CC BY
31
удК 616 - 002.5 - 07 - 08 : [618.33 : 616.979.201] с.н. шугаева, А.г. петрова, в.Х. Киклевич
Опыт диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей с перинатальной вич-инфекцией
Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск
Россия в настоящее время относится к числу стран, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро. Распространенность туберкулеза среди детей и подростков возросла за последние 15 лет более чем в 3-4 раза [1, 3]. Развивающаяся эпидемия ВИЧ в Российской Федерации на фоне сложной ситуации по туберкулезу определяет актуальность изучения данной проблемы. Падение числа CD4+ Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции существенно повышает восприимчивость организма к заражению туберкулезом или к реактивации дремлющей туберкулезной инфекции [1, 6] и увеличивает естественную тяжесть течения туберкулеза [2, 4]. С другой стороны, микобактериозы можно отнести к кофакторам прогрессирования ВИЧ-инфекции [7].
Эпидемиологические данные. В Иркутской области, по данным областного Центра профилактики СПИД на 1.01.2007 г., зарегистрировано 2260 случаев рождения детей от ВИЧ-позитивных матерей, 142 детям установлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции. Большинство (71%) из этих детей находятся на стадии вторичных заболеваний. При этом преобладает стадия 4А (61%), у 8% больных — 4Б. Стадия 4В зарегистрирована у 1% пациентов, в терминальной стадии заболевания находится 1% детей (по классификации В.И. Покровского и др., 2001). Умеренная иммуносупрессия (по классификации CDC, 1994) отмечалась у 37,3%, выраженная иммуносупрессия — у 9,3% пациентов. На фоне высокой распространенности тяжелых стадий ВИЧ-инфекции и сопряженного с ними иммунодефицита, ситуация с заболеваемостью туберкулезом у данных пациентов представляется закономерной. Мы проанализировали все случаи заболевания туберкулезом у наблюдаемых нами детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (142 ребенка), зарегистрированные на территории Иркутской области к 2007 г. В ходе обследования туберкулез установлен у 13 (9,15%) детей, перинатально инфицированных ВИЧ.
Анамнез. Все дети (13 чел.), заболевшие туберкулезом, были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей, потребителей инъекционных наркотиков. Вакциной БЦЖ-М были привиты 4 ребенка, поствакцинный рубчик сформировался у 3 из них (величина прививочного знака 3-4 мм). 11 детей (84,62%) проживали в тесном семейном контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителя-ми), причем почти половина из них (5 детей) — в семьях, где один из родителей умер от СПИд-ассоциированного туберкулеза. Возраст детей на момент установления диагноза туберкулеза не превышал 4 лет (до 1 г. — 2 ребенка, 1-2 г. — 9 детей, 3-4 г. — 2 ребенка). Заболевание туберкулезом в подавляющем большинстве (11 детей) выявлено во время госпитализации в нетуберкулезные учреждения.
Клиника. У всех больных наблюдались симптомы интоксикации различной степени выраженности, в ряде случаев на первый план выступали клинические признаки бронхообструктивного синдрома. Туберкулез внутригруд-ных лимфатических узлов диагностирован у 5 пациентов (38,5%), и у 4 из них установлено осложненное течение процесса (ателектаз 1 или 2 сегментов, костодиафрагмаль-ный плеврит); первичный туберкулезный комплекс — у 3 детей (23%), причем в 2 случаях — нижнедолевой локализации, что существенно осложнило диагностику; у 5 детей (38,5%) выявлена диссеминация в легочной ткани, у 2 детей установлен диагноз милиарного туберкулеза, у 3 детей диссеминация выявлена в ходе лечения и явилась следствием прогрессирующего течения туберкулеза. Инволюция специфических изменений у ВИЧ-инфицированных детей была замедленной, на фоне клинического улучшения рентгенологическая картина отличалась малой динамичностью. Побочных эффектов применения противотуберкулезных препаратов не отмечено.
Диагностика. При сборе анамнеза наиболее значимым является выявление источника заражения туберкулезом. Среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, диагностика туберкулезной инфекции затруднена вследствие слабой или отрицательной чувствительности к туберкулину при пробе Манту с 2 ТЕ. Бактериологическое исследование, как правило, малоинформативно, учитывая редкость обнаружения МБТ у детей в мокроте и других биологических жидкостях. Так, ни у одного из 13 ВИЧ-инфицированных детей, заболевших туберкулезом, МБТ не были выделены при многократных исследованиях. По нашим наблюдениям, из 13 ВИЧ-инфицированных детей, заболевших туберкулезом, у 6 детей (46,2%) в момент установления диагноза туберкулеза зарегистрированы отрицательные (4 ребенка) и сомнительные (2 ребенка) реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Все они проживали в семье больных туберкулезом, у 3 детей один из родителей умер от СПИД-ассоциированного туберкулеза. Гиперергичес-кая реакция на туберкулин наблюдалась у одного ребенка, причем он был единственным, получившим полную профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Появление сомнительных реакций на пробу Манту с 2 ТЕ у невакцинированных БЦЖ детей из перинатального контакта по ВИЧ должно, по нашему мнению, трактоваться врачами в пользу инфицирования МБТ и служить поводом к тщательному обследованию на туберкулез. Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании на туберкулез. При обследовании ВИЧ-позитивных детей предпочтение было отдано спиральной и мультипланарной компью-
терной томографии легких и средостения, что позволило значительно снизить процент диагностических ошибок. Во всех случаях лучевого обследования этих детей создан рентгенологический архив пациента.
Профилактика туберкулеза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение инфицирования МБТ и перехода инфицирования в заболевание туберкулезом. В 1994 г. приказом Минздрава России запрещено проводить вакцинацию БЦЖ детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ-инфекция, то есть до полутора лет. Известно, что ВИЧ-инфекция, как и туберкулез, в большей степени распространена среди больных наркоманией, лиц, ведущих асоциальный образ жизни. Учитывая неблагоприятный прогноз распространения ВИЧ-инфекции, возрастает количество детей, не привитых вакциной БцЖ, проживающих в контакте с больными ВИЧ-ассо-циированным туберкулезом. Отсутствие противотуберкулезного иммунитета у детей раннего возраста в таких ситуациях приводит к развитию осложненных форм туберкулеза. Например, до 2004 г. в Иркутской области среди невакцинированных БцЖ детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией (21 ребенок) 5 заболели туберкулезом. В то же время из 131 наблюдения вакцинированных БцЖ-М детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ни у одного из них не выявлено ни осложнений вакцинации, ни заболевания туберкулезом.
Таким образом, в настоящее время возникла ситуация, требующая пересмотра приказа, запрещающего вакцинировать контактных по ВИЧ детей. ВОЗ рекомендует в странах с высокой распространенностью туберкулезной инфекции проводить вакцинацию БцЖ-М детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствии у них клинических проявлений ВИЧ-инфекции [5]. При этом следует помнить, что БцЖ противопоказана детям с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (клинические категории В, С по классификации CDC, 1994 г.) и/или с иммунодефицитом (2 и 3 иммунные категории по CDC; лейкопения, лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения любой степени) [5]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и руководствуясь Законом РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ с целью профилактики заболеваемости туберкулезом среди детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, издан приказ Главного управления здравоохранением Иркутской области № 502/124-п от 06.07.2004 г., согласно которому все дети, родившиеся у ВИЧ-инфицированных матерей, должны быть иммунизированы против туберкулеза вакциной БцЖ-М в родильном доме по общему графику для новорожденных. Перед проведением вакцинации БцЖ-М детям старше 2 мес. необходимо выполнение пробы Манту, иммунограммы, консультации специалиста Центра СПИД или инфекциониста, отвечающего за данный раздел работы на территории, фтизиатра (по показаниям). целесообразность вакцинации БцЖ-М детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией демонстрируют следующие факты.
В Иркутской области к 2007 г. из 13 заболевших туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей 9 (69,23%) не были привиты вакциной БцЖ-М. Подавляющее боль-
шинство не привитых детей проживали с больными туберкулезом, выделяющими МБТ (8 детей — 88,89%), причем в половине случаев один из родителей умер от СПИД-ассоциированного туберкулеза. Диссеминиро-ванный туберкулез диагностирован у 2 детей (22,22%), первичный туберкулезный комплекс — у 2 пациентов (22,22%), туберкулез внутригрудных лимфоузлов — у 5 (55,56%). Осложненное либо прогрессирующее течение туберкулеза зарегистрировано у 6 детей (66,67%). Данные наблюдения доказывают крайнюю необходимость принятия единого общероссийского решения вопроса о вакцинации против туберкулеза детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией.
Химиопрофилактика туберкулеза. Вопросы о показаниях, методах и эффективности химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных детей остаются нерешенными до настоящего времени. Прежде всего, не ясны критерии отбора. Также значительные затруднения вызывает установление инфицирования МБТ в связи с резким угнетением чувствительности к туберкулину. По нашим наблюдениям, из 13 ВИЧ-инфицированных детей, заболевших туберкулезом, у 6 детей (46,2%) в момент установления диагноза туберкулеза зарегистрированы отрицательные (4 ребенка) и сомнительные (2 ребенка) реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Размер инфильтрата у положительно реагирующих на туберкулин не превышал 12 мм, что в обычной практике трактуется фтизиатрами как проявление поствакцинальной аллергии у привитых детей раннего возраста. Гиперергическая реакция на туберкулин наблюдалась у одного ребенка. По нашему мнению, с учетом высокого риска заболевания туберкулезом, химиопрофи-лактику следует проводить также детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, с сомнительными реакциями на туберкулин, трактуя их в пользу инфицирования МБТ, независимо от эпидемиологического окружения ребенка, что в обычной практике не является основанием для проведения превентивного лечения.
Таким образом, накопленный нами опыт свидетельствует о значительной сложности выявления туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, важности дальнейшего совершенствования тактики ведения этой категории больных на всех этапах лечения. В настоящее время назрела крайняя необходимость принятия единого общероссийского подхода в отношении химио- и вакци-нопрофилактики туберкулеза у детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией.
Литература
1. Блум Б.Р. Туберкулез: патогенез, защита, контроль. М.: Медицина, 2002. 677 с.
2. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. // Проблемы туберкулеза. 2005. №10. С. 20-27.
3. Митинская Л.А. Туберкулез у детей. М., 2004. 196 с.
4. Нанн П. // Проблемы туберкулеза. 2005. №10. С. 1316.
5. Протоколы ВоЗ для стран Снг по предоставлению помощи и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа, 2004.
6. Barnes P.F., Chatterjee D., Abrams J.S. // N. Engl. J. med. 1991. №324. P. 1644 -1650.
7. Wallis R.S., Vjecha M., Okwera A. // J. Infect. Dis. 1993. № 167. P. 43-48.
□□□
