CC BY
25УДК 616.33-089.85;616-0721;617.51-001
КУРБОНОВ К.М., ПИРОВ У.М., НАЗИРБОЕВ К.Р.
ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ У ПОСТРАВДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Анализированы результаты комплексной диагностики и лечения 120 пострадавших с черепно-мозговой ^ травмой, среди которых у 64 (53,3%) отмечалась легкая степень черепно-мозговой травмы (ЧМТ), у 35 (29,2%) - средняя и у 21 (17,5%) - тяжелая ЧМТ. В 37 (30,8%) наблюдениях пострадавшим с тяжелой (n=19) и средней (n=18) степенями тяжести ЧМТ осуществляли нутритивную поддержку путём формирования чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), являющейся патогенетически обоснованным методом комплексной профилактики синдрома острого повреждения желудка и кишечной недостаточности, что позволяет снизить частоту развития осложнений и летальности.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, повреждение желудка, чрескожная эндоскопическая гастро-i стомия. а
KURBONOV KM., PIROV U.M., NAZIRBOEV K.R.
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN PATIENTS WITH CRANIOCEREBRAL TRAUMA
Department of Surgical Diseases N 1, Tajik State Medical University named after Abu Ali Ibn Sino
The results of complex diagnostics and treatment of 120 patients with carniocerebral trauma among who 64 (53,3%) had easy stage of carniocerebral trauma (CT), 35 (29,2%) - average and 21 (17,5%) - severe CT, were analyzed. In 37 (30,8%) observations, patients with severe (n = 19) and average (n = 18) stages of CT went through nutritional support by forming percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) which is pathologically just method of complex prevention of acute intestine damage and intestine insufficiency syndrome which allows to reduce the frequency of complication and lethality development.
Key words: carniocerebral trauma, intestine damage, percutaneous endoscopic gastrostomy.
Актуальность. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями является одной из важных медико-социальных проблем современного общества [1]. Высокая летальность и инвалидизация - от 25% до 30%, а также прямые и непрямые затраты общества на решение медицинских, социальных проблем, связанных с лечением и реабилитацией пострадавших с ЧМТ, делают данную патологию приоритетной в медицине [2].
Назирбоев К.Р. - ассистент каф. хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; тел.: 93-405-44-04; e-mail: dr.hero85@mail.ru
Необходимо отметить, что при лечении пострадавших с ЧМТ наряду с проведением интенсивной терапии, различных по объёму и характеру оперативных вмешательств важное значение имеет энтеральное питание, которое также влияет на нормализацию гемостаза. Согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания, предпочтение следует отдавать энтеральному пути введения питательных веществ [3]. Нутритивное обеспечение является жизненно важным компонентом интенсивной терапии у пострадавших с ЧМТ. В большинстве случаев пострадавшим с ЧМТ энтеральное питание может быть удовлетворено через желудочно-кишечный тракт [4].
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №2, 2017
Сложность проблемы нутритивной поддержки пострадавшим с ЧМТ заключается в том, что не всегда бывает возможным проведение назогастрального зонда при тяжелом, критическом состоянии больного [5, 6]. Кроме того, у большинства пострадавших с ЧМТ имеются нарушения функции легких, и дополнительное введение назогастрального зонда может усугублять нарушения внешнего дыхания.
Наложение гастростомы является одним из основных путей обеспечения энтерального питания, когда отсутствует возможность установки назога-стрального зонда. В настоящее время существует большое количество методов и модификаций наложения гастростомы, что говорит о неудовлетворённости хирургов результатами этих операций. Такие осложнения, как мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленное истечением желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомической трубки от
Так, в 64 (53,3%) наблюдениях имела место легкая степень ЧМТ, в 35 (29,2%) - средняя и в 21 (17,5%) - тяжелая ЧМТ.
При поступлении всем пострадавшим проводили клинико-неврологический осмотр. Уровень бодрствования оценивали с помощью шкалы комы Глазго (ШККГ). Основным способом ней-ровизуализации была компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Результаты и их обсуждение. В 37 (30,8%) наблюдениях пострадавшим с тяжелой (n=19) и средней (n=18) степенями тяжести ЧМТ осуществляли нутритивную поддержку путём формирования ЧЭГ. Противопоказанием к формированию ЧЭГ являлось непродолжительное проведение энтерального питания, то есть сроком менее 4 недель, агональное состояние пострадавшего, а также местные патологические процессы в глотке или пищеводе, которые препятствуют введению фиброгастростомы.
Для формирования ЧЭГ были использованы стандартные наборы фирмы «Wilson Cook medical inc» (США) PEG-18, PEG-24. Операция выполнялась с помощью фиброгастродуодено-скопов фирмы «Karl Storz» с использованием
передней брюшной стенки с развитием перитонита встречаются в 3,5-87% случаев [7, 8].
С развитием эндоскопической хирургии появлялись менее инвазивные способы наложения гастростомы. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является весьма эффективным методом нутритивной поддержки у пострадавших с ЧМТ.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой.
Материал и методы исследования. Располагаем опытом комплексного лечения 120 пострадавших с черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в отделении нейрохирургии Согдийской областной клинической больницы и ГУ МК «Истиклол» УЗ Хукумата г. Душанбе. Мужчин было 89 (74,2%), женщин - 31 (25,8%). Возраст пострадавших составил от 8 до 83 лет. В зависимости от тяжести ЧМТ пострадавших распределили на 3 группы (табл. 1).
Таблица 1
техники «на себя» по Cauderer-Ponshy в условиях реанимационного отделения.
Процедуру выполнения ЧЭГ осуществляли два врача в условиях перевязочной, операционной или реанимационного отделения. Важным условием возможности проведения этого вмешательства следует считать надежную диа-фаноскопию передней брюшной стенки световодом эндоскопа, введенного в желудок. После проведения эндоскопа в желудок, достаточной инсуфляции воздуха методом диафаноскопии выбирали подходящее место для пункции брюшной стенки, вне белой линии живота и на мало-васкуляризированном участке стенки желудка. После обработки передней брюшной стенки и проведения местной инфильтративной анестезии в выбранном месте производится разрез кожи, длина которого соответствует диаметру гастростомической трубки. Пункционная канюля под эндоскопическим контролем вводится в желудок, захватывается при помощи щипцов и под контролем эндоскопа извлекается через рот. Петля-проводник вводится через канюлю в желудок, захватывается при помощи шипцов и под контролем эндоскопа извлекается через рот. Петля-проводник стыкуется с металлической
Распределение пострадавших с ЧМТ (n=120)
Тяжесть ЧМТ Количество %
Легкая ЧМТ 64 53,3
ЧМТ средней тяжести 35 29,2
Тяжелая ЧМТ 21 17,5
Всего 120 100
нитью на конусе гастростомической трубки. С помощью петли-проводника гастротомическую трубку проводят через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксируется гастростомическая трубка посредством монтажа внешних принадлежностей данного набора.
После выполнения ЧЭГ в 14 (11,6%) наблюдениях отмечали различные осложнения. Аспирация наблюдалась у 6 пациентов. Факторами, способствующими возникновению данного осложнения, являлись: положение больного лёжа на спине, выполнение вмешательства без применения эндотрахеального наркоза с интубацией трахеи, неврологические нарушения. Желудочно-кишечные кровотечения при ЧЭГ имели место в 7 случаях, причинами их возникновения являлись повреждения сосудов стенки или травма слизистой желудка. Наличие местной инфекции в области гастростомии меньше 5 мм наблюдалось у 1 пациента.
Применение нутритивной поддержки пострадавшим с ЧМТ патогенетически обосновано, она позволяет снизить частоту возникновения синдрома острого повреждения желудка и синдрома кишечной недостаточности. По данным ряда авторов [9], доказано, что нарушение функционального состояния кишечника играет важную роль в патогенезе метаболических сдвигов при критических состояниях и в значительной степени способствует развитию полиорганной недостаточности, и одним из её компонентов является нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника, что, в свою очередь, приводит к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника в систему циркуляции. Транслокация бактерий и их токсинов является наиболее частой причиной скрытого сепсиса у пострадавших с ЧМТ. Энтеральное питание позволяет сохранить защитной барьер, отделяя патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции.
Обоснованное применение нутритивной поддержки пострадавшим с ЧМТ обеспечивает введение фармаконутриентов, что оказывает положительное влияние на воспалительной ответ, иммунный статус, сохранение кишечного барьера, улучшение белкового обмена, разрешение синдрома гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
В значительной степени снижается риск возникновения синдрома острого повреждения желудка и его грозных осложнений.
Выводы
1. ЧЭГ показана пострадавшим со средней и тяжелой степенями ЧМТ для осуществления энтерального питания.
2. Нутритивная поддержка пострадавшим с ЧМТ является патогенетически обоснованным методом комплексной профилактики синдрома острого повреждения желудка и кишечной недостаточности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Фирсов С. А. Концепция прогноза реабилитации при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - №4 (53). - С. 64 - 65.
2. Чобулов А. и др. Особенности диагностики, лечения и исходов проникающих черепно-мозговых травм //Здравоохранение Таджикистана.- 2009.- №1.- С. 323-324.
3. Грищенко Е.Б. Рекомендации ESPEN по энтерально-му питанию в хирургии и трансплантологии // Consilium-Medicum.- 2010.- №1.- С. 47-52.
4. Олецкий В.Э. Нутритивная поддержка у пациентов нейрохирургического профиля // Экстр. медицина. - 2012.
- № 1. - С. 134-43.
5. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Деев А.И. Чрескожная эндоскопическая гастростомия и её преимущества перед другим видами стомией для проведения энтерального питания // Анналы хирургии.- 2011.- №3.- С.36-40.
6. Попова Т.С., Шетопалов А.Б.Нутритивная поддержка больных в критических состояниях.- М: М-Вести, 2002.- С. 318-326.
7. Lockett M.A. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy complications in a tertiary-care center // Am. Surg.- 2002. - Vol. 68. - P. 117-120.
8. Chang W. K. et al. Positioning a safe gastric puncture point before percutaneous endoscopic gastrostomy // Int J Clin Pract. - 2007. - Vol. 61, N 7. - P. 1121-25.
9. Таха Х.Д. и др. Особенности течения синдрома эн-теральной недостаточности у больных распространенным перитонитом // Казанский медицинский журнал. - 2015.
- №2. - С. 15-24.
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №2, 2017
Г
БУРБОНОВ К.М., ПИРОВ УМ., НАЗИРБОЕВ ^.Р.
Л
ГАСТРОСТОМИЯИ ЭНДОСКОПЙ БО УБУРИ ПУСТ ДАР БЕМОРОНЕ, КИ АЗ САДАМАИ КОСАХОНА ВА МАЙНАИ САР АЗИЯТ МЕКАШАНД
Кафедраи беморщои чарро^ии №1 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: осеби косахона ва майнаи сар, иллати меъда, гастростомияи эндоскопй бо убури пуст.
Натицаи ташхис ва табобати мацмуавии 120 бемори осеби косахона ва майнаи сар тсцлия карда шуд, ки аз ою;о 64 бемор (53,3%) дар дарацаи сабук, 35 бемор (29,2%) дар дарацаи миёна ва 21 бемори дигар (17,5%) дар дарацаи вазнини осеби косахона ва майнаи сар царор доштанд. Дар 37уолат мушоуидсцо (30,8%) ба осеббардоштагони дарацаи вазнин (n=19) ва миёнаи вазнин (n=18) тавассути таъсис додани гастростомияи эндоскопй бо убури пуст, ки усули асоснокшудаи патогенетикии пешгирии синдроми иллати шадиди меъда ва норасоии руда ба уисоб меравад, гизои энтералй дода шуд ва натицауо нишон дод, ки ин усул боиси кам гаштани мицдори оризауо ва фавти беморон мегардад.
