Опыт хирургического лечения больных с высокими доброкачественными рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

11. Dave G., Kalia K. Hyperglycemia induced oxidative stressin type 1 and type 2 diabetic patients with and without nephropathy // Cell. Mol. Biol. - 2007. - Vol. 30. № 53. - P. 68-78.

12. Re R., Pellegrini N., Proteggente A. et.al. // Free Radic. Biol. & Med. - 1999. Vol. 26. -№ 9/10. - P. 1231-1237.

Чекина Наталия Алексеевна - аспирант Бурятского государственного университета; тел: 89247744102; e-mail: ivachekin@rambler.ru.

Гуляев Сергей Миронович - ст. науч. сотр. Института общей и экспериментальной биологии СО РАН, канд. мед. наук; e-mail: s-gulyaev@inbox.ru.

Чукаев Сергей Александрович - зав. кафедрой фармакологии и традиционной медицины Бурятского государственного университета, канд. мед. наук; доцент; e-mail: s chukaev@mail.ru.

Chekina Natalia Alexeevna - postgraduate student, Buryat State University. ph.: 89247744102; e-mail: ivachekin@rambler.ru.

Gulyaev Sergey Mironovich - senior researcher, Institute of General and Experimental Biology SB RAS; e-mail: s-gulyaev@inbox.ru.

Chukaev Sergey Alexsandrovich - head of the department of pharmacology and traditional medicine, Buryat State University; e-mail: s chukaev@mail.ru

УДК 616/37-002.4-084

© Г.Д. Гунзынов, В.Е. Хитрихеев, Е.Н. Цыбиков, Б.Г. Гармаев, В.П. Саганов, В.П. Будашеев, Ч.В. Содномов

Опыт хирургического лечения больных с высокими доброкачественными рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха

С 1994 по 2011 г. в хирургическом отделении № 1 Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко прооперировано 20 больных с высокими рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха, обусловленными ятрогенным повреждением гепатикохоледоха во время холе-цистэктомий, у 11 (55%) пациентов - после холецистэктомии лапаротомным доступом, а у 9 (45%) - после лапароскопической холецистэктомии. Гепатикоэнтероанастомоз выполнен в 3 вариантах: прецизионный, на едином транспеченочном и комбинированный. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 8 больных. Летальных случаев не отмечено.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, доброкачественная стриктура ге-патикохоледоха, гепатикоэнтероанастомоз, транспеченочное дренирование

G.D. Gunzynov, V^. Khitrikheev, E.N. Tsybikov, B.G. Garmaev, V.P. Saganov, V.P. Budasheev, Ch.V. Sodnomov

The experience of surgical treatment of patients with high benign cicatrical strictures of hepaticocholedochus

From 1994 through 2011, 20 patients with high cicatrical strictures of hepaticocholedochus have been surgically operated in surgical department № 1 of the Republican clinical hospital named after N. А. Semashko, their deseases have been caused by iatrogenic hepaticocholedochus injury during cholecystecomies, in 11 (55%) patients - after cholecystecomy by laparotomy access and in 9 (45%)

17

- after laparoscopic cholecystecomy. Hepaticoenteroanastomis has been performed in 3 versions: precision, at unified transhepatic and combined ones. In the early postsurgical period complications have been observed in 8 patients. Lethal cases have not been observed.

Keywords: laparoscopic cholecystecomy, benign stricture of hepaticocholedochus, hepaticoen-teroanastomosis, transhepatic drainage.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа холе-цистэктомий в большинстве стран Европы и Америки [3, 5]. В связи с внедрением лапароскопической холецистэктомии возросло количество повреждений желчных протоков [2, 4]. При открытой холецистэктомии частота данного осложнения составляет 0,1-0,8%, при лапароскопической - 0,3-3% [2, 6], а по данным Woods M.S. et al. (1994) - до 4%.

Цель исследования

Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с высокими доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха.

За период с 1994 по 2012 г. в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ прооперировано 20 больных с высокими доброкачественными рубцовыми стриктурами гепати-кохоледоха.

Возраст больных варьировал от 22 до 63 лет, что в среднем составило (43±7) лет. Мужчин было 3 (15%), женщин - 17 (85%).

Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха у всех больных развились после ятрогенных повреждений общего печеночного протока во время холеци-стэктомий [1]: у 4 (20%) больных после плановых операций, у 16 (80%) -после экстренных. Также выявлено, что повреждения гепатикохоледоха у 11 (55%) пациентов наблюдались после холецистэктомии лапаротомным доступом, а у 9 (45%) - после лапароскопической холецистэктомии.

Во всех случаях для установления диагноза, помимо стандартного клинического обследования, нами выполнялись биохимические исследования крови (общий билирубин с его фракциями, трансаминазы (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза), УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ, по показаниям - КТ органов брюшной полости, а также всем больным с наружными желчными свищами - фистулогепатикохолангиография.

Согласно классификации доброкачественных рубцовых стриктур по Э.И. Гальперину (1987), больные распределились следующим образом: стриктура «+1» - 6 пациентов; стриктура «0» - 6; стриктура «-1» - 5 больных; стриктура «-2» - 3 больных.

Результаты.

У всех рассматриваемых нами больных были выявлены осложнения, характерные для рубцовых стриктур гепатикохоледоха (табл. 1).

18

Таблица 1

Структура осложнений у больных с высокими доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха

№ п/п Осложнения Количество

1 Механическая желтуха 20

2 Холангит 7

3 Наружный желчный свищ 4

Как видно из таблицы 1, механическая желтуха была отмечена у всех 20 пациентов, у 7 (35%) больных выявлены признаки холангита, что в значительной степени усугубляло тяжесть состояния больных и представляло сложную задачу для клиницистов. В 4 случаях наблюдался наружный желчный свищ, наличие которого позволило нам выполнить фистулогепатикогра-фию и достаточно четко установить уровень стриктуры.

В дальнейшем после предоперационной подготовки объем и интенсивность которой зависели от выраженности указанных выше осложнений, 19 больным были предприняты реконструктивные оперативные вмешательства, а 1 пациенту - восстановительное пособие. При выборе операции доминирующим фактором являлись уровень и протяженность рубцового процесса общего печеночного протока.

При низких стриктурах («+1», «0») после максимально полного иссечения рубцовых тканей выполняли прецизионный гепатикоэнтероанастомоз на петле тонкой кишки, выключенной по Ру. При высоких стриктурах типа «-2», в зависимости от полноты иссечения деградированных тканей, накладывали либо прецизионный гепатикоэнтероанастомоз, либо гепатикоэнтероанасто-моз на транспеченочных дренажах. При этом могли быть такие вариации ге-патикоеюноанастомозов, как прецизионный анастомоз с одним из долевых протоков и анастомоз на транспеченочном дренаже с другим долевым протоком (комбинированный) (табл. 2).

Таблица 2

Варианты выполненных гепатикоеюноанастомозов

№ Варианты гепатикоеюноанастомозов Количество Тип

п/п больных стриктуры

1 Прецизионный 6 «+1», «0»

2 На едином сменном транспеченочном дренаже 11 «-2», «-1»

3 Комбинированный 3 «-2»

19

Транспеченочные дренажи закономерно применялись у больных с высокими стриктурами типа «-2». Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Из специфических осложнений отмечали нагноения послеоперационных ран, биломы брюшной полости, абсцедирование билом. Все объемные жидкостные скопления брюшной полости подверглись пункциям под УЗИ - контролем. Из неспецифических осложнений отмечали гипостати-ческую пневмонию, экссудативный плеврит, которые были успешно пролечены плевральными пункциями и антибактериальной терапией (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения после гепатикоеюноанастомозов при высоких доброкачественных рубцовых стриктурах гепатикоеюноанастомоза

№ п/п Виды осложнений

Специфические Количество Неспецифические Количество

1 Нагноение п/о ран 5 Гипостатическая пневмония 5

2 Биломы брюшной полости 2 Экссудативный плеврит 4

3 Абсцессы брюшной полости 1 -

Отдаленные результаты прослежены у всех больных, которые признаны удовлетворительными.

Таким образом, полученные результаты позволили прийти к выводу, что оптимизированная диагностика больных с высокими доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха и дифференцированная тактика хирургического лечения позволяют достигнуть хороших результатов, хотя и требуют дальнейших разработок.

Литература

1. Кузин Н.М. Хирургические болезни / под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 2006.

2. Савельев В.С., Гальперин Э.И. 50 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа медика, 2004.

3. Traverso L.William. Risk Factors for Intraoperative Injury During Cholecystectomy. Annals of Surgery. Vol. 229. - № 4. - 1999. April.

4. Fletcher D.R., Hobbs M.S.T., Tan P. et al. Complications of cholycystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography a population-based study. Ann Surg 1999; 229: 449-457.

5. Bachellier P., Nakano H.; Weber J.C.; Lemarque P.; Oussoultzoglou E.; Candau C.; Wolf P.; Jaeck D. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: when and how? World J. Surg. - 01 Oct. 2001; 25(10): 1335-1345.

6. Tocchi A., Costa G., Lepre L., Liotta G., Mazzoni G., Sita A. The Long-Term Outcome of

20

Ажунова Т.А., Лубсандоржиева П.Б. Фармакотерапевтическая эффективность комплексного растительного средства при экспериментальном колите и дисбактериозе_

Hepaticojejunostomy in the Treatment of Benign Bile Duct Strictures. Annals of Surgery. Vol. 224. № 2. - August, 1996.

7. Woods M.S., Traverso L.W., Kozarek R.A. et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy. A multi-institutional study. Am. J. Surg. 1994; 167:27-34.

Гунзынов Галан Дамбиевич - д-р мед. наук, зав. хирургическим отделением Республиканской клинической больницы (РКБ) им. Н.А. Семашко.

Хитрихеев Владимир Евгеньевич - д-р мед. наук, профессор, декан лечебного факультета, зав. кафедрой госпитальной хирургии БГУ.

Цыбиков Еши Нянюевич - д-р мед. наук, директор Бурятского филиала НЦ РВХ СО РАМН.

Гармаев Борис Гатыпович - канд. мед. наук, зав. гнойно-хирургическим отделением РКБ им. Н.А. Семашко.

Саганов Владислав Павлович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии БГУ.

Будашеев Вячеслав Петрович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Бурятского филиала НЦ РВХ СО РАМН.

Содномов Чингис Валерьевич - врач-хирург отделения гнойной хирургии РКБ им. Н.А. Семашко.

Gunzynov Galan Dambievich - doctor of medical sciences, head of surgical department, Republican clinical hospital; (RCH) named after NA. Semashko.

Khitrikheev Vladimir Evgenevich - doctor of medical sciences, professor, dean of medical faculty, head of hospital surgery department, Buryat State University.

Tsybikov Eshi Nyanuevich - doctor of medical sciences, director of Buryat Branch RVS SB RAMS.

Garmaev Boris Gatypovich - candidate of medical sciences, head of purulent surgical department, RCH named after NA. Semashko.

Saganov Vladislav Pavlovich - candidate of medical sciences, associate professor, hospital surgery department, Buryat State University.

Budasheev Vyacheslav Petrovich - candidate of medical sciences, senior researcher, Buryat Branch SC RVS SB RAMS.

Sodnomov Chingis Valerevich - surgeon, purulent surgical department, RCH named after NA. Semashko..

УДК 616.33

© Т.А. Ажунова, П.Б. Лубсандоржиева

Фармакотерапевтическая эффективность комплексного растительного средства при экспериментальном колите и дисбактериозе

Установлено, что комплексное растительное средство при экспериментальном дисбактериозе и энтероколите оказывает бактерицидное и защитное действие при повреждении слизистой оболочки тонкого кишечника.

Ключевые слова: «Фитокол», экспериментальный дисбактериоз, энтероколит.

21