CC BY
18
выявлено пропитывание его гемосидерином. Удалено тупо. Шов дурального мешка, послойный шов раны. При гистологическом исследовании установлено: ангиоматозная менингиома. Окончательный диагноз: ангиоматозная менингиома спинного мозга на уровне позвонков С5-С6 с кровоизлиянием в толщу образования, компрессией и отеком шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6, выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Неврологический статус остался без положительной динамики. В послеоперационном периоде пациента продолжили лечить консервативно до дня выписки из стационара.
Обсуждение
После оперативного вмешательства и установления гистологического диагноза был сделан вывод, что у пациента имелась медленно растущая доброкачественная опухоль шейного отдела спинного мозга - ангиоматозная менингиома. В день госпитализации пациента в стационар в результате повышения артериального давления произошло кровоизлияние непосредственно в опухоль с развитием выраженного отека спинного
мозга на данном уровне и вторичного его сдавления. Факт падения пациента за 7 часов до появления клинической картины неврологического дефицита к повреждению спинного мозга отношения не имел, являлся лишь совпадением событий, усложнил диагностику и изначально не позволил правильно определить хирургическую тактику. Сложность диагностики заключалась еще в том, что МРТ-изображения отека, ушиба, кровоизлияния спинного мозга в первые несколько суток после начала заболевания имеют схожую картину. Лишь при контрольном МРТ через 2 недели после госпитализации удалось визуализировать объемное образование. При компьютерной томографии, которая чаще всего используется для диагностики повреждений позвоночника, визуализировать отек или объемное образование спинного мозга, как правило, вообще не представляется возможным. Вероятно, выполнение декомпрессирующей операции в первые часы после начала заболевания уменьшило бы степень неврологических нарушений.
Заключение
Несмотря на имеющиеся в настоящее время возможности, в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга встречаются случаи с нетипичным развитием и течением патологии,
что значительно затрудняет постановку клинического диагноза и определение необходимой тактики лечения пациента в краткие сроки. Очевидно, что в таких сложных диагностических случаях верно определить лечебную тактику возможно лишь на основании всех имеющихся современных методов визуализации позвоночника и спинного мозга (с контрольным их повторением) и обязательным учетом всех уточненных фактов анамнеза заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Liu Z., Wang C., Wang H., Wang Y, Li JY, Liu Y // Int. J. Clin. Exp. Pathol. - 2013. - Vol.6. - P.695-702.
2. Hasselblatt M., Nolte K.W., Paulus W. // Am. J. Surg. Pathol. - 2004. - Vol.28. - P.390-393. -doi:10.1097/00000478-200403000-00013
3. Levy W.J., Bay J., Dohn D. // J. Neurosurg. -1982. - Vol.57. - P.804-812.
4. Bostrom A., Burgel U., Reinacher P., Krings T, Rohde V, Gilsbach J.M., Hans FJ. // Acta Neurochir. - 2008. -Vol.150. - P.551-556. - doi:10.1007/s00701-008-1514-0
5. Haft H., Shenkin H. // J. Neurosurg. -1963. - Vol.20. - P.801-804. - doi: 10.3171/ jns.1963.20.9.0801
6. Takeuchi H., Kubota T., Sato K., Hirose S. // J. Clin. Neurosci. - 2006. - Vol.13. - P.397-400. -doi:10.1016/j.jocn.2005.05.018
7. Rao S., Rajkumar A., Kuruvilla S. // Indian J. Pathol. Microbiol. - 2008. - Vol.51. - P.53-55. -doi:10.4103/0377-4929.40397
8. Wu L., Yang T, Yang C., Deng X., Fang J., Xu Y // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 2015. - Vol.55. - P.328-335. - doi:10.2176/nmc.oa.2014-0274
Поступила 30.01.2018г.
Опыт диагностики и хирургического лечения атланто-аксиальных дислокаций при ревматоидном артрите
Белецкий А.В., Макаревич С.В., Бобрик П.А., Ильясевич И.А., Криворот К.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь_
Beletskiy A.V., Makarevich S.V., Bobrik P.A., Ilyasevich I.A., Krivorot K.A.
The Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Our experience of diagnostics and surgical treatment of atlantic-axial dislocations at rheumatoid arthritis
Резюме. Описан опыт диагностики и хирургического лечения поражений верхнего шейного отдела позвоночника и спинного мозга у 21 пациента с ревматоидным артритом, которые были оперированы с2005по 2016год в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии. Ключевые слова: ревматоидный артрит, верхний шейный отдел позвоночника, спинной мозг, компьютерная программа, нейрофизиологическое исследование, хирургическое лечение.
Медицинские новости. — 2018. — №7. — С. 32—36. Summary. In he article he authors describe their experience in he diagnosis and surgical treatment of atlantic-axial dislocations in 21 patients wtth iheumatoid arthritis operated from 2005 to 2016 in he Repubiican Scientiic and Practicaf Centre for Traumatology and Orthopedics.
Keywords: atlantic-axiaf dislocations, iheumatoid arthrttis, he upper cervicaf spine, spina] cord, computer program, neurophysiologicaf research, surgical treatment. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 32-36.
Выделение патологии верхнего шейного отдела позвоночного столба в отдельную группу неслучайно,
так как многие хирурги сталкиваются с такими проблемами, как отсутствие ранней диагностики поражений верхних
шейных позвонков, а также отсутствие единой позиции относительно показаний и этапности хирургического лечения.
Алгоритмы диагностики, хирургических вмешательств, операционных доступов, способов фиксации и т.д. являются объектами изучения и подвергаются дискуссии [7]. Верхний сегмент шейного отдела позвоночника вовлекается в патологический процесс в той или иной степени у около 70% пациентов с ревматоидным артритом [4, 8, 9] и занимает третье место по частоте (после кистей и стоп). К сожалению, ранняя диагностика патологических дислокаций верхних шейных позвонков при ревматоидном артрите пока находится на достаточно низком уровне ввиду не только поздней обращаемости пациентов, но и по причине недостаточной настороженности специалистов: рентгенологов, ревматологов, ортопедов, неврологов и нейрохирургов. Поражение верхнего шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите наиболее часто сопряжено с атланто-аксиальной нестабильностью и образованием паннуса, которые являются причиной сдавления спинного мозга (СМ) и ствола головного мозга [5, 11] и могут в тяжелых случаях привести даже к смерти пациентов. По этим причинам чрезвычайно важно вооружиться современными методами диагностики [1, 2, 3, 6], которые позволяют в раннем периоде ревматоидного артрита оценить состояние не только верхних шейных позвонков, но и СМ на этом уровне для своевременного и адекватного хирургического лечения, ведь несомненно, и это доказано опытом многих мировых клиник, случаев смертности и количества осложнений было гораздо больше у пациентов, которым не применяли хирургические методы лечения [10].
В работе дана оценка степени атланто-аксиальных дислокаций позвонков и стеноза
позвоночного канала, а также выявлены нарушения сегментарных и проводниковых функций верхнего шейного отдела СМ при ревматоидном артрите с последующим анализом динамики процесса в раннем и позднем послеоперационном периодах. Диагностика Для диагностики поражения верхнего шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите нами применялись следующие методы: клинический, лучевая диагностика, включающая выполнение рентгеновских снимков с использованием цифровой обработки снимков, магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), аналитический метод (а именно использование программных комплексов), метод компьютерной нейрофизиологической диагностики. Для оценки нестабильности в верхнем шейном отделе позвоночника мы использовали рентген-обследование пациента в функциональном исполнении (сгибание и разгибание шейного отдела в боковой проекции). Большой информативностью обладает МРТ также в функциональном исполнении, когда можно оценить не только степень атланто-ак-сиальной дислокации, но и состояние спинного мозга при сгибании в шейном отделе позвоночника. В 2014-2016 годах в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии были созданы программные комплексы Cervical и Atlant. Программный комплекс Atlant позволяет по данным рентгенологического обследования оценить харак-
тер и степень возможных дислокации в верхнем шейном отделе позвоночника при ревматоидном артрите. Для этого пользователю после открытия компьютерной программы необходимо выбрать и загрузить на экран ПЭВМ графический файл в формате JPEG (рентгенограмма или изображения, полученные с применением электронно-оптического преобразователя) в боковой проекции, выбрать оцениваемый диагностический параметр, произвести разметку (указание положения характерных точек шейных позвонков) загруженного изображения. После разметки программа выводит диагностический параметр и оценивает его (рис. 1).
Программный комплекс Cervical позволяет в интерактивном режиме провести разметку рентгенограмм (указание пользователем с помощью курсора положений характерных точек позвонков на изображении рентгенограммы в каждой проекции). Результаты разметки - прямая и боковая точечные 2D-модели строения шейного отдела позвоночника (рис. 2). По полученным точечным 2D-моделям строится единая точечная 3D-модель данного отдела позвоночника и рассчитывается установленный набор рентгенологических параметров, включая ширину сустава Крювелье, позвоночного канала, суставной площадки. Для планирования внутренней фиксации шейного отдела позвоночника определяются размеры области, в которую осуществляется введение винта, вычисляются рекомендуемые диаметры и длины винтов для фиксации позвонка, определяются положения винтов (точка ввода и углы наклона). Результаты расчета формируются в табличной форме и могут быть распечатаны.
В настоящее время не существует критериев прогноза миелопатии при
нестабильности в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку неврологическая картина не всегда напрямую связана со степенью увеличения смещения. Проблему диагностики функциональных нарушений СМ позволяет решить нейрофизиологическое исследование. Используются методы электромиографии, соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) с регистрацией моторных ответов мышц кистей и стоп.
Оборудование: цифровая установка Ni-colet Viking Select (Nicolet Biomedical, USA) в комплексе с магнитным стимулятором Magstim-200 (Magstim Company Ltd, UK).
Нейрофизиологические исследования с применением ТМС выполнены у 21 пациента. Контрольную группу составили 15 здоровых лиц. Магнитную стимуляцию (1-2 Тл) осуществляли в режиме одиночных посылок импульсов. Синхронно с магнитной стимуляцией регистрировали моторные ответы (МО) мышц кисти (m. abductor pollicis brebis). Процедуру ТМС проводили в положении пациента сидя, а также в условиях последовательного изменения положения верхнего шейного отдела позвоночного столба: в среднем физиологическом положении и при сгибании головы.
Для оценки моторного ответа измеряли амплитуду его негативной фазы. По разности латентного времени МО, зарегистрированных при корковой и корешковой (цервикальной) магнитной стимуляции, рассчитывали показатель времени центрального моторного проведения (ВЦМП).
Анализ электрофизиологических параметров, зарегистрированных в контрольной группе, показал, что независимо от положения верхнего шейного отдела позвоночника амплитуда МО (2,5±0,7 мВ) и его латентное время (21,2±0,5 мс) оставались неизменными.
В отличие от здоровых лиц, у пациентов с ревматоидным поражением верхнего шейного отдела позвоночника в нейтральном положении позвоночного столба зарегистрированы МО билатеральных мышц, амплитуда которых имела общее снижение до 1,5±0,6 мВ. При сгибании шейного отдела происходило дальнейшее уменьшение амплитуды по сравнению с исходным значением, которое восстанавливалось при возвращении позвоночного столба в нейтральное положение. У всех пациентов с ревматоидным поражением шейного отдела позвоночника изменение параметров МО при наклоне позвоночного столба происходило за счет преимущественного снижения амплитуды ответа на 30-35% на фоне стабильного состояния величины его латентного времени. Полученные данные расценивали как признак начальной моторной недостаточности шейных сегментов СМ. Результаты диагностики свидетельствовали о наличии признаков нарушения моторной проводимости СМ в условиях нарастания нестабильности верхнего шейного отдела позвоночника. У 16 пациентов установлены признаки сенсомоторной недостаточности проводящих путей СМ, прогрессивно нарастающей в кау-
дальном направлении. По данным анализа ССВП и МО дана количественная оценка степени локальных (на уровне компрессии) и дистантных нарушений функции восходящих и нисходящих нервных тактов. У 5 пациентов с ат-ланто-аксиальными дислокациями установлены признаки радикулопатии без изменения проводимости См.
Результаты диагностики учитывали при разработке показаний и установлении сроков хирургического лечения. В плане хирургического лечения поражения верхнего шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите на базе двух нейрохирургических отделений Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии нами применялись следующие хирургические технологии: гало-коррекция и фиксация (как первый этап хирургического лечения), задняя декомпрессия спинного мозга на верхнем шейном уровне с последующим окципитоспондилодезом (использовали универсальный фиксатор НПО «Медбиотех»). За 2005-2016 годы оперированы 21 пациент с ревматоидным поражением верхнего шейного отдела позвоночника в возрасте от 32 до 67 лет (средний возраст - 53,5 года). Гендерное распределение: мужчины - 4 (19%), женщины - 17 (81%). Длительность болезни до операции в среднем составила 15 лет. По уровню неврологических расстройств пострадавшие были разделены на 5 групп (по шкале ASIA):
- А - отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня повреждения;
Рисунок 3
Рентгенометрическая оценка патологии с использованием программного комплекса Atlant и МРТ-исследование у пациента Н. до оперативного лечения
Institute Traumotology, Minsk
1 ОТ PMSN-QIMWDZVNOV
Ex 512903596 Ч
Fast T2W/TSE
Se: 301Л 2
Im: 7/15 .
Sag R0.5 (COI)' ;-!1Я
д>
1969 Jun 04 F 4040669m tri Асе: 2016 Apr 05 Acq Tm 09 21 OS 54
ET: 17 TR 3680 7
те 1200 Cl
4 OthkíO 4sp
Id DCM / Lin OCM / let:ID
W370 L212
OFOV; 32 5 к 32 5cm
Рисунок 4
Рентгенометрическая оценка результатов хирургического лечения с использованием программного комплекса Atlant и контрольное МРТ-исследование у пациента Н.
1 ОТ PMSN-QIMWDZVNQY Ех 512903596 Fast T2WÍTSE Se 1101/12 j
Im 6/13
Sag (Мб 9 (COI)
У A
iumorology, Minsk
W F .1Сии66ыги!п Acc. 2016 Apr 05 qTm 09 39 31
ET 17
TR aiai a TE 120 0 C1
A OthWO Asp
Id OCM / Lin: DCM / Id ID
W289 L 173
BR
«ДЕуД
■ BFOV 3^5
- В - сохранена чувствительность ниже уровня повреждения, но движения отсутствуют;
- С - сохранена незначительная мышечная сила, однако движения настолько слабы, что функционального значения не имеют, сенсорная функция не нарушена;
- D - мышечная сила сохранена, сохраненные движения имеют функциональное значение и могут быть использованы для передвижения пациента;
- Е - без нарушения чувствительности и движений ниже уровня повреждения.
Неврологические осложнения (парезы и параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов) были у 10 (47,6%) пациентов. Распределение пострадавших при поступлении в стационар по группам с учетом неврологического статуса: А - 0, В - 0, С - 3, D - 7, Е - 11 пациентов.
Длительность болезни до операции в среднем составила 15 лет. Произведено 29 оперативных вмешательств (у 8 пациентов применялось двухэтапное хирургическое вмешательство - гало-коррекция с последующей на втором этапе декомпрессией спинного мозга на уровне С1-С2 и окципитоспондилодезом титановым универсальным фиксатором «Медбиотех», у 13 пациентов - одномоментная коррекция дислокации в ат-ланто-аксиальном сегменте с использованием скобы Мэйфильда и системы фиксации Doro под ЭОП-контролем с задней декомпрессией спинного мозга на уровне С1-С2 и окципитоспондилоде-зом). Поводом для выбора двухэтапного хирургического лечения у 8 пациентов
послужила грубая деформация позвоночного канала на уровне сегмента С1-С2, что на первом этапе потребовало постепенной коррекции атланто-аксиаль-ной дислокации в гало-аппарате.
Клинический случай
Пациент Н., 46 лет, находилась в клинике Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии с 30.03.2016 по 24.04.2016 г. Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ+), поздняя клиническая стадия (IV рентгенологическая стадия), активность III степени, функциональный класс IV Осложнения: патологический транслигаментозный вывих атланта со стенозом позвоночного канала и сдавлением спинного мозга: спастический тетрапарез, НФТО распространенный остео-пороз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (2006 год) (рис. 3). Болеет ревматоидным артритом 20 лет. 06.04.2016 - первый этап хирургического лечения: наложение гало-аппарата (закрытая репозиция и фиксация шейного отдела позвоночника), 11.04.2016 - второй этап: окципито-спондилодез титановой конструкцией фирмы «Медбиотех» с трансплантацией фрагментов аутокости с кортикальным слоем. Послеоперационный период - без осложнений и с положительной неврологической динамикой (восстановление функции тазовых органов и силы в конечностях), устранена атланто-акси-альная дислокация (непрямая декомпрессия спинного мозга) (рис. 4).
На рисунке 5 хорошо видно, что по сравнению с исходными данными (А) после оперативного лечения(В)происходит восстановление симметричного режима функционирования билатеральных мышц
верхних и нижних конечностей. В основе нормализации механизмов нервно-мышечной регуляции лежали процессы восстановления проводниковой функции кортико-спинальных трактов, которую оценивали по данным моторных ответов при транскраниальной магнитной стимуляции. Положительная динамика параметров моторных ответов в ранние сроки восстановительного периода характеризовалась преимущественным увеличением амплитуды моторного ответа, в более поздние сроки - нормализацией его временных параметров.
Результаты и обсуждение
Проспективно и ретроспективно при оценке степени дислокаций верхних шейных позвонков у пациентов с ревматоидным артритом с помощью программного комплекса Atlant установлено, что пациенты, поступавшие в наш центр, в 80% случаев имели тяжелую степень дислокации со стенозом позвоночного канала и сдавлением СМ. Выполненные хирургические технологии позволили снизить степень дислокации и стеноза позвоночного канала на верхнем шейном уровне у 100% оперированных пациентов, при этом у 20% из этих пациентов достигнута норма этих показателей. В отдаленном периоде наблюдения (от 1 года до 10 лет) у всех оперированных пациентов сформировался костный блок на уровне сегмента С0-С2 по данным РКТ-контроля, признаки стеноза позвоночного канала на уровне сегмента С0-С2 по данным МРТ-контроля отсутствовали у всех оперированных пациентов. В плане неврологического
Рисунок 5
Динамика электрофизиологических показателей мышц верхних и нижних конечностей в сроки до (А) и после оперативного лечения (В) у пациента Н. с диагнозом: патологический транслигаментозный вывих атланта на фоне ревматоидного поражения
Верхние конечности
Суммарная электромиография (m. abductor digiti minimi)
* г *»'
Транскраниальная магнитная стимуляция (m. abductor digiti minimi)
А
В
Нижние конечности
Суммарная электромиография (m. extensor digitorum brevis)
Транскраниальная магнитная стимуляция (m. extensor digitorum brevis) + • # * t * * t »
.....110 ms *
___h»v
----У
0,2 m Vf 47,5 ли
1.4 mV/ 47,5 nu • ft ft
А
В
дефицита в отдаленном периоде после оперативного лечения распределение пациентов по группам по шкале ASIA стало следующим: А - 0, В - 0, С - 0, D - 3, Е - 18 пациентов, то есть незначительный неврологический дефицит
отмечался только у 3 (14,3%) пациентов из 21 оперированного.
Выполненный электрофизиологический контроль в сроки от 1 года до 10 лет после оперативного лечения пациентов с атланто-аксиальными дислокациями
при ревматоидном артрите показал положительную динамику критериев оценки функций СМ и периферического нервно-мышечного аппарата. Она сопровождалась увеличением амплитуды и частоты биоэлектрической активности мышц конечностей, нормализацией амплитуды и латентного времени ССВП и моторных ответов при ТМС в 100% случаев. Заключение
Использование программных комплексов Cervical и Atlant позволило выявить и оценить степень атланто-аксиальных дислокаций и стеноза позвоночного канала на ранних стадиях поражения верхнего шейного отдела позвоночника у пациентов с ревматоидным артритом, что привело к использованию щадящих хирургических технологий и успешной коррекции деформаций позвоночника, а также выполнить предоперационное прогнозирование с последующим контролем результатов хирургического лечения. Нейрофизиологическое исследование давало объективную оценку сегментарных и проводниковых нарушений спинного мозга, что позволило выработать оптимальную тактику лечения в максимально ранние сроки и достоверно оценить результаты хирургического лечения на различных этапах восстановительного периода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белецкий А.В., Пустовойтенко В.Т. // ARTA MEDICA. - 2011. - №29 (45). - P.41-44.
2. Бобрик П.А. Рентгенометрия краниоверте-бральной области как метод предоперационного планирования / в кн. Пустовойтенко В., Белецкий А., Смеянович А. «Спондилометрия шейного, грудного, поясничного отделов». - Lambert Academic Publishing, 2016. - C.219-239.
3. Бобрик П.А., Макаревич С.В., Криворот К.А., Левин Г.М. и др. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -СПб, 2013. - С.9-10.
4. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Краниовертебраль-ная патология. - М., 2007. - 320 c.
5. Коваленко В.И., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. - К., 2001. - 272 с.
6. Плотникова Н.Н., Садовой М.А., Стрыгин А.В. // Хирургия позвоночника. - 2008. - №2. - С.58-64.
7. Рамих Э.А. // Хирургия позвоночника. - 2005. -№1. - С.25-44.
8. Gillick J.L., Wainwright J., Das K. // Int. J. Rheumatol. - 2015. - Vol.20, №15. - e252456.
9. Hamilton J., Gordon M., McInnes J., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol.59. - P.434-438.
10. Tanaka N., Sakahashi H., Hirose K., Ishima T, Taka-hashi H., Ishii S. // The Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. - 2005. - Vol.87, N7. - Р.955-958.
11. Yurube T., Sumi M., Nishida K., et al. // PLoS ONE. - 2014. - Vol.9, N2. - e88970.
Поступила 29.01.2018 г.
