CC BY
35
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
SmirnovA.N., Trunov V.O., Mordvin P.A Xirurgicheskoe lechenie kist podzhe-ludochnoj zhelezy u detej. Detskaya xirurgiya. 2015. № 19 (6). S. 40-45.
10. Alzaiem M., Zaiem F., Zaiem F. Congenital pancreatic pseudocyst presenting as neonatal ascites J Ped Surg Case Reports. 2016. № 11. Р. 44-46.
11. Ramos-Gonzalez G.J., Medfordb S.D., Kima H.B. Transduodenal cystoduodenostomy for pancreatic pseudocyst in two young children. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2018. № 34. Р. 20-22.
12. Цуман В.Г., Машков А.Е., Сигачев А.В. и др. Тактика лечения детей с острым панкреатитом, осложненным панкреатическими свищами и псевдокистами. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. № 4 (2). С. 6-12.
Czuman V.G., Mashkov A.E., Sigachev A.V. i dr. Taktika lecheniya detej s ostrym pankreatitom, oslozhnenny'm pankreaticheskimi svishhami i psev-dokistami. Rossijskij vestnik detskoj xirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016. № 4 (2). S. 6-12.
13. Saad D.F., Gow K.W., Cabbabe S. et al. Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts in children. Journal of Pediatric Surgery. 2005. № 40. Р. 13-17.
14. Teh S.H., Pham T.H., Lee A. et al. Pancreatic pseudocyst in children: the impact of management strategies on outcome. J Pediatr Surg. 2006. № 41 (11). Р. 1889-1893. J
УДК: 616.341-089
DOI: http://dx.doi.org/10.2114B/2499-99B4-2019-B-26-29
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ АТРЕЗИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ТОНКОЙ КИШКИ
П. М. Павлушин12, А. В. Грамзин12, Ю. Ю. Койнов2, Н. В. Кривошеенко2, В. Н. Цыганок2, Ю. В. Чикинёв12,
1ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», 2ГБУЗ НО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Дата поступления 27.06.2019
Pavlushin Pavel Mikhailovich - e-mail: [email protected]
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы. В нашем отделении в период 2014-2019 гг. был прооперирован 31 ребенок по поводу атрезии тонкой кишки. Возраст данной когорты пациентов от 1 суток до 2 лет, из них 17 мальчиков. Летальных исходов не было. Нозологически данная группа представлена мембраной АПК - восемь случаев, кольцевидной поджелудочной железой - один пациент, атрезией АПК - десять пациентов. Атрезия тощего и подвздошного отделов тонкой кишки выявилась в 12 случаях, из которых в семи случаях была выявлена перфорация полого органа, из них пять внутриутробно. Результаты и обсуждение. При выявлении мембраны АПК она была иссечена. При атрезии АПК и кольцевидной поджелудочной железе в десяти случаях наложен ромбовидный анастомоз, в одном случае выполнен дуоденоеюноанастомоз бок-в-бок. При атрезиях тощего и подвздошного отделов производилась резекция атрезированного участка и наложение первичного анастомоза у трех пациентов, наложение анастомоза по Bishop-Koop в пяти случаях, двуствольной стомы - у четырех пациентов, с последующим закрытием стомы, в среднем, в двухмесячный срок. Критериями выбора двухэтапного метода были наличие множественных атрезий, наличие перфорации и выраженной диспропорции приводящего и отводящего сегментов кишки. Выводы. При наличии выраженной диспропорции сегментов, а также множественных атрезий без перфорации, согласно нашему опыту, наложение анастомоза по Bishop-Koop с последующей ликвидацией стомы является наиболее благоприятным вариантом коррекции.
Ключевые слова: атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия тонкой кишки, ромбовидный анастомоз, анастомоз по Bishop-Koop.
THE EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF SMALL BOWEL ATRESIA
P. M. Pavlushin12, A. V. Gramzin1-2, Yu. Yu. Koinov2, N. V. Krivosheenko2, V. N. Tsyganok2, Yu. V. Chikinev12,
1FSBEI HE «Novosibirsk State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, Novosibirsk, Russian Federation,
2SBIH NR «State Novosibirsk District Clinical Hospital», Novosibirsk Russian Federation
Pavlushin Pavel Mikhailovich - e-mail: [email protected]
Purpose of the study was to improve the surgical treatment results of intestinal tract congenital anomalies. Materials and methods. 31 children with small bowel atresia were treated in our department by 2014-2019. This group of patients was performed by as neonates, as 2-years old children. There were 17 boys. There was no mortality. Morphologically this group was consisted of 8 cases of duodenal web, 1 case of annular pancreas, 10 cases of duodenal atresia. Jejunoileal atresia were found in 12 cases and in 7 cases it was combined with perforation, which in 5 cases was antenatal. Results and discussion. In case with duodenal web it was incised. In 10 patients with duodenal atresia and annular pancreas diamond-shaped anastomosis was performed and in one case side-to-side duodenojejunoanastomosis was created. In patients with jejunoileal atresia the resection and primary anastomosis was performed in 3 cases, Bishop-Koop anastomosis was created in 5 cases and in 4 patients temporary enterostomy with subsequent anastomosis creation in 2 months was performed. Multiple type of atresia, cases with perforation and evident disproportion of proximal and distal segments were criterion for two-step surgical method choosing. Conclusions. According to our experience if multiple type atresia and evident disproportion of proximal and distal segments is present, the surgical treatment should be performed by Bishop-Koop anastomosis creation.
Key words: duodenal atresia, small bowel atresia, diamond-shaped anastomosis, Bishop-Koop anastomosis.
Введение
Атрезия тонкой кишки является одной из наиболее частых причин врожденной кишечной обструкции с частотой выявления около 1:5000 новорожденных, обусловливая высокую актуальность данной патологии. Клинически данные аномалии развития могут проявиться как в неона-тальном, так и в старшем возрасте. Зачастую пороки развития тонкой кишки могут ассоциироваться и другими врожденными аномалиями развития, включая синдром Дауна, врожденные пороки сердца, кольцевидную головку поджелудочной железы, мальротацию. Патогенетически аномалии развития двенадцатиперстной кишки (ДПК) и оставшихся отделов тонкой кишки различны, поэтому считаем корректным рассматривать эти группы пациентов раздельно [1, 2].
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы
В детском хирургическом отделении ГНОКБ в период 2014-2019 гг. был прооперирован 31 ребенок по поводу атрезии тонкой кишки. Первую группу составили 15 детей с непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Причиной непроходимости явилось: полная мембрана ДПК у четырех пациентов, атрезия ДПК у десяти детей, сдавле-ние ДПК кольцевидной головкой поджелудочной железы у одного ребенка. Во вторую группу включены четыре пациента, оперированных с неполной мембраной ДПК. Третью группу составили 12 детей, пролеченных с атрезии тонкой кишки. Антропометрические данные всех групп представлены в таблице.
Все дети оперированы по установлению диагноза, в отдельных случаях в связи с тяжелой сопутствующей патологией оперативное лечение проводилось по стабилизации состояния. Хирургическая коррекция мембраны ДПК (как полной, так и не полной) проводилась путем дуоде-нотомии и иссечения мембраны. При атрезии ДПК и кольцевидной аномалии развития головки поджелудочной железы у десяти детей было произведено формирование ромбовидного анастомоза. В одном наблюдении, в связи с наличием протяженной атрезии ДПК, коррекция порока заключалась в формировании дуоденоеюноанастомоза бок-в-бок.
В семи случаях атрезии тонкой кишки была выявлена перфорация приводящего отдела кишки с развитием ме-кониального перитонита. Методом выбора хирургического лечения была резекция атрезированного участка кишки с выведение кишечной стомы в 4 случаях и наложение первичного анастомоза в 3 случаях
Летальных исходов зарегистрировано не было.
Нормально распределенные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Категориальные данные представлены в виде целых значений и процентного отношения.
Результаты и их обсуждение
Атрезия тонкой кишки патогенетически разнородная группа заболеваний, механизм развития различных форм атрезии ДПК связан с нарушением внутриутробного процесса реканализации двенадцатиперстной кишки, в то время как патогенез развития атрезии тощей и подвздош-
ной кишок в большей степени сопряжен с внутриутробным ишемическим инсультом брыжеечных сосудов тонкой кишки. Клинические проявления атрезии ДПК, встречающейся в диапазоне 1:5000-1:10000 новорожденных, как и полной мембраны ДПК, репрезентированы клиникой высокой обтурационной кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании характерным является наличие симптома Double bubble, характеризующегося двумя воздушными пузырями в желудке и расширенной части ДПК. Также одним из методов, позволяющих диагностировать данный порок, является ФЭГДС, однако у новорожденных детей, имеется высокий риск перфорации желудочно-кишечной трубки выше зоны мембраны. Атрезия ДПК зачастую сочетается с другими пороками развития: синдром мальротации встречается в 30% случаев, синдром Дауна в 30% случаев [3]. С практической точки зрения полезной является анатомическая классификация атрезии ДПК, позволяющая интраоперационно определиться с дальнейшей хирургической тактикой (рис. 1). При I типе атрезии ДПК одним из наиболее эффективных и малотравматичных методов коррекции является дуоденотомия и иссечение мембраны. В нашей клинике за указанный период прооперировано четыре пациента по поводу данного порока развития, двое из них недоношенные, рожденные на сроке 33-34 недели с низкой массой тела. Средний койко-день у доношенных детей составил 28 ± 7,1 сут., у недоношенных 98,5 ± 27,6 сут. Из сопутствующей патологии у трех детей, один из которых доношенный, была выявлена хромосомная аномалия в виде синдрома Дауна.
Таким образом, полная мембрана ДПК клинически явно представлена синдромом высокой кишечной непроходимости, однако неполная мембрана ДПК зачастую клинически малозаметная и может быть представлена симпто-мокомплексом хронической дуоденальной непроходимости [4]. Все четыре случая неполной мембраны ДПК были выявлены в младенческом возрасте, 1,6 ± 0,8 года, в связи с неявной клинической картиной, когда на первый план выходили проявления гипотрофии, а не кишечной непроходимости, что в первую очередь приводило данную когорту больных в кабинет педиатра, а не хирурга. Проведение ФЭГДС позволяет однозначно установить диагноз. Оперативное лечение в среднем было проведено на третьи сутки после поступления ребенка в отделение. Койко-день составил 19,3 ± 2,9 суток.
Атрезия ДПК II и III типов были выявлены у 11 пациентов, также в эту группу детей вошел ребенок с кольцевидной поджелудочной железой. Большинство детей этой патологии были недоношенными, средний срок гестации 35,7 ± 2,7 нед., средний вес при рождении 2364 ± 507 г. Все дети прооперированы по установлению диагноза, за исключением пациентов, имеющих сопутствующую патологию в виде миелодиспластического синдрома, синдрома мальротации, промежуточной формы атриовентрику-лярного канала, что потребовало предоперационной подготовки для стабилизации состояния, что в последствии сказалось на продолжительности койко-дня. В среднем оперативное лечение было оказано на 3,4 ± 2,2 сут. Основным вариантом хирургического лечения было наложение ромбовидного анастомоза (синонимы: анастомоз по
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Кимура, diamond shaped анастомоз) в десяти случаях и в одном случае в связи протяженной зоной атрезии, было произведено наложение дуоденоеюноанастомоза бок-в-бок. Средний койко-день составил 43,9 ± 21,5 сут., длительность госпитализации зависела в большей степени от наличия сопутствующей патологии: синдрома мальрота-ции, синдрома Дауна. Также в случае наложения дуоденоеюноанастомоза бок-в-бок койко-день составил 90 сут., однако в данном случае атрезия ДПК сочеталась с комплексом Эйзенменгера.
Ромбовидный анастомоз при атрезии ДПК II и III типов является золотым стандартом при коррекции данной патологии, позволяя создать анастомоз с удовлетворительным просветом, тем самым сокращая период перед началом энтерального кормления и уменьшая риск развития стеноза зоны анастомоза. Перспективой развития данного оперативного вмешательства является применение мало-инвазивных методик: надпупочный доступ и лапароскопические технологии позволяя минимизировать объем хирургического вмешательства [5-7].
Атрезия тощего и подвздошного отделов тонкой кишки имеет встречаемость 1:5000 новорожденных и в первую очередь представлена синдромом острой низкой кишечной непроходимости. Данный порок реже сочетается с другими грубыми врожденными пороками развития, поскольку его патогенез начинается на более позднем сроке гестации [3, 8]. Широкое распространение получила классификация Grosfeld, позволяющая достоверно прогнозировать исход хирургического лечения, основываясь на зависимости вида атрезии, длины тонкой кишки и аномальной перфузии тонкой кишки (рис. 2).
I и II типы атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки предполагают наиболее благоприятный прогноз, поскольку данные варианты атрезии возникают вследствие ишемического инсульта дистальных отделов сосудов брыжейки средней кишки. При атрезии III типа патологический процесс происходит в проксимальных отделах мезентериальных сосудов, что влечет за собой дефект брыжейки и меньшую длину тонкой кишки [9]. В нашем отделении за указанный период было прооперировано 12 детей по поводу атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки, средний срок гестации составил 35,7 ± 4,9 нед., средний вес при рождении 2911,7 ± 1031,1 г. В четырех случаях была выявлена атрезия II типа, в остальных случаях - атрезия IV типа. В семи случаях была выявлена перфорация проксимальной порции атрезированной кишки с развитием внутриутробного перитонита. У трех пациентов методом хирургической коррекции была выбрана резекция атрезиро-ванных участков кишки и наложение первичного тонко-тонкокишечного анастомоза. Показаниями для наложения первичного анастомоза послужили приемлемые диаметры проксимальной и дистальной порций атрезиро-ванных участков тонкой кишки, а также минимальные изменения со стороны брюшины в случае внутриутробной перфорации. В данной группе детей средний койко-день составил 26 ± 2,6 сут. Наложение первичного анастомоза имеет ряд несомненных плюсов: хирургическая коррекция в один этап и ранняя реабилитация ребенка, однако в случаях распространенного мекониального пе-
ТАБЛИЦА.
Антропометрические данные всех групп
Группа 1 (n = 15) Группа 2 (n = 4) Группа 3 (n = 12)
Пол, мужской, п (%) 11 (73%) 1 (25%) 5 (42%)
Возраст, сутки 1,4 ± 1,3 524,5 ± 302,1 1,0 ± 1,2
Вес при рождении, гр. 2442,9 ± 584,7 - 2910,5 ± 972,2
Срок гестации, нед. 35,9 ± 2,8 - 35,2 ± 5,9
РИС. 2.
Типы атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки. Reprinted from Ashcraft K. W., Holder T. M. Pediatric surgery. Saunders, 2000. С. 905-14.
ритонита и выраженной диспропорции проксимального и дистального участков атрезированной кишки велик риск развития несостоятельности анастомоза, кишечной непроходимости и развития энтероколита [10, 11]. Перспективным направлением при наложении первичных анастомоз является применение лапароскопически-ас-систированных вмешательств [12]. В четырех случаях распространенного перитонита мы прибегали к наложению двуствольной концевой стомы с последующим её закрытием в срок до двух месяцев. Средний койко-день в данной группе детей составил 74,5 ± 12 сут. и в основном обусловлен длительным реабилитационным периодом. Плюсами наложения двуствольной кишечной стомы при распространенном перитоните перед другими видами стом являются: возможность проведения диагностических мероприятий дистальной порции атрезированной кишки в послеоперационном периоде и несомненное удобство при ликвидации стомы без обширной лапаро-томии.
В пяти случаях у пациентов с IV типом атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки, два из которых были осложнены внутриутробной перфорацией проксимальной части атрезированной кишки с развитием местного мекониального перитонита, а также выраженной диспропорцией приводящего и отводящего сегментов кишки было произведено наложение анастомоза по Bishop-Koop. Основным мотивом наложения данного анастомоза послужило наличие выраженной разницы в диаметрах атрезированных кишок, что при последующей ликвидации стомы является плохим прогностическим признаком для развития кишечной непроходимости и возможной несостоятельности анастомоза. Анастомоз по Bishop-Koop позволяет сформировать кишечное соустье, в котором может производиться пассаж химуса в дисталь-ные отделы тонкой кишки, тем самым сразу включая его в процесс пищеварения [13, 14]. Средний койко-день в данной группе относительно продолжительный и составил 93,3 ± 37,2 сут., что в первую очередь связано с наличием в данной группе детей с низкой и экстремально низкой массой тела.
Заключение
В общемировой литературе зачастую имеется мнение о необходимости одноэтапной коррекции атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки, однако при наличии выраженной диспропорции сегментов кишки, а также наличии множественных атрезий без перфорации, согласно нашему опыту, выбор хирургической коррекции необходимо принять в пользу наложения анастомоза по Bishop-Koop с последующей ликвидацией стомы, наложение первичного анастомоза нежелательно. Поскольку когорта пациентов с врожденными пороками развития ЖКТ требует высокой хирургической настороженности в связи с высоким риском реализации гастро-интестинальной недостаточности, что является предрасполагающим фактором к развитию некротического энтероколита новорожденных, а также возможными объемными резекциями с последующим развитием синдрома короткой кишки. Хирургическая тактика в отношении
атрезии ДПК на сегодняшний день достаточно четко определена и признана мировым медицинским сообществом, однако определение методов выбора хирургической коррекции при атрезии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки видится нам перспективным и требует дальнейшего изучения с возможной организацией многоцентрового исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Morris G., Kennedy A., Cochran W. Small bowel congenital anomalies: a review and update. Current gastroenterology reports. 2016. Т. 18. № 4. Р. 16.
2. Best K.E. et al. Epidemiology of small intestinal atresia in Europe: a register-based study. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2012. Т. 97. № 5. Р. F353-F358.
3. Vinocur D.N., Lee E.Y., Eisenberg R.L. Neonatal intestinal obstruction. American Journal of Roentgenology. 2012. Т. 198. № 1. Р. W1-W10.
4. Sarin Y.K., Sharma A., Sinha S., Deshpande V.P. Duodenal webs: an experience with 18 patients. J Neonatal Surg. 2012. № 1 (2). Р. 20.
5. Rothenberg S.S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children. Journal of pediatric surgery. 2002. Т. 37. № 7. Р. 1088-1089.
6. Козлов Ю.А. История создания ромбовидного анастомоза при атрезии двенадцатиперстной кишки. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. Т. 7. № 2. С. 62-67.
Kozlov YU.A. Istoriya sozdaniya rombovidnogo anastomoza pri atrezii dve-nadtsatiperstnoj kishki. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reani-matologii. 2017. T. 7. № 2. Р. 62-67.
7. Козлов Ю.А. и др. Использование параумбиликального доступа в хирургическом лечении дуоденальной атрезии. Детская хирургия. 2013. № 2. С. 18-22.
Kozlov YU.A. i dr. Ispol'zovanie paraumbilikal'nogo dostupa v khirurgiches-kom lechenii duodenal'noj atrezii. Detskaya khirurgiya. 2013. № 2. Р. 18-22.
8. Adams S.D., Stanton M.P. Malrotation and intestinal atresias. Early human development. 2014. Т. 90. № 12. Р. 921-925.
9. Kulkarni M. Duodenal and small intestinal atresia. Surgery (Oxford). 2010. Т. 28. № 1. Р. 33-37.
10. Морозов Д.А. и др. Хирургия врожденной непроходимости тонкой кишки: анализ 100 наблюдений. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 2. С. 21-29.
Morozov D.A. i dr. KHirurgiya vrozhdennoj neprokhodimosti tonkoj kishki: analiz 100 nablyudenij. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reani-matologii. 2011. № 2. Р. 21-29.
11. Dicken B.J. et al. Medical management of motility disorders in patients with intestinal failure: a focus on necrotizing enterocolitis, gastroschisis, and intestinal atresia. Journal of pediatric surgery. 2011. Т. 46. № 8. Р. 1618-1630.
12. Li B. et al. Laparoscopy-assisted surgery for neonatal intestinal atresia and stenosis: a report of 35 cases. Pediatric surgery international. 2012. Т. 28. № 12. Р. 1225-1228.
13. Баиров В.Г. и др. Характеристика анастомозов после закрытия энтеро и колостом при атрезии тонкой и толстой кишки. Детская хирургия. 2013. № 6. С. 14-16.
Bairov V.G. i dr. KHarakteristika anastomozovposle zakrytiya ehntero i kolo-stom pri atrezii tonkoj i tolstoj kishki. Detskaya khirurgiya. 2013. № 6. Р. 14-16.
14. Burjonrappa S., Crete E., Bouchard S. Comparative outcomes in intestinal atresia: a clinical outcome and pathophysiology analysis. Pediatric surgery international. 2011. Т. 27. № 4. Р. 437-442. I
