CC BY
115
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.33-089.86
Карасева О.В.1, Шавров А.А.1, Харитонова А.Ю.1, Тимофеева А.В.1, Горелик А.Л.1
ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ У ДЕТЕЙ
1НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва; 2ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 119991, г. Москва
Цель статьи - обобщение собственного опыта и клинических рекомендаций по чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) с оценкой ее эффективности в ликвидации последствий нутритивных потерь при тяжелых приобретенных болезнях у детей. В статье представлен собственный опыт выполнения ЧЭГ у 45 детей. Операция характеризуется легкостью в установке и удалении гастростомы, простотой ухода за ней и минимальным количеством послеоперационных осложнений. Рассмотрены показания и противопоказания к ее выполнению, дан анализ профилактики возможных осложнений до, во время и после ЧЭГ у детей. Подтверждена безопасность и эффективность данного метода в обеспечении длительного эн-терального питания, который может быть рекомендован к широкому применению в комплексном лечениии тяжелобольных педиатрических пациентов.
Ключевые слова: эндоскопия; чрескожная гастростомия; дети; педиатрия.
Для цитирования: Шавров А.А., Карасева О.В., Харитонова А.Ю., Тимофеева А.В., Горелик А.Л. Чрескожная эндоскопическая гастростомия у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 172-174. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174
Для корреспонденции: Карасева Ольга Витальевна; д.м.н., проф., зам. директора по научной работе ГБУЗ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, 119118, г. Москва, E-mail: karaseva.o@list.ru
Karasyova O.V', ShavrovA.A.1, KharitonovaA.Y.', TimofeevaA.V', GorelikA.L.' PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN CHILDREN
iChildren's Clinical and Research Institute of Emergency Surgery and Trauma, 119180, Moscow, Bolshaya Polyanka 22, Moscow; 2 Scientific Center ofChildren's Health, 119991, Moscow, Lomonosovsky prospect, 2, build. 1
Aim. To summarize the authors' experience and clinical guidelines on percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in children with the evaluation of its effectiveness for the elimination of consequences of nutritional detriment in children with severe acquired diseases. The original experience includes 45 cases. PEG provides for easy establishment, removal, and care of the gastrostomy tube with the minimal number of postoperative complications. Indications and contraindications for this operation are considered with the analysis ofpossible complications before, during and after PEG. The safety and effectiveness of the method for the long-term enteral feeding are confirmed. It is recommended for wide clinical application in the combined treatment of seriously ill children.
Keywords: endoscopy; percutaneous gastrostomy; children, pediatrics.
For citation: Shavrov A.A., Roshal L.M., Karaseva O.V., Kharitonova A.Yu., Timofeeva A.V., Gorelik A.L. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 172-174. (In Russ.) DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174
For correspondence: Karaseva Ol'ga, d-r med. si., professor, deputy director Children's Clinical and Research Institute of Emergency Surgery and Trauma 119180, Moscow. E-mail: karaseva.o@list.ru
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 02.12.15 Accepted 28.01.16
Искусственное питание сегодня рассматривается как неотъемлемая часть борьбы с нутритивными потерями при невозможности глотания вследствие неврологических нарушений, сопровождающих тяжелые сочетанные, черепно-мозговые травмы и другие серьезные приобретенные болезни у детей. Коррекцию этих расстройств могут обеспечить современные модификации парентерального или энтерального введения пищевых смесей, однако каждая из них не лишена недостатков. Известно, что парентеральное питание при его длительном применении нельзя признать физиологичным, оно может сопровождаться рядом специфических осложнений. Энтеральное питание позволяет избежать этих негативных последствий и может быть реализовано с помощью интестинального зонда, установленного в кишку эндоскопической манипуляцией либо посредством лапаротомного наложения гастро- или еюностомы [1, 2]. Вместе с тем проведение более длительного питания с помощью гастроинтестинального зонда ограничивает срок
его нахождения в просвете пищеварительного тракта из-за возможной угрозы образования пролежней, тогда как при лапаротомном наложении стомы возможен ряд осложнений, количество которых может достигать 50% [3]. Среди них можно отметить подтекание желудочного содержимого в брюшную полость, мацерацию кожных покровов вокруг га-стростомы, ее миграцию, нагноение послеоперационной раны и другие.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является минимально-инвазивной методикой длительного энтерального питания. В отличие от методик лапаротомного наложения она характеризуется наименьшими болевыми ощущениями, легкостью установки и удаления стомы, простотой ухода за ней, минимальным количеством послеоперационных осложнений и более быстрым восстановлением состояния ребенка [4-6]. В данной статье мы проанализировали собственный опыт и предоставили клинические рекомендации, касающиеся случаев назначения ЧЭГ в педиатрической гастроэнтерологии.
Рис. 1. Диафаноскопия.
Материал и методы
В период с 2010 по 2015 г. в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ЧЭГ была выполнена у 45 детей (22 (48,8%) девочек и 23 (51,2%) мальчиков). Средний возраст пациентов составил 7 лет. Показанием для установки гастро-стомы являлась необходимость длительного энтерального питания у всех детей с нарушенным глотанием вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, постгипоксических нарушений и врожденных аномалий головного мозга.ЧЭГ выполняли с помощью гастростомического набора COVIDIEN Kangaroo и Fresenius Kabi с наружным диаметром трубок 16, 18 и 20 Fr.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено под общим обезболиванием у всех детей с помощью видеоэндоскопического оборудования Olympus EVIS EXERA-160 и видеоэзофаго-гастродуоденоскопов GIF-Q160 или GIF-XP160. Для захвата нити-проводника в полости желудка использовали форцепты Olympus FG-14P.
ЧЭГ выполняется двумя специалистами: один проводит эндоскопическую процедуру, второй - хирургические манипуляции. Традиционный диагностический осмотр органов верхнего отдела пищеварительного тракта завершается определением места установки гастростомы посредством внутрипросветного чрескожного подсвечивания передней брюшной стенки на границе тела и антрального отдела желудка. Выполнение диафаноскопии передней брюшной стенки (рис. 1) является обязательным и необходимым условием определения места наложения гастростомы, тогда как эндоскопическому подтверждению вдавления стенки при пальпации отводим второстепенное, дополнительное значение. Хирург производит асептическую обработку поверхности
Рис. 2. Извлечение нити-проводника.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174
Оригинальные статьи
-
\
\
Рис. 3. Вид чрескожной гастростомы.
кожи с формированием операционного поля стерильным материалом и разрез длиной 0,5-1 см в месте предполагаемого наложения гастростомы. Под эндоскопическим контролем хирург пунктирует полость желудка через переднюю брюшную стенку иглой с канюлей и после ее визуализации в просвете желудка извлекает пункционную иглу. Затем через просвет канюли выводит нить-проводник, которую с помощью захватывающего форцепта эндоскопист выводит наружу через рот (рис. 2). Нить-проводник после извлечения через рот обрабатывается 70% спиртом и соединяется с трубкой, имеющей корзину или площадку для внутренней фиксации, которую подтягивают к передней стенке желудка до упора. Посредством умеренного натяжения трубки эластичные края стопорного диска герметизируют полость желудка и обеспечивают тесный контакт его стенки с париетальной брюшиной. Удовлетворяющую внутрипросветную локализацию корзины при контрольной эндоскопии завершают фиксацией на передней брюшной стенке наружным диском гастростомы (рис. 3).
В 1-е сутки после наложения гастростомы ребенок находился на полном парентеральном питании, а в желудок вводили только воду с медикаментами. На 2-е сутки ребенок начинал получать энтеральное питание через гастростому в объеме 1/3 от физиологической потребности. К 4-м суткам после операции на фоне постепенного снижения парентерального объема ребенка переводили на кормление через га-стростому физиологическим объемом смеси.
В раннем послеоперационном периоде важно осуществлять туалет области стояния гастростомической трубки растворами антисептиков и ежедневную смену стерильной салфетки в течение 1-й недели. На 5-е сутки необходимо выполнить погружение гастростомической трубки в полость желудка на 2-3 см для предотвращения «врастания» ее дис-тального конца в слизистую оболочку желудка и развития трофических расстройств.
Временной промежуток для установки гастростомы составил в среднем 2 мин. Ее удаление при использовании на-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-172-174_
Оригинальные статьи
бора Fresenius Kabi выполняли под общим обезболиванием с помощью видеогастроскопии и захватывающих эндоскопических принадлежностей. Предварительно переднюю брюшную стенку обрабатывали антисептическими растворами и обкладывали стерильным материалом. Гастростомическую трубку освобождали от наружного фиксирующего диска, клапана, коннектора и срезали на уровне передней брюшной стенки. Захватывающим форцептом или полипэктомической петлей диск для внутренней фиксации извлекали наружу через рот. При использовании наборов COVIDIEN Kangaroo возможно удаление или смена на гастростому накожного уровня с баллонным фиксатором без эндоскопического контроля, что облегчает уход за ребенком, позволяет активнее проводить реабилитационные мероприятия.
После удаления гастростомической трубки пункционное отверстие затягивалось самостоятельно под мазевыми повязками в течение нескольких суток.
Результаты и обсуждение
ЧЭГ успешно выполнена у 45 дней. Интраопера-ционных и послеоперационных осложнений в этой группе не было. У 2 (4,4%) детей было отмечено подтекание питательной смеси через стому на переднюю брюшную стенку помимо гастрономической трубки. В одном случае это было связано с выраженным спастическим синдромом, во втором - с нарушением процессов репарации на фоне критической нутритивной недостаточности. Эти осложнения были ликвидированы с помощью консервативных мер и не требовали удаления гастрономической трубки. Инфекционных осложнений не было.
Среди преимуществ ЧЭГ следует отметить относительную простоту выполнения манипуляции, малую инвазивность, возможность длительного эн-терального питания тяжелобольных детей с минимальным числом осложнений.
Абсолютным противопоказанием для ЧЭГ у детей является невозможность внутрипросветного чрескожного подсвечивания или вдавления от пальца в желудке, что может быть обусловлено непроходимостью верхнего отдела пищеварительного тракта, анатомическими особенностями расположения внутренних органов, а также вышезалегающими долями печени или толстой кишки. Относительные противопоказания включают массу тела больного ребенка менее 2 кг и подтвержденные аномалии развития внутренних органов, среди которых важно выделить незавершенный поворот кишки, дистонию и обратное расположение внутренних органов. К другим относительным ограничениям можно отнести асцит, гепатосиленомегалию, варикозное расширение вен желудка, сколиоз, предшествующие операции на органах брюшной полости, присутствие катетера для перитонеального диализа. Наложение гастростомы у тяжелобольных детей с вентрикулоперитонеаль-
ным шунтом возможно при надежном разобщении туннелей перитонеального и гастростомического катетеров и соответствующем послеоперационном ведении ребенка. Следует отметить, что необходимая при эндоскопии инсуффляция воздухом с перерастяжением желудка и давлением на диафрагму может стать причиной нарушения вентиляции легких и усугубить течение общей анестезии у новорожденных детей.
Оптимальной гастростомической трубкой для ЧЭГу ребенка с массой тела менее 50 кг следует признать размер 16 Fr и менее, поскольку ее наконечник с наименьшей долей вероятности мжет способствовать повреждению зоны ротоглотки или пишевода.
Заключение
ЧЭГ является методом выбора для проведения длительного энтерального питания у детей с ней-рогенной дисфагией вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы либо других заболеваний. Четкое соблюдение методики установки и послеоперационного ведения больных обеспечивает отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений. Методика может быть рекомендована к широкому использованию как в остром периоде тяжелой ЧМТ в клиниках неотложной хирургии так и в паллиативной медицине.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-6 см. в REFERENCES)
1. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание больных в интенсивной медицине. СПб.: Арт-Экспресс; 2013.
2. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. Парентеральное и энтеральное питание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
REFERENCES
1. Luft V.M., Kostuchenko A.L. The Clinical Nutrition of Patients inlintensive Care. [Klinicheskoe pitanie bol'nykh v intensivnoy meditsine] St. Petersburg: Art-Ekspress, 2013. (in Russian)
2. Khubutiya M.Sh., Popova T.S., Saltanov A.I. Parenteral andEnteral Nutrition. [Parenteral'noe i enteral'noepitanie]. Moscow: 2014. (in Russian)
3. Marks J.M., Ponsky J.L. Access routes for enteral nutrition. Gastroenterologist 1995;2:130-40.
4. Fortunato J.E, Troy A.L, Cuffari C. et al. Outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children and young adults. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010;50: 390-3.
5. McSweeney M.E., Jiang H., Deutsch A.J. et al. Long-term outcome of infants and children undergoing Percutaneous Endoscopic Gas-trotomy (PEG) tube placement. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; @.
6. Srinivasan R., Irvin T., Dalzell M. Indications for percutaneous endo-scopic gastrostomy and procedure-related outcome. J. Pediatr. Gas-troenterol. Nutr. 2009;49: 584-8.
Поступила 02 декабря 2015 Принята в печать 28 января 2016
