CC BY
62022, том 25, № 4
УДК 616.447-008.61-07-089 Р01: 10.29039/2070-8092-2022-25-4-11-15
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Заривчацкий М. Ф.1, Денисов С. А.1, Блинов С. А.1, Теплых Н. С.1, Кравцова Т. Ю.1, Бутырский А. Г.2
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера», 614990, ул. Петропавловская, 26, Пермь, Россия
2Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадского, 259051, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, e-mail: albut@rambler.ru
For correspondence: Alexandr G. Butyrskii, MD, PhD, Ass.-Prof. of the Department of General Surgery, Anesthesiology-Reanimatology and Emergency Medical Aid, e-mail: albut@rambler.ru
Информация об авторах:
Zarivchatskiy M. F.,| http://orcid 0000-0003-3150-9742 Denisov S. A., http://orcid 0000-0002-9420-3444 Blinov S. A., http://orcid 0000-0001-8242-4904 Teplykh N. S., http://orcid 0000-0002-3832-2019 Kravtsova T. Yu., http://orcid 0000-0003-3880-8489 Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756
РЕЗЮМЕ
Цель работы: улучшение результатов лечения больных первичным и вторичным гиперпаратиреозом. Материал и методы. В работу включены результаты лечения 134 пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) в период с 2002 по 2022 гг.: 31 (с 2002 по 2015 гг.) и 103 (с 2016 по 2022 гг.), из них 106 женщин и 28 мужчин. За этот же период было обследовано 345 пациентов: 245 (с 2002 по 2015) и 100 (с 2016 по 2022 гг.), находившихся на программном гемодиализе. Вторичный гиперпаратиреоз выявлен у 114 (33%) пациентов в сроки от 4 до 8 лет с начала гемодиализа (6,0±3,4 года). У 121 (90%) пациента обнаружены односторонние аденомы околощитовидных желез (ОЩЖ), размерами от 1,5 до 4 см, у одной был выявленный рак ОЩЖ. Всем пациентам с сочетанным поражением произведена гемитиреоидэктомия на стороне поражения. Рецидив гиперпаратиреоза выявлен в 3 (2,24%) случаях, в 2-х аденома не была найдена на первой операции, в одном отмечен аденоматоз ОЩЖ. Скрининговые исследования пациентов групп риска позволяют охватить большее количество населения и выявить патологические изменения, характерные для ПГПТ на ранних этапах развития заболевания. Двухэтапную сцинтиграфию околощитовидных желез с Тс99м-пертехнетатом и Тс99м- сестамиби с возможностью ОФЭКТ/КТ области шеи и грудной полости считаем обязательным методом предоперационного обследования больного с ГПТ. Паратиреоидэктомия, выполняемая с учетом анатомических вариантов с возможностью использования интраоперационного УЗИ, позволяет снизить риск рецидива до минимума и сократить длительность операции.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз, диагностика, паратиреоидэктомия
EXPERIENCE OF PRIMARY AND SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM
DIAGNOSIS AND TREATMENT
Zarivchatskiy M. F.1, |Denisov S. A.1, Blinov S. A.1, Teplykh N. S.1, Kravtsova T. Yu.1, Butyrskii A. G.2
'Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner, Perm, Russia 2Institute "Medical Academy name after A. I. Georgievsky" of V. Vernadsky CFU, Simferopol
SUMMARY
Goal: to improve the results of treatment of patients with primary and secondary hyperparathyroidism. Material and methods. The study included the results of treatment of134 patients with primary hyperparathyroidism in the period from 2002 to 2022. In the same period, 345 patients were examined undergoing programmed hemodialysis. Secondary hyperparathyroidism was detected in 114 (33%) patients within 4 to 8 years from the beginning of hemodialysis. Results. 121 (90%) patients had unilateral adenomas of the parathyroid glands, ranging in size from 1.5 to 4 cm. Colloidal proliferating goiter was verified in all patients. All patients with a combined lesion underwent hemithyroidectomy on the side of the lesion. Recurrence of hyperparathyroidism was detected in 3 (2.24%) cases, in 2 cases adenoma was not found at the first operation, in one adenomatosis of parathyroids was noted. Conclusion. Screening studies can detect pathological changes characteristic of PHPT in the early stages of the development of the disease. Scintigraphy of parathyroids and SPECT/CT image of the neck and thoracic cavity are considered the mandatory method of patients' preoperative examination. Parathyroidectomy, performed taking into account anatomical variants and intraoperative ultrasound, reduces the risk of recurrence to minimum and reduces the duration of the operation.
Key words: primary hyperparathyroidism, secondary hyperparathyroidism, diagnostics, parathyroidectomy
Гиперпаратиреоз (ГПТ) - клинико-лаборатор-ный синдром, обусловленный усилением секреции паратгормона (ПТГ), и характеризующийся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора, что ведёт к хронической гиперкальциемии и ряду ассоциированных с ней нарушений. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, связанное с гиперплазией, аденомой или - реже - раком околощитовидных желёз (ОЩЖ). Частота ПГПТ среди взрослых составляет 0,05-0,1% [1; 5]. ПГПТ возникает при гиперплазии ОЩЖ - в 15-20%, при аденоме в 80-85% случаев, при карциноме в 0,5-2% случаев [2-4; 6]. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) и третичный ГПТ чаще всего являются следствием хронической почечной недостаточности (ХПН) [7], корре-гируемой гемодиализом. Частота ГПТ у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, составляет от 45% до 65% [2].
Несмотря на успехи последних лет, многие вопросы диагностики и хирургического лечения ГПТ нельзя считать решёнными [4; 5; 8,]. Таковы, в частности, вопросы предоперационного и интра-операционного определения локализации аденом.
Цель исследования - улучшение результатов диагностики и оперативного лечения больных с ПГПТ и ВГПТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 2002 по 2022 годы нами оперировано 134 пациента (31 с 2002 по 2015 гг. и 103 с 2016 по 2022 гг.) с ПГПТ, из них 106 женщин и 28 мужчин (табл.1). Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании, возможность обратной связи; установленный диагноз ПГПТ или ВГПТ. Критерии исключения в исследование: отсутствие контакта и обратной
Лабораторные показат
связи с пациентом. Средняя продолжительность заболевания составила 3,75±2,1 года.
За этот же период было обследовано 345 пациентов, находившихся на гемодиализе (245 пациентов с 2002 по 2015 гг. и 100 пациентов с 2016 по 2022 гг.). ВГПТ выявлен у 114 пациентов (33%) в срок 6,0±3,4 г от начала заболевания. Программа скринингового лабораторного исследования включала определение уровня ПТГ, общего и ионизированного кальция, фосфора, кальцитонина, Инструментальные методы диагностики включали в себя радионуклидные (РН) исследования, УЗИ, КТ, МРТ. РН диагностика включала двухэтапную сцинтиграфию ОЩЖ с Тс99м-пертехнетатом и Тс99м-МИБИ с возможностью ОФЭКТ/КТ исследования области шеи и грудной полости; проводилась в Пермском КОД, оснащенном однофотонным эмиссионным компьютерным томографом, совмещенным с рентгеновским томографом «Discovery NM/CT 670» GE Healthcare. Оперировано 62 пациента с ВГПТ, из них 44 женщины и 18 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 28 до 68 лет.
Статистический анализ данных выполнен с помощью программы Statistica 10. Бинарные данные (типа «имеется/отсутствует») представлены в виде частот встречаемости, выраженных в процентах. Оценка достоверности в результатах проводилась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни. Критическим уровнем статистической значимости считали p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении показателей, характеризующих функции ОЩЖ при ПГПТ, за время наблюдения достоверных изменений не выявлено (табл. 1).
Таблица 1
и у пациентов с ПГПТ
Показатели Норма 2002- 2015 гг. (n=31) 2016-2022 гг. (n=103) р
Ионизированный кальций, ммоль/л 1,12-1,32 1,48±0,2 1,39±0,3 0,623
Паратгормон, пг/мл 12-95 290,4 ±12,2 265,2 ±14,8 0,761
Гиперфосфатемия, мг/дл 2,7-4,5 5,43±1,5 4,44±1,8 0,621
Общий кальций, ммоль/л 2,2-2,65 2,96±0,3 2,84±0,4 0,573
Наиболее информативными методами инструментальной топической диагностики считаем РН методы и УЗИ как скрининговые, КТ и МРТ органов - по показаниям. УЗИ позволило обнаружить гиперплазию ОЩЖ у 62%, а аденому - у 79% пациентов. Сцинтиграфия выявила накопления ра-
диофармпрепарата в патологически измененных ОЩЖ у 100% обследованных.
Для лечения ПГТП использовали хирургический метод. Показанием к операции считали наличие верифицированной патологии ОЩЖ. Нами была разработана схема предварительной
2022, том 25, № 4
топической диагностики возвратных гортанных нервов и ОЩЖ. Для этого обозначали ориентиры и строили воображаемую «трапецию безопасности», внутри которой располагались искомые анатомические образования (рис.1). Нижние полюса долей ЩЖ были углами основания воображаемой трапеции (точки А и В). Нижние ОЩЖ располагаются в зоне 15-20 мм от точек А и В соответственно стороне. Из точки А (нижний полюс правой доли) проводили вертикальную линию вверх к месту перехода верхней границы перешейка в правую долю (точка D). Аналогично проводили вертикальную линию вверх слева из точки В к месту перехода верхней границы перешейка в левую долю, создавая точку С. Верхние ОЩЖ располагаются в зоне 15-20 мм от этих точек. Разделив вертикальные линии на 3 равные части, на границе их средней и нижней третей с обеих сторон отмечали точки Е1 и Е2, которые являлись ориентиром связки Берри - места прохождения нижнего гортанного нерва (рац. предложение №2826 от 12.05.2021 г., рег. ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера).
Рис.1. Схема «трапеции безопасности».
В случаях затруднений в 14 (10,7%) случаях использовали интраоперационное УЗИ. После обнаружения пораженной ОЩЖ проводили её мобилизацию и удаление. При злокачественном характере патологии ОЩЖ удаляли одним блоком с окружающими тканями, включая ЩЖ, и выполняли шейную лимфодиссекцию на стороне поражения. Метод минидоступной паратирео-идэктомии применен у 9 (6,72%) пациентов, для чего в проекции ОЩЖ, маркированной под УЗИ, выполняли переменный разрез параллельно линиям Лангера длиною 1,5-2 см и удаляли ОЩЖ.
У 118 (88,06%) пациентов на операции обнаружены односторонние аденомы ОЩЖ размерами от 1,5 до 4 см, у 15 (11,19%) - аденоматоз и у одной (0,75%) был выявлен рак ОЩЖ. У 41 из
134 пациентов (30%) аденомы ОЩЖ сочетались с заболеваниями ЩЖ. У всех пациентов был верифицирован коллоидный пролиферирующий зоб, у 22 (53,6%) - многоузловой, у 19 (46,4%) - узловой (узлы 1-2 см). Всем пациентам с сочетанным поражением ЩЖ и ОЩЖ произведена гемитирео-идэктомия на стороне поражения. Больной с раком ОЩЖ произведена тиреоидэктомия. Рецидив ПГПТ выявлен в трех случаях (2,24%).
У больных с ПГПТ послеоперационных осложнений не было. Гипокальциемия наблюдалась у 82 из 134 пациентов (63%) и была компенсирована приемом препаратов кальция в течение 2-3 недель. В сроки до одного года уровень кальция и ПТГ в сыворотке крови был в пределах нормы. У пациентки с раком ОЩЖ через год обнаружены метастазы в плюсневые кости.
Хирургическое вмешательство при ВГПТ проводилось между сеансами гемодиализа, после окончания операции больные переводились в центр гемодиализа.
При анализе частота ВГПТ в 2016 - 2022 гг. снизилась по сравнению с 2002 - 2015 гг. с 56,5% до 29,9%, что мы связываем с совершенствованием методик гемодиализа. ВГПТ и ТГПТ выявлен у 114 пациентов, причём в 29 (25,4%) случаях гиперсекреция ПТГ была умеренной, у 39 (34,2%) пациентов - выраженной (384,2±31,6 пг/мл и 1342,4±102,3 пг/мл соответственно).
У всех больных отмечалась гипокальциемия (уровень общего кальция составлял 2,03±0,12 ммоль/л, ионизированного - 1,01±0,1 ммоль/л); гиперфосфатемия выявлена в 50% случаев (4,69±0,6 мг/дл) на фоне гипофосфатной диеты. Чувствительность УЗИ составила 76%, КТ - 83%, МРТ - 87%. Самым чувствительным (100%) явился РН метод, он позволил определить функциональную активность и топическое расположение ОЩЖ, в том числе при аномалии количества и локализации.
Хирургический метод лечения ВГПТ - субтотальная/тотальная паратиреоидэктомия, она позволяет стабилизировать состояние пациента. Показаниями к хирургическому лечению явились наличие верифицированной патологии ОЩЖ в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей, несмотря на жесткий контроль потребления фосфора, прогрессирующее поражение скелета, постоянный мучительный зуд, кальцифи-лаксия, стойкое многократное повышение ПТГ.
При выполнении тотальной паратиреоидэкто-мии в 2002-2015 гг. малоизменённую ткань одной из ОЩЖ имплантировали в большую грудную мышцу, так как в этой группе больных локтевые сгибы и предплечья заняты сосудистыми фистулами. Всего было выполнено 29 оперативных вмешательств. При морфологическом исследова-
нии у всех пациентов была выявлена гиперплазия ПЩЖ с аденоматозным ростом. В последующем мы установили низкую эффективность такой имплантации и отказались от нее.
Осложнений в раннем и отдалённом послеоперационном периодах не наблюдалось. После операции проводился мониторинг состояния пациента, который включал предупреждение и своевременную терапию паратиреоидной недостаточности. При ретроспективном исследовании стабилизация кальциевого обмена после операций достигалась в течение 3-4 недель. В сроке до одного года уровень кальция и ПТГ в сыворотке крови был в пределах нормы.
ОБСУЖДЕНИЕ
На современном этапе развития хирургии ОЩЖ предложено большое количество диагностических и лечебных технологий, что позволило улучшить результаты лечения. Наш опыт лечения 134 пациентов с ПГПТ и 114 пациентов с ВГПТ позволил выявить определенные закономерности в диагностике и лечении.
Следует подчеркнуть, что при диагностике ПГПТ необходимо использовать определение уровня общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, ПТГ, УЗИ ЩЖ и ОЩЖ и РН диагностику, в сомнительных случаях можно использовать КТ и МРТ. Этот арсенал позволяет диагностировать наличие и локализацию измененных ОЩЖ. Исследования показали, что у 85-99% больных имеется нормокальцемический вариант течения заболевания. Скрининговые исследования позволяют выявить ПГПТ на более ранних стадиях с меньшими изменениями уровня лабораторных параметров.
Успех операции зависит от результатов поиска локализации пораженных ОЩЖ как в предоперационном периоде, так и во время хирургического вмешательства. Это позволяет сократить время операции и предотвращать осложнения [4; 5].
Использование паратиреоидектомии из мини-доступа позволяет выйти на патологический очаг и удалить его с минимальной травмой окружающих тканей. Объём кровопотери при этом снизился на 25,3%.
С этой целью также применяются миниинва-зивные и эндоскопически-ассистированные методики - они технически более сложные и требуют специальной аппаратуры [6]. Они обеспечивают хороший косметический эффект, но сопровождаются значительной травмой при диссекции тканей, что способствует увеличению продолжительности операции и не исключает развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, к которым можно отнести ацидоз, гиперкапнию, эмфизему различной локализации
и выраженности. Не исключается и газовая эмболия при инсуфляции газа для разделения тканей и поиска ЩЖ и ОЩЖ, гортанных нервов и других образований шеи [6; 7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Скрининговые исследования пациентов групп риска позволяют охватить большее количество населения и выявить патологические сдвиги, характерные для ПГПТ и ВГПТ на ранних этапах развития заболевания. Двухэтапную сцинтигра-фию ОЩЖ с возможностью ОФЭКТ/КТ области шеи и грудной полости считаем обязательным методом предоперационного обследования при ГПТ. Паратиреоидэктомия, выполняемая с учетом анатомических вариантов с возможностью использования интраоперационного УЗИ, позволяет снизить интраоперационные и послеоперационные риски.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Ю. К., Орлов Д. В. Оценка факторов, влияющих на функциональную активность аденом околощитовидных желез. Таврический медико-биологический вестник. 2017;2(3-2):12-17.
2. Белоконев В. И., Галстян Н. Э., Пушкин С. Ю., Ковалева З. В., Селезнева Е. В. Особенности хирургического лечения пациентов с первичным и третичным гиперпаратиреозом. Новости хирургии. 2017;25(3):242-249. doi:10.18484/2305-0047.2017.3.242.
3. Бутаева С. В., Ваненкова Н. С. Первичный гиперпаратиреоз с атипичным расположением. Инновационная медицина Кубани. 2017;7(3):65-68.
4. Калинин А. П., Котова И. В., Бритвин Т. А., Богатырёв О. П., Тишенина Р. С., Алаев Д. С, Колосков В. В., Молчанова Г. С. Хирургическое лечение и альтернативные (малоинвазивные) методы терапии первичного гиперпаратиреоза: пособие для врачей. Москва; 2015.
5. Киселева Т. А., Валеева Ф. В., Девицкая Е. В., Абакумова А. А. Особенности диагностики первичного гиперпаратиреоза. Практическая медицина. 2018;16(2,2): 136-138. doi:10.32000/2072-1757-2018-16-8-136-138.
6. Макаров И. В., Сидоров А. Ю., Копо-сов И. С., Хохлова Д. О. Опыт хирургического лечения больных с гиперпаратиреозом. Международный научно-исследовательский журнал. 2016;3(45):62-63.
7. Привалов В. А., Сергийко С. В., Рогозин Д. С., Азаров А. А. Гиперкальциемия и первич-
2022, том 25, № 4
ный гиперпаратиреоз у больных мочекаменной болезнью. Хирургическая коррекция эндокринных нарушений: сборник научных трудов, посвященный 25-летию отделения хирургической эндокринологии / под ред. д.м.н., проф. В.Г. Ари-стархова. Рязань. 2017;123-126.
8. Прокофьева Н. А., Макаров И. В., Галкин Р. А. Усовершенствование диагностики первичного гиперпаратиреоза. Таврический медико-биологический вестник. 2021;24(2): 104-108. doi:10.37279/2070-8092-2021-24-2-104-108
9. Ромащенко П. Н., Фомин Н. Ф., Вшивцев Д. О., Майстренко Н. А., Криволапов Д. С., Малеев Ю. В., Прядко А. С., Старчик Д. А. Обоснование минимальных инвазивных операций на околощитовидных железах. Таврический медико-биологический вестник. 2021;24(2):127-134. doi:10.37273/2070-8092-2021-24-2-127-134.
10. Ruhle B. C., Bryan A. F., Grogan R. H. Robot-Assisted Endocrine Surgery, Indications and Drawbacks. J. Laparoendososc. Adv Surg Tech. 2019; 29(2):129-135. doi: 10.1089/lap. 20 18.0308
REFERENCES
1. Alexandrov Yu. K., Oralov D. V. Evaluation of factors affecting the functional activity of parathyroid adenomas. Tavrichesky medico-biologicheskii vestnik. 2017;20(3-2):12-17. (In Russ.).
2. Belokonev V. I., Galstyan N. E., Pushkin S. Yu., Kovaleva Z. V., Selezneva E. V. Features of surgical treatment of patients with primary and tertiary hyperparathyroidism. News of surgery. 2017;25(3):242-249. (in Russ.) doi:10.18484/2305-0047.2017.3.242.
3. Butaeva S. V., Vanenkova N. S. Primary hyperparathyroidism with atypical location. Innovative medicine of Kuban. 2017;7(3):65-68. (In Russ.)
4. Kalinin A. P., Kotova I. V., Britvin T. A., Bogatyrev O. P., Tishenina R. S., Alaev D. S., Koloskov V. V., Molchanova G. S. Surgical treatment and alternative (minimally invasive) methods of primary hyperparathyroidism therapy: manual for doctors. Moscow; 2015. (In Russ.).
5. Kiseleva T. A., Valeeva F. V., Devitskaya E. V., Abakumova A. A. Diagnostic features of primary hyperparathyroidism. Practical medicine. 2018;16(2,2):136-138. (In Russ.). doi: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-136-138.
6. Makarov I. V., Sidorov A. Yu., Koposov I. S., Khokhlova D. O. Experience of surgical treatment of patients with hyperparathyroidism. International Scientific Research Journal. 2016;3(45):62-63. (In Russ.).
7. Privalov V. A., Sergiyko S. V., Rogozin D. S., Azarov A. A. Hypercalcemia and primary hyperparathyroidism in patients with urolithiasis. Surgical correction of endocrine disorders: a collection of scientific papers dedicated to the 25th anniversary of the Department of surgical endocrinology / ed. MD Prof. V. G. Aristarkhov. Ryazan. 2017:123-126. (In Russ.).
8. Prokofieva N. A., Makarov I. V., Galkin R. A. Improving the diagnosis of primary hyperparathyroidism. Tavrichesky Medikobiologicheskii Vestnik. 2021;24(2):104-108. doi: 10.37279/2070-8092-202124-2-104-108. (In Russ.).
9. Romashchenko P. N., Fomin N. F., Vshivtsev D. D., Maistrenko N. A., Krivolapov D. S., Maleev Yu. V., Pryadko A. S., Stachik D. A. Rationale for minimally invasive operations on the parathyroid glands. Tavrichesky Medikobiologicheskii Vestnik. 2021;24(2):127-134. doi: 10.37273/2070-80922021-24-2-127-134. (In Russ.).
10. Ruhle B. C., Bryan A. F., Grogan R. H. Robot-Assisted Endocrine Surgery, Indcations and Drawbacks. J. Laparoendososc. Adv Surg Tech. 2019;29(2):129-135. doi: 10.1089/lap. 20 18.0308
