CC BY
16= ^^
Научные статьи
УДК 616.22-002-072.1-089
ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛАРИНГИТА РЕЙНКЕ-ГАЙЕКА
О. И. Долгов, П. О. Самусенко
ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С.А.Карпищенко)
EXPERIENCE OF ENDOSCOPIC MICROSURGICAL IN TREATMENT OF REINKE'S EDEMA
O. I. Dolgov, P. O. Samusenko
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
В работе приведены данные опыта эндоскопического лечения ларингита Рейнке-Гайека. Описана техника операции, продемонстрирован клинический случай хирургического лечения ларингита Рейнке. Проведен анализ распространенности обсуждаемой патологии.
Авторы приходят к выводу, что полупроводниковый лазер и микрохирургические инструменты могут успешно применяться для лечения ларингита Рейнке-Гайека.
Ключевые слова: ларингит Рейнке-Гайека, эндоскопическая фонохирургия.
Библиография: 11 источников.
The paper describes the experience of endoscopic treatment of Reinke's edema. The technique of the operation is described, as well as a medical case of surgical treatment of Reinke's edema. The analysis of the prevalence of this pathology is presented.
The authors conclude that the semiconductor laser and microsurgical instruments can be successfully used to treat Reinke's edema.
Key words: Reinke's edema, endoscopic phonosurgery.
Bibliography: 11 sources.
Нарушения голоса оказывают значительное влияние на жизнь человека, так как голос, являясь одним из инструментов общения - это важная составляющая социальной жизни человека [4]. По данным Verdolini и Ramig, 50-60% пациентов с нарушениями голоса имеют психологические, физические расстройства и нарушения в социальной сфере общества [7]. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевания гортани и проводить соответствующее лечение, чтобы предотвратить развитие необратимых изменений.
Симптомы при различных заболеваниях гортани часто схожи, в основном это дисфония, кашель, дискомфорт в горле. Кроме того, не следует забывать о заболеваниях других локализаций, дающих схожие симптомы, такие как ларингофарингеаль-ный рефлюкс, заболевания нижних дыхательных путей, а также важно принимать во внимание возрастные изменения голоса у пожилых пациентов [11].
И все же основная группа заболеваний, приводящих к нарушению голоса, это хронические гиперпластические ларингиты, составляющие 8,4% от всех заболеваний ЛОРорганов [6]. Необходимость изучения данной темы подтверждается высокой степенью малигнизации гиперпластических процессов с развитием рака гортани, который составляет 69-70% от всех опухолей верхних дыхательных путей [2].
Особое место среди хронических ларингитов занимает ларингит Рейнке-Гайека (ларингит Рейнке).
Ларингит Рейнке-Гайека это доброкачественное заболевание, характеризующееся постепенным развитием отека голосовых складок [8]. Из-за постоянного раздражения под поверхностным эпителием голосовой складки в пространстве Рейнке накапливается вязкое содержимое [11]. Отек подслизистого пространства чаще двусторонний, но асимметричный по размеру, при фонации отечная субстанция на складках подвижна [10]. По данным Friezel, эта патология занимает 5,5-7,7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голосообразова-ния [5].
Впервые анатомическую особенность строения человеческой гортани подчеркнул Фридрих Бернтхольд Рейнке (1862-1919), указав на физиологическую значимость в развитии патологических процессов нарушения нормальной архитектоники голосовых складок. Он также обозначил процесс расхождения поверхностного эпителия и остальных слоев складки во время фонации, что имеет значение при фонотравмах в результате вибрационного воздействия [9]. Основываясь на этих данных, оториноларинголог М. Гайек смоделировал отек путем введения под слизистую оболочку голосовых складок желатины. Результатом эксперимента стало выявление общих морфологических признаков с ларингитом Рейнке у живых пациентов. Рейнке, решив повторить данный эксперимент, установил границы распределения патологической субстанции -
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015 :
место перехода многослойного плоского эпителия в многослойный мерцательный [5].
Гистологически ларингит Рейнке проявляется кератозом поверхностного эпителия с утолщением базальной мембраны, ангиофиброзом и воспалительной инфильтрацией голосовых складок [10]. Причиной развития гиперпластических процессов в гортани, в частности отека Рейнке, в основном является курение, а также его продолжительность. Так, у женщин гиперплазия эпителия голосовых складок возникает через 5-10 лет от начала курения, а у мужчин - через 15-20 лет. Причем в случае начальной стадии ларингита прекращение курения способно привести к исчезновению симптомов. Возобновление курения способствует рецидивиро-ванию заболевания [6].
Никотин влияет на скорость кровотока, снижая ее, при этом повышается риск тромбозов в сосудах голосовых складок. Форменные элементы, скапливаясь у сосудистой стенки, вызывают окклюзию сосудов, тем самым делая сосуды ломкими. Жидкость при стазе из кровеносного русла попадает в межклеточное пространство, вызывая отек субэпителиального пространства. Развившийся отек способствует нарушению ангиогенеза и ухудшению нормального кровоснабжения. Это является причиной снижения репаративных свойств гортани и играет роль в возникновении кровоизлияния в голосовые складки при резких голосовых нагрузках. Также имеют значение голосовые нагрузки, которые, вызывая постоянное неадекватное раздражение голосовых складок, способствуют развитию в них воспалительных процессов [8].
Развитие патологического процесса начинается с голосового отростка. Отек возникает на голосовой складке вдоль медиального, верхнего и нижнего краев, но не заходит на латеральную и заднюю поверхности. Слизистая оболочка при этом ровная, блестящая, с усиленным сосудистым рисунком. Сквозь слизистую оболочку просвечивается прозрачная жидкость. С прогрессированием процесса содержимое становится плотным, бугристым, но также остается студенистым по своей структуре. При дальнейшем раздражении слизистой оболочки голосовых складок возможна гиперплазия эпителия [5].
Среди дополнительных факторов, способствующих развитию заболевания, следует отметить патологию со стороны желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ), эндокринной системы (гипотиреоз), иммунной системы (аллергии), при которых наблюдается постоянное раздражение эпителия голосовых складок [5].
Несмотря на то что у 15% пациентов, страдающих ларингитом Рейнке, обнаруживаются признаки стеноза, мало кто из них обращается к врачу с жалобами на затруднение дыхания. Это связано с крайне медленным развитием ларингита, в результате чего стеноз нарастает постепенно и пациент адаптируется к ухудшению дыхания.
Диагностика ларингита Рейнке включает в себя сбор жалоб, анамнеза пациента, выполнение ин-
струментальных исследований. На этапе поликлинического осмотра применяют непрямую ларингоскопию. Затем полученные данные дополняют данными телеларингоскопии и эндофиброларин-госкопии. Более точно поставить диагноз помогает микроларингоскопия. К дополнительным исследованиям, определяющим степень нарушения голосовой функции, относятся микроларингостробоско-пия и акустический анализ голоса. Наличие стеноза и его степень помогают оценить функцию внешнего дыхания.
Лечение ларингита Рейнке включает консервативные и хирургические методы. В начальных стадиях применяют ингаляции глюкокортикостеро-идов, антигистаминные и ферментные препараты. Также используют внутрискладковое введение кор-тикостероидов, электрофорез с хлористым кальцием. При неэффективности консервативного лечения проводят оперативное вмешательство. Под контролем прямой микроларингоскопии выполняют микрохирургическое удаление измененного участка слизистой оболочки, при этом выполняются следующие разновидности хирургических вмешательств:
- декортикация голосовых складок по ЙетБаББег;
- аспирация студенистой массы по Н1гапо;
- хирургическая декомпрессия отека голосовых складок;
- микрохирургия гортани в сочетании с эндола-рингеальным введением дипроспана в голосовые складки;
- криохирургия голосовых складок;
- микрохирургия с применением полупроводникового лазера;
- декортикация голосовых складок при помощи диоидного лазера [5].
Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (ПСПбГМУ им. И. П. Павлова) имеет 30 летний опыт эндоларингеального эндоскопического хирургического лечения заболеваний гортани [1, 3]. Наряду с применением полупроводникового лазера при оперативных вмешательствах нами успешно используются микрохирургические инструменты. Мы посчитали целесообразным проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с ларингитом Рейнке-Гайека, что определило цель нашего исследования.
Цель исследования. Оценить эффективность использования полупроводникового лазера и микрохирургических инструментов в хирургическом лечении ларингита Рейнке-Гайека.
Материалы и методы исследования. Проводили ретроспективный анализ операционных журналов клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова за 5-летний период. Оценивали встречаемость случаев ларингита Рейнке в структуре гортанной патологии, требующей хирургического лечения. Помимо классического оториноларин-гологического осмотра, сбора анамнеза и жалоб, всем пациентам выполняли телеларингоскопию,
^56 35=.
Научные статьи
Рис. 1. Эндоскопическая картина гортани до оперативного лечения. Цифрами 1 и 2 помечены отечные мешковидные образования правой и левой голосовых складок соответственно: А - фиброларингоскопия, определяется обтурация просвета гортани на вдохе; Б - прямая опорная микроларингоскопия, определяются гладкие отечные мешковидные образования с сосудистым рисунком справа, фиброзные изменения слева.
Рис. 2. Интраоперационная и послеоперационная картина гортани: А - этап рассечения лазером мешковидного образования правой голосовой складки; Б - вид голосовой щели к концу операции, голосовые складки неровные, умеренно отечны; В - послеоперационная картина через 2 месяца после операции. Голосовые складки ровные, просвет голосовой щели достаточен для дыхания.
фиброларингоскопию. Все оперативные вмешательства выполняли в условиях опорной микроларингоскопии.
Результаты исследования. В период с 2009 по 2013 г. на базе клиники оториноларингологии было выполнено свыше 450 эндоскопических хирургических вмешательств на области гортани. Всего было зафиксировано 9 случаев хирургического лечения ларингита Рейнке-Гайека, что составило 2% от общей гортанной патологии, требующей хирургического лечения.
Оперативное лечение проводили при помощи холодных инструментов в 3 случаях (33,3%), при помощи горячих инструментов - в 2 случаях (22,2%), сочетанное использование полупроводникового лазера и микрохирургических инструментов - в 4 случаях (44,4%).
Во всех случаях искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась путем проведения высокочастотной ИВЛ (ВЧИВЛ). ВЧИВЛ выполнялась через трахеопункцию либо через ларинготрахеальный катетер.
В целях профилактики рубцевания при одномоментном вмешательстве на обеих голосовых складках пространство Рейнке обнажали путем вскрытия слизистой оболочки по верхней поверхности голосовой складки. Таким образом исключался контакт раневых поверхностей при фонации в послеоперационном периоде. Пространство Рейнке вскрывали полупроводниковым лазером в контактном режиме на мощности 5-7 Вт, после чего содержимое аспи-
рировали. В случае образования излишнего лоскута слизистой оболочки его иссекали при помощи микрохирургических ножниц. Особое внимание уделяли зоне передней комиссуры: манипуляции в этой области сводились к минимуму, чтобы избежать развития web-стеноза [3].
Реактивная отечность в области оперативного вмешательства сохранялась в среднем в течение 4 недель. В этом периоде пациенты получали противовоспалительные ингаляции, местную антибактериальную терапию, если было необходимо, в отдаленном послеоперационном периоде пациентов направляли к фонопеду.
Вашему вниманию предлагается клиническое наблюдение хирургического лечения ларингита Рейнике-Гайека с использованием полупроводникового лазера и микрохирургического инструментария.
Пациентка, 65 лет, поступила в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова в октябре 2012 г. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дисфонию, инспираторную одышку в покое, которая беспокоила ее в течение нескольких лет, постепенное нарастание симптомов. Пациентка наблюдалась у пульмонолога, получала лечение без эффекта. Самостоятельно обратилась к оториноларингологу, было рекомендовано оперативное лечение.
При осмотре на обеих голосовых складках определялись мешковидные образования, баллотирующие при дыхании, на вдохе практически полностью блокирующие голосовую щель (рис. 1).
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
^^ =
Под общей анестезией в условиях ВЧИВЛ через трахеопункцию на первом этапе операции при помощи микрохирургических ножниц было произведено иссечение фиброзно-измененной ткани с левой голосовой складки. Затем полупроводниковым лазером в контактном режиме на мощности 7 Вт было вскрыто пространство Рейнке справа (рис. 2, А).
После аспирации патологического содержимого и иссечения излишнего лоскута слизистой оболочки был сформирован достаточный просвет гортани на уровне голосовыих складок (рис. 2, Б). При контрольном осмотре через 2 месяца голосовая щель была достаточна для дыихания, голосовые складки гладкие, розовые, подвижность в полном объеме (рис. 2, В).
Выводы
Ларингит Рейнке-Гайека является относительно редким заболеванием в структуре гортанной патологии, требующей хирургического лечения. Женский пол и длительный стаж курения -основные предрасполагающие факторы для развития этого заболевания.
Микрохирургические ножницы и полупроводниковый лазер могут успешно применяться в целях хирургического лечения ларингита Рейнке-Гайека. Деликатные манипуляции в области передней комиссуры и предупреждение контакта раневых поверхностей при проведении вмешательства с обеих сторон позволяют минимизировать риск развития рубцовых изменений в области голосовых складок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Karpischenko S. A., Dolgov O. I. Endoscopical removal of extended laryngopharyngeal benign tumor without employment of intubation and tracheostomy // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2013. -Vol. 19, N 1, - Р. 4-8.
2. Коваленко С. Н. Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 2008. - 25 с.
3. Плужников М. С., Карпищенко С. А., Рябова М. А. Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 4. - С. 18-28.
4. Рогова Д. О., Долгов О. И. Оценка эффективности послеоперационной реабилитации больных хроническими паралитическими стенозами гортани методом акустического анализа голоса // Рос. оторинолар. - 2014. -№ 1 (68). - С. 191-195
5. Романенко С. Г., Павлихин О. Г. Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека): диагностика и лечение // Рус. мед. журн. - 2011. - № 6 (19). - С. 426-428.
6. Тохми А. Х. Клиника, диагностика и лечение хронического гиперпластического ларингита: автореф. дис. . канд. мед. наук. - M.: 2004. - 22 с.
7. Bouwers F., Dikkers F. G. A retrospective study concerning the psychosocial impact of voice disorders: Voice Handicap Index change in patients with benign voice disorders after treatment (measured with the Dutch version of the VHI) // Jurn. Voice. - 2009. - Vol. 23, N 2. - P. 218-224.
8. Contact telescopy reveals blood vessel alterations of vocal fold mucosa in Reinke's edema / M. B. Jovanovic [et al.] // Jurn. Voice. - 2007. - Vol. 21, N 3. - P. 355-360.
9. Is Friedrich Berthold Reinke (1862-1919): anatomist of the vocal fold / D. L. Drager [et al.] // Jurn. Voice. - 2011. -Vol. 25, N 3. - P. 301-307.
10. Is Reinke's edema a precancerous lesion? Histological and electron microscopic aspects / R. H. Martins [et al.] // Jurn. Voice. - 2009. - Vol. 23, N 6. - P. 721-725.
11. Moser S. E. Laryngeal problems // Prim Care. - 2014. - Vol. 41, N 1. - P. 99-107.
Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского
ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия.197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. 8-921-845-03-51,
e-mail oidolgov@yandex.ru
Самусенко Полина Олеговна - врач-интерн каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. +812-499-71-76, e-mail:
samusenko.p.o@gmail.com
Referenses
1. Karpischenko S. A., Dolgov O. I. Endoscopical removal of extended laryngopharyngeal benign tumor without employment of intubation and tracheostomy. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae, 2013, vol. 19, N 1, pp. 4-8.
2. Kovalenko S. N. Kliniko-morfologicheskie aspektyi giperplasticheskih protsessov gortani: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2008, 25 p.
3. Pluzhnikov M. S., Karpischenko S. A., Ryabova M. A. Vozmozhnosti lazernoy hirurgii v otorinolaringologii. Vestnik otorinolaringologii, 2008, N 4, pp. 18-28.
4. Rogova D. O., Dolgov O. I. Otsenka effektivnosti posleoperatsionnoy reabilitatsii bolnyih hronicheskimi paraliticheskimi stenozami gortani metodom akusticheskogo analiza golosa. Rossiyskaya otorinolaringologiya, 2014, N 1(68), pp. 191-195.
5. Romanenko S.G., Pavlihin O.G. Hronicheskiy otechno-polipoznyiy laringit (bolezn Reynke- Gayeka): diagnostika i lechenie. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2011, N 6(19), pp. 426-428.
6. Tohmi A.H. Klinika, diagnostika i lechenie hronicheskogo giperplasticheskogo laringita: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2004, 22 p.
7. Bouwers F., Dikkers F. G. A retrospective study concerning the psychosocial impact of voice disorders: Voice Handicap Index change in patients with benign voice disorders after treatment (measured with the Dutch version of the VHI). Voice, 2009, vol. 23, N 2, pp. 218-224.
Научные статьи
8. Contact telescopy reveals blood vessel alterations of vocal fold mucosa in Reinke's edema. M. B. Jovanovic [et al.]. Voice, 2007, vol. 21, N 3, pp. 355-360.
9. Is Friedrich Berthold Reinke (1862-1919): anatomist of the vocal fold. D. L. Drager [et al.]. Voice, 2011, vol. 25, N 3, pp. 301-307.
10. Is Reinke's edema a precancerous lesion? Histological and electron microscopic aspects. R. H. Martins [et al.]. Voice, 2009, vol. 23, N 6, pp. 721-725.
11. Moser S. E. Laryngeal problems. Prim Care, 2014, vol. 41, N 1, pp. 99-107.
Dolgov Oleg I. - postgraduate student of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Saint Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, 197022, ph. 8-921-845-03-51, e-mail oidolgov@yandex.ru
Samusenko Polina O. - doctor-intern of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, 197022, ph. 499-71-76, e-mail samusenko.p.o@gmail.com
УДК 616.22-006.52:575.191
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПАПИЛЛОМАТОЗОМ ГОРТАНИ
О. М. Колесникова, Г. В. Портнов, В. А. Голланд
ГБУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. академика И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
MOLECULAR GENETIC FEATURES OF PATIENTS WITH LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS
O. M. Kolesnikova, G. V. Portnov, V. A. Golland
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
Вирус папилломы человека при инфицировании выявляется в слизистой оболочке дыхательных путей, однако пусковыми факторами пролиферации доброкачественной опухоли (рост папиллом) могут являться многие эндогенные и экзогенные факторы. Гастроэзофагеальный рефлюкс часто обнаруживается у больных рецидивирующим респираторным папилломатозом и является фактором, обусловливающим агрессивное течение болезни, в то же время часто ассоциирован с таким наследственным заболеванием, как целиакия. В нашей работе проведена оценка результатов генетического исследования в отношении предрасположенности к целиакии у 7 пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Выявленные нами закономерности встречаемости генетических маркеров у данной группы пациентов могут косвенно указывать на связь этих двух патологий.
Ключевые слова: рецидивирующий респираторный папилломатоз, целиакия, гастроэзофагеальный рефлюкс, DQ2, DQ8.
Библиография: 10 источников.
Human papillomavirus infection may be frequently detected in respiratory mucosa, but benign tumor proliferation (pappilloma" s growth) may be caused by many endogenous and exogenous factors. Gastroesophageal reflux is often found in patients with recurrent respiratory papillomatosis. It usually leads to aggressive course of disease, and it is often associated with hereditary diseases such as coeliac disease. We provide evaluation of genetic studies results on susceptibility to coeliac disease in 7 patients with recurrent respiratory papillomatosis in our work. Identified patterns of occurrence of genetic markers in this group of patients may indirectly indicate the interaction of these two conditions.
Key words: recurrent respiratory papillomatosis, coeliac disease, gastroesophageal reflux, DQ2, DQ8.
Bibliography: 10 sources.
Рецидивирующий респираторный папиллома-тоз (РРП) - редкое заболевание, природа его возникновения до сегодняшнего времени изучена не полностью. Частота встречаемости в популяции - 2 на 100 000 среди взрослых и 4 на 100 000 среди детей [3], причем в случаях папилломатоза взрослых несколько чаще болеют мужчины, а среди детей склонность к нему у обоих полов одинакова [4].
Несмотря на большое количество предлагаемых методов лечения, в числе которых специфическая и неспецифическая противовирусная терапия, заболевание по-прежнему с большой частотой рецидивирует и плохо поддается лечению, что требует более глубокого изучения проблемы [1, 2]. Отсутствие достоверных данных о причинах тропности вируса папилломы человека 6-го и 11-го типов к слизистой
