CC BY
73УДК 616.5-002.828:615.282
ОПЫТ ЭФФЕКТИВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СЕРТАКОНАЗОЛА В ТЕРАПИИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ
1 Котрехова Л.П. (доцент кафедры)*, 1Разнатовский К.И. (зав. кафедрой), 1 Цурупа Е.Н. (врач-дерматовенеролог), 2 Кунгурцева Э.К. (врач-дерматовенеролог), 2 Корюкина Е.Б. (врач-дерматовенеролог), 3 Нестеров С.Н. (врач-дерматовенеролог), 4 Скурихина М.Е. (зав. отд.), 5Прожерин С.В. (врач-дерматовенеролог) 1 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии); Санкт-Петербург; 2 Свердловский областной КВД, Екатеринбург; 3 Свердловский областной «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии», Екатеринбург; 4 Центральная городская клиническая больница №1, Екатеринбург; 5 Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД, Екатеринбург, Россия,
©Коллектив авторов, 2017
Дерматомикозы (микозы кожи) - наиболее распространенные инфекционные заболевания кожного покрова. Повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости, риск передачи инфекции, не всегда успешная терапия дерматомикозов, несмотря на наличие на фармацевтическом рынке широкого спектра разнообразных противогрибковых средств, являются актуальной проблемой своевременной диагностики и эффективного лечения грибковых заболеваний кожи. Применение антифунгальных препаратов из групп аллиламинов и имидазолов в терапии микозов кожи не во всех случаях позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому появление препарата Сертамикол (действующее вещество - сертаконазол), объединяющего преимущества антимикотиков обоих классов (фун-гицидную активность одних и широкий спектр действия других), дало возможность даже в сложных случаях добиваться быстрого и полного излечения больных микозами кожи. В настоящем сообщении приведено несколько случаев эффективного лечения кремом Серта-микол разных клинических форм микозов кожи.
Ключевые слова: дерматомикозы, микозы кожи, сертаконазол, Сертамикол
EXPERIENCE OF EFFECTIVE USE OF SERTACONAZOLE IN THE TREATMENT OF DERMATOMYCOSES
1 Kotrehova L.P. (associate professor of the chair)*,
1 Raznatovsky K.I. (head of the chair), 1 Tzurupa E.N. (dermatologist), 2 Kungurtseva E.K. (dermatologist),
2 Koryukina E.B. (dermatologist), 3 Nesterov S.N. (dermatologist), 4 Skurihina M.E. (head of the department), 5 Projerin S.V. (dermatologist)
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (chair of dermatovenereology), Saint-Petersburg; 2 Sverdlovsk Regional Skin Venereal Dispensary, Ekaterinburg; 3 Sverdlovsk regional «Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology», Ekaterinburg, Russia; 4 Central City Clinical Hospital №1, Ekaterinburg; 5Sverdlovsk Regional Center for Prevention and Control of AIDS, Ekaterinburg, Russia,
©Collective of authors, 2017
Dermatomycoses (skin mycoses) are the most common infectious diseases of the skin. Widespread, high morbidity, risk of transmission, not always successful therapy of dermatomycoses, despite the presence on the pharmaceutical market of wide variety of antifungal agents, are topical problem of modern diagnosis and effective treatment of skin fungal infections. The use of antifungal drugs from groups of allylamines and imidazoles in the treatment of skin mycoses not in all cases allows achieving full recovery. The emergence of drug Sertamycol (active ingredient - sertaconazole) that combines the advantages of antifungals of both classes (antifungal activity of alone and broad-spectrum of action of others), gave the opportunity even in difficult cases to achieve the rapid and complete cure of patients with skin mycoses. In the present article we demonstrate several cases of effective treatment by cream Sertamycol of different clinical forms of skin mycoses.
Key words: Sertamycol, dermatomycoses, sertaconazole, skin mycoses
Грибковые инфекции называют «бичом XXI века» в силу их широкой распространенности и значительного роста заболеваемости за два последних десятилетия [1, 2]. Пик обращаемости пациентов с микозами кожи за медицинской помощью приходится на летние и осенние месяцы. Среди детей чаще выявляют микроспорию и трихофитию, вызываемые зоофильными грибами, такими как Microsporum canis и Trichophyton mentagrophytes [3]. Взрослые же, напротив, чаще обращаются с микозом стоп и микозами других локализаций, вызванными антропофильными грибами [4]. Безусловным лидером по частоте поражения гладкой кожи, крупных складок и кожи стоп у взрослых является T. rubrum. Его выделяют более чем в 50% случаях микотического поражения кожи [5]. Несмотря на наличие большого спектра официнальных противогрибковых препаратов, пришедших на смену традиционным йоду, сере и дегтю, не во всех случаях удается добиться быстрой и полной санации грибковой инфекции кожи. Несомненное преимущество принадлежит препаратам с действующими веществами, обладающими фунгицидной активностью и широким спектром действия. Такими свойствами обладает сертаконазол - действующее вещество крема и раствора Сертами-кол, выпускаемого международной фармацевтической компанией Гленмарк. Приводим несколько случаев успешного применения Сертамикола у больных разными формами микотического поражения кожи.
Случай 1. Больной А., 48 лет, обратился за медицинской помощью в СОКВД г. Екатеринбурга. При обращении предъявлял жалобы на приступообразный, умеренной интенсивности зуд и высыпания на подошве левой стопы, которые возникли за неделю до обращения к врачу после длительного ношения резиновых сапог. До этого случая у пациента в течение трех лет периодически появлялись подобные высыпания, которые он самостоятельно лечил противогрибковыми мазями. Лекарственные средства он применял нерегулярно и отменял их, как только наступало облегчение. При сборе анамнеза пациент утверждал, что никакими заболеваниями, кроме гипоацидного гастрита, не страдает. При осмотре выявили четко ограниченный очаг поражения на подошве левой стопы. Валикообразный край очага был более интенсивно окрашен, чем его центральная часть. На его поверхности располагались микровезикулы, утопленные в роговом слое эпидермиса. Подобные рассеянные единичные везикулы находились внутри очага. По краю наблюдали умеренно выраженное шелушение (Рис. 1).
Контактное лицо: Котрехова Любовь Павловна, e-mail: [email protected]
■
Рис. 1. Дисгидротическая форма микоза стоп, обусловленная T. rubrum, у больного А. до лечения.
При микроскопическом исследовании с КОН чешуек из очага поражения был обнаружен мицелий микромицета, при культуральном - рост культуры T. rubrum. По результатам микологического исследования пациенту был выставлен диагноз «микоз стоп, дисгидротическая форма» и назначен крем Сертами-кол 2 раза в день сроком на 2 недели. Также больному были объяснены правила обработки носков и обуви с целью предупреждения рецидива заболевания. Через 2 недели после начала лечения кремом Сертамикол клинические проявления микоза стоп полностью разрешились (Рис. 2), а при микологическом обследовании наблюдали полную санацию от грибковой инфекции.
[Ц
J
Рис. 2. Полное разрешение дисгидротической формы микоза стоп, обусловленной T. rubrum, у больного А. после проведенного лечения сертаконазолом 2 раза в день в течение 14 дней
Случай 2. Больной М., 23 года. Обратился за медицинской помощью в УрНИИДВиИ г. Екатеринбурга с жалобами на незначительный зуд и высыпания на коже лица и шеи. При опросе пациента было установлено, что он заболел за несколько месяцев до обращения к дерматологу. Длительно по совету фармацевта применял глюкокортикостероидные мази, которые первое время приносили облечение: зуд исчезал, высыпания бледнели и частично разрешались. Однако после прекращения использования стероидных мазей процесс возобновлялся, и постепенно увеличивалась площадь поражения. При осмотре был выявлен очаг поражения, охватывающий кожу лица и шеи, бледно-розового цвета с более выраженной окраской по периферии, с четко выраженным валикообразным краем, на поверхности - умеренно выраженное шелушение (Рис. 3, 4).
Рис. 3. Микоз кожи лица и шеи, обусловленный T. rubrum, у больного М.
Рис. 4. Микоз кожи лица и шеи, обусловленный T. rubrum, у больного М.
Кожа вне очага изменений не имела. Из анамнеза жизни стало известно, что у пациента нет каких-либо соматических и других заболеваний. При микроскопическом исследовании с КОН чешуек из очага поражения выявили наличие мицелия микромицета,
при культуральном - выделен T. rubrum. По результатам осмотра, данным анамнеза и микологического исследования пациенту был вставлен диагноз «микоз кожи лица и шеи» и назначен крем Сертамикол 2 раза в день сроком на 2 недели. Также пациенту были объяснены правила личной гигиены и обработки вещей с целью предупреждения рецидива заболевания. Через 2 недели процесс разрешился с образованием вторичной гиперпигментации на месте микотического очага поражения (Рис. 5), а после троекратно проведенных микологических исследований грибов не обнаружили, что было расценено лечащим врачом как микологическое выздоровление.
Рис. 5. Вторичная гиперпигментация на месте разрешившегося микоза кожи лица и шеи, обусловленный T. rubrum, у больного М. через 14 дней после применения сертаконазола 2 раза в день в течение 14 дней.
Случай 3. Больная К., 63 года, находилась на лечении в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова с диагнозом «буллезный пемфигоид». Через 2 недели после начала приема преднизолона в дозе 80 мг/ сутки появились высыпания на тыле и подошве правой стопы, а также в пахово-бедренных складках, которые были представлены эритематозно-сквамозными очагами с неравномерной, более интенсивной по периферии окраской, дискретным местами, валикообразным краем и шелушением по краю очага. В глубине складок кожи (межпальцевых и пахово-бедренных) были выявлены трещины и мацерация эпидермиса. Появление высыпаний сопровождалось периодическим возникновением зуда, его интенсивность была незначительной (Рис. 6).
Рис. 6. Микоз стоп, обусловленный T. interdigitale, у больной К.
Возникновение такого вида высыпаний лечащим врачом было расценено как развитие грибковой инфекции кожи на фоне иммуносупрессивного состояния (прием глюкокортикостероидов) и декомпенсации сахарного диабета второго типа (сахар крови натощак - 10,5 ммоль/л). По результатам микологического обследования отмечали наличие мицелия микромицета в кожных чешуйках и рост культуры T. interdigitale. Таким образом, у пациентки было диагностировано осложнение основного заболевания - буллезного пем-фигоида, микозом стоп и складок кожи, вызванное T. interdigitale. Лечение проводили кремом Сертамикол 2 раза в день до полного разрешения высыпаний и еще три дня после, всего девятнадцать дней. При микологическом исследовании, проведенном после разрешения высыпаний, не выявили наличия грибковой инфекции (Рис. 7).
Рис. 7. Остаточная вторичная гиперпигментация на месте разрешившегося микоза стоп, вызванного Т. interdiдitale, у больной К. после применения крема сертамикол 2 раза в день в течение 14 дней
Случай 4. Больная П., 33 года, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на появление зудящих пятнистых высыпаний на коже бедер, голеней, появившихся за месяц до обращения в клинику после возвращения из отпуска, во время которого она неоднократно спала с домашней кошкой в одной постели. После появления высыпаний пациентка самостоятельно стала использовать крем с бетаме-тазон дипропионатом в течение 14 дней. Результатом самолечения стало побледнение очагов, уменьшение интенсивности зуда. Однако через несколько дней после прекращения применения лекарственного препарата, зуд стал усиливаться, и появились новые высыпания на других участках кожи бедер и голеней. Женщина обратилась за помощью в частный медицинский центр, где высыпания были расценены как проявления аллергической реакции. Ей назначили дезлоратадин по 1 таблетке в день и рекомендовали продолжить применение кортикостероидного крема. Лечение к выздоровлению не привело, и пациентка обратилась за помощью в микологическую клинику. При первичном осмотре кожного покрова наблюдали четко очерченные пятнистые высыпания округлой формы. На поверхности высыпных элементов отмечали рыхлое мелкопластинчатое шелушение. Всего было 8 очагов размером от 0,5 до 1,0 см в диаметре на бедрах и голенях (Рис. 8). При осмотре пораженных участков кожи в лучах лампы Вуда свечения не было.
Рис. 8. Распространенная микроспория гладкой кожи, вызванная M. canis, на фоне применения крема с бетаметазоном (Tinea incognita) у больной П.
Несмотря на отсутствие свечения, характер высыпаний, данные анамнеза о наличии длительного тесного контакта с кошкой, неэффективность применения кортикостероидного крема и антигистаминных препаратов позволили заподозрить у пациентки грибковое поражение кожи. С целью верификации диагноза были проведены микологические исследования: прямая люминесцентная микроскопия кожных чешуек с каль-кофлюором белым и культуральный посев на среду Сабуро. В результате был обнаружен мицелий микро-мицета, выделена культура M. canis и поставлен диагноз «распространенная микроспория бедер и голеней, обусловленная M. canis». Пациентка в категорической форме отказалась от приема противогрибкового препарата системного действия, поэтому ей было назначена местная терапия кремом Сертамикол с нанесением его 2 раза в день сроком на 4 недели. В результате проведенного лечения все высыпания полностью разрешились. На местах разрешения самых крупных элементов сыпи некоторое время сохранялись вторичные поствоспалительные пятна. При контрольном микологическом исследовании, проведенном троекратно, отмечали полное отсутствие грибковой инфекции (Рис.
9).
Рис. 9. Вторичные поствоспалительные пятна на месте разрешившихся очагов микроспории после применения крема сертамикол 2 раза в день в течение 28 дней
Ни в одном из приведенных клинических случаев применения Сертамикола в терапии разных клинических форм дерматомикозов не было зафиксировано развития нежелательных явлений, связанных с его применением.
ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенность поверхностных микозов кожи варьирует от 2 до 20%. Заболеваемость той или иной формой микозов кожи зависит от пола, возраста, климатических условий места проживания, социального статуса, профессиональной деятельности, наличия сопутствующих (фоновых) заболеваний. Чаще, чем другие клинические формы встречается микоз стоп. Реже других выявляют изолированное грибковое поражение кожи кистей [5-7]. В качестве иллюстрации эффективности применения Сертамикола у больных микозами кожи мы описали наиболее часто встречающиеся клинические формы дерматомикозов - микоз стоп и микоз гладкой кожи, вызванных дерматофита-ми - кератофильными мицелиальными грибами родов Trichophyton, Microsporum. Несмотря на наличие характерного для дерматомикозов поражения кожи, в трех из четырех случаях, диагноз пациентам был поставлен с опозданием, и они длительное время получали нерациональную терапию. Особо отметим, что во втором и четвертом описанных случаях у больных из-за применения кортикостероидных препаратов грибковый процесс распространился на большую площадь, а высыпания приобрели нетипичный вид, т.е. сформировалось Tinea incognito (нераспознанный микоз). Несмотря на все затруднения диагностики, препарат Сертамикол позволил быстро справиться с микозами во всех приведенных нами случаях.
Эффективность Сертамикола обусловлена уникальностью строения молекулы его действующего вещества - сертоконазола, который единственный из всех топических антимикотиков азолового ряда оказывает на микромицеты фунгицидное действие и обладающего широким спектром действия на дермато-фиты, дрожжи и плесени. В отличие от других производных имидозола, в состав молекулы сертоконазола,
помимо имидазольной части, входит бензотиофен, который встраивается в структуру клеточной мембраны гриба вместо триптофана - незаменимой аминокислоты, необходимой структурной части клеточной стенки гриба. Это приводит к нарушению её целостности и проницаемости, а в дальнейшем - и к гибели гриба [8]. Таким образом, сертаконазол оказывает прямое токсическое влияние на клеточную мембрану грибковых клеток всего через 10 минут после начала воздействия и обеспечивает гибель 90% грибковых клеток в течение 1 часа экспозиции сертаконазола в концентрации 0,008 г/мл [Agut J., et al. // Arzneim.-Forsh./Drug Res. - 1992. -Vol. 42 (5a)]. Эффективность сертоконазола доказана как «in vitro», так и «in vivo». Результаты клинической эффективности сертоконазола при дерматомикозах представлены в виде мета-анализа и систематических обзоров с низким риском ошибок. В аналитическом обзоре от 2015 года дан анализ 8 работ по эффективности сертоконазола в терапии дерматофитий гладкой кожи и складок [9]. Мета-анализ, проведенный I. Rotta и соавторами, содержит информацию об эффективном применении сертоконазола у больных микозами кожи других локализаций, в том числе и микозом стоп
[10]. Так, эффективность сертаконазола составляет от 62,3% до 95,6%, не уступает эффективности тербино-фина и превосходит таковую миконазола и бутенафи-на [8]. В описании приведенных нами клинических случаев наглядно продемонстрирована как клиническая, так микологическая эффективность сертакона-зола по отношению к таким возбудителям микозов кожи, как T. rubrum, T. interdigitale, M. canis. Препарат выпускается в двух лекарственных формах - крем и раствор, что позволяет применять при разной степени выраженности воспалительного процесса на коже. Так, применение раствора с сертаконазолом показано при значительной везикуляции и наличии экссудации. Также его удобно наносить на большие по площади поверхности очаги поражения, в том числе и при отру-бевидном лишае. Крем целесообразно применять при выраженной сухости и шелушении в очагах грибкового поражения кожи.
Таким образом, Сертамикол (крем и раствор) является современным высокоэффективным противогрибковым препаратом. Его применение показано в терапии всех клинических форм дерматомикозов.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. - М.: Премьер МТ, 2007.
2. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Практическое руководство по микологии. - М., 2001.
3. Kakouron T., Uksal U. Guidelines for management of tinea capitis in children// Padiatr. Dermtol. - 2010. - Vol. 27, №3. - P. 226-228.
4. Oz Y., Qozaan I., Oz A., Balta I. Prevalence and epidemiology of tinea pedis and toenail onychomycosis and antifungal susceptibility causative agents in patients with type 2 diabetes// Int. J. Darmatol. - 2016; Available at: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/27667305. Accessed Sep 26, 2016.
5. Robbins C.M. Tinea pedis. eMedicine. 2007; Available at: http://www.emedicine.com/DERM/topic470.htm. Accessed October 8, 2007.
6. Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения// Русский медицинский журнал. - 2010. - T. 18, №12. - P. 770-773.
7. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Вашкевич А.А. Особенности течения микозов кожи на современном этапе и их рациональная терапия// Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2014. - №1. - P. 30-34.
8. Доказательный опыт терапии микозов кожи. Пособие для врачей. Изд. 2-е с исправл./ Под ред. А.Ю. Сергеева. - М.: Нац. акад. микол. - 2016. - 40 с.
9. Van Zuuren E.J., Fedorowicz Z., El-Gohary M. Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review// Br. J. Dermatol. - 2015. - Vol. 172, (3. - P. 616-641.
10. Rotta I., Ziegelmann P.K., Otuki M.F., et al. Efficacy of topical antifungals in the treatment of dermatophytosis: a mixed-treatment comparison meta-analysis involving 14 treatments// JAMA Dermatol. - 2013. - Vol. 149, №3. - Р. 341-349.
Поступила в редакцию журнала 17.02.2017
Рецензент: Н.Н. Климко
