CC BY
62022, том 25, № 3 УДК: 616.447-089
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-49-56
ВЛИЯНИЕ КОЛИЧЕСТВА УДАЛЕННЫХ АДЕНОМ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
Белоконев В. И.1,2, Пушкин С. Ю.1,3, Галстян Н. Э.1,4, Ковалева З. В.1, Беззубов А. Р.1, Селезнева Е. В.2, Пушкина П. С.5
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» 443099, ул. Чапаевская, 89, г. Самара, Россия 2ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», 443096, ул. Полевая 80, г. Самара, Россия 3ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», 443095, ул. Ташкентская 159, г. Самара, Россия 4ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №8
5ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, Россия
Для корреспонденции: Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых, e-mail: belokonev63@yandex.ru For correspondence: Vladimir I. Belokonev, MD, Professor, Professor of Department of Surgery of children and adults, e-mail: belokonev63@yandex.ru
Information about authors:
Belokonev V. I., https://orcid.org/0000-0002-4625-6664 Pushkin S. Yu., https://orcid.org/0000-0003-2206-6679 Kovaleva Z. V., orcid.org/0000-0002-9524-2955 Ryzhkov R. S., https://orcid.org/0000-0002-1118-7478 Bezzubov A. R., https://orcid.org/0000-0003-0429-8791 Selezneva E. V., https://orcid.org/0000-0003-2923-1999 Pushkina P. S., https://orcid.org/0000-0001-6262-0895
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - оценить влияние количества удаленных аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) на результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ).
Проведен анализ лечения 101 пациента в возрасте от 18 до 80 лет с ХБП и ВГПТ. Мужчин было 37 (36,6%), женщин - 64 (66,4%). У пациентов с ХБП и ВГПТ средние значения паратгормона (иПТГ) составили 1878,50 (1213,75-2973,75) пг/мл), кальция - 2,31±0,50, фосфора - 1,67±0,55. У пациентов с ХБП и ВГПТ придерживались тактики тотальной паратиреоидэктомии без имплантации ткани ОЩЖ. В первой группе у 91 пациента с ХБП и ВГПТ для тотального удаления аденом ОЩЖ проводили ревизию всех возможных зон их расположения. У 91 пациента 1 группы во время операций от 3 до 5 аденом ОЩЖ было удалено у 86 пациентов, от 6 до 8 - у 4, более 8 - у 1 пациентки. В 1 группе рецидив ГПТ наступил у 3 (3,3%) пациентов, которые были оперированы повторно. В группе 2 у 10 пациентов, оперированных из малоинвазивного доступа без широкой ревизии ЩЖ, всего удалено 20 аденом ОЩЖ, рецидив заболевания наступил у 2 (20%). Ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов, оперированных с использованием способа широкой ревизии щитовидной и ОЩЖ (группа 1, основная), по сравнению с пациентами, оперированных из малоинвазивных доступов (группа 2, контрольная), свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и целесообразности применения первого варианта лечения.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, вторичный гиперпаратиреоз, техника операций.
EFFECT OF REMOVED PARATHYROID ADENOMAS NUMBER ON THE RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS WITH AND SECONDARY
HYPERPARATHYROIDISM
Belokonev V. I.1,2, Pushkin S. Yu.1'3, Kovaleva Z. V.1, Ryzhkov R. S.1, Bezzubov A. R.1, Селезнева Е. В, Selezneva E. V.2, Pushkina P. S.5
'Samara State Medical University, Samara, Russia
2City Clinical Hospital №1 named after N.I. Pirogov, Samara, Russia
3V.D. Seredavin Samara Regional Clinical Hospital, Samara, Russia
4ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №8, Samara, Russia
4 City Clinical Hospital №8, Samara, Russia
5 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
SUMMARY
The goal of the study was the evaluation of the effect of removed parathyroid adenomas number on the results of patients' treatment for chronic kidney disease (CKD) and secondary hyperparathyroidism (sHPT).
The analysis of the treatment in 101 patients aged 18 to 80 years with CKD and sHPT was carried out. There were 37 men (36.6%), 64 women (66.4%). In patients with CKD and sHPT, the average values of iPTH were 1878.50 (1213.75-2973.75) pg/ml), calcium 2.31±0.50, phosphor 1.67±0.55. In patients with CKD and sHPT, the tactics of total parathyroidectomy without implantation of parathyroid tissue were followed. In the first group, 91 patients with CKD and sHPT were performed revision of all possible zones of parathyroid adenomas location for their total removal. In 91 patients of group 1, during operations, from 3 to 5 SHPT adenomas were removed in 86 patients, from 6 to 8 - in 4, more than 8 - in 1 patient. In group 1, a relapse of HPT occurred in 3 (3.3%) patients who were operated on again. In group 2, in 10 patients operated from minimally invasive access without a wide revision of the thyroid gland, a total of 20 thyroid adenomas were removed, a relapse of the disease occurred in 2 (20%). Key indicators for evaluating the effectiveness of interventions in patients operated using the method of wide revision of the thyroid and parathyroids (group 1, main), compared with patients operated from minimally invasive approaches (group 2, control), indicate the clinical significance of the results obtained and the viability of using the first treatment option.
Keywords: chronic kidney disease, secondary hyperparathyroidism, surgery.
При терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) наблюдается у 43-90% пациентов. Патогенез ВГПТ изучен, однако отдельные вопросы требуют дальнейшего уточнения для объяснения патологических синдромов, характерных для этого заболевания [1-3]. Для понимания патогенеза мышечной боли, окклюзионных осложнений в артерио-венозных фистулах важное значение имеет оценка влияния гиперкальциемии на мор-фофункциональные изменения в поперечно-полосатой и гладкой мышечной ткани. Анализ причин летальности у пациентов, находящихся на хроническом диализе, показывает, что наиболее часто они погибают от тромбогеморрагических и гнойно-септических осложнений. Замедлить проявление ВГПТ возможно при соблюдении диеты содержащий фосфор, приемом цинакальцета гидрохлорида и витамина Д. Однако к препаратам развивается резистентность с прогрессированием осложнений, обусловленных ВГПТ [4; 5]. На этом этапе пациентам необходима паратиреоидэктомия (ПТЭ), которая эффективна только при тотальном удалении всех аденом околощитовидных желез, но их верификация как до вмешательства с помощью инструментальных методов, так и во время
Жалобы у мацие
операции из-за анатомических особенностей расположения не всегда возможна [6-9]. Паратирео-идэктомия приводит к разрешению паратиреоид-ной остеодистрофии и снижению риска переломов, к уменьшению боли в костях и суставах, запоров, тошноты и депрессии. Оценка результатов лечения ВГПТ в зависимости от количества удаленных аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) имеет важное практическое значение.
Цель исследования - оценить влияние количества удаленных аденом ОЩЖ на результаты лечения пациентов с ХБП и ВГПТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения 101 пациента в возрасте от 18 до 80 лет с ХБП, получающих в отделениях программный гемодиализ, у которых развился ВГПТ. Мужчин было 37 (36,6%), женщин - 64 (66,4%). Причинами развития ХБП у 40 (38,1%) пациентов был пиелогломерулонеф-рит, у 20 (19,8%) - кисты почек, у 18 (17,8%) не-фросклероз вследствие сахарного диабета, у 10 (9,9%) - врожденные заболевания почек, у 13 (12,8%) - прочие хронические заболевания. Жалобы пациентов с ХПН и ВГПТ показаны в таблице 1.
Таблица 1
•в с ХПН и ВГПТ
Жалобы Число больных n=101
абс. %
1. Слабость 101 100
2. Быстрая утомляемость 56
3. Боли в мышцах 101 100
4. Боли в костях 101 100
5. Боли в эпигастрии после приема пищи 20 19,8
6. Боли в поясничных областях 25 24,8
7. Бессимптомное течение 8 7,9
2022, том 25, № 3
Оценку состояния пациентов с ХБП и ВГПТ проводили на основании лабораторных (общего анализа крови, кальция, фосфора, хлора, натрия, калия) и биохимических (общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, фибриногена, протромбина, иПТГ) показателей, которые проводили на аппарате Abbott с использованием реагентов Abbott в лаборатории СОКБ им. В.Д. Середавина.. Предоперационные исследования по определению локализации аденом ОЩЖ включали УЗИ, радиоизотопную сцинтиграфию, по показаниям КТ и МРТ органов шеи.
Контроль эффективности выполненной операции осуществляли путем интраоперационно-го определения уровня иПТГ [10], который при адекватном вмешательстве снижался в течение 15-20 минут в 2-3 раза по сравнению с исходным уровнем. Для ВГПТ было характерно медленное снижение иПТГ. Если уровень гормона не снижался, то это свидетельствовало о не удалённой аденоме ОЩЖ.
Тактика и техника операций. У пациентов с ХБП и ВГПТ придерживались тактики тотальной паратиреоидэктомии без имплантации ткани ОЩЖ. У пациентов при сочетании ВГПТ с заболеваниями в щитовидной железе (ЩЖ), наиболее часто это был многоузловой эутиреоидный зоб, выполняли тиреоидэктомию с тотальной пара-тиреоидэктомией. При сложностях выделения аденом ОЩЖ, расположенных в паренхиме ЩЖ, при отсутствии в ней патологии, сочетали тотальную паратиреоидэктомию с резекцией доли ЩЖ. Обоснованность такого подхода подтверждалась морфологическими исследованиями удаленных ЩЖ и аденом ОЩЖ на макро- и микроскопическом уровнях.
Вмешательства выполняли под эндотрахеаль-ным наркозом. Доступ к ЩЖ и аденомам ОЩЖ выполняли по Кохеру по переходной складке шеи выше яремной вырезки грудины. Размер разреза на шее в зависимости от конституционных особенностей пациента равнялся 6-12 см. При повторных вмешательствах использовали доступ по В.И. Разумовскому параллельно кивательным мышцам справа или слева. После выделения долей ЩЖ приступали к поиску аденом ПЩЖ. У нижних полюсов ЩЖ в норме расположены нижние ОЩЖ, обнаружение и удаление их в этих зонах трудностей не вызвало. Сложнее был этап поиска и удаления верхних аденом ОЩЖ. По отношению к трахеопищеводной борозде они располагались как поверхностно, так и в глубине, заходя за боковую и заднюю стенку пищевода. Выделение аденом ОЩЖ из элементов связки Бэрри проводили после пальпации участков, подозрительных на аденому, и осмотра экстраорганного участка нижнего возвратного гортанного нерва на уровне
нижнего полюса щитовидной железы. Считали принципиальным при этом отказ от острого рассечения рыхлых тканей в пищеводно-трахеальной борозде в поперечном направлении, проводя их разделение только с помощью зажима москит. По отношению к нижней щитовидной артерии и вене, к идущим от них веточек, аденомы верхних ОЩЖ располагались вдоль за указанными сосудами, тесно прилегая к возвратному гортанному нерву (ВГН). Стволы нижних щитовидных артерий сохраняли, а их веточки выделяли с помощью зажима москит, после пережатия их пересекали и перевязывали. Электрокоагуляцию не использовали. При обнаружении аденомы ОЩЖ, питающую ее артерию выделяли до сосудистой ножки, которую перевязывали и аденому удаляли. Чтобы исключить раздавливание аденомы ОЩЖ, при ее выделении использовали предложенный одноразовый пинцет [11].
Кроме типичных участков расположения, аденомы ОЩЖ обнаруживали на границе перстневидного и щитовидного хрящей гортани справа и слева, за грудиной в ШугеоШутюит. Для этого связку выделяли, подтягивали к яремной вырезке грудины и проводили ее ревизию. Такой прием был обязательным при поиске аденом ОЩЖ, если их число в типичных местах было меньше четырех, хотя по данным инструментальных методов указаний на их расположение в этой зоне не было.
Если до операции и интраоперационно обнаруживали патологию в ЩЖ, то пациентам выполняли тиреоидэктомию либо субтотальную резекцию ЩЖ. При таких ситуациях проводили мобилизацию связок ЩЖ, перевязывали верхние щитовидные артерии и вены, вены Кохера. После мобилизации связочного аппарата ЩЖ, тиреоидэктомию выполняли единым блоком от боковых поверхностей ЩЖ под контролем хода нижних ВГН. Особенно осторожно манипулировали при выделении долей ЩЖ в области бугорка Цукеркандля, под которым расположена связка Бэрри и на самой связке. После тиреоидэктомии или резекции доли ЩЖ поиск аденом ОЩЖ в значительной степени облегчался. Операцию завершали дренированием раны и послойным ее ушиванием. В зависимости от тяжести состояния больных экстубацию проводили либо по окончании операции, но чаще уже в отделении реанимации по мере окончательного восстановления сознания и самостоятельного дыхания пациенты. Операции, выполненные таким способом, были выполнены пациентам основной (I) группы (п = 91).
С 2018 года при лечении пациентов с ВГПТ стали использовать щадящую технику удаления аденом ОЩЖ. До операции проводили УЗИ ЩЖ и ОЩЖ с разметкой их расположения на коже шеи. Операции выполняли под масочным, реже
под эндотрахеальным наркозом, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией кожи. Разрезом до 5 см по передней поверхности шеи в проекции ЩЖ рассекали кожу, подкожную клетчатку, плятизму. По средней линии проводили мобилизацию претиреоидных мышц без их пересечения. После смещения мышц латерально обнажали доли ЩЖ, боковые вены коагулировали. После этого проводили мобилизацию правой, а затем левой доли без выделения и перевязки сосудов. Затем в пределах возможностей доступа пальпаторно и визуально определяли и удаляли видимые нижние и верхние аденомы ОЩЖ. Полную ревизию ЩЖ и вмешательства на ней не проводили. Рану дренировали двумя резиновыми полосками, а затем послойно ушивали. Пациенты, которым операции были выполнены таким способом, вошли в группу сравнения (II) (n = 10).
Обработку полученных данных проводили с использованием статистического пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54). Для анализа качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия с2 Пирсона (с поправкой Йетса при размерности таблицы сопряженности 2 на 2) либо с применением точного метода Фишера. Количественные признаки представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) либо в случае отличного от нормального, скошенного вправо закона распределения в виде медианы и квартилей: Me (Q1—Q3). Для сравнения групп до и после лечения использован парный критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для наглядного представления полученных результатов строили графики типа «усатый ящик». При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 101 пациента с ХБП и ВГПТ средние значения иПТГ составили 1878,50 (1213,75-2973,75) пг/мл), кальция (Са) - 2,31±0,50, фосфора (Р) -1,67±0,55.
В первой группе у 91 пациента с ХБП и ВГПТ для тотального удаления аденом ОЩЖ проводили ревизию всех возможных зон их расположения. Среди них в группе 1а у 71 пациентов с вторичным ВГПТ выявлены узловые образования в ЩЖ, у 5 аденомы располагались в структуре паренхимы ЩЖ, поэтому удаление аденом ОЩЖ сочеталось с тиреоидэктомией. У 7 пациентов поиск аденом ОЩЖ требовал мобилизации долей ЩЖ, что потребовало резекции ЩЖ. В группе 1б у 10 пациентов выполнено изолированное удале-
ние аденом ОЩЖ. Всего у 91 пациента 1 группы во время операций от 3 до 5 аденом ОЩЖ было удалено у 86 пациентов, от 6 до 8 - у 4, более 8 - у 1 пациентки. Во II группе у 10 пациентов с ВГПТ, оперированных без широкой ревизии ЩЖ, всего удалено 20 аденом ОЩЖ.
Сравнение операционных данных с предоперационными исследованиями, направленными на определение наличия аденом ОЩЖ показало, что при УЗИ у 101 пациента подтверждение получено у 96 (95,05%), при радиоизотопной сцинтиграфии у 101 - у 98 (97,03%), при КТ у 82 - у 70 (85,4%), при МРТ у 37 - у 37 (100%). В то же время имели место расхождения данных по локализации аденом до и во время операций.
Показателями эффективности тактики, направленной на тотальное удаление аденом ОЩЖ, является динамика лабораторных показателей иПТГ, кальция, фосфора, «до» и «после» операции (таблица 2), а также клинических проявлений заболевания - уменьшение болевого синдрома в мышцах и костях, который оценивали по VAS.
Динамика ключевых показателей иПТГ, Са, Р изменений при вторичном гиперпаратиреозе до и после операции представлена графически на рисунке 1.
У пациентов с вторичным гиперпаратиреозом в I группе снижение иПТГ после операции до 1440,4 пг/мл отмечено у 88 (96,7%) пациентов, что клинически сопровождалось улучшением общего состояния, исчезновением и уменьшением болей в костях, суставах и мышцах. При рецидиве ГПТ после выполненных операций болевой синдром в мышцах и костях появлялся вновь.
В I группе рецидив ГПТ наступил у 3 (3,3%) пациентов, они были оперированы повторно. Из них 2 пациента оперированы дважды, одна пациентка - 4 раза. У пациентки было удалено 8 морфологически подтверждённых аденом ОЩЖ, после каждой операции отмечалось временное улучшение в состоянии, но затем клинические проявления ВГПТ рецидивировали.
Из 10 пациентов с ВГПТ во II группе рецидив заболевания наступил у 2 (20%). В связи с рецидивом клиники ВГПТ пациентам предложены повторные операции, от которых к настоящему времени они отказались.
Ключевые показатели эффекта вмешательств у пациентов с ХБП и ВГПТ представлены в таблице 3.
Анализ таблицы 3 показывает, что у пациентов при выполнении расширенной ревизии ЩЖ и ОЩЖ по сравнению с пациентами, оперированных малоинвазивными способами рецидивы заболевания наблюдаются реже: 3,3% и 20% соответственно. Снижение абсолютного риска равно 83,5% при доверительном интервале 43-75%. Это
2022, том 25, № 3
Таблица 2
Динамика лабораторных показателей у пациентов с ХБП и ВГПТ до и после операции
Показатели До операции После операции р
Возраст! 52,27±13,56 52,27±13,56 1,000
Общий белок! 67,53±8,76 61,95±3,04 0,171
Глюкоза! 6,78±2,70 4,10±0,73 0,007
Мочевина! 19,76±9,20 17,76±16,31 0,128
Креатинин! 679,12±311,29 439,63±292,93 0,076
АЛАТл 18,40 (9,80-24,50) 10,60 (6,65-33,15) 0,720
АСАТл 15,30 (13,18-26,18) 15,95 (12,73-22,55) 0,850
Фибриноген! 3,46±1,17 5,17±3,27 0,564
Протромбин! 75,56±14,38 64,30±4,16 0,116
Хлор! 101,75±6,12 108,80±0,72 0,060
Натрий! 139,11±5,57 152,22±25,53 0,183
Калий! 4,79±1,13 4,66±0,84 0,799
Примечания: | описательные статистики в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD); л в виде медианы и квартилей: Ме ^1^3)
Рис. 1. Динамика ключевых показателей (иПТГ, Са, Р) изменений при ВГПТ перед и после
операции.
означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 2 (ДИ 1-2). Снижение относительного риска - 98% при ДИ 95%. Значения более 50% характеризует клинически значимый эффект. Отношение шансов 0,136 при ДИ 0,001-0,06 свидетельствует, что риск возникновения рецидива заболевания значительно меньше.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сложность лечения пациентов с ХБП и ВГПТ обусловлена тем, что при показаниях к выполнению операции возможности предоперационной диагностики расположения аденом ОЩЖ ограничены [13-15]. При всех известных методах
обследования пациентов ложноположительные результаты могут быть обусловлены лимфатическими узлами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями в ЩЖ, эктопическим расположением аденом ОЩЖ в паренхиме ЩЖ и средостении. Так, сцинтиграфия с меченым Тс-99т из-за более длительного накопления радионуклида в гиперцеллюлярной ткани ОЩЖ по сравнению с тканью ЩЖ является диагностическим методом для обнаруж-ения аденом ОЩЖ с чувствительностью >80%. При сцинтиграфии с технецием, дополненной УЗИ шеи, чувствительность метода достигает более 75%. КТ и МРТ -менее чувствительны, чем сцинтиграфия, но их выполнение позволяет определить локализацию
Примечание. ЧИЛ - частота исходов в основной группе лечения А / (А + В); ЧИК - частота исходов в группе сравнения С / (С + D), СОР - снижение относительного риска (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК. (значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту), ДИ - диапазон колебаний истинных значений в популяции с вероятностью в 95%, САР - снижение абсолютного риска: ЧИЛ-ЧИК, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного: 1 / САР; ОШ - отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в группе сравнения (А/В)/(СЮ). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 - его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта от примененного метода лечения.
Таблица 3
Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов с ХБН и ВГПТ
Группы сравнения Показатели
ЧИЛ % ЧИК % СОР % 95% ДИ САР % 95% ДИ ЧБНЛ 95% ДИ ОШ 95% ДИ С2 P
Рецидив
1 и 2 группы 3,3 20 83,5 17,7 0,06 0,136 0,07 p=0,0001
крупных желез, расположенных в средостении и параэзофагеально.
Предоперационные исследования по определению локализации аденом ОЩЖ позволило хирургам уменьшить размер операционного поля и дало возможность проводить операции под местной анестезией. Минимально инвазивные методики включают операции из одно—сторонних и локальных шейных доступов с радионавигацией, эндоскопические доступы с видеоподдержкой. В то же время можно ли выполнить у пациентов с ВГПТ тотальную паратиреоидэктомию, которая купирует клинические проявления осложнения [16-18], через локальные доступы без широкой ревизии ЩЖ И ОЩЖ остается не решенным вопросом.
Лечение 101 пациента с ХБП и ВГПТ показало, что ни один из использованных методов диагностики не позволил до операции определить точную локализацию аденом ОЩЖ. Поэтому практически только ревизия всех возможных участков их расположения позволила приблизить возможность выполнения тотальной паратиреои-дэктомии. Нами анализировались два технических подхода выполнения таких операций с использованием широкой ревизии ЩЖ и ОЩЖ и способа, при котором для удаления аденом ОЩЖ, установленных при УЗИ, применялись малоинва-зивные доступы. Сравнительная оценка показала, что при широкой ревизии ЩЖ и ОЩЖ рецидивы заболевания развились у 3,3% пациентов, тогда как при удалении аденом из малоинвазивных доступов частота рецидивов составила 20%. Пациентам с рецидивами для купирования ВГПТ показана повторная операция, риск которой повы-
шается из-за возможности повреждений нижних ВГН.
ВЫВОДЫ
1. При ВГПТ показанием к оперативному лечению являются клинические проявления, повышение уровня сывороточного иПТГ, выявление аденом ОЩЖ при УЗИ, КТ и радиоизотопной сцинтиграфии.
2. Предоперационные возможности инструментальных методов по определению расположения аденом ОЩЖ ограничены, поэтому основным способом их визуализации для выполнения тотальной паратиреоидэктомии во время операции остаётся широкая ревизия ЩЖ и возможных зон расположения ОЩЖ.
3. Применение малоинвазивных технологий при лечении пациентов с ХБП и ВГПТ возможно в специализированных центрах, имеющих необходимое диагностическое оборудование и техническое оснащение для выполнения оперативных вмешательств таким способом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щеголев А.А., Филипцев П.Я., Ларин А.А., Пяшин В.В., Сокольский А. С., Коган М. А., Голованова Н. Б., Когут О. Б., Хитрова Е. Н. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечебное дело. 2009;(2):75-79.
2. Заривчатский М. Ф., Денисов С. А., Диль-ман А. Б., Блинов С. А. Диагностика и лечение
2022, том 25, № 3
вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализ: Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. 2015; 10: 412-414.
3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413
4. Романчишен А. Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. С.-Петербург, РФ: Феникс; 2014.
5. Westerdahl J., Bergenfelz A. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: five-year follow-up of a randomized controlled trial. Ann Surg. 2007;246:976-981.
6. Полухина Е. В., Глазун Л. О., Канин Е. С. Роль ультразвукового исследования в оценке состояния паращитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014;(5):35-50.
7. Черных А. В., Малеев Ю. В., Чередников Е. Ф., Шевцов А. Н., Голованов Д. Н. Новые данные по хирургической анатомии околощитовидных желез. Новости хирургии. 2016; 24(1): 26-31.
8. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996;83:875.
9. Rodgers S. E., Hunter G. J., Hamberg L. M., Schellingerhout D., Doherty D. B., Ayers G. D., Shapiro S. E., Edeiken B. S., Truong M. T., Evans D. B., Lee J. E., Perrier N.D. Improved pre-operative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery. 2006;140:932- 940; discussion 40-41. doi: 10.1016/j. surg.2006.07.028
10. Кузнецов Н. С., Ким И. В., Кузнецов С. Н. Интраоперационное определение паратгормо-на в стратегии хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2011;(2):18-25.
11. Патент на полезную модель RU №»197746 U1 МПК А61В 17/00 (2006.01) Российская Федерация Пинцет для работы с паренхиматозными органами и тканями [текст]/ Белоконев
B. И., Галстян Н. Э., Слободин А. В., Беззубов А. Р. №2019137691, заявл. 21.11.2019, опубл. 26.05.2020 Бюл. №15.
12. Котельников Г. П., Шпигель А. С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография. - 2-е изд., пере-раб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2012.
13. Егшатян Л. В., Артемова А. М., Паша П.
C. Оценка возможностей дооперационной сцин-тиграфии и ультразвуковой диагностики в визу-
ализации околощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Нефрология и диализ. 2012; 14(3):174-180.
14. Liu M. E., Qiu N. C., Zha S. L., Liu M. E., Du Z.P., Wang Q., Chen Q., Cen X. X., Jiang Y. Luo Q., Shan C. X., Qiu M. To assess the effects of para-thyroidectomy (TPTX versus TPTX+AT) for secondary hyper-parathyroidism in chronic renal failure: A Systematic Review and Meta-Analysis& Int J Surg. 2017;44:353-362. doi: 10.1016/j. ijsu.2017.06.029
15. Dulfer R. R., Franssen G. J. H., Hesselink D. A., Hoorn E. J, van Eijck C. H. J., van Ginhoven T. M. Systematic review of surgical and medical treatment for tertiary hyperparathyroidism. Br J Surg. 2017;104:804-813. doi: 10.1002/bjs.10554
16. Ильичева Е. А., Жаркая А. В., Махутов
B. Н., Рожанская Е. В., Булгатов Д. А, Папешина
C. А. Опыт хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2016:4(100):29-35.
17. Ильичева Е. А., Булгатов Д. А., Рой Т. А., Лебедева Д. В. Изменение качества жизни после хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом. Новости хирургии. 2021;29(6): 654- 667. doi: 10.18484/23050047.2021.6.654
18. Гайсина Л. Р., Вахитова Р. Ш., Сами-гуллина А. И., Абакумова А. А. Вторичный ги-перпаратиреоз при ХБП. Практическая медици-на.2022;20(1):120-122. doi: 10.32000/2072-17572022-1-120-122
REFERENCES
1. Shchegolev A. A., Filiptsev P. Ya., Larin
A. A., Pyashin V. V., Sokolsky A. S., Kogan M. A., Golovanova N. B., Kogut O. B., Khitrova E. N. Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Medical business. 2009;(2):75-79. (In Russ.)
2. Zarivchatsky M. F., Denisov S. A., Dilman A.
B., Blinov S. A. Diagnosis and treatment of secondary hyperparathyroidism in patients undergoing program hemodialysis: Topical issues of transfusiology and clinical medicine. 2015;10: 412-414. (In Russ.)
3. Bilezikian J. P., Brandi M. L., Eastell R. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413
4. Romanchishen A. F. Emergencies in thyroid and parathyroid surgery. St. Petersburg, RF: Phoenix; 2014. (In Russ.)
5. Westerdahl J, Bergenfelz A. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: five-year follow-up of a randomized controlled trial. Ann Surg. 2007;246:976-981.
6. Polukhina E. V., Glazun L. O., Kanin E. S. The role of ultrasound in assessing the state of the parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism. Ultrasound and functional diagnostics. 2014;(5):35-50. (In Russ.)
7. Chernykh A. V., Mamleev Yu. V., Cherednikov E. F., Shevtsov A. N., Golovanov D. N. New data on surgical anatomy of the parathyroid glands. Surgery news. 2016; 24(1): 26-31. (In Russ.)
8. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996;83:875.
9. Rodgers S. E., Hunter G. J., Hamberg L. M., Schellingerhout D., Doherty D. B., Ayers G. D., Shapiro S. E., Edeiken B. S., Truong M. T., Evans D. B., Lee J. E., Perrier N.D. Improved pre-operative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery. 2006;140:932- 940; discussion 40-41. doi: 10.1016/j. surg.2006.07.028
10. Kuznetsov N. S., Kim I. V., Kuznetsov S. N. Intraoperative determination of parathyroid hormone in the strategy of surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endocrine surgery. 2011;(2):18-25. (In Russ.)
11. Utility patent RU No.197746 U1 IPC A61B 17/00 (2006.01) Russian Federation. Forceps for working with parenchymal organs and tissues [text]/ Belokonev V. I., Galstyan N. E., Slobodin A. V., Bezzubov A. R. No.2019137691, application 21.11.2019, publ. 26.05.2020. Bulletin No. 15. (In Russ.)
12. Kotelnikov G. P., Shpigel A. S. Evidence-based medicine. Scientifically based medical practice:
a monograph. 2nd ed., revised. and additional. Moscow: GEOTAR-Media. 2012. (In Russ.)
13. Egshatyan L. V., Artemova A. M., Pasha P. S. Evaluation of the possibilities of preoperative scintigraphy and ultrasound diagnostics in the visualization of the parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism receiving renal replacement therapy with programmed hemodialysis. Nephrology and dialysis. 2012; 14(3):174-180. (In Russ.)
14. Liu M. E., Qiu N. C., Zha S. L., Liu M. E., Du Z.P., Wang Q., Chen Q., Cen X. X., Jiang Y. Luo Q., Shan C. X., Qiu M. To assess the effects of para-thyroidectomy (TPTX versus TPTX+AT) for secondary hyper-parathyroidism in chronic renal failure: A Systematic Review and Meta-Analysis& Int J Surg. 2017;44:353-362. doi: 10.1016/j. ijsu.2017.06.029
15. Dulfer R. R., Franssen G. J. H., Hesselink D. A., Hoorn E. J., van Eijck C. H. J., van Ginhoven T. M. Systematic review of surgical and medical treatment for tertiary hyperparathyroidism. Br J Surg. 2017;104:804-813. doi: 10.1002/bjs.10554
16. Ilyicheva E. A., Zharkaya A. V., Makhutov V. N., Rozhanskaya E. V., Bulatov D. A., Lapshina S. A. Experience of surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. Bulletin of the VSNC SB RAMS. 2016;4(100):29-35. (In Russ.)
17. Ilyicheva E. A., Bulgakov D. A., Roy T. A., Lebedeva D. V. Changes in the quality of life after surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in patients receiving renal replacement therapy with hemodialysis. Surgery news. 2021;29(6): 654- 667. (In Russ.) doi: 10.18484/2305-0047.2021.6.654
18. Gaysina L. R., Vakhitova R. S., Samigullina A. I., Abakumova A. A. Secondary hyperparathyroidism in CKD. Practical medicine. 2022;20(1):120-122. (In Russ.) doi: 10.32000/20721757-2022-1-120-122
