CC BY
26ЛИТЕРАТУРА
1. Дайняк Л. Б. Риногенные внутричерепные осложнения: руководство по оториноларингологии. - М., 1997. - 396 с.
2. Извин А. И., Широбоков В. В. Применение никелида титана в качестве имплантата при заболеваниях носа, околоносовых пазух и постэкстракционных свищах // Рос. ринология. - 2005. - № 2. - С. 142-143.
3. Карпова Е. П.,Фейзуллаев Э. Ф. Новые подходы к неинвазивной терапии острого риносинусита у подростков// Вестн. оторинолар. - 2008. - № 2. - С. 70-72.
4. Мазур З. М., Гофман В. Р. Гомеостаз верхнечелюстной пазухи и параназальный синусит: современный взгляд на проблему //Журн. ушн. нос. и горл. бол. - 1995. - № 1. - С. 12-14.
5. Лопатин A. C., Пискунов Г. З., Нефедов В. С. Хирургическое лечение кист верхнечелюстных пазух /Мат. респ. науч.-практ. конф. оторинолар. - Симферополь, 1997. - С. 86-91.
6. Овчинников Ю. М., Свистушкин В. И. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторых аспектов медикаментозной коррекции // Рос. ринол. - 1999. - № 1. - С. 10-12.
7. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: МИКЛОШ, 2002. - 390 с.
8. Пискунов Г. З. Клиническая ринология. - 2-е изд. - М.: МИА, 2006. - 392 с.
9. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. - М., 2006. - 356 с.
10. Рязанцев С. В., Кочеровец В. И. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: метод. рекомендации. - СПб., 2008. - 36 с.
11. Янов Ю. К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов // Рос. оторинолар. - 2004. - № 4 (11). - С. 10-15.
Кутина Анна Владимировна - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва
Толстого, д. 6-8, тел.: 8-921-319-93-36, e-mail: kutik-an@rambler.ru
УДК 616.22-002-006.5-031.81-089-08-039.76
СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОТЕЧНО-ПОЛИПОЗНЫМ ЛАРИНГИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Е. В. Лесогорова
WAY TO REHABILITATION OF VOICE FUNCTION IN PATIENTS WITH POLYPOID DEGENERATION OF THE VOCAL CORDS AFTER SURGERY
E. V. Lesogorova
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия (Директор - проф. А. И. Крюков)
Определены показания и проведена оценка эффективности метода нейромышечной электрофоно-педической стимуляции гортани в раннем послеоперационном периоде у 40 пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом. Показано, что предложенный метод лечения позволяет ускорить процессы реэпителизации голосовых складок, достоверно улучшает акустические показатели голоса, способствует восстановлению звучного голоса в более короткие сроки. Применение предложенного метода позволило добиться значительного повышения эффективности послеоперационного лечения пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом.
Ключевые слова: хронический отечно-полипозный ларингит, функциональные расстройства голоса, метод нейромышечной электрофонопедической стимуляции.
Библиография: 10 источников.
We examine the efficiency of the method of neuromuscular electrophonopedithion stimulation of the larynx in the early postsurgical period in 40 patients with polypoid degeneration of the vocal cords (Reinke's edema). It was shown that the proposed method of treatment fasten the process of reepitalization of the vocal cords, significantly improves the acoustic performance of voice, improves voice production in a shorter time. Application of this method led to a significant increase in the efficiency of post-operative treatment of patients with polypoid degeneration of the vocal cords.
Key words: Reinke's edema, functional vocal disorders, the method of neuromuscular electrophonopedi-thion stimulation.
Bibliography: 10 sources.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
Хронический отечно-полипозный ларингит -(ХОПЛ) заболевание, при котором хирургическое лечение является основным. Однако оперативное вмешательство, как правило, не приводит к немедленному восстановлению голосовой функции. Проблема восстановления голосовой функции у больных хроническим отечно-полипозным ларингитом остается актуальной на сегодняшний день. Сложность в решении этой проблемы связана с особенностями течения воспалительного процесса, осложнениями микрохирургических вмешательств, индивидуальными речевыми и голосовыми привычками пациентов.
Воспалительная реакция после эндоларин-геального вмешательства по поводу ХОПЛ сопровождается различной степенью экссудации, инфильтрации, отека слизистой оболочки и подлежащих тканей, наложением фибрина, атонией голосовых складок с формированием линейной или неправильной формы щели при фонации. У части пациентов в послеоперационном периоде диагностируются функциональные голосовые расстройства. За счет атонии голосовых мышц может развиваться гипотонусная дисфония, вплоть до афонии, а при присоединении компенсаторной гипертрофии вестибулярного отдела гортани формируется стойкая ложноскладковая фонация (гипо-гипертонусная дисфония)[1, 5, 7, 8]. На основании многолетнего опыта наблюдения за пациентами с ХОПЛ разных возрастных групп нами установлено, что формированию функционального голосового расстройства в послеоперационном периоде способствуют следующие факторы:
- слишком радикальное удаление слизистой оболочки;
- отказ от консервативной терапии в послеоперационном периоде;
- характер голосовых нагрузок пациента.
Чрезмерные голосовые нагрузки в раннем послеоперационном периоде могут способствовать развитию рубцовых деформаций и формированию стойкой гипертонусной дисфонии, а отсутствие голосовых нагрузок способствует развитию атонии мышц и гипотонусным расстройствам, вплоть до афонии. Наиболее часто функциональные голосовые расстройства формируются у лиц старшей возрастной группы, астенического телосложения с сопутствующей соматической патологией. Реэпителизация голосовых складок длится 4-8 недель. Сроки восстановления голосовой функции при формировании функционального голосового расстройства занимают более продолжительное время.
Комплексное противовоспалительное послеоперационное лечение включает в себя фармакотерапию и физиотерапию: ингаляции с растворами антисептиков и глюкокортикостероидов, лекарственный электрофорез с СаС^ или КЛ на
область гортани [1, 3, 4]. При выявлении признаков формирования патологического типа фонации, таких как гипертрофия вестибулярных складок, участие их в фонации, снижение тонуса голосовых складок, образование широкой щели при фонации и напряжение наружных мышц шеи при разговоре, пациентам необходимо проведение фонопедии.
Для сокращения сроков восстановления голосовой функции в послеоперационном периоде в отделении микрохирургии гортани и фониатрии Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского используется метод нейромышечной стимуляции гортани.
Метод нейромышечной электро-фонопедиче-ской стимуляции гортани представляет собой со-четанное воздействие на нервно-мышечный аппарат гортани низкочастотных импульсных токов (экспоненциальные или треугольные импульсы) с одномоментной фонопедией. В оториноларин-гологической и фониатрической практике метод применяется для лечения пациентов с парезами и параличами гортани, дисфониями, стимулирует кровообращение, улучшает трофику тканей, способствует мышечной релаксации и позволяет избирательно стимулировать пораженные мышцы гортани.Преимуществами метода являются сочетанная центральная (за счет фонопедических упражнений) и периферическая (за счет импульсного тока) стимуляции мышц гортани [2, 6, 9]. Занятия на аппарате для нейромышечной элек-трофонопедической стимуляции гортани могут проводиться пациентами самостоятельно, при этом параметры проведения процедуры может выбирать врач в зависимости от особенностей голосоведения пациента, его возможностей и кли-нико-функционального состояния гортани.
Данный метод включает в себя диагностическую (определение коэффициента аккомодации) и лечебную составляющие. Для определения параметров процедуры сначала определяется коэффициент аккомодации, отражающий степень нарушения мышечной иннервации гортани. От значения коэффициента аккомодации зависит уровень сложности дальнейших лечебных стимулирующих упражнений.
Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов с хроническим отечно-полипоз-ным ларингитом в послеоперационном периоде с помощью метода нейромышечной электрофоно-педической стимуляции гортани.
Пациенты и методы. В ходе работы были обследованы 80 пациентов в возрасте от 32 до 76 лет, оперированных в отделении микрохирургии гортани и фониатрии по поводу ХОПЛ. Во всех случаях полипозный процесс был двусторонним, имел среднюю и тяжелую степени распространенности
(II и III типы по Yonekawa) [10]. Хирургическое лечение проводилось под местной анестезией (44 пациента) и под наркозом (36 пациентов) с помощью гортанных выкусывателей и инструментария по Kteinsasser. Все пациенты получали предоперационную антибиотикопрофилактику, а после операции - курс ингаляционной терапии, лекарственный электрофорез и фармакотерапию в зависимости от выраженности и характера воспалительного процесса.
Основную группу составили 40 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде курс нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани, из них женщин - 33, мужчин - 7. В основную группу не включали пациентов, имеющих противопоказания к проведению электростимуляций гортани.
Контрольную группу составили 40 пациентов, которым курс нейромышечной электрофонопе-дической стимуляции не проводился, из них женщин - 32, мужчин - 8.
Эффективность лечения оценивалась по динамике восстановления микроларингоскопической и видеоларингостробоскопической картины, динамике показателей акустического анализа голоса, оценке звучности голоса по 5-балльной шкале (по Yanagihara).
Микроларингоскопию проводили с помощью микроскопа Moller Wedel ежедневно в первые 3 суток, далее на 7-е, 10-е, 14-е сутки и через 1 месяц после операции.
Изучение видеоларингостробоскопической картины проводили на 3-4-е сутки после операции и после завершения курса нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани на 10-14-е сутки с применением ларингостробоско-па с компьютерной системой архивирования данных Aida, жесткой оптикой 90°.
Акустический анализ голоса проводился перед операцией, на 14-е сутки и через 1 месяц после операции при помощи компьютерной программы Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). Субъективную оценку звучности голоса по пятибалльной шкале по Yanagihara проводили до операции, на 14-е сутки и через 1 месяц после операции.
Занятия проводили на аппарате Vocastim-Master и начинали на 3-4-е сутки после операции. У обследованных нами пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом коэффициент аккомодации соответствовал норме (средние значения 2,7-3,5), поэтому выбор голосовых упражнений зависел от сложности их выполнения для пациента.
Стимуляцию мышц гортани проводили в режиме N. Reccurens по стандартной методике, вначале поводили импульсную гальванизацию (IG 50) в течение 6 мин, затем 18 минутное воз-
действие экспоненциального тока с регулируемыми параметрами. Стандартное занятие включало от одного до трех фонопедических упражнений, входящих в программное обеспечение прибора. В случаях афонии у пациента проводили только импульсную гальванизацию в течение 10 мин без голосовых упражнений, при проявлении звучного голоса подключали голосовые упражнения. В связи с тем что в раннем послеоперационном периоде невозможно проведение полноценной голосовой нагрузки, выбирали максимально легкие для выполнения голосовые упражнения. Как правило, мы начинали с упражнений № 7-9 в списке стандартных упражнений к прибору.
Следует иметь в виду, что достижение чистого звука в раннем послеоперационном периоде невозможно, но важна попытка создания физиологичного смыкания голосовых складок. Контроль правильности выполнения голосового упражнения проводится не по качеству звучания голоса, а по кинестетическим ощущениям пациента. При появлении звучного голоса и хорошей переносимости занятия через 3-4 занятия можно переходить к более сложным упражнениям (№ 10-12). При стихании воспалительного процесса в гортани и необходимости стабилизации голоса переходили к постепенному усложнению голосовых упражнений, увеличению голосовых нагрузок, последовательному выполнению упражнений № 13-15 также через 3-4 занятия. При хорошей переносимости, правильном выполнении упражнений и наличии звучного голоса некоторых пациентов переводили на более сложные упражнения № 19-21, способствующие появлению модуляций голоса. Курс лечения составлял 10-14 процедур, проводимых ежедневно.
Результаты исследования. В первые 3 суток после операции при микроларингоскопии у всех пациентов мы отмечали реактивные воспалительные явления в виде гиперемии, пастозности слизистой оболочки гортани. Края голосовых складок имели несколько выпуклую форму за счет инфильтрации подлежащих тканей, наложения фибринового налета. При фонации наблюдали неполное смыкание с формированием широкой линейной или неправильной формы щели, также у некоторых пациентов отмечали участие в фонации вестибулярных складок вплоть до полного их смыкания.
При видеоларингостробоскопии у всех пациентов отмечали нарушение фонаторного цикла: движения голосовых складок были симметричными, однако амплитуда колебаний резко снижена, колебания асинхронные, нерегулярные, у некоторых пациентов отсутствовали, вертикальный компонент и слизистая волна также отсутствовали, в фазе закрытия отмечали разной
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
формы щель, вестибулярные складки увеличивались в объеме и при фонации сближались к средней линии.
При субъективной оценке качества голоса у больных, имевших среднюю степень полипоза (II тип по Yonekawa), на 1-е сутки отмечали охриплость 2-3-й степени (у 48 из 54), у больных с выраженной степенью (III тип по Yonekawa), как правило, отмечали охриплость 3-й и 4-й степеней (у 21 из 26).
Акустический анализ голоса проводили всем пациентам до операции, на 14-е сутки и через 1 месяц после операции, оценивали такие показатели, как Fq (частота основного тона), Jitter (частотная нестабильность, %), Shimmer (амплитудная нестабильность, %), NHR (отношение шума к сигналу). До операции у всех пациентов основной и контрольной групп отмечались понижение тембра голоса, увеличение показателей Jitter, Shimmer и NHR.
В течение 2 недель после операции у пациентов при микроларингоскопии отмечали постепенное уменьшение выраженности реактивных воспалительных явлений - гиперемии, отека и инфильтрации, однако у пациентов контрольной группы сохранялась атония голосовых складок, при фонации линейная щель и частично ложно-складковая фонация. У пациентов основной группы на фоне проведения электрофонопедической стимуляции отмечали активизирующее влияние электротоков на голосовые складки: выравнивание краев, улучшение натяжения голосовых складок, при этом отмечали уменьшение напряжения
вестибулярного отдела при фонации, уменьшение вестибулярных складок в объеме. При виде-оларингостробоскопии после завершения курса электростимуляций отмечали улучшение показателей вибраторного цикла: колебания голосовых складок становились регулярными, симметричными, амплитуда средняя или несколько снижена, появлялась слизистая волна, в фазе закрытия смыкание полное или незначительная линейная щель, вестибулярные складки в фонации не участвовали.
При сравнении показателей акустического анализа голоса на 14-е сутки и через 1 месяц отмечалась выраженная положительная динамика у пациентов основной группы, значения этих показателей уже на 14-е сутки нормализовались или приближались к нормальным.
В контрольной группе на 14-е сутки все показатели значительно превышали норму, через 1 месяц у женщин нормализовалась частота основного тона (Fq), однако значения Shimmer, Jitter, NHR оставались выше нормы. Средние значения показателей F0, Shimmer, Jitter, NHR представлены в таблице.
Создание базы данных и статистическую обработку результатов проводили с использованием Microsoft Exel-2010, различия между показателями до и после операции статистически значимы (р < 0,05).
При оценке звучности голоса по Yanagihara на 14-й день в основной группе у 28 пациентов голос звучный, у 10 пациентов охриплость I степени и у 2 пациентов сохранялась охриплость II степе-
Т а б л и ц а
Динамика показателей акустического анализа голоса
Временной фактор Норма Основная группа Контрольная группа
Женщины Мужчины Женщины Мужчины
Fq до операции Ж: 200-260 Гц М: 160-190 Гц 156±6 111±4 170±6 106±3
Fq на 14-е сутки 221±7 150±3 199±6 120±7
Fq через 1 месяц 232±8 155±3 231±7 140±5
Shimmer до операции До 3,81 % 7,84±0,53 8,19±0,83 11,28±1,16 9,07±0,95
Shimmer на 14-е сутки 3,32±0,25 2,61±0,19 8,68±0,87 7,88±0,93
Shimmer через 1 месяц 2,78±0,26 2,0±0,2 6,44±0,51 5,11±0,82
Jitter до операции До 1,04 % 3,99±0,19 4,32±0,35 5,29±0,77 4,29±0,46
Jitter на 14-е сутки 1,98±0,13 1,87±0,14 4,31±0,66 3,69±0,46
Jitter через 1 месяц 1,57±0,12 1,51±0,12 3,21±0,66 2,38±0,32
NHR до операции До 0,19 % 0,39±0,03 0,61±0,07 0,38±0,03 0,63±0,06
NHR на 14-е сутки 0,16±0,02 0,20±0,02 0,34±0,05 0,52±0,06
NHR через 1 месяц 0,13±0,01 0,13±0,05 0,26±0,04 0,29±0,07
1 сутки 14 сутки 1 мес
Рис. Распределение пациентов по степени охриплости по Yanagihara после операции.
ни. В контрольной группе у 19 пациентов сохранялась охриплость I степени, у 12 - охриплость II степени, у 9 пациентов отмечали восстановление звучности голоса. Через 1 месяц после операции звучный голос отмечали у 38 пациентов основной
группы и 29 пациентов контрольной группы, 11 пациентов контрольной группы отмечали охриплость I степени. Распределение больных по степени охриплости по Yanagihara на разных сроках после операции представлено на рисунке.
Выводы
Больные с клиникой функционального голосового расстройства после операции по поводу хронического отечно-полипозного ларингита требуют динамического наблюдения и лечебных мероприятий, направленных на формирование физиологических навыков фонации.
Метод нейромышечной электрофонопедической стимуляции может быть использован в раннем послеоперационном периоде для лечения больных после операции по поводу хронического отечно-полипозного ларингита. Показанием к использованию является клиника функциональной дисфонии.
Динамика показателей акустического анализа голоса, микроларингоскопической и ви-деоларингостробоскопической картины достоверно доказывает, что применение метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции позволяет ускорить восстановление голосовой функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002. - 396 с.
2. Клинические и физиотерапевтические основы метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани / Н. Н. Махоткина [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - № 4. - С. 85-91.
3. Немых О. В. Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2008. - 16 с.
4. Романенко С. Г., Павлихин О. Г. Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека): диагностика и лечение // Рус. мед. журн. - 2011. - № 6. - С. 426-428.
5. Рябченко Т. А. Функциональные нарушения голоса. - М.: Медицина, 1964. - 102 с.
6. Elektroterapie von larynxparezen, aphasie, dysphasie, dysartrie und dysphagia / J. Panh [et al.] // Intrdisziplinar. -2003. - Vol. 11, N 3. - P. 176-178.
7. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Laryngsoedem (Aus dem Anatomischen Institut des prof. Dr. E. Lukerhahndl in Wien) // Arch. Klin. Chir. Berlin. - 1891. - Vol. 42. - Р. 46-94.
8. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of the vocal cord // J. Otorhinolaryng. So-Japan. - 1964. - Vol. 67, N 11. -Р. 1638-1644.
9. Panh J. Basis und konzeption der therapie von larynxparesen durch neuromuskulare elektrophonatorische stimulation (NMEPS) Kurze einfmhrung in die therapie von larynxparesen, aphasie, dysphasie und dysartrie mit dem Gerltekonzept vocaSTIM. - 2002. - 24 p.
10. Yonekawa H. A. A clinical study of Reinke's edema // Nasus Larynx - 1988. - Vol. 15, N 1. - Р. 57-78.
Лесогорова Екатерина Владимировна - н. с. Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Россия. 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а; тел.: 8-903-548-32-44, е-mail: kateran@rambler.ru
