CC BY
23
УДК 616.62
ОПЫТ ЭНДОКОРРЕКЦИИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
ПРЕПАРАТОМ VANTRIS
Пищаев Е.В.,
заведующий детским уроандрологическим отделением БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Шарафиев Г.Р.,
врач — нефролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Целью работы является оценка результатов эндоскопической коррекции ПМР (пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс) у детей с помощью объёмобразующего небиодеградируемого препарата полиалкоголя полиакрилата (УаМт) на базе детского уроандрологического отделения Нижневартовской окружной клинической детской больницы.
Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, эндокоррекция
Наиболее частым нарушением уродинами-ки, осложняющимся инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) у детей, бесспорно является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградное попадание мочи из мочевого пузыря в коллекторную систему почки. Лечению и профилактике данной патологии посвящено немало работ, проведено большое количество исследований. Рефлюкс-нефропатия, нефро-склероз, как довольно часто неизбежный исход заболевания, заставляют детских урологов неустанно искать способы более эффективного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. В случае неэффективности консервативных мероприятий по лечению ПМР с целью профилактики потери функции почки большинство специалистов выполняют оперативную коррекцию. Самым популярным способом коррекции является эндоскопический — инъекции объёмобразующих препаратов в область устья мочеточника. В случае отсутствия эффекта после эндокоррекции на фоне сохраняющихся ИМВП, либо наличия грубых структурных и функциональных изменений мочевых путей на стороне поражения, ребёнку рекомендуется более инвазивное оперативное пособие — реим-плантация мочеточника (уретероцистонеосто-мия) по одной из антирефлюксных методик. Но даже успешная ликвидация ПМР не исключает возможное развитие рефлюкс-нефропа-тии и не редко хронической почечной недостаточности в позднем послеоперационном периоде, что, в свою очередь, требует обязательного
длительного амбулаторного наблюдения пациентов данной группы.
В детском уроандрологическом отделении БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» в период с февраля 2011 года по декабрь 2018 года выявлен ПМР у 932 детей. Поводом к направлению в отделение послужили рецидивирующие ИМВП либо признаки расширения мочевыводящих путей на антенатальном скрининге. Эндокоррекция ПМР потребовалась у 278 детей (409 мочеточников). Из них: при I степени — 8 мочеточников (1,9%), при II степени — 153 мочеточника (37,4%), при III степени — 173 мочеточника (42,2%) и при ЕУ-У степенях — 56 мочеточников (13,6%). В 4 случаях эндоскопическое лечение рефлюкса выполнено после ранее перенесенной реим-плантации мочеточника по поводу обструктив-ного мегауретера. Средний возраст пациентов составлял 3,7 года (от 6 месяцев до 15 лет), 149 девочек, 133 мальчика.
У детей до года коррекция применялась в случае непрерывно рецидивирующей ИМВП и при грубых структурных изменениях, сопровождающихся снижением функции почек (IV— V степень ПМР при отсутствии рефлюкс-сте-ноза). После выявления ПМР I — II степени эндокоррекция выполнялась только в случае неэффективности консервативной терапии в течение 6 — 12 месяцев и упорного рецидиви-рования ИМВП.
Во всех случаях для лечения ПМР использовался гидрогель синтетического происхожде-
ния, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество — сополимер полиалкоголя полиакрилата. Методики: STING (Subureteral Transurethral Injection) и HIT I, II (Hydrodistention Implantation Technique) — соответственно степени расширения устья мочеточника. Количество препарата на коррекцию одного устья — 0,05 — 1,2 мл (также соответственно деформации устья, в среднем 0,1 — 0,2 мл). Мочевой пузырь после процедуры опорожнялся, но не дренировался. В течение двух суток после коррекции выполнялось УЗИ почек с целью исключения нарушений уроди-намики, после чего ребёнок выписывался на фоне уросептической терапии (нитрофураны амбулаторно до 7 — 10 дней). Контроль общего анализа мочи (ОАМ) каждые 2 недели. Через 1 месяц после коррекции выполнялся контроль УЗИ почек. Микционная цистоуретрография (МЦУГ) назначалась через 3 месяца. В случае положительного эффекта и отсутствия нарушений уродинамики по УЗИ, повторная МЦУГ проводилась ещё через 1 год. Если через год ПМР не выявлялся, отсутствовали признаки обструкции на уровне интрамуральных отделов мочеточников и рецидивы ИМВП, рекомендовалось дальнейшее амбулаторное наблюдение с контролем ОАМ 1 раз в 2 месяца, УЗИ почек 1 раз в год с выполнением МЦУГ через 3 года и 5 лет. Структурные изменения коллекторных систем почек, признаки нефросклероза на амбулаторных эхограммах или рецидивы ИМВП являлись показанием для более ранего проведения МЦУГ. В случае выявления ПМР выполнялась повторная эндокоррекция (Вантрис) с той же тактикой наблюдения. При неэффективности эндоскопической коррекции ПМР дважды с одной и той же стороны рекомендовалась ре-имплантация мочеточника.
Контрольно обследовано через 3 месяца после эндокоррекции — 400 случаев (97,7 %), через 1 год после коррекции — 391 случай (95, 5 %), через 3 года — 224 случая (54,7 %), через 5 лет - 206 случаев (50,5 %).
Первое (в трёх случаях — второе) после коррекции ультразвуковое исследование выявило признаки нарушения уродинамики — обструкцию на уровне интрамурального отдела мочеточника у 6 (1,5 %) детей. В 3 случаях осложнение купировано путём стентирования мочеточника в течение 1 - 3 месяцев. Такое же
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2019
последствие имплантации препарата Vantris у трёх детей удалось ликвидировать только с помощью уретероцистонеостомии. Признаки обструкции в отдалённом послеоперационном периоде (по результатам МЦУГ через 1, 3 и 5 лет) не выявлялись.
Первая после коррекции МЦУГ выявила положительный эффект — полное отсутствие ПМР в 352 случаях (88 %), отсутствие или неубедительный эффект (снижение до I — II степени при изначально высокой) в 39 случаях (9,8%). Вторая после коррекции МЦУГ (через 1год) выявила положительный эффект в 371 случае (94,8%), отсутствие и неубедительный эффект в 20 случаях (5 %). 20 мочеточников потребовали повторного «довведения» гидрогеля, при двух контрольных МЦУГ после которого ПМР у 11 из них зафиксирован не был. В 4 случаях из них отмечена «миграция» имплантированного препарата в медиальном направлении. В 9 случаях (2,2 %) двухкратная эндокоррекция была неэффективна, потребовалась уретероци-стонеостомия.
В результате анализа полученных данных, можно убедиться в высокой эффективности лечения ПМР с помощью препарата Vantris. При имплантации минимального количества препарата (0,05 — 0,2 мл на устье) и, в некоторых случаях, этапности проводимой коррекции, можно максимально исключить возможные обструктивные осложнения манипуляции. Эндокоррекция препаратом полиалкоголя по-лиакрилата является малоинвазивной альтернативой уретероцистонеостомии при рефлюк-сирующем мегауретере без рефлюкс-стеноза. Препарат может применяться и в возрасте до 1 года, не вызывая нарушения уродинамики по мере роста ребёнка.
Литература
1. Глыбочко, П.В., Свистунов, А.А., Морозова, О.Л. и соавт. Сравнительный анализ течения перио-перационного периода у детей с различными вариантами коррекции пузырно — мочеточни-кового рефлюкса. // Саратовский медицинский журнал. 2010. № 6. С. 182-188.
2. Зоркин, С.Н., Гусарова, Т.Н., Борисова, С.А., Барсегян, Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно — мочеточникового рефлюкса у детей. // Детская хирургия. — 2011. — № 2. — С. 23-27.
3. Зоркин, С.Н., Борисова, С.А. Эндоскопическая коррекция пузырно — мочеточникового рефлюк-са у детей. // Лечащий врач. — 2013. — № 1. — С. 21-24.
4. Коварский, С.Л., Шмыров, О.С., Теконов, А.Н. Осложнения эндоскопической коррекции пузырно — мочеточникового рефлюкса. // Детская хирургия. - 2012. - № 3. - С. 51 -54.
5. Меновщикова, Л.Б., Коварский, С.Л., Николаев, С.Н., Склярова, Т.А., Текотов, А.Н. Вантрис. Коррекции пузырно-мочеточникового рефлюк-са у детей. Первый опыт применения нового медицинского синтетического изделия Уа^ш®
(Вантрис) для эндоскопической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Детская хирургия — 2012. — №4. — С. 12 - 15.
6. Chertin, B. W A. Arafeh, S. Kocherov. Endoscopic correction of complex cases of vesicoureteral reflux utilizing Vantris as a new non-biodegradable tissue-augmenting substance. Pediatr Surg Int 2014.
7. Tekul, S, Riedmiller, H., Gerharz, E., Hoebeke, P. Kocvara, R., Nijman, R., Radmayr, Chr., Stein, R. Paediatric Urology. Europen Association of Urology. 2011. Р. 45-53.
© Пищаев Е.В., Шарафиев Г.Р., 2019
УДК 616-091.0
ПОСТМОРТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом -врач - судебно-медицинский эксперт секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В., начальник,
врач - судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Шакиров И.И.,
заместитель начальника по организационно-методической работе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Кузьмичева Т.Г., врач — акушер-гинеколог БУ «Мегионская городская больница»
В работе, на основе собственного опыта и анализа научной литературы, предлагается вниманию, в отсутствие медицинской документации по объективным причинам, постмортальная диагностика хронической алкогольной интоксикации доступными методами судебной медицины: морфологическими, морфометрическими, аналитическими и путем дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: постмортальная диагностика, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), судебная медицина
Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), как причина смерти, в практической деятельности врача — судебно-медицинского эксперта танатологических отделов встречается редко. Связано это с тем, что такие исследования производят, преимущественно, врачи — патологоанатомы, у которых к моменту исследования имеется медицинская документация. При этом, подобная патология совершенно не исключена и в работе у врача — судебно-медицинского эксперта. В связи с чем мы и реши-
ли остановиться на секционной диагностике хронической алкогольной интоксикации с использованием, в большой степени, доступных методов, а именно морфологических и морфо-метрических.
Несколько слов о хронической алкогольной интоксикации. ХАИ — это отравление организма алкоголем, принимаемым систематически в дозах, превышающих безопасный порог, характеризуется полиорганным поражением органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой,
