CC BY
3
ЕД НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Опыт хирургии аневризм сосудов головного мозга в аспекте использования методов периоперационной диагностики и контроля церебрального кровотока
Сидорович Р.Р., Ахремчук А.И., Рубахов А.М., Змачинская О.Л.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R., Ahremchuk A., Rubakhau A., Zmachynskaya O.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Cerebral aneurism surgery experience in terms of use perioperative diagnostics methods and cerebral blood flow control
Резюме. Приведен опыт микрохирургического клипирования артериальных мешотчатых аневризм сосудов головного мозга 3002 пациентам за период с 2003 по 2022 гг. в аспекте внедрения методов периоперационной диагностики, в том числе и интраоперационного контроля церебрального кровотока с анализом клинических исходов. Установлено, что использование методов периоперационной диагностики, контроля церебрального кровотока при микрохирургическом клипировании аневризм сосудов головного мозга достоверно повышает эффективность оказания медицинской помощи пациентам и снижает частоту послеоперационных осложнений. Ключевые слова: церебральная аневризма, микрохирургическое клипирование, контроль церебрального кровотока.
Медицинские новости. — 2023. — №5. — С. 59-62. Summary. The article presents the experience of microsurgicai clipping of arterial saccular cerebral aneurysms in 3002 patients for the period from 2003 to 2022 years in terms of the implementation of methods of perioperative diagnostics including intraoperative control of cerebral blood flow with an analysis of clinical outcomes. It was found, that the complex use of methods of perioperative diagnostics, cerebral blood flow control during microsurgical clipping of cerebral aneurysms significantly increases the effectiveness of treatment of patients and reduces the incidence of postoperative complications.
Keywords: cerebral aneurysm, microsurgical clipping, cerebral blood flow control. Meditsinskie novosti. - 2023. - N5. - P. 59-62.
В современной нейрохирургии, несмотря на значительные успехи медицинской науки и практики, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) остается тяжелейшим заболеванием, часто приводящим к стойким выраженным неврологическим нарушениям и летальному исходу. Хотя пациенты с аневризматическим САК составляют около 3-5% из всех лиц, получающих медицинскую помощь по поводу внутричерепных кровоизлияний в головной мозг экономические затраты на их медицинское и социальное обеспечение непропорционально высоки, по причине того, что САК чаще наблюдается у пациентов трудоспособного возраста, которые требуют длительного ухода и не могут вернуться к прежней трудовой деятельности [1]. В то же время следует отметить значительный рост выявляемо-сти пациентов с аневризмами сосудов головного мозга в догеморрагический период, что связано с увеличившейся доступностью нейроангиовизуализаци-онных исследований для населения.
В догеморрагическом периоде церебральных аневризм (за исключением больших и гигантских аневризм с псев-до-туморозным течением) в абсолютном большинстве случаев отсутствуют какие-либо симптомы, позволяющие
заподозрить наличие заболевания, что превращает выявление пациентов с неразорвавшимися аневризмами в весьма сложную задачу [2-4].
Летальность от субарахноидального кровоизлияния аневризматического ге-неза составляет от 40% до 50% [3]. Более четверти пациентов из тех, кому была своевременно оказана медицинская помощь и выполнено оперативное вмешательство по выключению аневризмы из кровотока, имеют впоследствии признаки инвалидности и значительные ограничения в образе жизни. Только у 25% пациентов с аневризматиче-ским субарахноидальным кровоизлиянием в исходе лечения не наблюдается никаких остаточных симптомов заболевания [2-7].
По прошествии первых суток после первичного субарахноидального кровоизлияния риск повторного разрыва в течение последующего месяца сохраняется на уровне 40%, что предполагает максимально возможное уменьшение дооперационного периода [8].
Помимо повторного аневризматиче-ского кровоизлияния, отсроченная церебральная ишемия (ОЦИ) является одной из наиболее частых причин смертности и неблагоприятных неврологических исходов лечения. ОЦИ поражает до 30% пациентов. Вследствие ее развития у большинства выживших пациентов на-
блюдаются различные неврологические нарушения, включая дефицит моторной функции и когнитивную дисфункцию, обусловливающие снижение качества жизни. Риск развития ОЦИ связан, прежде всего, с тяжестью первичного кровоизлияния (особенно при наличии внутри-желудочкового кровоизлияния). Сегодня остается также неизученным влияние микрохирургического клипирования аневризмы на риск развития инфарктов мозга вследствие ОЦИ. Разработка оптимальных методик прогнозирования церебральных ишемических осложнений как проявлений ОЦИ является наиболее актуальным направлением в улучшении качества оказания медицинской помощи пациентам с аневризматическим САК [4].
Повышение эффективности ранней диагностики и предупреждения церебральной ишемии и неблагоприятных исходов лечения заключено в индивидуализации оценки состояния каждого отдельного пациента и поиске совершенных предикторов. Учитывая патофизиологические основы развития церебральной ишемии и церебрального вазоспазма, наиболее перспективным выглядит изучение диагностической значимости определения концентраций биологических маркеров воспаления и дисфункции эндотелия сосудов.
№5 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ЦУЩШШУи Половозрастная характеристика пациентов
Показатель 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 3
ВЧК АБР ВЧК АБР ВЧК АБР
п (абс.) 789 338 782 421 349 323
Доля мужчин (%) 63 58 61 59 57 51
Доля женщин (%) 37 42 39 41 43 49
Медиана возраста (лет) 52 [45; 57] 53 [48; 60] 51 36; 60] 52 [44; 58] 49,5 [41,5; 57] 51 [38; 61]
Одно из центральных мест в функционировании эндотелия сосудистой стенки занимает эндотелин. Эндотелин - пептид, обладающий сосудосуживающим эффектом и играющий ключевую роль в гомеостазе кровеносных сосудов. Сегодня он является самым мощным из известных сосудосуживающих агентов. Его активность в вазоконстрикции более чем в 10 раз превышает активность анги-отензина II. Эндотелий сосудистой стенки секретирует проэндотелин, который под влиянием эндотелин-превращающего фермента (находится на поверхности эндотелия) образует три изомера эндо-телина [11-13].
С расширением научных исследований в области физиологии и биохимии процессов вазоконстрикции и свертывания крови, на основании изучения функционального состояния эндотелия сосудистой стенки раскрываются дополнительные возможности для оказания медицинской помощи пациентам с аневризмами сосудов головного мозга по предупреждению последствий развития церебрального вазоспазма. Результаты анализа лечения в настоящее время свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту, призывая обращать внимание врачей-нейрохирургов не только на этап оперативного лечения, но и на предупреждение осложнений, коррелирующих с уровнем маркеров
дисфункции эндотелия в крови.
Учитывая отсутствие научных данных об эффективности комплексного применения методов контроля кровотока при микрохирургическом клипировании неразорвавшихся и разорвавшихся церебральных артериальных аневризм в предотвращении развития осложнений, авторами статьи было проанализировано 3002 выполненных ими операций за период с 2003 по 2022 год. За эти годы методы периоперационной диагностики претерпевали значительные изменения. Изучение оценки вклада новых методов диагностики, а также эффективности лечения явились задачами данного исследования.
Цель исследования - изучить эффективность комплексного применения методов контроля кровотока при микрохирургическом клипировании неразорвавшихся и разорвавшихся церебральных артериальных аневризм в предотвращении развития ишемических осложнений.
Материалы и методы
Всего было проанализировано 3002 случая выполненного нами нейрохирургического лечения пациентов с внутричерепными аневризмами в период с января 2003 по апрель 2022 года в зависимости от применения технологий диагностики и лечения были выделены три группы пациентов:
В 1-ю группу вошли пациенты, оперированные в 2003-2010 годах в условиях 5-й ГКБ Минска. Операции проводились с использованием бинокулярных луп
с увеличением до четырех крат. Интраопе-рационная диагностика не применялась. В назначении дополнительных методов профилактики ОЦИ руководствовались гемодинамическими показателями ТКДС.
Во 2-ю группу вошли пациенты, оперированные в 2010-2017 годах. Операции выполнялись в условиях РНПЦ неврологии и нейрохирургии с использованием операционного микроскопа. Интраоперационная диагностика включала ультразвуковую допплерографию и/или флоуметрию. В назначении дополнительных методов профилактики ОЦИ руководствовались гемодинамическими показателями ТКДС.
В 3-ю группу вошли пациенты, оперированные с 2018 по апрель 2022 года в условиях РНПЦ неврологии и нейрохирургии с использованием операционного микроскопа. Интраоперационная диагностика включала ультразвуковую допплерогра-фию и/или флоуметрию, флюоресцентную видеоангиографию с индоцианином зеленым, нейроэндоскопию. В использовании дополнительных методов профилактики ОЦИ руководствовались показателем концентрации ЕТ-1 в сыворотке крови пациентов в первые сутки после операции и результатами ТКДС.
Каждая из групп разделена на случаи оперативного лечения рвавшихся аневризм с формированием различных типов внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) и аневризм без разрыва (АБР). Как видно из таблицы 1, статистически значимых различий между показателями в группах по возрастному и гендерному составу не выявлено.
В неврологическом статусе оценивали состояние высшей нервной деятельности, черепных нервов, двигательную, чувствительную, координаторную сферы, менингеальные знаки. Для измерения степени инвалидности пациентов использовали модифицированную шкалу Рэнкина (МШР), где степень «0» указывает на отсутствие патологических
Интраоперационная флюоресцентная видеоангиография с индоцианином зеленым: 1 - мешок аневризмы развилки сегмента М1 СМА; 2 - сегменты М2 СМА; 3 - клипс Язаргила на шейке аневризмы развилки сегмента М1 СМА (радикальное клипирование)
| После клипирования аневризмы развилки сегмента М1 СМА: 1 - мешок аневризмы развилки сегмента| М1 СМА; 2 - сегменты М2 СМА; 3 - клипс Язаргила на шейке аневризмы развилки сегмента М1 СМА
■Я
симптомов, а степень «6» - на летальный исход. Для оценки состояния пациента по МШР применяли адаптированный опросник. С целью определения эффективности лечения сравнивали изменение показателя МШР на момент поступления и спустя полгода после операции. Учитывая профилактическую направленность нейрохирургического лечения и тот факт, что основное количество пациентов получило минимальную оценку по МШР (1 балл) и улучшение клинического состояния таких пациентов выше наилучшего невозможно, за благоприятный исход лечения принимали случаи улучшения состояния, а также состояние без изменений по МШР до и спустя 6 месяцев после операции, соответственно за неблагоприятный исход - ухудшение состояния пациента или летальный исход.
Для определения размеров и локализации аневризмы до оперативного лечения всем пациентам трех групп выполняли компьютерную томографическую ангиографию (КТА) (рис. 1, 2) или МР-ангиографию головного мозга, а при недостаточности полученных данных проводили церебральную ангиографию. После оперативного лечения всем пациентам выполняли КТА головного мозга.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и ТКДС выполняли на ультразвуковом аппарате. Оценивали спектральные и скоростные характеристики кровотока в ВСА и позвоночной артерии. Определяли количественные характеристики: пиковую систолическую скорость кровотока - Vps (см/сек) и максимальную конечную диастоличе-скую скорость кровотока - Ved (см/ сек). Для оценки степени церебрального ангиоспазма в СМА вычислялся индекс Линдегаарда.
Для проведения интраоперацион-ной ультразвуковой допплерографии и флоуметрии использовался аппарат VeriQ. Интраоперационная ультразвуковая допплерография позволяет дать оценку линейной скорости кровотока в несущей аневризму артерии и прилежащих ветвях до и после наложения клипса с последующим анализом ее изменений. Интраоперационная флоуметрия дает возможность оценивать объемную скорость кровотока. Снижение скорости объемного кровотока в эфферентных сосудах после клипирования аневризмы на 25% по сравнению с базовым результатом считали за нарушение потока крови по сосуду.
Интраоперационная флюоресцентная видеоангиография c индоцианином зеленым после клипирования аневризмы проводилась с помощью микроскопа с модулем Leica FL800. Индоцианин зеленый представляет собой трикарбоци-аниновый краситель, спектр абсорбции и
излучения которого находится в пределах инфракрасного: абсорбционный -790-805 нм, спектр излучения - 825-835 нм. Интраоперационная флюоресцентная видеоангиография с индоцианином зеленым позволяет достоверно подтвердить корректность наложения клипса на шейку аневризмы и ее полное выключение, при этом выявить компрессию клипсом афферентных, эфферентных и перфорирующих артерий (рис. 3).
Видеоэндоскопическая ассистен-ция использовалась для визуализации аневризм, недоступных прямому осмотру посредством микроскопа. Эндоскопический осмотр имеет определенные преимущества перед осмотром через микроскоп, так как дает возможность оценить особенности микроанатомии под большим увеличением и при большей интенсивности освещения [9]. Использовали нейроэндоскоп с оптикой передне-бокового видения 45 граду-
ЦайШЩУВ Изменение состояния пациентов по МШР до операции и спустя 6 месяцев, абс. (%)
Группа Изменение в баллах по МШР Всего
+2 и больше +1 Без изменения -1 -2 и меньше
1 ВЧК 46 (5,8%) 68 (8,6%) 515 (65,3%) 103 (13,1%) 57 (7,2%) 789 (100%)
АБР - - 253 (74,8%) 67 (19,9%) 18 (5,3%) 338 (100%)
2 ВЧК 40 (5,1%) 76 (9,7%) 537 (68,7%) 99 (12,7%) 30 (3,8%) 782 (100%)
АБР - - 377 (89,6%) 34 (8,0%) 10 (2,4%) 421 (100%)
3 ВЧК 30 (8,6%) 36 (10,2%) 245 (70,3%) 30 (8,6%) 8 (2,3%) 349 (100%)
АБР - - 297 (92,1%) 22 (6,8%) 4 (1,1%) 323 (100%)
№5 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
сов, диаметром 2,7 мм, микрозеркала диаметром 5 мм типа HARDY Эндоскоп вводили через основное трепанационное окно и проводили через оптикокаротид-ный и ретрокаротидный промежутки. При помощи эндоскопа осуществляли осмотр афферентной артерии, ее ветвей и аневризмы во время арахноидальной диссекции, при подготовке к клипирова-нию аневризмы и после ее выключения из кровотока для контроля корректности наложения клипсы, исключения компрессии несущей аневризму артерии и перфорирующих артерий клипсой.
Каждый из рассмотренных методов интраоперационной диагностики кровотока и контроля микрохирургического клипирования аневризм сосудов головного мозга имеет недостатки и ограничения использования в зависимости от локализации, размеров, формы мешка аневризмы, технических особенностей. Для повышения эффективности интра-операционной диагностики в последние годы используется комбинирование методов: интраоперационная флюоресцентная видеоангиография c индоци-анином зеленым и интраоперационная ультразвуковая допплерография и/или флоуметрия; нейроэндоскопия и интра-операционная флюоресцентная видеоангиография c индоцианином зеленым.
Всем пациентам было выполнено оперативное лечение аневризмы методом микрохирургического клипирования. При мобилизации аневризмы, достаточной для выполнения ее клипирования (если визуализированы приводящие и отводящие сосуды), производили наложение на шейку или тело аневризмы титанового клипса. В условиях РНПЦ неврологии и нейрохирургии использовали клипсы по типу Yasargil (рис. 4).
С целью определения показаний к использованию в схеме лечения дополнительных, по отношению к назначению нимодипина, методов профилактики отсроченной церебральной ишемии применяли определение концентрации ЕТ-1 в сыворотке крови пациентов. Концентрацию ЕТ-1 определяли до операции и в 1-е сутки после операции. Исследование проводили методом иммунофер-ментного анализа на автоматическом анализаторе в лаборатории РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Минимальной распознаваемой концентрацией для этого метода, заявленной производителем, является концентрация от 0,031 пг/мл до 0,207 пг/мл со средним значением 0,087 пг/мл. Применение
дополнительных методов профилактики ЦИО, с учетом концентрации ЕТ-1 в сыворотке крови, в первые сутки после микрохирургического клипирования аневризмы в качестве критерия оценки риска развития инфаркта мозга снижает вероятность его развития в 2,6 раза (рх2=0,017) и уменьшает количество неблагоприятных исходов у пациентов с разорвавшимися церебральными аневризмами ^=0,035; ри=0,027) [10].
Результаты и обсуждение
Спустя 6 месяцев после операции состояние улучшилось на 1 балл в 1-й группе с ВЧК у 68 (8,6%) пациентов, во 2-й группе с ВЧК у 76 (9,7%), в 3-й группе с ВЧК - 36 (10,2%) пациентов.
Улучшение состояния у пациентов этих групп по МШР на 2 балла и более наблюдалось в 1-й группе у 46 (5,8%), во 2-й группе - у 40 (5,1%), в 3-й группе -у 30 (8,6%) пациентов.
Ухудшение состояния на 1 балл по МШР спустя 6 месяцев зарегистрировано у 103 (13,1%) пациентов с ВЧК и 67 (19,9%) - с АБР 1-й группы, у 99 (12,7%) пациентов с ВЧК и 34 (8,0%) - с АБР 2-й группы, у 30 (8,6%) - с ВЧК и 22 (6,8%) пациентов с АБР 3-й группы.
Ухудшение состояния на 2 балла и более по МШР спустя 6 месяцев наблюдалось у 57 (7,2%) пациентов с ВЧК и 18 (5,3%) - с АБР 1-й группы, у 30 (3,8%) пациентов с ВЧК и 10 (2,4%) - с АБР 2-й группы, у 8 (2,3%) - с ВЧК и 4 (1,1%) пациентов с АБР 3-й группы. Результаты оценки изменений клинического состояния пациентов по МШР в группах представлены в таблице 2.
Анализ данных, представленных в таблице, показал, что имеется положительная тенденция в эффективности лечения пациентов с неразорвавшимися и разорвавшимися церебральными артериальными аневризмами. У пациентов, оперированных в период с января 2011 по декабрь 2017 года (группа 2), по сравнению с пациентами, оперированными с января 2003 по декабрь 2011 года (группа 1), доля неблагоприятных исходов при лечении разорвавшихся аневризм снизилась на 3,8%, а при лечении аневризм без разрыва - на 14,8%. При сравнении групп 2 и 3 выявлено дальнейшее улучшение эффективности лечения: доля неблагоприятных исходов при лечении разорвавшихся аневризм снизилась на 5,6%, а при лечении аневризм без разрыва - на 2,5%.
Заключение
Таким образом, использование методов периоперационной диагностики,
контроля церебрального кровотока и контроля микрохирургического клипи-рования аневризм сосудов головного мозга достоверно повышает эффективность оказания медицинской помощи пациентам с указанной патологией с уменьшением частоты осложнений при выполнении микрохирургического клипирования аневризм. Комплексное применение методов интраоперацион-ной диагностики и контроля церебрального кровотока является обязательным в оказании медицинской помощи пациентам с аневризмами сосудов головного мозга.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Sudlow, C.L. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration / C.L. Sudlow, C.P. Warlow // Stroke. - 1997. -Vol.28. - P.491-499.
2. Brisman, J.L. Cerebral aneurysms / J.L. Brisman, J.K. Song, D.W. Newell // The New England Journal of Medicine. - 2006. - Vol.355, N9. - P.928-939.
3. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review / L.L. Teunissen [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol.27, N3. - P.544-549.
4. Schweizer, TA. Mini-Mental State Examination versus Montreal Cognitive Assessment: rapid assessment tools for cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / TA. Schweizer, T Al-Khindi, R.L. MacDonald // J. Neurol. Sci. - 2012. - Vol.316, N1-2. -P.137-140.
5. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A ormalizes comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion / A.J. Molyneux [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol.366, N9488. - P.809-817.
6. Aneurysmal rebleeding: factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients / K.C. Cha [et al.] // J. Korean Neurosurg. Soc. - 2010. - Vol.47. - P.119-123.
7. Acute vasoconstriction after subarachnoid hemorrhage / J.B. Bederson [et al.] // Neurosurgery. - 1998. - Vol.42. -P.352-360.
8. Risk Factors for Rebleeding of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Meta-Analysis / C. Tang [et al.] // PloS ONE. -2014. - Vol.9, N6. - Mode of access: https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0099536.
9. Endoscope-assisted brain surgery: part 2 - analysis of 380 procedures / G. Fries [et al.] // Neurosurgery. - 1998. -Vol.42, N2. - P.226-231.
10. Послеоперационная концентрация эндотелина 1 в сыворотке крови пациентов с разорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга как критерий, определяющий показания к дополнительным методам профилактики церебральных ишемических осложнений / Р.Р. Сидорович [и др.] // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2021. - №2. - С.167-179.
11. High-dose bosentan in the prevention and treatment of subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: an open-label feasibility study / R.G. Nogueira [et al.] // Neurocrit. Care. - 2007. - Vol.7, №3. - P.194-202.
12. Kawanabe, Y Endothelin / Y Kawanabe, S.M. Nauli // Cell. Mol. Life Sci. - 2011. - Vol.68, N2. - P.195-203.
13. Анатомо-морфологические и патобиохимические предпосылки развития симптомотической эпилепсии при цереброваскулярной патологии / Н.И. Нечипуренко [и др.] // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. -2016. - Т.6, №3. - С.443-445.
Поступила 16.02.2023 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5 • 2023
62
