CC BY
19#/
OПЫТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ВПЧ-ТЕСТИРОВАНИЯ ЖЕНЩИН МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Т.С. Будыкина, В.И. Краснопольский, Н.В. Зароченцева, л.К. Джиджихия, Н.С. Меньшикова, О.В. Трищенкова, М.Н. Минина, Э.В. Пельше
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Адрес для переписки:
Зароченцева Нина Викторовна, ninazar11@mail.ru
Для цитирования:
Будыкина Т.С., Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В. и др. Опыт и результаты ВПЧ-тестирования женщин Московской области. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; (1): 28-31.
Ключевые слова:
вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска, ВПЧ-тест, цитология, цервикальная дисплазия
DOI 10.46393/27826392_2022_1_28
Аннотация
Цель исследования: определить инфицированность женщин Московской области вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).
Материал и методы. Был проведено ВПЧ-тестирование 2970 женщин Московской области в возрасте от 16 до 90 лет. Методом ПЦР в реальном времени («АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14» и «АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14 генотип») определяли 14 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Всем женщинам с установленной ВПЧ-инфекцией проводили цитологическое исследование с интерпретацией результатов согласно классификации Бетесда (The Bethesda system, TBS, 2001 г.). Статистическую обработку и подсчет данных проводили c помощью программных продуктов Microsoft Excel и GraphPad Prism 8.0.
Результаты. ДНК ВПЧ ВКР была обнаружена у 25,8% обследованных женщин (766/2970). Наиболее часто встречался ВПЧ 16-го типа, на который приходилось порядка 41,5% (318/766) всех ВПЧ-положительных пациенток. При оценке результатов традиционной цитологии у ВПЧ-положительных пациенток патологические признаки были выявлены в 40,7% (211/519) случаев в группе женщин моложе 30 лет: LSIL - 12,7% (66/519), HSIL - 21,4% (111/519), ASCUS - 0,2% (1/519), ASC-H - 3,9% (20/519), AGC-NOS - 2,5% (13/519). В группе женщин старше 30 лет патологические мазки составляли 37,7% (93/247), их распределение было следующим: LSIL - 21,9% (54/247), HSIL - 10,1% (25/247), ASCUS - 3,6% (9/247), ASC-H - 1,6% (4/247), AGC-NOS - 0% и AGC-FN - 0,4% (1/247).
Заключение. ВПЧ-тестирование методом ПЦР с последующим цитологическим исследованием обеспечивает большой охват обследованных женщин с выявлением значительного числа случаев предраковых поражений в разных возрастных группах. Внедрение ВПЧ-типирования как первичного скрининга рака шейки матки позволит не только улучшить результаты выявления патологии шейки матки, но и увеличить межскрининговый интервал до 5 лет.
EXPERIENCE AND RESULTS OF HPV-TESTING OF WOMEN IN THE MOSCOW REGION
T.S. Budykina, V.I. Krasnopolsky, N.V. Zarochentseva, L.K. Dzhidzhikhiya, N.S. Menshikovа,
O.V. trishchenkova, M.N. Minina, E.V. Pelshe
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
For correspondence:
Nina V. Zarochentseva, ninazar11@mail.ru
For citation:
Budykina T.S., Krasnopolsky V.I., Zarochentseva N.V. et al. Experience and results of HPV-testing of women in the Moscow region. Colposcopy Issues & Genital Infections. 2022; (1): 28-31. DOI 10.46393/27826392_2022_1_28
Key words:
human papillomavirus of high carcinogenic risk, HPV test, cytology, cervical dysplasia
\\
Annotation
Objective. To determine the effectiveness of HPV HRC-testing in identifying the pathology of the cervix.
Material and methods. HPV testing was carried out on 2970 women in the Moscow region aged 16 to 90 years. Fourteen HPV genotypes of high carcinogenic risk (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) were determined by real-time PCR assay (AmpliPrime® HPV HCR 14 and AmpliPrime® HPV HCR 14 genotype). Women with positive PCR results were directed to conventional cytology. Cytological results were interpreted according to the Bethesda classification (The Bethesda system, TBS, 2001). Statistical processing and calculation of data was carried out using the Microsoft Excel and GraphPad Prism 8.0 software products.
Results. In the group of women studied, HRC HPV DNA was found in 25.8% of patients (766/2970). The most frequent occurrence was HPV type 16, which accounted for about 41.5% (318/766) of all HPV-positive women. When evaluating the results of traditional cytology in HPV-positive patients, pathological signs were detected in 40.7% (211/519) of cases in the group of women under 30 years old: LSIL - 12.7% (66/519), HSIL - 21.4% (111/519), ASCUS - 0.2% (1/519), ASC-H - 3.9% (20/519), AGC-NOS - 2.5% (13/519). And in the group of women older than 30 years, pathological smears were 37.7% (93/247), and their distribution was as follows: LSIL -21.9% (54/247), HSIL - 10.1% (25/247), ASCUS - 3.6% (9/247), ASC-H - 1.6% (4/247), AGC-NOS - 0% and AGC-FN - 0.4% (1/247). Conclusion. The HPV test has high sensitivity and a negative predictive value in detecting cervical pathology, which makes it possible to detect significantly more precancerous lesions compared to cytological screening alone. The introduction of HPV typing as a primary screening for cervical cancer will not only improve the results of cervical pathology detection, but also increase the interscreening interval up to 5 years.
Рак шейки матки (РШМ) - широко распространенное во всем мире заболевание, которое, согласно последним данным ВОЗ, на протяжении длительного времени стабильно занимает высокое 5-е место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин. В частности, РШМ находится на втором месте в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы [1]. Такому широкому распространению данного заболевания способствует отсутствие клинических симптомов и жалоб до поздних стадий. Однако, несмотря на столь широкое распространение, в последние годы во многих развитых странах мира зафиксировано значительное снижение показателей заболеваемости РШМ вследствие планомерной работы программ цервикального скрининга [2].
Известно, что РШМ - заболевание, идеально соответствующее требованиям высокоэффективного и экономически целесообразного скрининга [3]. Тем не менее в Российской Федерации цервикальный скрининг носит оппортунистический характер и охватывает не более 30% женского населения. По мнению А.Р. СшНапо, Ь.М. №ссоЫ (2021), если охват скрининга составит 70% всех женщин, то к концу этого столетия будут предотвращены 70 млн новых случаев рака шейки матки и 62 млн смертей только в странах с низким и средним уровнем дохода [4].
Традиционная цитология долгое время являлась наиболее распространенным методом выявления патологии шейки матки благодаря простоте использования и относительно низкой себестоимости, однако большое количество исследований показало низкую чувствительность цитологических методов, высокую степень субъективности при невысокой пропускной способности при массовых скрининговых обследованиях [5, 6].
В последние годы многие страны стали активно включать тестирование на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в программы цервикального скрининга, что связано с доказанной этиологией папилло-мавируса в цервикальном канцерогенезе [7, 8]. С внедрением молекулярно-биологических методов, в частности полиме-разно-цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, стало возможным существенно расширить возможности скрининга за счет автоматизации процесса лабораторного исследования и более высокой чувствительности и специфичности методов.
Наиболее рациональный вариант, который активно применяется во многих странах, - использование двух подходов (так называемая сортировка), при котором первичный скрининг проводится на основе ВПЧ-тестирования молекулярно-био-логическим методом, а дальнейшая оценка степени диспла-стических изменений осуществляется на основе цитологического исследования или, при необходимости, кольпоскопии.
Цель исследования - определить инфицированность женщин ВПЧ ВКР и оценить среди инфицированных частоту и степень диспластических изменений на основе результатов традиционной цитологии.
Материал и методы
На базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии было проведено проспективное исследование, в которое были включены 2970 пациенток в возрасте от 16 до 90 лет. Пациенткам выполняли ВПЧ-тестирование методом ПЦР в реальном времени с использованием наборов реагентов «АмплиПрайм®» производства ООО «НекстБио». Для исследования получали соскоб клеток церви-кального канала урогенитальным зондом типа «А», материал помещали в транспортную среду «АмплиПрайм® ТСМ». Для выделения ДНК использовали набор реагентов «МагноПрайм ФАСТ». ПЦР-исследование с определением 14 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) проводили с использованием наборов реагентов «АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14» и «АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14 генотип».
Применяли традиционное цитологическое исследование с окраской по Романовскому-Гимзе. Интерпретацию цитологических результатов проводили согласно классификации Бетесда (The Bethesda system, TBS, 2001 г.): NILM, ASCUS, LSIL, HSIL, ASC-H, AGC-NOS, AGC-FN. Статистическую обработку и подсчет данных осуществляли c помощью программных продуктов Microsoft Excel и GraphPad Prism 8.0 с использованием критерия хи-квадрат.
Результаты и обсуждение
В группе обследованных нами женщин ДНК ВПЧ ВКР была обнаружена у 25,8% пациенток (766/2970). Наиболее часто встречающимися оказались 16, 31, 33 и 68-й типы ВПЧ.
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0
Ж/
16 тип 18 тип 31 тип 33 тип 35 тип 39 тип 45 тип 51 тип 52 тип 56 тип 58 тип 59 тип 66 тип 68 тип (318/766) (57/766) (91/766) (77/766) (31/766) (41/766) (37/766) (68/766) (57/766) (70/766) (48/766) (27/766) (54/766) (78/766)
Рис. 1. Частота встречаемости типов ВПЧ ВКР
Ранжирование типов ВПЧ ВКР по частоте встречаемости представлено на рис. 1.
В связи с тем что стратегия цервикального скрининга носит возраст-зависимый характер и особое внимание уделяется женщинам старшей возрастной группы, для проведения более детального анализа пациентки были разделены на две возрастные группы: первую группу составили женщины моложе 30 лет, вторую группу - 30 лет и старше. При сравнении инфицированности этих групп была выявлена более низкая распространенность ВПЧ ВКР в группе
ВПЧ+ р < 0,0001
ВПЧ-
90
г£ 80
I 70 | 60 га 50 § 40
ест30 ¡20 оК 10
0 , , I , ,
Первая группа (< 30 лет) Вторая группа (> 30 лет)
Рис. 2. Распространенность ВПЧ ВКР в разных возрастных группах
%
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0
Рис.
Первая группа
40,4
9,8
11,1
16 тип (210/519)
43,7
33 тип (51/519) 68 тип (58/519)
Вторая группа
17,0
16,2
16 тип (108/247) 31 тип (42/247) 56 тип (40/247) 3. Наиболее распространенные типы ВПЧ в группах исследования
женщин моложе 30 лет (первая группа) в сравнении со второй группой - 519 (22,3%) и 247 (38,2%) пациенток соответственно (р < 0,0001) (рис. 2).
При оценке частоты встречаемости ВПЧ ВКР в этих группах обращает на себя внимание абсолютное преобладание в обеих группах 16-го генотипа ВПЧ, наиболее онкоген-ного среди других ВПЧ ВКР. При этом частота встречаемости данного генотипа между группами отличалась незначительно (р = 0,734), в то время как спектр других наиболее распространенных типов ВПЧ в группах был различным - 33-й и 68-й типы в первой группе, 31-й и 56-й типы - во второй (рис. 3).
Мы провели более детальное исследование и оценили результаты традиционной цитологии у пациенток с установленной ВПЧ-инфекцией в обеих группах. Патологические признаки по данным традиционной онкоцитологии выявлены в 40,7% (211/519) случаев в группе женщин моложе 30 лет: ЬБ1Ь - 12,7% (66/519), Ы81Ь - 21,4% (111/519), А8СШ - 0,2% (1/519), А8С-Ы - 3,9% (20/519), АСС-Ш8 - 2,5% (13/519). Отрицательный результат - отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественного новообразования (№ЬМ) -в первой группе составил 59,3% (308/519). В группе женщин старше 30 лет патологические мазки составляли 37,7% (93/247), их распределение было следующим: ЬБ1Ь - 21,9% (54/247), Ы81Ь - 10,1% (25/247), А8СШ - 3,6% (9/247), А8С-Ы - 1,6% (4/247), АСС-Ш8 - 0% и АСС-БЫ - 0,4% (1/247). №ЬМ во второй группе составил 62,3% (154/247). Обращает на себя внимание, что высокая степень дисплазии встречалась достоверно чаще в первой группе, в то время как легкая и отсутствие патологических изменений - во второй. На рис. 4 наглядно представлено распределение выявленных мазков у ВПЧ-по-ложительных пациенток в двух возрастных группах.
Роль инфицирования ВПЧ ВКР в патогенезе предраковых заболеваний и РШМ неоспорима. В настоящее время ведущими профессиональными сообществами рекомендуется проводить скрининг с использованием ВПЧ-тестов
Первая группа Вторая группа
70 -, р < 0,0001 60 -50 -40 -30 -20 -
10-Н Ш Н ' Р < 0,0001 р = 0,097 р < 0,0001 р < 00001
0--1-1-1--^-т^-г^—I
М1_М 1_811_ ИБП А8Ш8 А8С-И АЭ8-М08 АС8-РЫ Рис. 4. Результаты традиционного онкоцитологического исследования
%
%
\\
ввиду недостатков цитологического скрининга, и в некоторых странах, в том числе в Российской Федерации, данный тест входит в ко-тестирование совместно с цитологическим исследованием шейки матки для женщин после 30 лет.
Согласно European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (2015 г.), ВПЧ-тест может использоваться в рутинном скрининге с целью более раннего выявления цервикальной патологии. В ряде экономически развитых стран (США, Норвегия, Швеция, Австралия) ВПЧ-типиро-вание уже применяется в качестве первичного скрининго-вого теста, поскольку этот метод более чувствителен, более экономичен, а также позволяет увеличить скрининговый интервал. Так, например, в американских гайдлайнах по скринингу рака шейки матки 2020 г. [10] акцентируется внимание на том, что ВПЧ-тест должен быть первичным тестом выбора во всех странах при проведении скрининга РШМ, и только при невозможности проведения ПЦР на ВПЧ ВКР показано проведение цитологического исследования.
В исследовании G. Koliopoulos и соавт. (2017) установлено, что один отрицательный ВПЧ-тест более надежен в отсутствии HSIL в сравнении с отрицательным цитологическим тестом [6]. P. Toliman и соавт. (2016) указывают, что чувствительность тестирования на ДНК ВПЧ (88-100%) существенно выше чувствительности цитологического исследования (68-86%), при этом по специфичности ВПЧ-тест (68-97%) незначительно уступает цитологии (78-99%) [11]. В обзоре L. De Thurah и соавт. (2018) продемонстрировано, что выявление ДНК ВПЧ обладает достаточной точностью в диагностике HSIL независимо от метода тестирования [12].
Отдельная роль в современном научном мире отводится ВПЧ-тестам для самозабора. Во многих экономически развитых странах такие тестовые системы уже внедрены в практику и ничуть не уступают по эффективности и чувствительности тестам, проведенным в медицинском учреждении [9, 13, 14].
Заключение
ВПЧ-тестирование методом ПЦР в реальном времени является более чувствительным методом и обеспечивает лучшую эффективность в профилактике РШМ, чем цитологическое исследование шейки матки или проведение кольпоскопии, так как ВПЧ-тест в меньшей степени зависит от человеческого фактора. В этой связи рассматривается вопрос о проведении ВПЧ-типирования первично. По данным исследователей разных стран, ВПЧ-тестирование без дополнительной цитологии обладает достаточной чувствительностью. Кроме того, как показывают наши данные, профилактические скрининговые мероприятия по выявлению ВПЧ необходимо проводить в группах женщин не только старшего репродуктивного (более 30 лет), но и более молодого возраста с учетом высокой частоты ВПЧ-инфекции с преобладанием 16-го типа ВПЧ и диспластических нарушений шейки матки. Определение типов ВПЧ ВКР также должно стать частью скринингового алгоритма с учетом разного онкопатогенного потенциала вирусов и правильного планирования дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. Таким образом, определение ДНК ВПЧ ВКР
в качестве одиночного метода позволяет выделить группу риска по развитию дисплазий шейки матки, диагностировать большее количество пациенток с HSIL, а также увеличить межскрининговый интервал до 5 лет, поэтому ВПЧ-типирование может быть методом выбора в качестве первичного скрининга рака шейки матки.
Литература
1. Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Руководство для практикующих врачей. М.: Status praesens, 2014. 832 с.
2. Аксель Е.М., Виноградова Н.Н. Статистика злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. Онкогинекология. 2018; 3: 64-69.
3. Краснопольский В.И. Облигатные формы предрака и ин-вазивный рак шейки матки. Руководство для врачей. 2017. С. 36-37.
4. Giuliano A.R., Niccolai L.M. A world without cervical is within our reach. Prev. Med. 2021; 144: 106462.
5. Ашрафян Л.А., Оводенко Д.Л. Основные трудности скрининга рака шейки матки. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018; 1: 14-17.
6. Koliopoulos G., Nyaga V.N., Santesso N. et al. Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 8: CD008587.
7. Туранова О.В., Белокриницкая Т.Е. Диагностическая значимость традиционной цитологии и ВПЧ ВКР-тестиро-вания в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени. Акушерство и гинекология. 2020; 1: 93-97.
8. Maver P.J., Poljak M. Primary HPV-based cervical cancer screening in Europe: implementation status, challenges, and future plans. Clin. Microbiol. Infect. 2020; 26 (5): 579-583.
9. Woo Y., Gravitt P., Khor S.K. et al. Accelerating action on cervical screening in lower- and middle-income countries (LMICs) post COVID-19 era. Prev. Med. 2021; 144: 106294.
10. Fontham E.T.H., Wolf A.M.D., Church T.R. et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. C.A. Cancer J. Clin. 2020; 70 (5): 321-346.
11. Toliman P., Badman S.G., Gabuzzi J. et al. Field evaluation of ех-pert HPV point-of-care test for detection of human papillomavirus infection by use of self-collected vaginal and clinician-collected cervical specimens. J. Clin. Microbiol. 2016; 54 (7): 1734-1737.
12. De Thurah L., Bonde J., Lam J.U., Rebolj M. Concordant testing results between various human papillomavirus assays in primary cervical cancer screening: systematic review. Clin. Microbiol. Infect. 2018; 24 (1): 29-36.
13. Bruni L., Albero G., Serrano B. et al. Human papillomavirus and related diseases in the world. Summary report. ICO Information Centre on HPV and Cancer, 2019.
14. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В. и др. Самостоятельный vs врачебный забор материала для ВПЧ-те-ста: результативность и приемлемость у пациенток разных возрастных групп. Доктор.ру. Гинекология. Эндокринология. 2017; 7 (136): 8-14.
