CC BY
16УДК: 616.447-008.6:378(075.8)
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И НЕСТАНДАРТНЫЕ СИТУАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ И ТРЕТИЧНЫМ
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
Белоконев В. И.1,2, Галстян Н. Э.1,2, Пушкин С. Ю.1,4, Ковалева З. В.1,3, Селезнева Е. В.3
1Кафедра хирургических болезней №2, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», 443099, ул. Чапаевская 89, г. Самара, Россиия
2ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», Хирургическое отделение №7,443096, ул. Полевая 80, г. Самара, Россиия
3ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», Приемное отделение, 443096, ул. Полевая 80, г. Самара, Россиия 4ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина», Заместитель главного врача по хирургии, 443095, ул. Ташкентская 159, г. Самара, Россия
Для корреспонденции: Белоконев В. И., д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», е-mail: nbelokoneva@mail.ru. For correspondence: V. I. Belokonev, MD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Surgical Diseases Department No. 2, Samara State Medical University, е-mail: nbelokoneva@mail.ru.
Information about authors: Belokonev V. I., orcid.org/0000-0002-5173-6742 Galstyan N. E., orcid.org/0000-0001-5708-0273 Pushkin S. Yu., orcid.org/0000-0001-7789-3378 Kovaleva Z. V., orcid.org/0000-0002-9524-2955 Selezneva E. V., orcid.org/0000-0003-2923-1999
РЕЗЮМЕ
Цель - установит частоту осложненного течения у больных с первичным и третичным гиперпаратиреозом, обосновать показания и объём операции - оценить их результаты. Проведён анализ лечения 70 больных с гиперпаратиреозом, у 28 был первичный, у 42 - третичный гиперпаратиреоз, выявленый в диализных центрах города Самара. Мужчин было 23 (32,8 %) женщин - 47 (67,2%). Возраст пациентов колебался от 20 до 80 лет. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов на боли в костях, мышцах, кожный зуд, а также данным уровня иПТГ (300 пг/ил), гиперкальциемии, УЗИ, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ щитовидных и ОЩЖ.
Обьем операции при первичном гиперпаратиреозе включал поиск и удаление аденом(ы) околощитовидной железы, а при третичном гиперпаратиреозе на тотальное удаление аденом околощитовидных желез. При сочетании патологии в околощитовидных железах с заболеваниями в щитовидной железе выполняли тиреоидэктомию, реже ее субтотальную резекцию.
Из 70 пациентов с гиперпаратиреозом осложнённые формы заболевания наблюдали у 5 (7,1%): у 2 мужчин и у 3 женщин. Из них у 3 пациентов были запущенные формы третичного гиперпаратиреоза с тяжелыми осложнениями в костях конечностей и черепа. У одной пациентки с третичным гиперпаратиреозом развился уремический опухолевый кальциноз. У второй пациентки из этой группы с первичным гиперпаратиреозом с аденомой ОЩЖ справа, протекающим на фоне беременности, возникла угроза гиперкальциемического криза. Объём операции у 3 пациентов с осложненным течением третичного гиперапартиреозом состоял в тотальном удалении аденом ОЩЖ с тиреоидэктомией. У пациентки с уремическим кальцинозом, после удаления аденом и тиреоидэктомии, вторым этапом проведено вскрытие и дренирование уремических кист. У пациентки с первичным гиперпаратиреозом на фоне беременности 16 недель выполнено удаление двух аденом ОЩЖ. У всех пациентов с осложненным течением после операций отмечено улучшение состояния, постепенная нормализация показателей кальция и снижением иПТГ.
Ключевые слова: первичный и третичный гиперпаратиреоз, особенности лечения, объем операций, уремический кальциноз
COMPLICATED CURRENT AND NON-STANDARD SITUATIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH PRIMARY AND TERTIARY HYPERPARATIROSIS
Belokonev V. I.12, Galstyan N. E.12, Pushkin S. Yu.13, Kovaleva Z. V.12, Selezneva E. V. 2
1Samara State Medical University, Samara, Russia
2City Clinical Hospital № 1 named after. N. I. Pirogov, Samara, Russia
3V. D. Seredavin Samara Regional Clinical Hospital, Samara, Russia
SUMMARY
The aim is to establish the frequency of complicated course in patients with primary and tertiary hyperparathyroidism, to justify the indications and scope of the operation - to evaluate their results. The analysis of treatment of 70 patients with hyperparathyroidism was carried out, in 28 cases primary, in 42 - tertiary
hyperparathyroidism, was detected in the dialysis centers of the city of Samara. There were 23 men (32.8%) women - 47 (67.2%). The age of patients ranged from 20 to 80 years. Diagnosis was established based on patient complaints on bones, muscles, itchy skin, as well as IPTG levels (300 pg / mL), hypercalcemia, ultrasound, radioisotope scintigraphy, CT of thyroid and parathyroid glands. The operation for primary hyperparathyroidism included the search and removal of adenomas and parathyroid gland, and with tertiary hyperparathyroidism the total removal of the parathyroid glands by adenomas. With the combination of pathology in parathyroid diseases, thyroidectomy is performed in the thyroid gland, and less often its subtotal resection.
Of the total number of patients with hyperparathyroidism of complicated forms of diseases, 70 (7,1%) were observed in 2 men and 3 women. Of these, 3 patients had neglected forms of tertiary hyperparathyroidism with severe complications in the bones of the lower extremities and skull bones. One patient with tertiary hyperparathyroidism developed uremic tumor calcification. In the second patient from this group with primary hyperparathyroidism with an adenoma of the left ventricle on the background of pregnancy, there was a threat of a hypercalcemic crisis. The volume of the operation in 3 patients with complicated course of tertiary hyperapartyreasis was carried out in total removal by adenomas with thyroidectomy. In the patient with uremic calcinosis, the second stage was performed to open and drain the uremic cyst. In a patient with primary hyperparathyroidism in the 16 weeks gestation for the removal of two adenomas. The course of the disease after the operations, proceeded without complications. In all patients with complicated course of hyperparathyroidism, gradual restoration of calcium indices and a decrease in IPTG was noted.
Keywords: primary and tertiary hyperparathyroidism, particularly treatment, uremic calcinosis
Первичный и третичный гиперпаратиреоз (ГПТ) - это тяжёлое эндокринное заболевание околощитовидных желёз (ОЩЖ), приводящее к нарушению фосфорно-кальциевого обмена с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Этиология этих заболеваний различна [3]. Следствием третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ), является остеопороз в костях черепа, позвоночника, трубчатых костях, а из-за остеопороза возможны переломы костей, деформация свода лицевого черепа, развитие горба [10]. Все это влияет на качество жизни больных, затрудняет выполнение операций из-за возможности развития интраоперационных осложнений при проведении интубации трахеи. Прогрессирующая сердечная недостаточность и почечная гипертония - являются основными причинами летального исхода у больных. Профилактика осложнений ТГПТ возможна путём назначения препарата МНН-Цинакалцет, либо путём хирургической тотальной паратиреоидэктомия. Сложность выполнения данной операции обусловлена, как трудностями обнаружения аденом ОЩЖ, локализация которых весьма вариабельна, так и сочетанием с патологией в ЩЖ [7, 9, 13]. Тактика лечения больных с таким сочетанием заболеваний разработана недостаточно [12]. Тяжёлым осложнением ГПТ является уремический кальциноз, проявляющийся образованием опухолей вокруг крупных и мелких суставов, затрудняющих их функцию. Проблемой остается, сохранение беременности у женщин у которых диагностируется аденома ОЩЖ, приводящая к гиперкальциемии с угрозой развития тромбоэмбо-лических осложнений, как у матери, так и у плода, что является причиной прерывания беременности. Представленные осложнения требуют проведения тщательного анализа и разбора.
Цель работы - установить у больных частоту осложненного течения первичного и ТГПТ, обосновать показания к их оперативному лечению и оценить результаты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведён анализ лечения 70 больных с ГПТ, у 28 был первичный, у 42 - третичный гиперпарати-реоз, которые были выявлены в двух диализных центрах г. Самара. Мужчин было 23 (32,8 %) женщин - 47 (62,2%). Возраст пациентов колебался от 20 до 80 лет. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов на боли в костях, мышцах, кожный зуд, по уровню иПТГ (300 пг/ил), гиперкальциемии и данных УЗИ, радиоизотопной сцинтигра-фии, КТ щитовидных и ОЩЖ. Операции при аденомах ОЩЖ проводили из доступа по Кохеру. При повторных вмешательствах использовали доступ по В.И. Разумовскому параллельно кивательным мышцам справа или слева. После выделения долей ЩЖ приступали к поиску аденом ОЩЖ. Ревизию ЩЖ начинали с поиска аденом нижних ОЩЖ. Более сложным был этап поиска верхних аденом ОЩЖ. Для выделения аденом ОЩЖ в элементах связки Бэрри использовали зажим «москит», тупо разделяя ее элементы в поперечном направлении. По отношению к нижней щитовидной артерии и вене, и их веточкам, аденомы верхних ОЩЖ располагались вдоль, над и за указанными сосудами, тесно прилегая к возвратному гортанному нерву (ВоГН). Стволы нижних щитовидных артерий сохраняли, а сосудистые веточки пережимали, пересекали и перевязывали. Электрокоагуляцию не использовали. Кроме типичных участков расположения аденом ОЩЖ, их обнаруживали на границе перстневидного и щитовидного хряща гортани справа и слева, за грудиной в Ид. ШугеоШушуса. Ревизия этих участков обязательна при отсутствии патологии в типичных местах. При сочетании заболеваний в щитовидной железе и ОЩЖ нами выполнялись симультанные вмешательства в объёме тиреоидэктомии, реже субтотальной резекции ЩЖ. Удаление ЩЖ выполняли единым блоком от боковых поверхностей ЩЖ под контролем хода возвратных гортанных нервов в связке Бэрри.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из общего числа пациентов количество осложнённые формы ГПТ наблюдали у 2 пациентов мужского пола и 3 - женского.
1. Пациент Б., 1982 года рождения, болен с 2005 года, на программном гемодиализе в течение 8 лет. На фоне лечения в 2014 году состояние стало ухудшаться. Появилась деформация лицевого черепа, шейного и грудного отделов позвоночника с развитием горба. При обследовании выявлено повышение и ПТГ до 2500 пг/мл, а при УЗИ обнаружены аденомы ОЩЖ. После обследования выставлен диагноз: хроническая почечная недостаточность; программный гемодиализ, ТГПТ, аденомы ОЩЖ. Несмотря на крайне высокий риск операции, из-за тяжести состояния больного, учитывая прогрессирующее течение ТГПТ, больному 23.12.2015 года выполнена операция тиреоидэктомия и тотальное удаление аденом ОЩЖ. После выписки на амбулаторное лечение в течение 1,5 месяцев у пациента отмечались парастезии и боли в ногах, затрудняющие передвижение. Однако постепенно состояние стабилизировалось. При наблюдении с 2015 по 2017 годы у пациента состояние значительно улучшилось, самостоятельно себя обслуживает, уменьшились деформация лицевого черепа и грудного отдела позвоночника, количество сеансов гемодиализа в течение недели уменьшилось с 4 до 3. ПТГ = 5 пг/мл. Аналогичные изменения в костной системе мы наблюдаем ещё у двух больных с ТГПТ.
2. Пациентка А., 1954 г.р. больна с 2006 года, когда при обследовании была выявлена системная склеродермия. Начато гормональное лечение метипредом, препарат получает по настоящее время. В 2008 году на фоне склеродермии развилась хроническая почечная недостаточность (ХПН) и с 09.05.2008 года пациентка находится на программном гемодиализе. В 2010 году стала отмечать появление общей слабости, болей в костях, суставах и мышцах ноющего характера. В 2012 г. в области правого плечевого сустава появилось плотное опухолевидное образование, которое стало быстро увеличиваться в размерах. 18.03.2015 г. была направлена на консультацию к хирургу и эндокринологу. При обследовании в структуре паренхима ЩЖ обнаружены множественные аденомы ОЩЖ, Са = 2,4-2,55 ммоль/л, Р = 1,7-1,8 ммоль/л, иПТГ = 800 пг/мл. На рентгенограммах и КТ правой верхней конечности были выявлены кистозные образования с обызвествлением тканей в области головки плечевой кости, в средней трети плеча и в области локтевого сустава. Лечение пациентки проведено в два этапа: первым этапом выполнено удаление аденом ОЩЖ, вторым - удаление обызвествленных кистозных образований в области правой верхней конечности.
19.03.2015 г. (9:25-11:10) операция: тиреоидэк-томия и удаление аденом околощитовидных желёз единым блоком. При этом справа обнаружены и удалены три верхние аденомы ОЩЖ размерами 10х15 мм, 5х8 мм, 2х2 мм и одна нижняя - 10х12 мм, слева - нижняя аденома ОЩЖ 9х18 ми и верхняя аденома ОЩЖ 8х8 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений, ПТГ снизился до 60 пг/мл. Выписана на амбулаторное лечение на 7 сутки после операции.
05.05.2015 г. пациентка госпитализирована повторно. 06.05.2015 г. выполнена операция вскрытие и дренирование уремических кист в области правого плечевого и локтевого суставов. Ход операции: в верхней трети правого плеча разрезом длиной 5 см рассечена кожа и подкожная клетчатка. При этом вскрыта полость кисты, из которой выделилось 750 мл экссудата белого цвета, напоминающего раствор извести. Проведена ревизия полости, изнутри была вскрыта дополнительная уремическая киста объемом до 60 мл. Полости дренированы трубками для проточного промывания и вакуумной аспирации. На фоне вакуумной аспирации полость спалась, и выделение экссудата прекратилось. Дренаж вначале был заменён на трубку меньшего диаметра, а затем удалён. Швы сняты на 10 сутки. Пациентка постоянно наблюдается с 2015. Состояние хорошее, жалоб не предъявляет. Рецидива уремических кист на месте удаленных нет.
3. Пациентка Р., 1983 г.р. госпитализирована на обследовании в отделение нефрологии с подозрением на заболевание почек на фоне беременности в 16 недель. Отмечала жалобы на боли в мышцах, в суставах, повышение АД. При обследовании пациентки было обнаружено повышение Са до 3,62 ммоль/л (норма 2,2-2,65), а при УЗИ ЩЖ выявлена аденома правой нижней ОЩЖ. Выставлен диагноз ПГПТ, обусловленный аденомой ОЩЖ. Учитывая значительное повышение кальция, у пациентки возникла угроза гиперкальциемического криза. Для определения тактики лечения созван консилиум. Пациентка настроена на сохранение беременности и от родоразрешения отказалась. С учётом вышеизложенного принято решение об удалении аденомы ОЩЖ. О возможных последствиях предупреждена. 13.04.2017г. (9.00-10.30) операция: Удаление аденомы околощитовидной железы справа.
Ход операции. Дугообразным разрезом длиной 8 см по передней поверхности шеи рассечена кожа, подкожная клетчатка, претиреоидная группа мышц. Выделена ЩЖ, которая в размерах не увеличена, в ее структуре узловых образований не выявлено. Выделен нижний полюс ЩЖ справа, где и обнаружена аденома ОЩЖ диаметр от 15 мм, а также две гипертрофированные ОЩЖ диаметром до 3 мм. Последовательно мобилизован связоч-
ный аппарат нижнего полюса ЩЖ, аденома ОЩЖ и гиперплазированные ОЩЖ удалены. Проверка на гемостаз, инородные тела. Послойное ушивание раны. Косметический шов на кожу. Повязка.
Макропрепарат: удаленная аденома ОЩЖ 15х15 мм и две гиперплазированных ОЩЖ диаметром до 3 мм направлены на патогистологическое исследования. Послеоперационной диагноз: ПГПТ, аденомы ОЩЖ, беременность 16 недель.
Послеоперационный период со стороны раны протекал без осложнений. 14.04.2017 г. у пациентки появились судороги, которые купированы внутривенным введением 10% раствора СаС12 и приемом а-3 ТЭВА по 2 капсулы 3 раза в день. 14.04.2017 г. уровень кальция составил 3,26 ммоль/л. Нормализация кальция крови наступила к 15.04.17 г., который составил 2,31 ммоль/л, что позволило перевести пациентку на приём карбоната кальция per os в дозе 1 чайная ложка х 2 раза в день. Постепенно и эта доза уменьшена. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение и наблюдение. Дальнейшее течение беременности протекает без осложнений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдения за пациентами с гиперпаратире-озом показало, что осложнённое течение заболеваний может протекать в виде различных форм [2]. Нами выделено три таких варианта. К первому варианту отнесено патологическое развитие осте-опороза в костной системе пациента, приводящего к патологической деформации костей. Возникает вполне закономерной вопрос, а возможно ли эффективное лечение таких больных? Приведённые нами примеры показывают, что при запущенных формах третичного гиперпаратиреоза хирургическое лечение эффективно [4]. Хотя риск операции высок, она позволяет приостановить прогрессиро-вание заболевания и добиться регресса его клинических проявлений.
Если объём операции у больных с первичным ГПТ понятен и направлен на удаление аденом с высокой активностью и сохранением неизменных ОЩЖ, то тактика при третичном ГПТ до сих пор обсуждается. По данным Л.В. Егшатян с соавт. у больных с ГПТ частота рецидива заболевания зависит от объёма проведения операции [5]. Критериями рецидива заболевания является появление жалоб на боли в костях, кожный зуд и повышение иПТГ более 585 пг/мл [8]. После тотальной пара-тиреоидэктомии (ПТЭ) рецидив заболевания развивается у 16,7%, после субтотальной - у 50%, после удаления менее 3-х - у 75-89%. Сделан вывод о том, что у больных с ХПН, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ), предпочтительна тотальная ПТЭ. Данная точка зрения полностью подтверждена полученными нами результатами [1].
При этом следует учитывать, что патология в ОЩЖ может протекать на фоне заболевания в ЩЖ. Согласно полученным нами данных такое сочетание наблюдается у пациентов с ПГПТ у 71,4% наблюдений, а при ТГПТ - у 77,4%, что требует выполнения симультанных вмешательств.
Редким осложнением ГПТ является уремический кальциноз. Уремический опухолевый кальци-ноз - это кальцификация мягких тканей преимущественно вокруг крупных суставов. Осложнение обусловлено гиперфосфатемией с высоким каль-циево-фосфорным произведением, которое развивается у пациентов с ХПН, находящихся на заместительниц терапии вследствие развития ВГПТ и ТГПТ. Опухолевая кальцификация чаще всего возникает вокруг синовиальных сумок суставов, оказывая давление на кость и может располагаться под кожей и вскрываться на ее поверхность. Для диагностики уремического опухолевого кальцино-за важное значение имеет ультразвуковой метод и КТ [6].
В отделении гемодиализа ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пиро-гова» с 1982 г. пролечено свыше 1200 пациентов с ХПН, однако уремический опухолевый кальциноз возник только у 1 (0,09%) пациентки. Клиническое наблюдение показало, что, несмотря на выраженные внешние изменения тканей в зоне расположения кист, лечение уремического опухолевого кальциноза эффективно путём вскрытия, дренирования с последующим проточным промыванием и вакуумной аспирацией. При этом стенки кисты спадаются, и киста облитерируется.
Ещё одной проблемой, связанной с патологией ОЩЖ, является развитие патологии у беременных женщин [15, 17]. Сохранять или не сохранять беременность при установленной аденоме ОЩЖ. Последствия сохранения опухоли понятны - это нарушение фосфорно-кальциевого обмена как у матери, так и плода, а поэтому показано родораз-решение [13, 14]. Если женщина не согласна на родоразрешение, то возможно и сохранение беременности при удалении аденомы ОЩЖ. Опыт таких наблюдений не велик, а поэтому требуется его накопление и оценка результатов. Гиперпаратиреоз беременных - редкое состояние, его истинная распространенность остаётся неизвестной. Осложнение ПГПТ во время беременности наблюдается в 67% у матёрей и в 80% у плода. Без лечения в 2030% случаев это состояние может привести к гибели плода или новорожденного.
Гиперкальциемический криз - наиболее опасное осложнение ПГПТ. В нашем наблюдении ги-перкальциемичский криз мог развиться во время первого триместра беременности, так как уровень кальция достиг 3,62 ммоль/л. Наиболее частым осложнением материнской гиперкальциемии яв-
ляется гипокальциемия новорожденных, которая проявляется тетанией и мертворождением. Хирургическое лечение является единственным эффективным методом при повышении уровня кальция более 2,5 ммоль/л. ПТЭ эффективно устраняет стойкую гиперкальциемию матери и как следствие уменьшает риски развития осложнений у плода. Хирургическое лечение оптимально проводить во втором триместре беременности, когда завершен органогенез и риск преждевременных родов по сравнению с третьим триместром значимо ниже [14, 16]. Такой тактики мы и придерживались при лечении пациентки Р., с положительным послеоперационным результатом
ВЫВОДЫ
1. Из общего числа больных с ПГПТ и ТГПТ у 7,1 % пациентов наблюдается запущенные формы заболевания с развитием грубых изменений в сердце, почках, сосудах, трубчатых костях, лицевом черепе и позвоночнике.
2. Хотя риск операции у пациентов с запущенными формами ГПТ высок, им показано хирургическое лечение в объеме тотального удаления аденом ОЩЖ, а при сочетании с заболеванием в ЩЖ - одновременно с тиреоидэктомией или субтотальной резекции ЩЖ.
3. У 0,09% больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, возможно развитие уремического опухолевого кальциноза.
4. Лечение уремического опухолевого каль-циноза должно быть комплексным, включающим удаление аденом ОЩЖ, вскрытие и дренирование образующихся при этом параартикулярных патологических кист.
5. При выявлении аденом ОЩЖ у беременных в сроки до 16 недель им показано удаление аденомы, что позволяет сохранить течение беременности и уменьшить риск осложнений у плода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В.И., Галстян Н.Э., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Селезнева Е.В. Особенности хирургического лечения пациентов с первичным и третичным гиперпаратиреозом. Новости хирургии. 2017; 20(3): 242-249.
2. Вачёв А.Н., Фролова Е.В., Сахипов Д.Р., Морковских Н.В. Клиническое наблюдение больной с первичным гиперпаратиреозом и узловым токсическим зобом. Эндокринная хирургия. 2015; 1: 42-47.
3. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Васильева Т.О. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза. Остеопороз и остеопатии. 2010; 1: 13-18.
4. Евменова Т.Д., Лямина Л.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения вторичного гиперапратиреоиза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Вестник хирургии. 2014; 173(6): 52.
5. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С. Лечение вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к альфакальцидолу, у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Эндокринная хирургия. 2012; 2: 27-41.
6. Егшатян Л.В., Артемова А.М., Паша П.С. Оценка возможностей дооперационной сцинтигра-фии и ультразвуковой диагностики в визуализации околощитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Нефрология и диализ. 2012; 14(3): 174-180.
7. Заривчатский М.Ф., Денисов С.А., Дильман А.Б., Блинов С.А. Диагностика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Вопросы клинической и экспериментальной медицины. 2015; 1: 412-414.
8. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Ин-траоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпа-ратиреоза. Эндокринная хирургия. 2011; 2: 18-25.
9. Макаров И.В., Галкин Р.А., Косякин В.А. Опыт хирургического лечения третичного гипер-паратиреоза. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XXV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 2015: 286-290.
10. Меньков А.В., Стрельцов А.А., Гошадзе Г.А., Зайцева И.Ю., Тихомирова О.С. Значение пе-риоперационного мониторинга кальция крови в хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Журнал МедиАль. 2013; 3(8): 72-74.
11. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. СПб., Феникс, 2014.
12. Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В. Российские приоритеты в тиреоидной хирургии XIX - начала XX веков. СПб., Феникс, 2013: 123-129.
13. Черных А.В., Малеев Ю.В., Чередников Е.Ф., Шевцов А.Н., Голованов Д.Н. Новые данные по хирургической анатомии околощитовидных желез. Новости хирургии. 2016; 24(1): 26-31.
14. Levy S., Fayez I., Taguch N., Han, J.Y., Aiello J., Matsui D., Moretti M. Koren G., Ito S. Pregnancy outcome following in utero exposure to bisphosphonates. Bone. 2009; 44(3): 428-430.
15. Schnatz P.F, Curry S.L. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management. Obstet. Gynecol. Surv. 2002; 57(6): 365376.
16. Schnatz P.F., Thaxton S. Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2005; 60(10): 672-682.
17. Shangold M.M., Dor N., Welt S.I. Hyperparathyroidism and pregnancy: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 1982; 37(4): 217-228.
REFERENCES
1. Belokonev V.I., Galstyan N.E., Pushkin S.Yu., Kovaleva Z.V., Selezneva E.V. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya patsientov s pervichnym i tretichnym giperparatireozom. Novosti khirurgii. 2017; 20(3): 242-249. (In Russ.)
2. Vachev A.N., Frolova E.V., Sakhipov D.R., Morkovskikh N.V. Klinicheskoe nablyudenie bol'noi s pervichnym giperparatireozom i uzlovym toksicheskim zobom. Endokrinnaya khirurgiya. 2015; 1: 42-47. (In Russ.)
3. Dedov I.I., Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Vasil'eva T.O. Etiologiya, patogenez, klinicheskaya kartina, diagnostika i lechenie pervichnogo giperparatireoza. Osteoporoz i osteopatii. 2010; 1: 1318. (In Russ.)
4. Evmenova T.D., Lyamina L.G. Otdalennye rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya vtorichnogo giperapratireoiza u patsientov, nakhodyashchikhsya na programmnom gemodialize. Vestnik khirurgii. 2014; 173(6): 52. (In Russ.)
5. Egshatyan L.V., Rozhinskaya L.Ya., Kuznetsov N.S. Lechenie vtorichnogo giperparatireoza, refrakternogo k al'fakal'tsidolu, u patsientov, poluchayushchikh zamestitel'nuyu pochechnuyu terapiyu programmnym gemodializom. Endokrinnaya khirurgiya. 2012; 2: 27-41. (In Russ.)
6. Egshatyan L.V., Artemova A.M., Pasha P.S. Otsenka vozmozhnostei dooperatsionnoi stsintigrafii i ul'trazvukovoi diagnostiki v vizualizatsii okoloshchitovidnykh zhelez u patsientov s vtorichnym giperparatireozom, poluchayushchikh zamestitel'nuyu pochechnuyu terapiyu programmnym gemodializom. Nefrologiya i dializ. 2012; 14(3): 174-180. (In Russ.)
7. Zarivchatskii M.F., Denisov S.A., Dil'man A.B., Blinov S.A. Diagnostika i lechenie vtorichnogo
giperparatireoza u patsientov, nakhodyashchikhsya na programmnom gemodialize. Voprosy klinicheskoi i eksperimental'noi meditsiny. 2015; 1: 412-414. (In Russ.)
8. Kuznetsov N.S., Kim I.V., Kuznetsov S.N. Intraoperatsionnoe opredelenie paratgormona v strategii khirurgicheskogo lecheniya pervichnogo giperparatireoza. Endokrinnaya khirurgiya. 2011; 2: 18-25. (In Russ.)
9. Makarov I.V., Galkin R.A., Kosyakin V.A. Opyt khirurgicheskogo lecheniya tretichnogo giperparatireoza. Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii. Materialy KhKhV Rossiiskogo simpoziuma po khirurgicheskoi endokrinologii. Samara, 2015: 286-290. (In Russ.)
10. Men'kov A. V., Strel'tsov A.A., Goshadze G.A., Zaitseva I.Yu., Tikhomirova O.S. Znachenie perioperatsionnogo monitoringa kal'tsiya krovi v khirurgii dobrokachestvennykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy. Zhurnal MediAl'. 2013; 3(8): 72-74. (In Russ.)
11. Romanchishen A.F. Neotlozhnye sostoyaniya v tireoidnoi i paratireoidnoi khirurgii. SPb., Feniks, 2014.
12. Romanchishen A.F., Vabalaite K.V. Rossiiskie prioritety v tireoidnoi khirurgii KhIX - nachala KhKh vekov. SPb., Feniks, 2013: 123-129. (In Russ.)
13. Chernykh A.V., Maleev Yu.V., Cherednikov E.F., Shevtsov A.N., Golovanov D.N. Novye dannye po khirurgicheskoi anatomii okoloshchitovidnykh zhelez. Novosti khirurgii. 2016; 24(1): 26-31. (In Russ.)
14. Levy S., Fayez I., Taguch N., Han, J.Y., Aiello J., Matsui D., Moretti M. Koren G., Ito S. Pregnancy outcome following in utero exposure to bisphosphonates. Bone. 2009; 44(3): 428-430.
15. Schnatz, P.F, Curry. S.L. Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management. Obstet. Gynecol. Surv. 2002; 57(6): 365-376.
16. Schnatz P.F., Thaxton S. Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2005; 60(10): 672-682.
17. Shangold M.M., Dor N., Welt S.I. Hyperparathyroidism and pregnancy: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 1982; 37(4): 217-228.
