Опыт диспансеризации и восстановительного лечения детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТАТЬИ

© Коллектив авторов, 2010

С.В. Ходарев, Т.В. Выгонская, Т.М. Поддубная

ОПЫТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

Государственное учреждение Здравоохранения «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1»

Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, РФ

Обобщен опыт диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенной в Ростовской области в 2007—2009 гг. Дополнительное обследование этих детей позволило установить окончательные диагнозы и назначить соответствующую терапию. Наибольшая эффективность в улучшении состояния здоровья этих детей была достигнута при проведении реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: диспансеризация, дети-сироты, дополнительное обследование, реабилитация.

Authors summarize experience of mass health examinations in groups of orphans and children in bad living condition performed in Rostov region in 2007-2009. Additional examination of these children permitted to determine final diagnosis and to prescribe adequate therapy. Rehabilitation measures were most effective in improvement of health condition in these groups of children. Key words: mass health examination, children-orphans, additional examination, rehabilitation.

В течение 3 лет в Ростовской области, как и во всей России, проводилась диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации [1, 2]. За это время был накоплен определенный опыт, который позволил провести коррекцию некоторых положений, а самое главное - оценить эффективность работы проекта.

В Ростовской области для проведения медицинских осмотров детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, было задействовано 16 лечебно-профилактических учреждений. Подлежали диспансеризации воспитанники 134 стационарных учреждений, подведомственных министерству общего и профессионального образования области. В 2007 г. прошли диспансеризацию 2613 человек, в 2008 г. - 7445 детей, в 2009 г. - 8344 ребенка. Всего за 3 года первично были осмотрены 9112 детей.

В структуре заболеваний на первом месте находились психические расстройства и расстройства поведения - 16,7% (в 2008 г. - 15,7%). Второе и третье места

делили в разные годы болезни костно-мышечной системы и системы соединительной ткани (15,1%) и болезни органов пищеварения (13,8%). При анализе результатов проведенной работы установлено, что у каждого ребенка в среднем зарегистрировано 3 заболевания.

Впервые выявленные заболевания составили 42% (в 2008 г. - 45,2%). В структуре впервые выявленной патологии на первом месте находились болезни органов пищеварения - 19,2% (в 2008 г. - 19,3%), на втором месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (13,6%), на третьем месте - костно-мышечной системы и соединительной ткани - 11,2%.

В числе учреждений, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, находилось и Государственное учреждение Здравоохранения «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1» Ростовской области (ГУЗ «ЦВМ и Р№ 1» РО) — современное лечебно-профилактическое многопрофильное учреждение, оснащенное новейшим медицинским оборудованием, в течение

Контактная информация:

Ходарев Сергей Владимирович - д.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач ГУЗ

«ЦВМ и Р № 1» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону

Адрес: 344011 г. Ростов-на-Дону, ул. Малюгиной, 100

Тел.: (863) 267-83-48, E-mail: guz-dz@aaanet.ru

Статья поступила 6.04.10, принята к печати 30.09.10.

20 лет оказывающее реабилитационную помощь взрослому и детскому населению. Сотрудниками Центра в 2007 г. были осмотрены 259 детей-сирот, в 2008 г. - 426 и в 2009 г. - 458 детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Всего за 3 года первично были осмотрены 554 ребенка. Структура заболеваемости этих детей мало отличалась от общей картины.

Учитывая структуру заболеваемости осмотренных детей, профиль и возможности ГУЗ «ЦВМ и Р№ 1» РО, в ходе диспансеризации сотрудниками Центра были предложены реабилитационные программы для повышения эффективности внедряемого проекта (табл. 1 и 2) [3]. В процессе первого года диспансеризации было обнаружено, что не у всех детей с выявленной патологией поставлен окончательный диагноз - более 25% детей нуждались в углубленном обследовании. В связи с этим проведено углубленное клиническое обследование 67 детей в 2007 г., 116 человек - в 2008 г., 120 детей - в 2009 г.

Заболевания костно-мышечной системы были впервые выявлены у 65 человек в 2007 г., у 269 детей -в 2008 г. и у 205 человек - в 2009 г. Диагноз сколиоз (М41.1) выставлен 59 детям в 2007 г., 250 - в 2008 г. и 191 ребенку - в 2009 г.; плоскостопие (М21.4) -40 детям в 2007 г., 150 - в 2008 г., 124 - в 2009 г. Сочетание этих патологических состояний отмечалось у 38 детей в 2007 г., у 146 - в 2008 г. и 119 человек - в 2009 г. Полученные результаты (у 44,3% детей в течение 3 лет впервые выявлены различные заболевания опорно-двигательного аппарата) сопоставимы с результатами осмотров, проводимых нами в организованных коллективах. Так, у 48% школьников и 36,5% детей в дошкольных образовательных учреждениях выявлялись нарушения осанки, сколиоз и плоскостопие. Чаще всего отмечались нарушения осанки и сколиоз, как у детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (41%), так и у школьников и дошкольников, посещающих ДОУ (42 и 33,4% соответственно). Всем детям были назначены реабилитационные мероприятия, включающие массаж, лечебную физическую культуру (ЛФК), а детям с плоскостопием рекомендовано использование ортопедических стелек. Контроль за выполнением назначений и динамическое наблюдение выявило стабилизацию состояния у подавляющего большинства детей (табл. 3).

Особое внимание уделялось эндокринной патологии, в частности, заболеваниям щитовидной железы. Всем нуждающимся детям было проведено дополнительное обследование - ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, определение свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к микросомальным ферментам в крови. Это позволило установить следующие диагнозы: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз (Е05.0) у одного человека в 2007 г., у 3 детей - в 2008 г. и у 5 человек - в 2009 г.; субклинический гипотиреоз (Е03.0) у 11 человек в

2007 г., у 15 детей - в 2008 и 2009 гг.; аутоиммунный тиреоидит (Е06.3) у 19 человек в 2007 г., у 23 детей - в

2008 г. и у 25 - в 2009 г.; диффузный нетоксический зоб (Е04.0) у 85 человек в 2007 г., у 100 детей - в 2008 г.

и у 115 - в 2009 г. У детей, осмотренных в школах и дошкольных образовательных учреждениях, также превалировало выявление диффузного нетоксического зоба (19,4 и 24,2% соответственно), что незначительно отличалось от полученных показателей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (27,1%).

Согласно установленным диагнозам, для всех детей были разработаны индивидуальные программы медицинской реабилитации и даны методические рекомендации по проведению йодной профилактики централизованным методом на базе детских домов. В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение за детьми врачом-эндокринологом. На фоне лечения отмечались сокращение размеров зоба, либо нормализация размеров щитовидной железы. Дети с нарушениями питания в 2007 г. составили 10% обследованных, в 2008 и 2009 гг. — 8,7%. Им были проведены расчет и коррекция питания, после чего большинство пациентов начало прибавлять в весе (табл. 4).

Детям с заболеваниями нервной системы после осмотра неврологом назначалось по показаниям углубленное обследование: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалограмма (РЭГ), электрокардиограмма (ЭКГ), допплерография сосудов головы и шеи, рентгенография костей черепа и позвоночника, психологическое тестирование. Полученные данные позволили впервые установить диагнозы 41 ребенку в 2007 г., 71 -в 2008 г., 101 - в 2009 г. Так, диагноз эпилепсии ^40.0) был выставлен 3 детям в 2007 и 2008 гг., 4 - в 2009 г.; минимальной мозговой дисфункции (ММД) ^93.4) 12 детям в 2007 г., 28 - в 2008 г. и 43 - в 2009 г.; вегето-сосудистой дистонии (ВСД) ^90.8) 26 детям в 2007 г., 40 - в 2008 г., 54 - в 2009 г. Среди всех заболеваний нервной системы у детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, так же как у детей осмотренных нами в организованных коллективах, чаще всего отмечались ММД и ВСД (табл. 5).

Всем детям с ММД и ВСД были назначены реаби-литационно-восстановительные мероприятия, включающие медикаментозную коррекцию, физиотерапию, занятия лечебной гимнастикой, психологическую коррекцию, а пациентам с эпилепсией подобрана адекватная противосудорожная терапия.

Большое внимание уделялось психологической помощи детям сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации [4]. Ее основными целями являлись формирование чувства принадлежности к группе, позитивного отношения к своему «я» и сверстникам, развитие навыков социального поведения и самостоятельности, повышение уверенности в себе и защищенности, развитие способностей ребенка к сопереживанию, эмпатии. Психокоррекционные занятия носили курсовой характер и осуществлялись в индивидуальной и групповой форме. Они включали методы психогимнастики, игровой психотерапии (игры с правилами, творческие игры, дидактические развивающие игры), моделирования и анализа заданных ситуаций, импровизации, дискуссии, арттерапии (свободное и тематическое рисование, лепка, оригами). Использовалось реаби-

Таблица 1

Протокол восстановительно-реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях у детей: диагностические технологии

Наименование Частота назначения консультаций (исследо-ваний),% Частота визитов (исследований) в течение 1 года Обоснование и требования к результатам

Анкетирование; анализ данных, полученных в результате анкетирования 100 2 Оценка жалоб и данных анамнеза, разработка индивидуальной программы диагностики, профилактики и реабилитации; контроль эффективности

Осмотр педиатра: антропометрия, оценка состояния физического развития с определением индекса массы тела (ИМТ), оценка состояния кожных покровов, пальпация щитовидной железы, пальпация регионарных лимфоузлов, оценка полового развития по Таннеру 100 2 Клиническая оценка состояния ребенка, разработка индивидуальной программы диагностики, профилактики и реабилитации; контроль эффективности

Осмотр врачей-специалистов -эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога и др. 100 2 Клиническая оценка состояния ребенка, разработка индивидуальной программы диагностики, профилактики и реабилитации; контроль эффективности

УЗИ щитовидной железы 100 2 Определение размеров и структуры паренхимы щитовидной железы

Общий анализ крови, общий анализ мочи 60 1-2 Выявление анемии, эозинофилии, лейкопении, лимфоцитоза

ЭЭГ 60 2 Оценка соответствия уровня зрелости ЦНС возрасту ребенка

РЭГ 60 2 Характеристика кровонаполнения сосудов головного мозга

Оценка вегетативного статуса с помощью аппарата кардиоинтервалографии 60 2 Оценка вегетативного статуса (предварительная)

Оценка вегетативного статуса (2-й уровень) 50 1 Оценка вегетативного статуса, разработка индивидуальной программы реабилитации, контроль эффективности

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 100 2 Выявление органических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Копрологическое исследование 100 1-2 Выявление синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мальдигестии

Исследование кала на гельминты 100 1-2 Исключение паразитарных заболеваний

Исследование крови на выявление антител к лямблиям 30 1-2 Исключение лямблиоза

Исследование кала на дисбактериоз 90 1-2 Уточнение бактериального пейзажа толстой кишки

Биохимическое исследование крови (билирубин общий, прямой, непрямой; АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза) 60 1 Исключение заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, целиакии

Прием (консультация) психолога 100 2-4 Диагностика состояния психоэмоциональной сферы, выявление дополнительных факторов риска, коррекция программ

Прием (консультация) врача-физиотерапевта 100 1-2 Назначение программы физиопрофилактики, контроль эффективности

Прием (консультация) рефлексотерапевта 60 1-2 Назначение программ рефлексопрофилактики, контроль эффективности

Прием (консультация) врача ЛФК 60 1-2 Назначение программы ЛФК и контроль эффективности

Таблица 2

Протокол восстановительно-реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях у детей: здоровье-корригирующие технологии

Наименование Частота применения методов, % Кол-во процедур в течение 1 курса Частота применения методов (количество курсов) в течение 1 года Обоснование и требование к результатам

Соблюдение режима дня 100 постоянно постоянно Неспецифическое воздействие на организм ребенка, способствующее его нормальному созреванию и развитию

Сбалансированное питание 100 постоянно постоянно Соблюдение норм физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах

Закаливание 100 постоянно постоянно Стимуляция неспецифической резистентности организма

Витаминопрофилактика (поливитаминные препараты) 100 2 мес 1 Профилактика гиповитаминозов

Проведение массовой йодной профилактики; введение в рацион продуктов, обогащенных йодом (соль, хлеб) 100 постоянно постоянно Увеличение ежедневного поступления йода с продуктами питания

Индивидуальная профилактика йоддефицитных заболеваний; назначение препаратов йода в лечебной дозе 40 6 мес 1-2 Компенсация клинических проявлений йодного дефицита путем назначения лечебных доз йода в виде лекарственных препаратов

Прием корректоров мозгового метаболизма, антиоксидантов 60 1 мес 2 Способствуют реституционным механизмам восстановления, повышению устойчивости мозга к гипоксии, коррекция мозгового метаболизма

Прием пробиотиков, пребиотиков, симбиотиков 80 по показаниям по показаниям Ингибирование роста, размножения и колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, создание оптимальных условий для развития облигатных микроорганизмов, иммуномодулирующее действие, оптимизация физиологических функций и биохимических реакций организма

Прием желчегонных препаратов, гепатопротекторов 60 по показаниям по показаниям Нормализация оттока желчи, функциональных возможностей печени

Психологическая профилактика 100 10-15 2-3 Коррекция нарушений психоэмоциональной сферы

Физиотерапия 100 10-12 2 Стимуляция деятельности различных органов и систем в зависимости от выявленной патологии

Массаж шейно-воротниковой зоны, спины, конечностей 90 10 2 Неспецифическая стимуляция экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности, общетонизирующее действие, формирование нормального мышечного тонуса

Массаж (частичный, локальный, сегментарный) 100 10-12 2 Снимает явления вегетативной дисфункции, улучшение двигательной активности и общего состояния ребенка

Физическая культура 100 постоянно постоянно Улучшение степени физического развития ребенка

ЙДЗ - йоддефицитные заболевания.

Таблица 4

Динамика числа детей с заболеваниями эндокринной системы

Таблица 3

Динамика числа детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Диагноз 2007 г. 2008 г. 2009 г.

до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации

Сколиоз 22,8% 19,3% 59,1% 57,3% 41,7% 37,9%

Плоскостопие 15,4% 12,4% 35,2% 26,3% 27.00% 21,4%

Диагноз 2007 г. 2008 г. 2009 г.

до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации

Диффузный токсический зоб 0,4% 0% 0,8% 0% 1,1% 0,2%

Субклинический гипотиреоз 4,2% 1,2% 3,5% 1,2% 3,3% 0,9%

Аутоиммунный тиреоидит 7,3% 4,2% 5,3% 3,5% 5,5% 2,4%

Диффузный нетоксический зоб 33% 15,4% 23,5% 12,2% 25,1% 13,1%

Нарушения питания 10% 2,6% 8,7% 3,3% 8,7% 3,8%

Таблица 5

Динамика числа детей с заболеваниями нервной системы

2007 г. 2008 г. 2009 г.

Диагноз до реаби- после реа- до реаби- после реа- до реаби- после реа-

литации билитации литации билитации литации билитации

Эпилепсия 1,2% 1,2% 0,7% 0,7% 0,9% 0,7%

ММД 4,6% 3,9% 6,6% 5,9% 9,4% 8,7%

ВСД 10% 7,7% 9,4% 6,6% 11,8% 7,9%

литационное оборудование, оказывающее комплексное воздействие на нервную систему — сенсорная комната (комплекс, направленный на нормализацию эмоциональной сферы, сенсорно-перцептивной и интеллектуальной деятельности), тренажер БОС-дыхание (коррек-ционно-оздоровительная система, работающая на принципе биологической обратной связи), галокамера.

В структуре заболеваний органов пищеварения первое место занимают функциональные нарушения желчного пузыря (К31.9), второе - хронический гаст-родуоденит (К29.8). Эти диагнозы были установлены впервые 24 детям в 2007 г., 95 - в 2008 г. и 37 - в 2009 г. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были впервые выявлены у 21,3% детей, что несколько выше, чем у обследованных нами детей в дошкольных образовательных учреждения (13,6%) и школьников (16,5%). Всем детям с выявленной патологией ЖКТ была рекомендована диетотерапия. В острый период заболевания назначались медикаментозная терапия, физиопроце-

дуры, включающие лечение лазером, индуктотермию, озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез с лекарственными средствами (в зависимости от возможностей и оснащенности стационарных учреждений). В период неполной и полной ремиссии дополнительно рекомендовались гидротерапия, ЛФК, психотерапия. Наш опыт показывает необходимость выявления заболеваний органов пищеварения на ранних стадиях, динамического наблюдения за детьми и своевременного проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Правильно выбранная тактика и индивидуальный подход, плановое противорецидивное лечение предупреждают прогрессирование патологического процесса в области ЖКТ (табл. 6).

В 2008-2009 гг. в приказе о диспансеризации был официально сделан акцент на необходимость реабилитационных мероприятий и их контроля [5]. Поэтому врачи Центра восстановительной медицины и реабилитации, помимо составления индивидуальных коррек-

Таблица 6

Динамика числа детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

2007 г. 2008 г. 2009 г.

Диагноз до реаби- после реа- до реаби- после реа- до реаби- после реа-

литации билитации литации билитации литации билитации

Функциональные

нарушения желчного 5,4% 3 % 12,7% 7,3% 4,8% 3,3%

пузыря

Хронический гастро-дуоденит 3,9% 1,9% 9,6% 5,2% 3,3% 2,2%

ционных программ, в тесном взаимодействии с сотрудниками учреждения, где находились воспитанники, контролировали процесс реабилитации, давали необходимые методические рекомендации.

Наибольшую реабилитационную помощь мы оказали детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, с соматической патологией. Именно им проведенные мероприятия позволили улучшить группу здоровья, подготовить их к усыновлению. Процент выполнения индивидуальных программ реабилитации у детей-инвалидов, нуждающихся в длительных курсах физиотерапии, был значительно ниже, что связано с отсутствием необходимых специалистов и оборудования в учреждениях стационарного пребывания детей. Поэтому, по нашему мнению, для эффективной помощи этим детям необходимо в первую очередь увеличить количество подготовленного персонала (психологи, логопеды, массажисты) и соответствующего медицинского оборудования непосредственно в учреждениях, где проживают дети.

Таким образом, в ходе диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, именно реабилитационные мероприятия являются приоритетными и позволяют в полной мере реализовать планы, заложенные в основе национального проекта «Здоровье» в самой уязвимой группе детского населения — детей, оставшихся без попечения родителей [6]. Проведенная диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации, имеющего в арсенале как квалифицированных специалистов, так и современное медицинское оборудование,

позволяет осуществлять восстановительно-реабилитационные мероприятия, соблюдая принцип преемственности. Восстановительное лечение является следующим звеном этапов диспансеризации и позволяет эффективно оздоравливать детей.

Выводы

1. После проведенного профилактического осмотра, регламентированного приказом, необходимо дополнительное обследование детей — проведение по показаниям ЭЭГ, РЭГ, допплерографии сосудов головы и шеи, рентгенографии костей черепа и позвоночника, психологического тестирования; для всех детей - определение уровня ТТГ в крови как скринингового показателя, позволяющего своевременно выявить заболевания щитовидной железы.

2. Программы индивидуальной реабилитации и психологические программы для разных нозологических форм необходимо составлять совместно специалистам ЛПУ, проводящих реабилитацию, и медицинским работникам учреждений, в которых проживают дети. Это позволяет максимально использовать возможности стационарного учреждения и ЛПУ (планировать курсы стационарного лечения при необходимости). Совместные усилия ведут к повышению качества жизни детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

3. Для эффективной реализации индивидуальных реабилитационных планов у детей-инвалидов в коррек-ционных учреждениях целесообразно увеличить количество обученного персонала и соответствующего медицинского оборудования в первую очередь аппаратной физиотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ № 452 от 02.07.2007 г. Минздравсоцразвития России «О правилах проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».

2. Постановление Правительства России № 945 от 29.12. 2007 г. «О порядке предоставления в 2008-2010 гг. субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

3. Поддубная Т.М., Ходарев С.В., Выгонская Т.В. и др. Протоколы оздоровительно-реабилитационной помощи детям

дошкольного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Ростов-на-Дону, 2007.

4. Крюкова С.В., Слободник Н.П. Программы эмоционального развития детей. М.: ЦСПА «Генезис», 2003.

5. Приказ Минздравсоцразвития России № 183н от 21.04. 2008 г. «О проведении в 2008-2010 гг. диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

6. Баранов АА., Щеплягина ЛА, Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности. Рос. пед. журнал. 2005; 2: 4-8.