
Рецидиваденокарциномы пищевода 163 2
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого 45 4
Рак пищевода 43 5
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого после рецидива 32 2
Сдавление пищевода проростанием и/или метастазами рака легкого осложненное фистулой 9 1
Рак пищевода осложненный фистулой 96 1
Средняя продолжительность жизни — 59
Всего 15
После стентирования
Аденокарцинома пищевода 133 1
Средняя продолжительность жизни — 133
Всего 1
ентов с экстраорганным сдавлением средне-грудного отдела пищевода и рецидивом зоны эзофаго-гастроанастомоза. Двое из них получали специфическую химио-лучевую терапию перед стентированием. Во всех случаях была выполнена репозиция стента за проксимальный край с помощью эндоскопических щипцов «крысиный зуб». У больного с рецидивом в зоне анастомоза потребовалась дополнительная фиксация стента эндоскопическими клипсами. В последующем у больного отмечался продолженный рост опухоли выше стента, что потре-
бовало бужирования и аргоноплазменной деструкции в несколько этапов.
В одном из осложнений у больного раком пищевода, осложненным эзофаго-плевральным свищом, возникло формирование язвенного дефекта в результате компрессии дистального края стента на большую кривизну желудка.
Продолжительность жизни у больных после имплантации стентов
В подавляющем большинстве больные умирали от злокачественной прогрессии в сроки до
3 месяцев, что составило 22 больных — 78,57%, в том числе до месяца — 8 больных, которые составили 28,57% от общего количества больных. Смертность в диапазоне от 4 до 6 месяцев составила 3 человека (10,72%). В наблюдаемой группе всего один больной прожил 281 день, что составило 9,3 мес.
В таблице 1 приведены данные продолжительности жизни в зависимости от патологии злокачественного процесса.
Наихудший прогноз по показателям средней продолжительности жизни установлен у пациентов со злокачественными сдавлениями пищевода извне на фоне рака легкого, в целом летальность в диапазоне около месяца составила 28,5% от общего числа больных. В исследуемой группе наилучшие показатели по продолжительности жизни выявлены у больных с рецидивом аденокарциномы в зоне дигестивных анастомозов, у которых средняя продолжительность жизни составила 130 дней.
В таблице 2 представлена продолжительность жизни больных исследуемой группы в зависимости от проведенного специфического лечения (химио- и/или лучевая терапия).
Исходя из данных таблицы, наилучший показатель средней продолжительности жизни определяется у больных, имеющих в анамнезе специализированную химио- и/или лучевую терапию. Однако небольшая выборка больных, не дает возможности объективно интерпретировать полученные результаты.
Заключение
Стентирование пищевода является эффективным методом выбора при разрешении злокачественной дисфагии с низкими показателями осложнений. Для достижения хорошего клинического эффекта существует необходимость индивидуального подхода к каждому больному с учетом предполагаемой продолжительности жизни, специализированного химиолучевого лечения, локализации и распространенности опухолевого поражения и выбора модели стен-та. Необходимо проводить дальнейшее изучение и анализ результатов стентирования различными моделями стентов и факторов риска с целью сведения к минимуму возникновение ранних и отсроченных осложнений.
Литература
1. Stein H.J., Siewert J.R. Improved prognosis of resected esophageal cancer // World J. Surg. — 2004. — №28. — P. 520-525.
2. Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics, 2012 // CA Cancer J. Clin. — 2015. — №65. — P. 87-108.
3. Hanna W.C., Sudarshan M., Roberge D. et al. What is the optimal management of dysphagia in metastatic esophageal cancer? // Curr Oncol. — 2012. — №19. — P. e60-6. doi: 10.3747/co.19.892.
4. Hoyo C., Cook M.B., Kamangar F. et al. Body mass index in relation to oesophageal and oesophagogastric junction adenocarcinomas: a pooled analysis from the International BEACON Consortium // Int. J. Epidemiol. — 2012. — №41. — Р. 1706-1718.
5. Lecleire S., Di Fiore F., Antonietti M. et al. Undernutrition is predictive of early mortality after palliative self-expanding metal stent insertion in patients with inoperable or recurrent esophageal cancer // Gastrointest Endosc. — 2006. — №64. — P. 479-484.
6. Sigounas D.E., Krystallis C., Couper G. et al. Argon plasma coagulation compared with stent placement in the palliative treatment of inoperable oesophageal cancer // United European Gastroenterol J. — 2017. — Vol. 1, №5. — Р. 21-31.
7. Dubecz A., Watson T.J., Raymond D.P. et al. Esophageal stenting for malignant and benign disease: 133 Cases on a Thoracic Surgical Service // Ann Thorac Surg. — 2011. — №92 (6). — Р. 2028-2032.
8. Gasparri G., Casalegno P.A., Camandona M. et al. Endoscopic insertion of 248 prostheses in inoperable carcinoma of the esophagus and cardia: Short-term and long-term results // Gastrointest Endosc. — 1987. — Vol. 5, №33. — Р. 354-356.
9. Sarper A., Oz N., Cihangir C. et al. The efficacy of self-expanding metal stents for palliation of malignant esophageal strictures and fistulas // Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2003. — Vol. 5, №23. — Р. 794-798.
10. Madhusudhan C., Saluja S.S., Pal S., et al. Palliative stenting for relief of dysphagia in patients with inoperable esophageal cancer: impact on quality of life // Dis Esophagus. — 2009. — №22. — Р. 331-336.
11. Sreedharan A., Harris K., Crellin A., et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer // Cochrane Database Syst Rev. — 2009. — №4: CD005048. doi: 10.1002/14651858.CD005048.pub2.
12. Raijman I., Siddique I., Ajani J. et al. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101
patients // Gastrointest Endosc. — 1998. — №48. — P. 179-182.
13. Shaikh M., Choudhury N.R., Knott R. et al. Engineering stent based delivery system for esophageal cancer using docetaxel // Mol Pharm. — 2015. — №12. — P. 2305-2317.
14. Jee S.R., Cho J.Y., Kim K.H. et al. Evidence-based recommendations on upper gastrointestinal tract stenting: a report from the stent study group of the Korean society of gastrointestinal endoscopy // Clin. Endosc. — 2013. — №46. — P. 342-354.
15. Sharma P., Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases // Am. J. Gastroenterol. — 2010. — №105. — P. 258-273.
16. Kang Y. A Review of Self-Expanding Esophageal Stents for the Palliation Therapy of Inoperable Esophageal Malignancies // Biomed Research International. — 2019. doi: 10.1155/2019/9265017.
17. Katsanos K., Sabharwal T., Adam A. Stenting of the upper gastrointestinal tract: current status //
Cardiovasc. Intervent Radiol. — 2010. — №33. — P. 690-705.
18. Baron T.H. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract // N. Engl. J. Med. — 2001. — №344. — P. 1681-1687.
19. Dormann A., Meisner S., Verin N. et al. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness // Endoscopy. — 2004. — №36. — P. 543-550.
20. Kang H.W., Kim S.G. Upper Gastrointestinal Stent Insertion in Malignant and Benign Disorders // Clinical Endoscopy. — 2015. — Vol. 3, №48. — P. 187-193.
21. Lu Q., Yan H., Wang Y. et.al. The role of endoscopic dilation and stents in refractory benign esophageal strictures: a retrospective analysis // BMC Gastroenterology. — 2019. — №19. — P. 95.
22. Forootan M., Tabatabaeefar M., Mosaffa N. et al. Investigating Esophageal Stent-Placement Outcomes in Patients with Inoperable Non-Cervical Esophageal Cancer // Journal of Cancer. — 2018. — Vol. 1, №9. — P. 213-218.
