CC BY
25
ОБМЕН ОПЫТОМ Ц]
щш WW W
Клинический случаи ангиоматозной менингиомы с локализацией в шейном отделе спинного мозга
Мазуренко А.Н.1, Кириленко С.И.2, Добыш А.А.2, Житкевич Т.В.2
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь 2Гомельская областная клиническая больница, Беларусь
Mazurenko AN.1, Kirilenko S.I.2, Dobysh A.A.2, Zhitkevich TV.2
'Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
2Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus
Clinical case of angiomatous meningioma with localization in the cervical spinal cord
Резюме. С целью привлечения внимания врачей-нейрохирургов и неврологов на возможные затруднения в ранней диагностике патологии новообразований спинного мозга предоставлен данный клинический случай Гомельской областной клинической больницы. Пациент при поступлении субъективно предъявлял жалобы на слабость в ногах. В результате короткого промежутка времени на этапе ранней диагностики появился грубый неврологический дефицит, не соответствующий данным из анамнеза заболевания и полученным данным компьютерной томографии шейного отдела позвоночника. После тщательной всесторонней диагностики было выполнено оперативное вмешательство, после проведения которого установлен окончательный диагноз - ангиоматозная менингиома шейного отдела спинного мозга. Осложнений во время операции и послеоперационном периоде не возникло. Ключевые слова: ангиоматозная менингиома, шейный отдел позвоночника, ушиб спинного мозга, инсульт.
Медицинские новости. — 2018. — №7. — С. 30-32. Summary. In order to draw the attention of neurosurgeons and neurologists to possible difficulties in the early diagnosis of the pathology of spinal cord lesions, this clinical case of the Gomel Regional Clinical Hospital is provided. The patient, on admission, subjectively complained of weakness in the legs. As a result of a short period of time at the stage of early diagnosis, a severe neurological deficit appeared that did not correspond to the data from the anamnesis of the disease and the obtained CT scan of the cervical spine. After thorough comprehensive diagnosis, surgery was performed, after which the final diagnosis was made - angiomatous meningioma of the cervical spinal cord. Complications during the operation and the postoperative period did not arise.
Keywords: angiomatous meningioma, cervical spine, spinal cord injury, stroke. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 30-32.
I енингиомы представляют собой - Grade 2 (вторая степень злокаче-опухоли, растущие в виде узлов ственности) - атипичные, характеризу-1 из арахноидального эндотелия - ющиеся более агрессивным и быстрым
клеток паутинной оболочки мозга. Чаще менингиомы обладают не вполне правильной округлой или овальной формой. Поверхность узла обычно представляется крупно- или мелкобугристой, реже - гладкой. Консистенция их довольно плотная, плотнее вещества мозга. Нередко они срастаются с твердой мозговой оболочкой. Гистологически менингиомы характеризуются равномерным расположением клеток и умеренным полиморфизмом ядер. В подавляющем большинстве случаев менингиома - это доброкачественное образование, однако возможны и злокачественные варианты.
Согласно существующей классификации ВОЗ в зависимости от гистологической картины существует 3 типа менингиом:
- Grade 1 (первая степень злокачественности) - доброкачественные медленно растущие образования без атипии, не инфильтрирующие окружающие ткани. Характеризуются благоприятным прогнозом и низкой частотой рецидивирования. Данный тип составляет 94,5% от всех менингиом.
ростом, более высокой частотой рециди-вирования и менее благоприятным прогнозом. Составляет 4,7% от всех менингиом.
- Grade 3 (третья степень злокачественности) - злокачественные новообразования с неблагоприятным прогнозом, высокой частотой рецидивирования, агрессивно растущие и вовлекающие окружающие ткани в процесс. Составляет около 1% от всех менингиом.
Ангиоматозный тип менингиом относится к первой степени злокачественности. В них могут содержаться в различных комбинациях тонкостенные синусоиды с широкими просветами, иногда - многочисленные сосуды небольшого калибра с толстыми, фиброзными или гиалинизированными стенками, а иногда - многочисленные прекапилляры и капилляры. Таким образом, ангиома-тозная менингиома может местами походить на обычную сосудистую опухоль, но в отличие от последней содержит участки ткани, характерные для ме-нингиомы. Это редкий вид менингиом головного и спинного мозга. Частота
встречаемости их в общей структуре менингиом составляет 2,1% [1, 2]. Среди спинальных менингиом ангиоматозный вид встречается еще реже - около 1% [3]. Средний возраст пациентов, у которых было диагностировано данное образование, составляет 51,8 года [1]. Среди спинальных больных этот возраст несколько ниже и составляет 49,7 года. Соотношение по встречаемости среди мужчин и женщин составляет приблизительно 1:2 соответственно [1]. Порядка 88,9% ангиоматозных менингиом сопровождаются выраженным отеком прилежащих структур мозга [2].
Клинический случай
Пациент, 57 лет, находился на лечении в нейрохирургическом отделении №2 Гомельской областной клинической больницы с 17.01.2017 по 04.03.2017 г. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение 17.01.2017 г. около 16.30 с жалобами на незначительную боль в грудном отделе позвоночника, слабость в ногах, общую слабость. Со слов пациента утром по дороге на работу поскользнулся на улице, упал спиной на снег. Поднялся самостоятельно, почувствовал незначительную боль в грудном отделе позвоночника.
1МЯ Обмен опытом
Рисунок 1
КТ шейного отдела позвоночника при поступлении: данных за костно-травматические повреждения не выявлено, спинной мозг отчетливо не визуализируется
а*
ЮШ £
Г № Ь % %
Щ Ъш
& ^S
Гч l'-oiifti? Willi
Рисунок 2
МРТ шейного отдела позвоночника на следующий день после поступления: на данном этапе исследования выявлен выраженный отек спинного мозга на уровне позвонков С4-С7
После полудня во время работы появилась постепенно нарастающая слабость в ногах. Работает на заводе, труд физический. Позже вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Из анамнеза было выяснено, что в этот день во время работы обращался в медицинский пункт с повышением артериального давления. Также отмечал периодическое ощущение жжения в стопах на протяжении года.
При осмотре в приемном отделении визуально признаков повреждения области грудного, шейного отделов позвоночника нет. Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, зрачки D=S, реакция зрачка на свет живая, лицо симметричное, язык по средней линии. Менингеальных знаков нет. Патологических стопных знаков не выявлено. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук - обычной живости D=S, с ног - высокие D=S. Сила мышц рук - 5 баллов, ног - 4,5-5 баллов. Проводниковый тип нарушений чувствительности с уровня Т1|3. Назначено обследование: рентгенография грудного и шейного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорная рентгенограмма
грудной клетки, ОАК, ОАМ. На выполненных рентгенограммах уровни C6-Th4 хорошо не визуализируются. На остальных уровнях - без видимой костно-травматической патологии. При повторном осмотре после выполненных исследований через 30 минут пациент пожаловался на появившуюся слабость в руках, нарастание слабости в ногах. Объективно сила мышц в ногах составила 3 балла, в кистях - 3-3,5 балла. Назначено КТ C1-Th7 позвонков. При оценке компьютерной томограммы костно-травматической патологии данного отдела не выявлено, стеноза позвоночного канала не выявлено. Структуры спинного мозга отчетливо не визуализируются.
В связи с нарастающей неврологической симптоматикой пациент госпитализирован в отделение реанимации. При осмотре в отделении реанимации спустя 1,5-2 часа после первого осмотра выявлены следующие показатели: сознание ясное, черепные нервы без патологии. Сила мышц в ногах и дистально в руках снизилась до 2 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы рук и ног отсутствовали. Появились рефлексы спинального автоматизма. Мышечный тонус в конечностях низкий. Менингеальных знаков нет. Функция дыхания не нарушена. Выставлен предварительный диагноз: ушиб шейного отдела спинного мозга. Острое нарушение спинального кровообращения. Прогрессирующий тетрапарез, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Назначено: гормонотерапия Солу-Медролом, сосудистая терапия, клинико-лабораторный мониторинг.
Через 3 часа после поступления пациента в больницу развилась нижняя параплегия, плегия в кистях и выраженный проксимальный парез обеих верхних конечностей. В это время пациент предъявляет жалобы на выраженную жгучую боль в области шеи и надплечий, затруднение дыхания. Сухожильно-периосталь-ные рефлексы отсутствуют в руках и ногах.
На следующий день после поступления выполнено МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника. Выявлено: отек спинного мозга с геморрагическим пропитыванием на уровне позвонков С4-С7. Выставлен диагноз: ушиб спинного мозга с геморрагическим пропитыванием, выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Проводилась консервативная терапия: сосудистые препараты, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы холинэстеразы, ноотропные средства, лечебная физкультура и профи-
лактика пролежней. На контрольном МРТ шейного отдела позвоночника после двух недель консервативного лечения отечность спинного мозга незначительно уменьшилась, выявлено интрадуральное образование на уровне позвонков С5-С6. При введении контраста накопления контрастного вещества не выявлено. Для исключения сосудистого компонента образования выполнена ангиография сосудов шеи - без патологии.
На основании динамического наблюдения и контрольных исследований выставлен новый диагноз: интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование спинного мозга на уровне позвонков С5-С6 с кровоизлиянием в толщу образования, компрессией и отеком шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6, выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Учитывая имеющуюся компрессию, было принято решение об оперативном лечении. Выполнена ляминэктомия позвонков С5-С6. Вскрыт дуральный мешок, выявлено экстрамедуллярное образование серо-бурого цвета справа. Кровотечения из опухоли не наблюдалось, при осмотре тканей образования
Рисунок 3
МРТ шейного отдела позвоночника через 2 недели после госпитализации пациента: на фоне сохраняющегося отека спинного мозга выявлено образование на уровне позвонков С5-С6
Рисунок 4
Интраоперационная фотография: удаление образования
№ 7 • 2018
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом
выявлено пропитывание его гемосидерином. Удалено тупо. Шов дурального мешка, послойный шов раны. При гистологическом исследовании установлено: ангиоматозная менингиома. Окончательный диагноз: ангиоматозная менингиома спинного мозга на уровне позвонков С5-С6 с кровоизлиянием в толщу образования, компрессией и отеком шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6, выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Неврологический статус остался без положительной динамики. В послеоперационном периоде пациента продолжили лечить консервативно до дня выписки из стационара.
Обсуждение
После оперативного вмешательства и установления гистологического диагноза был сделан вывод, что у пациента имелась медленно растущая доброкачественная опухоль шейного отдела спинного мозга - ангиоматозная менингиома. В день госпитализации пациента в стационар в результате повышения артериального давления произошло кровоизлияние непосредственно в опухоль с развитием выраженного отека спинного
мозга на данном уровне и вторичного его сдавления. Факт падения пациента за 7 часов до появления клинической картины неврологического дефицита к повреждению спинного мозга отношения не имел, являлся лишь совпадением событий, усложнил диагностику и изначально не позволил правильно определить хирургическую тактику. Сложность диагностики заключалась еще в том, что МРТ-изображения отека, ушиба, кровоизлияния спинного мозга в первые несколько суток после начала заболевания имеют схожую картину. Лишь при контрольном МРТ через 2 недели после госпитализации удалось визуализировать объемное образование. При компьютерной томографии, которая чаще всего используется для диагностики повреждений позвоночника, визуализировать отек или объемное образование спинного мозга, как правило, вообще не представляется возможным. Вероятно, выполнение декомпрессирующей операции в первые часы после начала заболевания уменьшило бы степень неврологических нарушений.
Заключение
Несмотря на имеющиеся в настоящее время возможности, в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга встречаются случаи с нетипичным развитием и течением патологии,
что значительно затрудняет постановку клинического диагноза и определение необходимой тактики лечения пациента в краткие сроки. Очевидно, что в таких сложных диагностических случаях верно определить лечебную тактику возможно лишь на основании всех имеющихся современных методов визуализации позвоночника и спинного мозга (с контрольным их повторением) и обязательным учетом всех уточненных фактов анамнеза заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Liu Z., Wang C., Wang H., Wang Y, Li JY, Liu Y // Int. J. Clin. Exp. Pathol. - 2013. - Vol.6. - P.695-702.
2. Hasselblatt M., Nolte K.W., Paulus W. // Am. J. Surg. Pathol. - 2004. - Vol.28. - P.390-393. -doi:10.1097/00000478-200403000-00013
3. Levy W.J., Bay J., Dohn D. // J. Neurosurg. -1982. - Vol.57. - P.804-812.
4. Bostrom A., Burgel U., Reinacher P., Krings T, Rohde V, Gilsbach J.M., Hans FJ. // Acta Neurochir. - 2008. -Vol.150. - P.551-556. - doi:10.1007/s00701-008-1514-0
5. Haft H., Shenkin H. // J. Neurosurg. -1963. - Vol.20. - P.801-804. - doi: 10.3171/ jns.1963.20.9.0801
6. Takeuchi H., Kubota T., Sato K., Hirose S. // J. Clin. Neurosci. - 2006. - Vol.13. - P.397-400. -doi:10.1016/j.jocn.2005.05.018
7. Rao S., Rajkumar A., Kuruvilla S. // Indian J. Pathol. Microbiol. - 2008. - Vol.51. - P.53-55. -doi:10.4103/0377-4929.40397
8. Wu L., Yang T, Yang C., Deng X., Fang J., Xu Y // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 2015. - Vol.55. - P.328-335. - doi:10.2176/nmc.oa.2014-0274
Поступила 30.0'.20'8г.
Опыт диагностики и хирургического лечения атланто-аксиальных дислокаций при ревматоидном артрите
Белецкий А.В., Макаревич С.В., Бобрик П.А., Ильясевич И.А., Криворот К.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь_
Beletskiy A.V., Makarevich S.V., Bobrik P.A., Ilyasevich I.A., Krivorot K.A.
The Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Our experience of diagnostics and surgical treatment of atlantic-axial dislocations at rheumatoid arthritis
Резюме. Описан опыт диагностики и хирургического лечения поражений верхнего шейного отдела позвоночника и спинного мозга у 2' пациента с ревматоидным артритом, которые были оперированы с2005по 20'6год в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии. Ключевые слова: ревматоидный артрит, верхний шейный отдел позвоночника, спинной мозг, компьютерная программа, нейрофизиологическое исследование, хирургическое лечение.
Медицинские новости. - 2018. - №7. - С. 32-36. Summary. In he article he authors describe their experience in he diagnosis and surgical treatment of atlantic-axial dislocations in 2' patients wtth iheumatoid arthrttis operated from 2005 to 20'6 in he Repubiican Scientific and Practicaf Centre for Traumatology and Orthopedics.
Keywords: atlantic-axiaf dislocations, rheumatoid arthrttis, he upper cervicaf spine, spina] cord, computer program, neurophysiologicaf research, surgical treatment. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 32-36.
Выделение патологии верхнего шейного отдела позвоночного столба в отдельную группу неслучайно,
так как многие хирурги сталкиваются с такими проблемами, как отсутствие ранней диагностики поражений верхних
шейных позвонков, а также отсутствие единой позиции относительно показаний и этапности хирургического лечения.
