CC BY
16
Высокие научнопрактические достижения в фундаментальной медицине
УДК 616.34-089.81-072.1:612.391.6
ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ КОНТРОЛИРУЕМЫХ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
С.С. Слесаренко, д. м. н., профессор, В.Г. Лысенко, к. м. н., В.Э. Федоров, д. м. н., профессор, Д.Б. Мухамеджанов, кафедра факультетской хирургии и онкологии,
Саратовский государственный медицинский университет
Серьезная проблема при проведении энтерального питания (ЭП) - адекватный доступ для его осуществления. Это особенно актуально у больных, которым по тем или иным причинам необходимо длительное (более 2 месяцев) искусственное питание.
Для решения этой проблемы в последние годы в западных странах широкое распространение получила методика установки таким пациентам так называемых чрезкожных, эндоскопически контролируемых гастростом (ЧЭГ) (Sturgess R.P., O'Toole P.A., Brown J., Lombard M.G.,1996; Rabeneck L., McCullough L.B., Wray N.P., 1997). В Российской Федерации этот опыт до сих пор не находит достаточного применения.
Это касается неврологических больных, у которых длительно нарушена функция глотания, больных после радикальных операций на ротоглотке по поводу онкологических заболеваний; пациентов раком пищевода, лиц с травмами лица с последующими обширными пластическими вмешательствами, политравма и опухолевая кахексия, при которых другие доступы для поддержания трофологического статуса оказываются несостоятельными (Patrick P.G., Kirby D.E. et al.,1996, Grant J.P., 1993; Salam I., Melia W., 1994; Choudhry U., Barde C.J. et al., 1996; Chowdhury M.A., Batey R., 1996; Hussain A., Woolfrey S. et al., 1996; Kyle H., 1996; Suzuki Y., Hanyu N. et al. 1996).
В Клинической больнице № 3 на кафедре факультетской хирургии и онкологии такой способ нутритивной поддержки впервые был применен в 2004 году (C.C. Слесаренко, В.Г. Лысенко, 2005). Для этого применялись наборы для установки ЧЭГ производства компании «TYCO» (тип «Entri Star») диаметром 16 и 20 French, гастродуоденоскопы и аксессуары к ним производства компании «OLYMPUS» (Япония).
За период с 2004 по 2007 г. в клинике ЧЭГ нами была установлена у 15 больных: 6 пациентов с бульбарно-псевдобульбарным синдромом после перенесённых острых
нарушений мозгового кровообращения, 4 пациента после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака гортани и 5 больных раком нижнегрудного отдела пищевода с целью адекватной коррекции у них гомеостаза с помощью энтерального питания. Осложнений установки ЧЭГ не отмечалось. Все больные перенесли данное вмешательство удовлетворительно. У 4 больных с неврологической патологией энтеральное питание через ЧЭГ осуществлялось в течение 8 месяцев до полной нормализации функции глотания.
У вышеуказанных 4 больных после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака гортани, которым ЧЭГ были установлены в 2004 и 2005 годах, энтеральное питание проводится по настоящее время (по данным компании-производителя гастростомическая трубка может находиться у больного до 6 лет). Для проведения энтерального питания используем полуэ-лементную питательную смесь «PEPTAMEN» и полностью сбалансированную стандартизированную питательную смесь «CLINUTREN OPTIMUM» производства компании Nestle.
Процедура выполнения ЧЭГ выполняется врачом-хирургом и врачом-эндоскопистом в условиях операционной. Больного помещают в положение «на спине». В затененном помещении ассистент исследует переднюю брюшную стенку на наличие места максимально выраженной диафаноскопии. Это место обычно располагается в левом верхнем квадранте на расстоянии двух третей по линии, соединяющей пупок и левую реберную дугу - это граница верхней и средней трети тела желудка (передняя стенка, ближе к малой кривизне). Ассистент пальпирует область максимально выраженной диафаноскопии. При этом эндоскопист должен видеть выраженное углубление (вдавление) передней стенки желудка. Под местной анестезией раствором лидокаина в этом месте скальпелем осуществляется разрез кожи длиной 1 см. Через инструментальный канал эндоскопа проводится полипэктомическая петля. Её дистальную
I Vi
часть располагают в зоне наиболее выраженной диафаноско-пии.
Канюля диаметром 1,25 мм погружается через разрез в передней брюшной стенке в просвет желудка (при этом «вход» через переднюю брюшную стенку в полость желудка осуществляется с помощью стилета) (рис. 1).
Стилет удаляют и через канюлю в просвет желудка вводят проволочную петлю с пластиковым покрытием, ее захватывают полипэктомической петлей (рис. 2). Эндоскоп удаляют. При этом в желудке, пищеводе и полости рта продолжает оставаться только проволочная петля. На петлю нанизывают и затем фиксируют гастростомическую трубку (рис. 3).
Рис. 2. Система - «эндоскоп + полипэктомическая петля + проводник».
Рис. 4. Вид ЧЭГ со стороны просвета желудка.
Проволочная петля с зафиксированной трубкой выводится через просвет желудка, его переднюю стенку и брюшную стенку. При необходимости можно повторно завести эндоскоп с целью визуализации местоположения внутренней части трубки (рис. 4). Снаружи трубка фиксируется прижимным силиконовым дис-
Рис. 3. Гастростомическая трубка выведена наружу.
Высокие научнопрактические достижения в фундаментальной медицине
ком. Диск должен быть достаточно сильно прижат к передней брюшной стенке в течение 3-5 дней для адекватного заживления тканей вокруг гастростомической трубки. Затем фиксацию диска несколько ослабляют с целью профилактики развития пролежней. Лишняя часть трубки отрезается и на нее устанавливается внешний адаптер с двумя портами.
По мнению ряда авторов, несмотря на технологическое совершенство ЧЭГ, имеются ограничения и противопоказания к ее применению: выраженная коагулопатия, тяжелая генерализованная инфекция, асцит и карциноматоз брюшины, разлитой перитонит и кишечная непроходимость (Pucciarelli S., Toppan P., Fede A. et al., 1996). В наших наблюдениях таких ситуаций не наблюдалось.
Таким образом, применение чрезкожных, эндоскопически контролируемых гастростомий является доступным, малотравматичным и эффективным методом проведения полного сбалансированного энтерального питания и эта методика может рекомендоваться для широкого внедрения в повседневную клиническую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Слесаренко С.С., Лысенко В.Г. Энтеральное клиническое питание с использованием чрезкожных, эндоскопически контролируемых гастростомий / Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной памяти профессора А.Л. Костюченко.
- Санкт-Петербург, 2005. - С. 40-41.
2. ^oudhry U., Barde C.J. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a randomized prospective comparsion of ваНу and delayed feeding// Gastrointest. Endoscopy. - 1996. - Vol. 44. - № 2. - Р. 164-167.
3. Grant J.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Initial plasement by single technique and long-term follow-up // Annals of Surgery. - 1993. - Vol. 217. - № 2.
- P. 168-174.
4. Griffiths M. Single-stage percutaneous gastrstomy button insertion: a leap forward// Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. - 1996. - Vol. 20. - № 3. - P. 237-239.
5. Hussain A., Woolfrey S. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy// Postgrad. Med. Journ. - 1996. - Vol. 72. - № 852. - Р. 581-585.
6. Kyle H. PEG - percutaneous endoscopic gastrostomy// British Journal of Theatre Nurs.- 1996. - Vol. 6. - № 4. - P. 27-30.
7. Patrick P.G., Kirby D.E. et al. Evaluation of the safety of nurse-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy// Gastroenterol.Nurs. - 1996. - Vol. 19. - № 5. - Р. 176-180.
8. Pucciarelli S., Toppan P., Fede A. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for feeding. A comparison between neurologic and neoplastic indications // Journ. Otorhinolaringol.Relat.Spec. - 1996. - Vol. 58. - № 5. - Р. 253-257.
9. Rabeneck L., McCullough L.B., Wray N.P. Ethically justified, clinically comprehensive guidlines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement// Lancet. - 1997. - Vol. 349. - № 9050. - Р. 496-498.
10. Sturgess R.P., O'Toole P.A., Brown J., Lombard M.G. Percutaneous endoscopic gastrostomy: evaluation of insertion by an endoscopy nurse practitioner// Europ. Journ. Gastroenterol. Hepatol. - 1996. - Vol. 8. - № 7.- Р. 89-93.
11. Suzuki Y., Hanyu N. et al. Enteral alimentation at home: why PEG now?// Journ.Parenter.Enteral.Nutr. - 1996. - Vol. 23. - № 3. - Р. 232-244.
