CC BY
329
Опухоли хондроидного ряда основания черепа являются редкой и малоизученной патологией, многие вопросы их классификации, диагностики и лечения остаются открытыми. Данная группа новообразований относится к костным опухолям, которые развиваются из хрящевой ткани костей основания черепа, в частности из костей, образовавшихся хондральным способом костеообразования. В работе подробно освещены клиническая картина, рентгенологическая и морфологическая диагностика хондроидных опухолей. Особое внимание уделено хирургическому лечению и лучевой терапии этой категории опухолей.
Ключевые слова: хондрома, хондробластома, хондросаркома, хондромиксоидная фиброма
Chondroid skull base tumors (a review of literature)
T.G. Gasparyan1, V.A. Cherekayev2, A.Kh. Bekyashev13
1N.N.. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2Acad. N.N. Burdenko Neurosurgery Research Institute, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
3Department of Neurosurgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow
Chondroid skull base tumors are a rare and little studied pathology; many problems of their classification, diagnosis and treatment remain to be solved. This group of neoplasms is referred to as bone tumors arising from the cartilaginous tissue of the skull base bones, particularly from the bones formed during chondral osteogenesis. The paper details the clinical picture, X-ray and morphological diagnosis of chondroid tumors. Particular attention is given to surgery and radiotherapy for this category of tumors.
Key words: chondroma, chondroblastoma, chondrosarcoma, chondromyxoid fibroma
Опухоли основания черепа хондроидного ряда (обзор литературы)
Т.Г. Гаспарян1, В.А. Черекаев2, А.Х. Бекяшев1, 3
ФГБУ «РОНЦим. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 2ФГБУ «НИИнейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН, Москва; 3кафедра нейрохирургии ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, Москва
Контакты: Али Хасьянович Бекяшев abekyashev@gmail.com
Опухоли основания черепа многообразны по морфологической структуре и локализации. Большинство из них представлены производными костной и хрящевой ткани, многие опухоли растут из слизистой носо-, ротоглотки, придаточных пазух носа. Приблизительно половина опухолей данной группы имеет злокачественные характеристики и способность к метастазированию. В процессе роста многие опухоли прорастают структуры основания черепа и могут распространяться на несколько анатомических зон, кроме того, периневрально или с разрушением костей основания черепа, опухоль может проникать интра-краниально. С учетом анатомической локализации и характера роста нередко поражаются функционально важные структуры основания черепа.
Опухоли основания черепа характеризуются комбинированным поражением лицевого скелета и основания черепа и являются одной из самых сложных нозологических форм среди патологии органов головы и шеи из-за особенностей анатомических харак-
теристик, отсутствия четкой клинической картины и спланированной терапевтической тактики. Поражение нескольких анатомических зон и частое распространение опухолей в полость черепа, вовлечение в процесс головного мозга, черепно-мозговых нервов и магистральных сосудов затрудняют выполнение адекватных хирургических вмешательств с удалением тканей в едином блоке. При этом объем тканевых дефектов и осложнений, после выполненных расширенно-комбинированных операций, бывает настолько выраженным, что нередко становится несовместимым с жизнью. Все это требует использования эффективных и в то же время органосохраняющих методов лечения, основным из которых на сегодня является хирургический [5].
По данным литературы, распространенность опухолей, поражающих основание черепа, область орбиты, придаточных пазух носа и лицевой области, не превышает 2—3 % среди опухолей головного мозга [11, 40, 49, 59].
Хондроидные опухоли — это обобщенное понятие нескольких первичных мезенхимальных опухолей, поражающих преимущественно костные ткани, образующихся из хрящевой ткани и образующих неопластический хрящ.
Опухоли хондроидного ряда основания черепа являются редкой и малоизученной патологией, многие вопросы классификации, диагностики и лечения остаются открытыми. Данная группа новообразований относится к костным опухолям, которые развиваются из хрящевой ткани костей основания черепа, в частности, из костей, образовавшихся хондральным способом костеобразования.
Симптоматика новообразования в зависимости от локализации опухоли и ее размеров развивается в результате фокального воздействия как компрессии, инфильтрации смежных анатомических структур (черепно-мозговые нервы, сосуды краниофациальной области, паренхима головного мозга), так и деструкции костных структур основания черепа.
По данным литературы, хондроидные опухоли составляют от 0,1 до 0,3 % опухолей головы и шеи. Опухоли хондроидного ряда основания черепа составляют меньше 1 % всех внутричерепных опухолей и приблизительно 6 % всех опухолей основания черепа [7, 15, 16, 19, 36, 66, 68, 77, 98, 103].
Этиология образования хондроидных опухолей основания черепа до сих пор не выяснена. Кости основания черепа созревают преимущественно энхон-дральным образованием, по неизвестным причинам некоторые эмбриональные хрящевые клетки могут избежать резорбции. Энхондральный хрящ петро-окципитального, сфено-окципитального, сфено-пе-трозного синхондрозов, каменистой части височной кости трансформируется в мультипотенциальные мезенхимальные клетки, из которых формируются хондроидные опухоли. Энхондральный хрящ присутствует как в синхондрозах, так и в нормальной кости, они в свою очередь трансформируются в опухоль. Большинство хондроидных опухолей развиваются из хрящевой или костной ткани, но они могут формироваться и из мягких тканей, где обычно хондроидная ткань в норме не присутствует. Метаплазия зрелых фибробластов периваскулярной мезенхимальной ткани или травматическая миграция хондроидных элементов могут служить механизмом их развития. Первичная внутрипаренхиматозная хондроидная опухоль развивается из аномально расположенного эмбрионального хондроидного остатка или из примитивной мультипотентной мезенхимальной клетки лептоме-нингеального влагалища, окружающего сосуд [73, 93, 117, 126].
Единой классификации хондроидных опухолей основания черепа нет.
По гистологической классификации опухолей центральной нервной системы (P. Kleihues, P.C. Burger, W.B. Scheithauer, WHO 1993) опухоли хондроидного основания черепа внесены в группу «Опухоли, врастающие в полость черепа». Цитогенетический анализ опухолей хондроидного ряда на молекулярном и хромосомном уровнях выявляет несколько разновидностей опухолей, которые по характеру клинического течения разделяются на 2 большие группы — доброкачественные и злокачественные опухоли (W.C. Bell, M.J. Klein, M.J. Pitt, G.P. Siegal, 2006). К доброкачественным опухолям хондроидного ряда относятся: хондрома, остеохондрома, хондромиксоидная фиброма (ХМФ), хондробластома, периостальная остео-хондроматозная пролиферация. К злокачественным хондромам относятся: обыкновенная хондросаркома, экстраскелетная миксоидная хондросаркома, светло-клеточная хондросаркома, мезенхимальная хондро-саркома, дедифференцированная хондросаркома.
В клинической нейрохирургической практике чаще используют классификацию опухолей хондро-идного ряда по Т.П. Виноградовой (1960). Доброкачественные опухоли хондроидного ряда — хондробластома, ХМФ, хондрома и злокачественная опухоль хондроидного ряда — хондросаркома
Существует несколько классификаций хондром и хондросарком, основанных на локализации в костной ткани и по отношению к кости.
Классификация, предложенная Yasargil (1996), наиболее подходит для планирования лечения хон-дроидных опухолей основания черепа.
Для хондросарком важны очередность образования и гистологические разновидности: а) первичные, которые возникают de novo и б) вторичные, образующиеся на месте патологических процессов, чаще на месте доброкачественных хондроидных опухолей.
По гистологическим особенностям и на основании цитоархитектуры хондросаркомы также классифицируются на: простую (классическую, интра-медуллярную (костномозговую), светлоклеточную (чистоклеточную)), миксоидную, мезенхимальную, экстраскелетную и недифференцированную.
Опираясь на целлюлярность и клеточный ати-пизм, классические хондросаркомы по злокачественности могут быть разделены на 3 степени, хотя некоторые врачи пользуются системой с 3 степенями градации для всех гистологических форм:
I степень (низкая степень злокачественности) — высокодифференцированные хондросаркомы, высокой степени зрелости;
II степень (промежуточная степень злокачественности) — умеренно-дифференцированные хондросар-комы, умеренной степени морфологической зрелости;
III степень (высшая степени злокачественности) — низкодифференцированные, морфологически незрелые хондросаркомы [4, 99, 127].
Клиническая картина
Клиническая картина опухолей основания черепа обусловлена локализацией, распространением, степенью деструкции и компрессии анатомических структур, находящихся в областях распространения.
Опухоль может располагаться в передней, средней и задней черепной ямке, что, как правило, определяет принципиальное различие развивающихся при этом очаговых симптомов. Важное значение для формирования клиники имеет интра- или экстракраниальное расположение опухоли. Нередко отмечается сочетание этих 2 вариантов, и тогда характер клинической картины определяется преобладанием одного из них. Имеет значение темп роста опухоли, а также отношение опухоли к твердой мозговой оболочке (ТМО) (экстра- и интрадуральное распространение), возможность инвазии в ТМО и мозговую ткань [3].
Распространение вариабельно — параселлярная область, верхушка пирамиды, скат, верхняя челюсть, глазницы, лицевой скелет, область большого затылочного отверстия. Опухоль прорастает основание в обоих направлениях. В зависимости от поражения анатомических образований выявляются типичные клинические синдромы (см. таблицу).
Тяжесть состояния больного зависит не только от степени деструкции основания черепа, но может быть обусловлена и «экстракраниальными» и «общими» симптомами, например, интоксикацией при злокачественных опухолях или психопатологической симптоматикой в виде депрессивных, ипохондрических, астенических проявлений при значительных деформациях лицевой области у пациентов, особенно у женщин, безусловно, влияющих на общее состояние.
Основное значение в формировании клиники поражения придаточных пазух носа имеет преимущественное направление исходного роста опухоли. При распространении опухоли в решетчатый лабиринт или лобную пазуху, кроме аносмии, может возникнуть затруднение носового дыхания, появиться отделяемое из носа, деформация переносицы, ликворея. При распространении опухоли в задние отделы решетчатой кости возможно снижение зрения [2].
При распространении опухоли в нижнечелюстном суставе возникают затруднения при открывании рта, при вовлечении евстахиевой трубы — снижение слуха.
При прорастании опухоли в орбиту через ее медиальную стенку возникает односторонний экзофтальм, возможно появление дистопии глазного яблока, глазодвигательных расстройств. При врастании опухо-
ли в зрительный канал характерно снижение зрения. При распространении опухоли в носоглотку возникает изменение голоса, появляется носовой оттенок или гнусавость, могут возникать трудности при глотании, боли. При прорастании в полость носа отоларингологи могут увидеть опухоль в виде бледно-розовых полукруглых выбуханий плотной консистенции, располагающихся в верхних отделах носа и покрытых нормальной слизистой оболочкой. При первичной локализации новообразования в придаточных пазухах или полости носа и носоглотки высока вероятность злокачественности новообразования. Местом исходного экстракраниального роста опухоли чаще оказывается верхнечелюстная пазуха (65 %), реже — решетчатая кость (23 %) и полость носа (12 %). Для хондроидных опухолей из синхондрозов раннее нарушение носового дыхания, носовые кровотечения, экзофтальм, слезотечение, расстройства глотания являются признаками распространенности процесса в зависимости от направления роста. Неврологические проявления обычно представлены различными болевыми синдромами, парезами и парестезиями в области лица [34, 46, 97, 113, 121].
При селлярно-параселлярном распространении характерны глазодвигательные нарушения, редко встречаются эндокринные расстройства. Клиническая картина объемного поражения орбиты представлена в основном нейроофтальмологическими симптомами: экзофтальм, зрительные и глазодвигательные расстройства, слезотечение, отек век, снижение корнеального рефлекса. Между тем, при кра-ниофациальных опухолях с преимущественным или умеренным интраорбитальным распространением важно оценить сочетание и выраженность различных групп симптомов: нарушение функции II, III, IV, V, VI и VII н.н., вегетативных расстройств, болевых синдромов различного генеза, церебральной симптоматики. Сочетания этих симптомов позволяют судить об уровне поражения указанных структур — орбита, верхняя глазничная щель, кавернозный синус — и свидетельствовать о начальных этапах экстра- или интракрани-альной инвазии [34, 56, 57, 85, 100].
Злокачественные хондроидные опухоли метаста-зируют как интракраниально, так и по внутренним органам (чаще в легкие). По данным Hassounah, ин-тракраниально метастазирует около 10 % злокачественных хондросарком. Клинически метастазы хон-дросарком проявляются значительно агрессивнее, чем первичные опухоли [34, 41, 42, 48, 90, 116, 118, 122, 124].
Редко хондросаркомы сочетаются с опухолями другой гистологической структуры: с остеосаркомой, меланомой, фибросаркомой, лейкемией, болезнью Педжета, фиброзной дисплазией, синдромом Маф-фуччи, болезнью Олье [25, 26, 45, 63, 102].
Синдромы опухолей краниофациального распространения в зависимости от поражения анатомической структуры
Автор Локализация поражения Симптомы
J. Rollet вершина орбиты II, III, IV, VI н.н., экзофтальм
W. Oppenheim ретробульбарное пространство, ресничный узел боль в орбите, нарушение вегетативной иннервации, кератит, в сочетании с синдромом Пти или Горнера
C. Charlin носоресничный нерв боль в назоорбитальной области, отечность носа, слезотечение
A. Rochon-Duvignad верхняя глазничная щель III, IV, VI, V-! н.п., нарушение венозного оттока
A. Foix наружная стенка кавернозного синуса III, IV VI, VII н.н.
С. Bonne кавернозный синус III, IV, VI, V-! п.п., экзофтальм, хемоз
J.G. Racder поражение симпатических волокон внутренней сонной артерии вблизи узла V и. приступообразная боль в лице, иррадиирущая в шею, в сочетании с синдромом Горнера
N. Jacob петросфеноидальное пространство II, III, IV, VI, У-1-2-3 п.п., кондуктивная тугоухость
U. Dorello Дорелловы каналы парез VI черепно-мозговых нервов
G.C. Gradenigo верхушка пирамиды височной кости VI, V н.н., ретроорбитальная боль
P.R. Ring, B.T. Horton раздражение большого каменистого нерва болевой синдром в сочетании с гиперемией лица, слезотечением, ринореей, иногда с синдромом Горнера
G. Jefferson рваное отверстие III, IV, VI н.н., большой каменистый нерв
М. Vernet яремное отверстие IX, Х, XI н.н.
R. Garsin основание черепа последовательное одностороннее поражение черепных нервов
G. Sluder крылонебная ямка, крылонебный узел приступообразная боль в скуловой области, иррадиирущая в глазницу, ухо, зубы, глотку, руку, грудную клетку на стороне поражения
Таким образом, основными клиническими проявлениями хондроидных опухолей основания черепа являются: снижение зрения, нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, головная боль, глазодвигательные расстройства, выпячивание глазного яблока, затруднение открывания рта, деформация лица.
Комплексная оценка характера поражения, свойственная опухолям этой локализации, позволяет тщательно планировать хирургические вмешательства, что является залогом успешного исхода радикальной операции. Последнее невозможно без использования всего комплекса современных возможностей лучевых методов диагностики, среди которых ведущую роль при опухолевом поражении основания черепа играют рентгеновская компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Кроме того, в последнее время появились методики моделирования трехмерных дефектов, возникающих в области черепа во время выполнения обширных хирургических вмеша-
тельств, которые используют в своих алгоритмах данные КТ и МРТ в дооперационном периоде.
Диагностика хондроидных опухолей основания черепа
На современном этапе основой диагностики хон-дроидных опухолей основания черепа являются современные нейровизуализационные методы — КТ и МРТ. В последнее время для выявления заболеваний, поражающих основание черепа и/или околоносовые пазухи и носоглотку, применяется эндоскопия. Краниофациальные хондроидные опухоли в раннем периоде своего развития могут быть случайной находкой. Повышение разрешающей способности ней-ровизуализационных методов позволяет предполагать доброкачественную или злокачественную этиологию новообразования. Большинством авторов отмечаются преимущества КТ в диагностике костных изменений. МРТ дает более достоверную информацию при распространении опухоли в мягких тканях [66, 76].
Простая рентгенологическая картина (R-графия) показывает проникающую деструкцию кости, которая при опухолях хондроидного ряда основания черепа аналогична [50, 66, 71, 76].
По сравнению с рентгенографией КТ может лучше отражать своеобразную картину опухолей хондроидного ряда. КТ хондроидных опухолей основания черепа обычно показывает костную деструкцию с большими мягкотканными объемами и с хондроид-ной минерализацией, также выявляются центральные очаги с низкоинтенсивным сигналом некроза. Опухоль имеет неоднородную структуру с матричными обызвествлениями, представляет собой линейную, дольковую или дугообразную форму, но всегда значительно более выражена, чем при хордомах [33, 39, 62, 74, 76, 78, 123].
На МРТ в Т1-режиме выявляется сигнал низкой или средней интенсивности, а в Т2-режиме — сигнал гиперинтенсивности. Обычно хондроидные опухоли контрастируются разнообразно. Вид контрастирования меняется от гомогенного до гетерогенного. Встречается характерное для хондроидных опухолей перегородочное и периферическое контрастирование. Вероятная причина своеобразного контрастирования — наличие малоклеточных и гемангио-перицитомо-подобных областей, перемешавшихся с хондроидной тканью.
Таким образом, диагноз опухоль хондроидного ряда основания черепа ставится, опираясь на выявление деструкции костной структуры с минерализацией хондроидной матрицы на рентгенограммах и КТ и при средне- и низкоинтенсивном сигнале в Т1-режиме и гиперинтенсивности в Т2-режиме на МРТ со своеобразным контрастированием.
Нехондроидные участки высокой степени злокачественности часто бывают слабой интенсивности при КТ и переменной интенсивности (от низкого к высокому) в Т2-режиме на МРТ. При введении контраста обнаруживается типичное умеренное перегородочное и периферическое контрастирование в более низкой степени злокачественности хондроидных участков и, наоборот, выраженное диффузное контрастирование в высокой степени злокачественности не-хондроидных участков [14, 23, 31, 35, 43, 53, 97, 102].
Отсутствие интракраниальной инвазии опухоли и расположение ее только в пределах кости не может свидетельствовать о наличии или отсутствии вовлечения в процесс ТМО, в большинстве случаев это возможно только при интраоперативном осмотре. Формирование значимого интракраниального узла с признаками неровного разрушения кости и фе-стончатости границы опухоли с мозговым веществом указывают на инвазию оболочки и являются дифференциально-диагностическим признаком злокачественности процесса.
Несмотря на то, что принципиальных отличий между хондроидными опухолями нет, все же существуют некоторые дифференциальные признаки.
Для хондром типичными являются следующие признаки на КТ: часто неправильной формы, хорошо отграниченные, с тонкой фиброзной капсулой и наличием точечных, хлопьевидных или кольцеобразных участков, или оссификатов объемные образования, имеющие гетерогенную плотность. Минимально или умеренно накапливают контрастное вещество. Деструкция кости встречается более чем в 50 % случаев хондром, однако опухоль может также вызывать утолщение внутренней костной пластинки.
На МРТ хондромы — часто гетерогенные объемные образования в Т1-режиме с гипоинтенсивным, а в Т2-режиме — с изо- или гиперинтенсивным сигналом. После введения контрастного вещества (гадолиний Gd-DTPA) опухоль контрастируется минимально или умеренно. В некоторых случаях по периферии опухоли видны гетерогенные гипоинтенсивные участки, а в центре — хорошо отграниченный гиперинтенсивный участок. После контрастирования в Т1-режиме виден кольцевидный гиперинтенсивный участок, что не выявляется на снимках в Т2-режиме. Это можно объяснить наличием очень рыхлой отечной соединительной ткани.
Хондробластома при КТ определяется как гетерогенное, накапливающее контраст объемное образование с деструкцией кости и кальцификатами. При МРТ хондробластома также представляет собой гетерогенный, гипоизоинтенсивный в Т1-режиме и изо-гиперинтенсивный в Т2-режиме, с хорошо отграниченными краями, очаг.
ХМФ меньших размеров при рентгенограммах обычно бывают круглой формы со склерозирован-ными краями, содержат значительное количество кальцификатов и трабекул. Для ХМФ типична скле-ротизированная зубчатая граница. По сравнению с другими хондроидными опухолями матрикс ХМФ на обычных рентгенограммах кажется отвердевшим. При обширных поражениях остатки коркового слоя кости выглядят как трабекулярные образования, которые по периферии создают вид мелкопузырчатой кистозной опухоли.
На КТ выявляется гетерогенная опухоль, петри-фикаты, которые встречаются в пределах опухоли. Характерным признаком служит матричная минерализация и вовлечение кортикального слоя в опухоль.
На МРТ опухоль обычно показывает гипоин-тенсивный сигнал на Т1-изображениях и гетерогенную высокую интенсивность на Т2-изображениях. Встречаются опухоли с гомогенным высоким Т2-изображением, с гипоинтенсивной оправой. После внутривенного введения гадолиния проявляется гетерогенность, которая подчеркивает сосудистую гра-
ницу опухоли. Гетерогенность зависит от изменения количества хондроидной, миксоидной и фиброзной ткани в опухоли, а также от наличия любых кистозных и/или геморрагических компонентов.
КТ- и МРТ-характеристики для разных видов хондросарком в основном одинаковы. КТ лучше визуализирует матричную минерализацию, агрессивную деструкцию костей с поражением коркового слоя, распространение на мягкие ткани. Неминерализованные области обычно имеют низкий по интенсивности сигнал при КТ.
МРТ хондросарком обычно показывает гомогенный низкой и средней интенсивности сигнал при Т1-режимах и гетерогенный высокоинтенсивный сигнал при Т2-режимах. Гетерогенно низкоинтенсивный сигнал в режиме T2 может быть результатом выраженной минерализации или костной метаплазии. Внутривенное введение контраста показывает гетерогенное контрастирование. При МРТ миксоидной хондросаркомы в Т2-режиме сигнал имеет очень высокую интенсивность. В отличие от обычной хондро-саркомы, миксоидная хондросаркома часто содержит участки кровоизлияний, которые видны как области с высокоинтенсивным сигналом при всех режимах МРТ. При мезенхимальной хондросаркоме минерализация хондроидной матрицы более нежна, сигнал в Т2-режиме — изоинтенсивность и свойственные ей гемангиоперицитомаподобные области.
Дифференциальная диагностика хондроидных опухолей имеет важное значение для определения тактики лечения. Как доброкачественные, так и злокачественные хондроидные опухоли основания черепа следует дифференцировать не только между собой, но и со следующими образованиями основания черепа, такими как хондроид-хордома, остеобласто-кластома, саркома Юинга, опухоли костной ткани, менингиома, гемангиоперицитома, невринома, эпи-дермоидная киста, плоскоклеточный рак, гломусная опухоль, метастаз, артериовенозная мальформация, воспалительный процесс, аневризмальная костная киста [8, 17, 21, 47, 57, 70, 101, 103, 110, 120].
Большинство хондроидных опухолей основания черепа имеют срединную локализацию, поскольку исходным местом роста являются сфено-петро-окци-питальные синхондрозы основания.
Нередко эти опухоли трудно дифференцировать даже при использовании современных методов ней-ровизуализации. В таких случаях показана биопсия для гистологической верификации процесса.
Хордома — более типичная опухоль основания черепа, чем хондроидные опухоли. Дифференцирование хордом от хондроидных опухолей основания черепа важно для планирования лечения, так как прогноз у злокачественных хондроидных опухолей при адекватном лечении намного благоприятнее. Возраст-
ная группа пациентов с хордомой основания черепа в среднем старше на 10 лет, чем больные с хондро-идными опухолями. Хордомы имеют более быстрый темп роста. К сожалению, эти различия неверны для мезенхимальных хондросарком, вовлекающих кра-ниофациальную область, которые также растут очень быстро [23, 25, 57, 69, 110].
Гистологически хордомы отличаются от опухолей хондроидного ряда тем, что содержат распространенные участки с клетками (эпителиоцитами) с пузырчатой эозинофильной цитоплазмой, называемыми «физалиформные клетки», напоминающие клетки аденокарциномы [95].
Гистологически хондроид-хордома имеет сходства как с хордомами, так и с хондроидными опухолями. Хондроид-хордома содержит опухолевые физали-формные клетки и хондроциты, которые присутствуют у хордом. Основные отличия определяется при им-муногистохимическом анализе.
Как правило, хордомы положительны к цитокера-тину, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), S-100 протеину и виментину. Хондроидные опухоли при окраске положительны к виментину и S-100 белку и негативны к цитокератину и ЭМА [24, 32, 100].
Wojno et а1. [14] сообщили, что иммуногистохими-чески отрицательная реакция к цитокератину у хон-дросарком облегчила дифференциальный диагноз между хондросаркомой и хордомой.
В связи с тем, что рентгенологические характеристики хондробластом, ХМФ, хондром сходны с таковыми при хондросаркомах, основной дифференциальный диагноз проводится при гистологическом исследовании удаленной опухоли.
Хондроидные опухоли имеют медленный рост, характеризуются симптомами вдавленной эрозии близлежащей кости (часто при дуральной и конвекси-тальной локализации), в отличие от гиперостозов при менингиомах или деструкцией кости при более агрессивных опухолях.
Хондроидные опухоли имеют более высокоинтенсивный сигнал при Т2-режиме, чем при менингиомах, гетерогенный сигнал при Т1-и Т2-режимах в результате наличия островков высокодифференцированно-го хряща в опухоли, часто сохранность мягкой мозговой оболочки и специфичную картину «соток» при контрастировании, недостаточность перфузии.
В дополнение к этим признакам добавляется относительный слабый перитуморальный отек, что также может использоваться для дифференциации от менингиом. Хордоидные менингиомы иммуногисто-химически негативны для S-100 белка, цитокератина и ЭМА.
Степень кровоснабжения хондроидной опухоли вариабельна, зависит от гистологического типа. В зонах ангиоматоза опухолевые клетки образуют перива-
скулярные муфты по типу наблюдающихся в геманги-оперицитомах.
Но опираясь на агрессивное поражение костной структуры с нежной минерализацией хондро-идной матрицы и среднеинтенсивным сигналом в Т2-режиме при МРТ и на гистологический анализ с характерными фокально смешанными участками ограниченной или обширной злокачественной хрящевой ткани, устроенной в дольчатой структуре, возможно поставить точный патологический диагноз [1, 4, 30, 70, 81, 83].
Остеогенная саркома имеет как сходства, так и различия с хондросаркомами. Хондросаркома встречается несколько реже остеогенной саркомы, возникает чаще у лиц более старшего возраста (обычно между 30 и 60 годами, возраст появления остеосар-ком (10—25 лет)), отличается относительно медленным клиническим течением и может долго не давать метастазов. В отличие от остеогенной саркомы в хон-дросаркоме никогда не происходит прямого неопластического костеобразования и не обнаруживается остеоид. На рентгенограммах периостальная остео-саркома характеризуется наличием периостальной реакции, перпендикулярной к корковому слою (имеет ножку прикрепления к верхнему слою кости). При периостальной остеосаркоме хондроидная ткань может незначительно присутствовать или отсутствовать. В тех случаях, когда удается обнаружить остеоид в ткани опухоли, диагноз, естественно, склоняется в пользу периостальной остеогенной саркомы; в остальных случаях опухоль приходится квалифицировать как юкстакортикальную (паростальную) хондросаркому, так как хондрогенный компонент в ней присутствует постоянно [17, 51].
Аневризмальная киста кости сходна с хондробла-стомой по рентгенологической картине. Киста выглядит как объемное образование с остеолитически-ми участками разрежения с наличием перегородок и уровнями жидкости. Морфологически стенка кисты представлена костной тканью ячеистого строения. Фиброзная ткань перегородок содержит многоядерные гигантские клетки, остеоид, новообразованные костные структуры. Для аневризмальной кисты характерны полости различного размера, без выстилки, заполненные эритроцитами [6, 18].
Рентгенологическая картина остеобластокласто-мы сходна с хондробластомой. Дифференциальный диагноз проводится на основании гистологических данных, в частности, для остеобластокластом характерно наличие гигантских, многоядерных остеокла-стоподобных клеток или мононуклеарных, фибробла-стоподобных клеток. Свойственны митозы.
Плоскоклеточный рак, который может встречаться в области передней черепной ямки и решеток, следует дифференцировать с хондросаркомой по от-
сутствию кальцификатов и участков окостенения на КТ и МРТ.
Для шванном краниофациальной локализации также нетипично наличие кальцификатов [105].
В дополнение ко всему сказанному отметим важность относительно слабого перитуморального отека при хондроидных опухолях, что также используется для дифференцировки от других опухолей [34, 56, 85, 100].
В отличие от хондром хондросаркомы имеют вариабельное клиническое течение, часто рецидивируют, метастазируют редко. Хондросаркомы обычно гипоизоинтенсивны в Т1-режиме и гиперинтенсивны в Т2-режиме. Более интенсивное и гетерогенное накопление контраста может отличать хондросаркомы от хондром. Фиброваскулярные перегородки при хондромах отсутствуют. В тех случаях, когда при гистологическом исследовании в типичной ткани хондромы обнаруживаются бинуклеарные клетки или клетки с ядерным плеоморфизмом, речь идет о хондросар-комах низкой степени злокачественности (I степень). Кроме того, хондросаркомы иногда содержат участки высокодифференцированной хондроидной ткани, что требует более тщательного исследования гистологических препаратов, прежде чем ставить диагноз доброкачественная хондрома [75, 92].
Хондробластомы часто дифференцируются со светлоклеточной хондросаркомой, редко с ХМФ. Возрастная группа при хондробластомах младше на 1—2 10-летия, чем при хондросаркомах. Визуали-зационными данными, которые дифференцируют светлоклеточную хондросаркому от хондробластом, являются большие размеры поражения, отсутствие перитуморозного отека и высокоинтенсивный сигнал при Т2-режиме МРТ-исследования. Напротив, большинство хондробластом должны иметь низко- или среднеинтенсивный сигнал при всех режимах МРТ (при солидных, некистозных опухолях). При гистологической дифференциальной диагностике клетки хондробластом — меньших размеров и всегда с окрашенной оксифильной цитоплазмой в отличие от оптически пустой (совершенно прозрачной) цитоплазмы светлоклеточной хондросаркомы. На периферии светлоклеточная хондросаркома, как и хондробласто-ма, часто имеет эпифизарную локализацию, что при маленьких размерах делает их трудноразличимыми. От ХМФ они отличаются по гистологическим критериям [1, 22, 60].
Из-за наличия более крупных гиперхромных фи-бробластов в ХМФ их часто путают с хондросарко-мой, но фигуры митоза для ХМФ нетипичны. Гистологически ХМФ имеет дольчатое строение. Дольки неправильной формы, различных размеров состоят из веретенообразных и звездчатых клеток с вытянутыми и округлыми ядрами без четких границ цитоплазмы.
Клетки располагаются в обильном миксоидном и хон-дроидном межуточном веществе. Дольки разделены фиброзными прослойками, содержащими коллагено-вые волокна, фибробласты и, почти постоянно, — многоядерные гигантские клетки. При гистохимическом исследовании в большинстве одноядерных клеток выявляется гликоген, а в гигантских многоядерных клетках обнаруживают кислую фосфатазу [4, 99].
Лечение опухолей хондроидного ряда
Современные успехи в лечении опухолевой патологии основания черепа базируются не только на достижениях хирургии. Радикальное увеличение выживаемости пациентов с опухолевым поражением основания черепа невозможно без применения новейших методик комплексного лечения в связи с тем, что большинство этих опухолей представлено крайне злокачественными, слишком запущенными процессами. Большинство опухолей, поражающих основание черепа, чувствительны к применению лучевой терапии (ЛТ), что позволяет активно использовать ее в плане комплексного лечения.
Многочисленные клинические исследования признают первостепенное значение хирургических методов в комбинированном лечении хондроидных опухолей основания черепа.
Хирургия основания черепа как дисциплина сформировалась после объединения хирургов разных специальностей во 2-й половине XX века. Только совместные усилия специалистов нейро-, челюстно-лицевой, ото-и офтальмохирургии, онкологии позволили достичь желаемых результатов (W. Dandy (1941), F.W Newell (1958), A. Ketcham (1960), Н.С. Благовещенская (1972), Д.И. Головин (1972), J. Henderson (1973, 1980), VK. Anand (1983), A.M. Сдвижков (1986, 1997), А.Ф. Бровкина (1993, 2002), WE. Lieb (1994), B.C. Погосов (1994), И.В. Решетов (1995), N. Sundersan (1988), О. Al-Mefty (1985, 1987, 1990), L.N. Sekhar, I.P. Janecka (1993, 2003), Г.А. Габибов (1989, 1993), J. Shah (2003), B.A. Черекаев (1995, 2002, 2005), С.В. Таняшин (2005)).
Есть 2 метода хирургического лечения опухолей хондроидного ряда основания черепа. Частичное удаление опухоли с сохранением анатомических структур, с последующей ЛТ и химиотерапией (ХТ) и обширная резекция опухоли с реконструкцией основания черепа аутотрансплантатом или искусственной конструкцией, последующей ЛТ и крайне редко ХТ [9, 21, 53, 72, 91, 107, 112].
Решение о выборе более адекватного типа лечения зависит от степени злокачественности клеток в структуре опухоли. При высокой степени злокачественности хондросарком предпочтительнее более агрессивная хирургия до достижения свободных от опухоли краев. Несмотря на адекватное удаление злокачественной хондроидной опухоли ожидаемы реци-
дивы и отдаленное метастазирование. Наблюдается тенденция удлинения безрецидивного периода в зависимости от степени радикальности операции. Ме-тастазирование возможно в региональные лимфатические узлы, легкие, печень, кости и в мозг [8, 27, 47, 53, 65- 68, 70, 76, 96, 102, 119].
Несмотря на то что современные нейровизуали-зационные методы показывают границы опухоли, во время операции сложно определить объем резекции костных структур. Удаление кости в пределах здоровой ее части является трудной задачей. Кроме того, предшествовавшие операции или ЛТ еще более усложняют эту задачу. Четкой корреляции между тотальным удалением опухоли и нарастанием неврологических нарушений не выявляется. Прослеживается увеличение продолжительности жизни у больных с тотальным удалением опухоли по сравнению с субтотальным.
Основываясь на литературных данных, тотальное удаление опухоли рекомендуется у тех больных, которые не подвергались предыдущей операции или ЛТ. Послеоперационная летальность возрастает у больных с ЛТ в анамнезе [12, 26, 46, 61, 76, 86, 110, 113, 121].
Безрецидивный период у больных, подвергавшихся ранее хирургическому и лучевому лечению, оказывается менее продолжительным. Поэтому оптимальным в основном считается удаление опухоли при первой операции, потому что повторные вмешательства создают риск прогрессии роста опухоли, вызывают развитие рубцовой ткани и вторичной диссе-минации опухолевых клеток. Однако эти наблюдения должны обращать внимание на тот факт, что хорошо дифференцированные опухоли часто являются медленно растущими и могут рецидивировать спустя 10 лет после лечения [10, 13, 84, 100, 113].
В течение многих лет формировался подход к лечению хондросарком основания черепа - он включает в себя тотальную резекцию, ЛТ и крайне редко ХТ. Радикальная резекция является методом выбора, и размеры резекции служат значительным прогностическим фактором. Существуют споры относительно оптимальных дополнительных методов лечения, включая обычную и стереотаксическую ЛТ [42, 52, 63, 80, 86, 125].
Среди применяемых в настоящее время доступов предпочтение отдается передним, переднебоковым, и заднебоковым. Все они обеспечивают широкий обзор и дают возможность на большом протяжении резецировать как эсктрадуральную, так и интрадуральную части опухоли. Трансфациальные доступы применяются редко. Тотальное удаление хондросарком часто невозможно из-за их инфильтративного роста. Некоторые авторы предлагают выполнение блок-резекций для тотального удаления хондросарком основания черепа. Любая операция блок-резекции требует рекон-
струкции основания черепа. На сегодняшний день известны различные методики пластического закрытия дефектов основания черепа.
Показания для краниофациальных блок-резекций в настоящее время значительно расширены в связи с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического обеспечения и методов интенсивной терапии. В отличие от предыдущих лет распространение опухоли в подвисочную ямку, клиновидную кость, глазницу и носоглотку не является противопоказанием к оперативному лечению. Вовлечение в процесс ТМО, минимальная инвазия мозговой ткани, распространение опухоли в основную пазуху, на скат, прорастание кавернозного синуса расценивается как относительное противопоказание к хирургическому лечению [10, 12, 13, 29, 58, 68, 84, 100, 111, 115].
Гистологический диагноз определяет общий план комбинированного лечения, объем предстоящего хирургического вмешательства, противопоказания к операции. Поэтому при подозрении на злокачественную краниофациальную опухоль предоперационная биопсия должна рассматриваться как один из обязательных диагностических методов. На сегодняшний день имеется достаточно большой арсенал методов получения биоптата опухолевой ткани. Наиболее распространена пункционная, эндоскопическая и открытая биопсия [81].
Самыми частыми послеоперационными осложнениями являются ликворея и менингит. Следует отметить, что в большинстве работ не прослеживается четкой зависимости между степенью радикальности и послеоперационной ликвореей. Ликворея чаще встречается в случаях, когда опухоль располагается экстра- и интрадурально. Для предотвращения ликво-реи рекомендуют применение лоскутов на сосудистых ножках, в ряде случаев в сочетании с шунтирующими операциями [7, 10, 41, 47, 48, 64, 90, 113].
Применяемые хирургические доступы широко описаны в литературе. Представляем обзор основных доступов, при помощи которых возможно радикальное удаление краниофациальных хондроидных опухолей.
Для удаления опухоли применяются следующие хирургические доступы: орбитозигоматический, кон-векситальный, лицевой трансэтмоидальный, доступ через гипертрофированную лобную пазуху, подвисочный преаурикулярный доступ через подвисочную ямку, транссфеноидальный, трансназальный, доступ через крышу глазницы и т. д.
Основным принципом хирургии хондроидных опухолей основания черепа является стремление к радикальному удалению опухолей при минимальной травме функционально важных структур головного мозга и основания черепа. При невозможности радикального удаления следует выбрать оптимальный объем операции, направленный на максимальное уда-
ление опухоли с сохранением ее части, включающей функционально важные анатомические структуры, повреждение которых может повлечь глубокую инва-лидизацию больного или связано с риском для жизни.
При планировании операции у пациентов с опухолями основания черепа важно иметь четкое представление о локализации, характере роста опухоли (узловой, инфильтративный, смешанный) и закономерностях распространения процесса. Существуют варианты распространения различных опухолей основания черепа через костные структуры : деструкция кости, инфильтрация кости, формирование гиперостоза, распространение через отверстия и каналы, внутри-костное метастазирование. Для хондроидных опухолей характерна деструкция костей основания черепа и наличие петрификатов, возможно местное контактное внутрикостное метастазирование. По отношению к ТМО хондроидные опухоли могут распространяться экстрадурально, экстра-интрадурально, интрадураль-но, интердурально — между расслоенными листками ТМО. Большая часть хондроидных опухолей расположена, как правило, экстрадурально с распространением в околоносовые пазухи. Поэтому важно применение экстрадуральных базальных доступов с минимальной резекцией ТМО только в месте ее поражения. Особая осторожность необходима при выделении петрифика-тов, характерных для хондроидных опухолей, которые, как правило, имеют острые края и могут нанести дополнительную травму мозгу и ТМО, а также другим структурам. При выделении важно контролировать края петрификата на всем протяжении, а при наличии «слепых» зон применять эндоскоп или зеркальце.
При различных опухолях основания черепа существуют следующие варианты взаимоотношений опухоли с сосудами головного мозга и основания черепа: смещение, сдавление, обрастание без инфильтрации стенки, обрастание с инфильтрацией стенки с сохранением кровотока, прорастание с выключением кровотока. Для хондроидных опухолей основания типично смещение и сдавление крупных сосудов без прорастания стенки, что следует учитывать при отделении их от опухоли.
Для прогнозирования возможной кровопотери во время операции у пациентов с опухолями основания черепа и планирования методов гемостаза и возмещения объема циркулирующей крови важно оценить степень кровоснабжения опухоли. Условно можно выделить умеренное кровоснабжение, не требующее гемотрансфузии в большом объеме; интенсивное кровоснабжение, требующее больших запасов крови для гемотрансфузии; критическое кровоснабжение, когда операция крайне рискованна без применения специальных методов, включающих предоперационную эмболизацию сосудов опухоли и применение селл-сейвера, позволяющего возвращать больному кровь
из операционной раны. У пациентов с хондроидными опухолями основания черепа кровоснабжение, как правило, умеренное, не требующее применения специальных методик.
Как до, так и во время операции важно определить характер взаимоотношения различных опухолей основания черепа с мозговой тканью. Опухоль может быть отграничена арахноидальной оболочкой со сдав-лением или без сдавления мозга. Она может прорастать арахноидальную оболочку, инфильтрируя ткань мозга или оставляя ее интактной. Вне зависимости от характера роста, мозговая ткань может реагировать на опухоль перифокальным отеком, выраженным в разной степени. При интрадуральном распространении опухоль, как правило, отграничена от мозговой ткани арахноидальной оболочкой и при препаровке интра-дуральной части важно максимально сохранить арах-ноидальную оболочку.
От оценки типа взаимоотношений опухоли с нервами (сдавление, расслоение, окутывание без прорастания, плоскостная поверхностная инфильтрация, частичное или полное прорастание) зависит тактика операции. При хондроидных опухолях происходит сдавление или растяжение черепных нервов (ветвей тройничного нерва, нервов в верхней глазничной щели и кавернозном синусе). Прорастание хондроидной опухолью нервов нетипично, поэтому при удалении опухоли важно стремиться к сохранению целостности нервов.
При хондроидных опухолях основания черепа имеется большой риск возникновения ликвореи и гнойно-воспалительных осложнений.
Ликворея и гнойно-воспалительные осложнения обычно служат следствием неэффективной пластики дефектов основания черепа. Поэтому важным является тщательное многослойное закрытие дефектов основания черепа с применением местных перемещенных тканей (надкостнично-фасциального лоскута, расслоенного лоскута височной мышцы, перемещенной клетчатки Биша) с фиксацией тахокомбом и фибрин-тромбиновым клеем. При этом тщательная пластика необходима и при экстрадуральной опухоли с видимо сохранной ТМО после удаления, так как всегда имеется риск ликвореи из микродефектов и расслоенной ТМО в области ее дупликатур.
В большинстве случаев хондроидных опухолей операция является первым этапом комплексного лечения. Признанным стандартом при хондросаркомах служит послеоперационное лучевое лечение, оптимальная протонная терапия.
Лучевая терапия
ЛТ совместно с хирургическим удалением является методом лечения злокачественных хондроидных опухолей основания черепа. Агрессивный характер роста обуславливает целесообразность ЛТ даже по-
сле успешной радикальной резекции хондросарком. После радикального удаления доброкачественной опухоли хондроидного ряда дополнительная ЛТ не требуется, тем более что прослеживается взаимосвязь между ЛТ доброкачественных опухолей и злокачественной трансформацией. Радикальная резекция является единственным методом лечения классических хондром [20, 30, 54, 79, 80, 87, 89, 103, 106, 109, 119].
После удаления злокачественной хондросаркомы для достижения локального контроля рекомендуется применение дозы более 60 Гр. Для достижения адекватной дозы облучения применяются разные методы, включая обычную и стереотаксическую ЛТ, брахи-терапию (контактная ЛТ, когда источник излучения Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) [65, 66, 91].
ЛТ должна быть безопасной. Основная проблема состоит в том, чтобы уровень толерантной дозы для смежных радиочувствительных органов риска (таких как ствол мозга или структур зрительного тракта) был ниже, чем доз-толерантность опухоли. Поэтому применимая доза зависит от крутизны градиентов доз опухоли и смежных структур [9, 87, 128].
Результат лечения злокачественных хондроидных опухолей основания черепа зависит от технических параметров методики точного облучения. Высокодо-зная радиотерапия достигается применением IMRT (Intensity-Modulated Radiation ^erapy) — сложного трехмерного планирования облучения в различных плоскостях. Высокая степень модуляции делает возможным применение максимальной дозы во время ЛТ [55, 79, 87, 108].
По данным литературы, используя обычную фотонную терапию локальный контроль опухолевого роста достигается от 23 до 38 % случаев в течение 5 лет [44, 128].
Увеличение дозы возможно при использовании стереотаксической радиохирургии. При применении доз 12—20 Гр в течение 5 лет локальный контроль достигнут у 73 % пациентов со средним объемом опухоли 4,6 мл и лечившихся гамма-ножом (Muthukumar et al.). Поскольку токсичность увеличивается параллельно с увеличением объема опухоли, применение метода ограничено при маленьких опухолях [12, 38, 104].
Для опухолей больших объемов используется фракционная стереотаксическая радиотерапия фотонами. Пятилетний локальный контроль для пациентов с хон-дросаркомами составляет 100 %, по сравнению с 50 % при хордомах, при средней дозе 64,9 Гр [12, 82].
Наилучшие результаты для лечения хордом и хон-дросарком низкой степени злокачественности достигаются при использовании протонного облучения (Munzenrider и Liebsch). Пятилетний локальный контроль для пациентов с хондросаркомами составляет 92—98 %, по сравнению с 73—76 % при хордомах, при средней дозе от 66 до 83 Гр [13, 54, 80, 87, 94, 100, 114].
Также применяется комбинированная фотонно-протонная ЛТ [28, 79, 80, 88].
Кроме протонной терапии, используется ЛТ с тяжелыми ионами — гелия, неона и углерода (Castro et а1.) [28, 37, 109]. Норма 5-летнего локального контроля составляет 78 % для хондросарком (63 % при хор-домах) при использовании дозы 65 Гр на опухоль [28, 52, 108, 109].
Химиотерапия
Единого мнения о применении химиопрепаратов при лечении краниофациальных опухолей хондроид-ного ряда нет [52].
Нет никаких определенностей относительно того, когда и какая ХТ должна использоваться при лечении хондросарком основания черепа [67, 106].
По некоторым данным, ХТ в связи с неэффективностью при хондросаркомах основания черепа не рекомендуется [26, 42].
По другим данным, схемы ХТ, используемые при лечении сарком мягких тканей, могут быть полезными и для хондросарком высокой степени злокачественности. ХТ может быть предложена как паллиативный тип терапии в случаях, когда хирургическое лечение и ЛТ, в связи с высоким риском осложнений, не проводились [63].
Размер опухоли, степень злокачественности и степень радикальности являются важными факторами прогноза в лечении опухолей хондроидного ряда кранио-фациальной локализации [42, 45, 52, 63, 77, 102, 125].
Отдаленные прогнозы зависят от адекватности первичного хирургического вмешательства. Хондро-саркомы высокой степени злокачественности локально рецидивируют и имеют тенденцию к метастазиро-ванию в легкие или кости. Метастазы хондросарком не являются типичными и встречаются на поздних стадиях болезни, обычно после множества хирургических манипуляций [7, 41, 46, 48, 90, 116, 118, 122, 124].
Выводы
Обобщая основные аспекты диагностики и лечения опухолей хондроидного ряда основания черепа, можно заключить следующее.
1. Опухоли хондроидного ряда основания черепа объединяют доброкачественные и злокачественные опухоли с разнообразным клиническим течением.
2. Диагностический алгоритм включает последовательное применение нейровизуализационных методов (КТ и МРТ), эндоскопии и предоперационную гистологическую верификацию опухоли.
3. Стандартизированных протоколов лечения на сегодняшний момент нет.
4. Оптимальной тактикой является радикальное удаление опухоли.
5. Показания к радикальному хирургическому лечению обуславливаются гистологической структурой опухоли, стадией онкологического процесса и локализацией поражения основания черепа.
6. Средние сроки безрецидивного периода у пациентов после радикального хирургического лечения достоверно выше, чем у пациентов, перенесших паллиативную операцию.
7. Радикальное удаление хондросаркомы основания черепа с последующей ЛТ удлиняет длительность безрецидивного периода в среднем до 5 лет.
8. При высокой степени злокачественности хондросарком предпочтительнее более агрессивная хирургия, вплоть до краниофациальной блок-резекции.
9. Агрессивный характер роста обуславливает целесообразность ЛТ, даже после успешной радикальной резекции хондросарком.
10. Единого мнения относительно применения химиопрепаратов при лечении опухолей хондроидно-го ряда основания черепа нет. ХТ может быть предложена как паллиативный тип терапии в случаях, когда хирургическое лечение и ЛТ в связи с высоким риском осложнений не проводились.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виноградова Т.П. Опухоли костей. М.: Медицина, 1973.
2. Кадашева А.Б. Неврологическая симптоматика у больных с опухолями краниофациального распространения в до- и послеоперационном периодах. М., 2005.
3. Кадашева А.Б. Хирургия опухолей основания черепа. М., 2004. С. 151.
4. Краевский Н.А., Смолянников А.В., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М., 1993. 4-е изд. Т. 2. С. 498-500.
5. Мудунов А.М. Опухоли основания черепа. Клиника, диагностика, лечение.
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010.
6. Abdelwahab I., Herman G., Klein M. et al. Case report 635: chondroblastoma of fourth metatarsal bone with sec ondary aneurysmal bone cyst. Skeletal Radiol 1990;19:539-41.
7. Acero J., Escrig M., Gimeno M., Montenegro T., Navarro-Vila C. Extraske-letal myxoid chondrosarcoma of the infratemporal fossa: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:342-5.
8. Adegbite A.B., McQueen J.D., Paine K.W., Rozdilsky B. Primary intracranial chondrosarcoma: a report of two cases. Neurosurgery 1985;17(3):490-4.
9. Agarwal A., Flickinger J.C., Lunsford D. et al. Gamma knife radiosurgery for skull base chordomas: a 13 year review from a single institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54(Suppl. 1):248.
10. Aigner T. Towards a new understanding and classification of chondrogenic neoplasias of the skeleton: biochemistry and cell biology of chondrosarcoma and its variants. Virchows Arch 2002;441:219-30.
11. Al-Mefty O., Fox J.L., Rifai A. et al. A combined infratemporal and posterior fossa approach for the removal of giant glomus tumors and chondrosarcomas. Surg Neurol 1987;28:423-31.
12. Austin J.P., Urie M.M., Cardenosa G., Munzenrider J.E. Probable causes of recurrence in patients with chordoma and chondrosarcoma of the base of skull and cervical spine. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25(3):439-44.
13. Austin-Seymour M., Munzenrider J., Linggood R. et al. Fractionated proton radiation therapy of cranial and intracranial tumors. Am J Clin Oncol 1990;13(4):327-30.
14. Bahr A.L., Gayler B.W. Cranial chondrosarcomas. Report of fourcases and review of literature. Radiology 1977;124:151-6.
15. Batra P.S., Scott A., Estrem A. et al. Chondrosarcoma of the temporomandibular joint. Otolarygol Head Neck Surg 1999:120(6):951-4.
16. Batsakis J.G., Sneige N. Parapharyngeal and retropharyngeal space diseases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:320-1.
17. Bauer T.W, Dorfman H.D., Latham J.T. Jr. Periosteal chondroma: a clinicopathologic study of 23 cases. Am J Surg Pathol 1982;6:631-7.
18. Beltram J., Simon D., Levy M. et al. Aneurysmal bone cysts: MR imaging. Radiology 1986;158:689-90.
19. Berkmen Y.M., Blatt E.S. Cranial and intracranial cartilaginous tumors. Clin Radiol 1968;9:327-33.
20. Berson A., Castro J., Petti P. et al. Charged particle irradiation of chordoma and chondrosarcoma of the base of skull and cervical spine: The Lawrence Berkeley Laboratory experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:559-65.
21. Bingaman K.D., Alleyne C.H., Olson J.J. Intracranial extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma: case report. Neurosurgery 2000;46(1):207-11; discussion 211-2.
22. Bloem J.L., Mulder J.D. Chondroblastoma: a clinical and radiological study of 104 cases. Skeletal Radiol 1985;14(1):1-9.
23. Bourgouin P.M., Tampieri D., Robitaille Y. et al. Low-grade myxoid chondrosarcoma of the base of the skull: CT, MR and histopathology. J Comput Assist Tomogr 1992;16(2):268-73.
24. Brooks J.J., LiVblsi VA., Trojanowski J.Q. Does chondroid chordoma exist? Acta Neuropathol (Berl) 1987;72:229-35.
25. Brown E., Hug E.B., Weber A.L. Chondrosarcoma of the skull base. Neuroimaging Clin N Am 1994;4(3):529-41.
26. Burkey B.B., Hoffman H.T., Baker S.R. et al. Chondrosarcoma of the head and neck. Laryngoscope 1990;100:1301-5.
27. Bushe K.A., Naumann M., Warmuth-Metz M., Meixensberger J., Muller J. Maffucci's syndrome with bilateral cartilaginous tumors of the cerebellopontine angle. Neurosurgery 1990;27:625-8.
28. Castro J.R., Linstadt D.E., Bahary J.P. et al. Experience incharged
particle irradiation of tumors of the skull base: 1977-92. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:647-55.
29. Charabi S., Engel P., Bonding P. Myxoid tumours in the temporal bone. J Laryngol Otol 1989;103:1206-9.
30. Cho B.K., Chi J.G., Wang K.C. et al. Intracranial mesenchymal chondrosarcoma: a case report and literature review. Childs Nerv Syst 1993;9:295-9.
31. Cianfriglia F., Pompili A., Occhipinti E. Intracranial malignant cartilaginous tumours. Report of two cases and review
of the literature. Acta Neurochir Wien 1978;45:163-75.
32. Coltrera M.D., Googe P.B., Harrist T.J. et al. Chondrosarcoma of the temporal bone. Diagnosis and treatment of 13
cases and review of the literature. Cancer 1986;58(12):2689-96.
33. Crim J.R., Seeger L.L. Diagnosis of low-grade chondrosarcoma. Radiology 1993;189:503-4.
34. Crockard H.A., Cheeseman A., Steel T. et al. A multidisciplinary team approach to skull base chondrosarcomas. J Neurosurg 2001;95:184-9.
35. Cybulski G.R., Russell E.J., D'Angelo C.M. et al. Falcine chondrosarcoma: case report and literature review. Neurosurgery 1985;16:412-5.
36. De Stefani A., Fadda G.L., Cavalot A. et al. Chondrosarcoma of the larynx. Case report and review of the literature. Tumori 2000:86(1):79-81.
37. Debus J., Haberer T., Schulz-Ertner D. et al. Carbon ion irradiation of skull base tumors at GSI. First clinical results and future perspectives. Strahlenther Onkol 2000;176(5):211-6.
38. Debus J., Schulz-Ertner D., Schad L. et al. Stereotactic fractionated radiotherapy for chordomas and chondro sarcomas of the skull base. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:591-6.
39. Dehdashti F., Siegel B.A., Griffeth L.K. et al. Benign versus malignant intraosseous lesions: iscrimination by means of PET with 2-(F-18) luoro-2-deoxy-D-glucose. Radiology 1996;200:243-7.
40. Donald P.J. Surgery of the skull base. Lippincot-Raven Publishers Ph, 1998.
41. Eavey R.D., Janfaza P., Chapman P.H. et al. Skull base dumbbell tumor: surgical experience with two adolescents. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:939-45.
42. Finn D.G., Goepfert H., Batsakis J.G. Chondrosarcoma of the head and neck. Laryngoscope 1984;94:1539-44.
43. Flemming D.J., Murphey M.D. Enchondroma and chondrosarcoma. Semin Musculoskelet Radiol 2000;4:59-71.
44. Fuller D.B., Bloom J.G. Radiotherapy for chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:331-9.
45. Gadwal S.R., Fanburg-Smith J.C.,
Gannon F.H., Thompson L.D. Primary chondrosarcoma of the head and neck in pediatric patients: a clinicopathologic study of 14 cases with a review of the literature. Cancer 2000;88:2181-8.
46. Gay E., Sekhar L.N., Rubinstein E. et al. Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base: results and follow-up of 60 patients. Neurosurgery 1995;36:887-97.
47. Gerszten P.C., Pollak I.F., Hamilton R.L. Primary parafalcine chondrosarcoma in a child. Acta Neuropathol 1998;95:111-4.
48. Gomersall L.N., Needham G. Case report: mesenchymal chondrosarcoma occurring in the parapharyngeal space. Clin Radiol 1990;42:359-61.
49. Grossman R.G. Principles of Neurosurgery. Philadelphia: LippincottRaven publishers, 1998.
50. Halal F., Azouz E.M. Generalized enchondromatosis in a boy with only platyspondyly in the father. Am J Med Genet 1991;38:588-92. doi: 10.1002/ ajmg.1320380418.
51. Hall R.B., Robinson L.H., Malawar M.M., Dunham W.K. Periosteal osteosarcoma. Cancer 1985;55:165-71.
52. Harwood A.R., Krajbich J.I., Fornasier V.L. Radiotherapy of chondrosarcoma of bone. Cancer 1980;45:2769-77.
53. Hassounah M., Al-Mefty O., Akhtar M., Jinkins J.R., Fox J.L. Primary cranial chondrosarcoma: a survey. Acta Neurochir (Wien) 1985;78:123-32.
54. Hug E.B., Loredo L.N., Slater J.D. et al. Proton radiation therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base.
J Neurosurg 1999;91(3):432-9.
55. Hug E.B., Slater J.D. Proton radiation therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base. Neurosurg Clin N Am 2000;11(4):627-38.
56. Huvos A.G. Chondrosarcoma of the craniofacial bones. In: Mitchell J., ed. Bone tumors: diagnosis, treatment, and prognosis. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1991; pp. 395-403.
57. Jackler R.K., Parker D.A. Radiographic differential diagnosis of petrous apex lesions. Am J Otol 1992;13(6):561-74.
58. Janecka I.P., Nuss D.W., Sen C.N. Midfacial split for access to the central base. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991;53: 199-203.
59. Janecka I.P., Tiedeman K. (eds.). Skull base surgery: anatomy, biology and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven publishers, 1997.
60. Kaim A.H., Hugli R., Bonel H.M., Jundt G. Chondroblastoma and clear-cell chondrosarcoma: radiological and MRI characteristics with histopathological correlation. Skeletal Radiol 2002;31:88-95.
61. Kawakami K., Yoshimura S.,
Matsumoto K. et al. The operation for malignant tumors in the frontal skull base: combined transbasal & transfacial approach. No Shinkei Geka 1996;24(7):613-20.
62. Kobayashi H., Lotoura Y., Hosono M. et al. Diagnostic value of Tc-99m (V) DMSA for chondrogenic tumors with positive Tc-99m HMDP up take on bone scintigraphy. Clin Nucl Med 1995;20:361-4.
63. Koch B.B., Karnell L.H., Hoffmann H.T. et al. National cancer database report on chondrosarcoma of the head and neck. Head Neck 2000;22(4):408-25.
64. Koga H., Mukawa J., Miyagi K. et al. A case of chondrosarcoma in the cavernous sinus. No Shinkei Geka 1991;19(12):1167-70.
65. Kondziolka D., Lunsford L.D., Flickinger J.C. The role of radiosurgery in the management of chordoma and chondrosarcoma of the cranial base. Neurosurgery 1991;29:38-45.
66. Korten A.G., ter Berg H.J., Spincemaille G.H. et al. Intracranial chondrosarcoma: review of the literature and report of 15 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:88-92.
67. Kubota T., Hayashi M., Yamamoto S. Primary intracranial mesenchymal chondrosarcoma: case report with review of the literature. Neurosurgery 1982;10:105-10.
68. Kveton J.F., Brackmann D.E., Glasscock M.E. et al. Chondrosarcoma of the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:23-31.
69. Lau D.P., Wharton S.B., Antoun N.M., et al. Chondrosarcoma of the petrous apex. Dilemmas in diagnosis and treatment.
J Laryngol Otol 1997;111(4):368-71.
70. Lee Y.Y., Tassel P.V., Raymond A.K. Intracranial dural chondrosarcoma. AJNR 1988;9:1189-93.
71. Lichtenstein L., Jaffe H.L. Chondrosarcoma of the bone. Am J Pathol 1943;19:553-89.
72. Mankin H.L., Cantley K.P., Lippiello L. et al. The biology of human chondrosarcoma. I. Description of cases, grading, and biochemical analyses. J Bone Joint Surg Am 1980;62:160-76.
73. Mariniello G, Cappabianca P, Stella L. et al. Chondroma of the petrous apex. Clin Neurol Neurosurg 2003 Apr;105(2):135-9.
74. Mayes G.B., Wallace S., Bernardino M.E. Computed tomography of chondrosarcoma. J ComputTomogr 1981;5:345-8.
75. McKeiver P.E., Blairas M., Nelson J.S. Tumors: application of light microscoic methods. In: Gracia J.H., ed. Neuropatholgy, the Diagnostic Approach. St Louis: Mosby, 1997; pp. 97-192.
76. Meyers S.P., Hirsch W.L., Curtin H.D. et al. Chondrosarcomas of the skull base: MR imaging features. Radiology 1992;184:103-8.
77. Molla M.R., Ijuhin N., Sugata T., Sakamoto T. Chondrosarcoma of the jaw:
report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 1987;45(5):453-7.
78. Moser R.P. Jr, Gilkey F.W., Madewell J.E. Enchondroma. In: Moser R.P. Jr,
ed. Cartilaginous tumors of the skeleton. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990; pp. 8-35.
79. Muntane A., Vails C., Miquel M. et al. Chondroblastoma of the temporal bone: CT and MR appearance. Am J Neuroradiol 1993;14:70-1.
80. Munzenrider J.E., Liebsch N.J. Proton therapy for tumors of theskull base. Strahlenther Onkol 1999;175(Suppl II):57-63.
81. Murphey M.D., Walker E.A., Wilson A.J. From the archives of the AFIP: imaging of primary chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2003 Sep-Oct;23(5):1245-78.
82. Muthukumar N., Kondziolka D., Lunsford L.D. et al. Stereotactic radiosurgery for chordoma and chondrosarcoma: Further experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:387-92.
83. Nagata S., Sawada K., Katsutoshi K. Chondrosarcoma arising from the falx cerebri. Surg Neurol 1986;25:505-9.
84. Nath-Sen C., Sekhar L.N., Schramm V.L. et al. Chordoma and chondrosarcoma of the cranial base: an 8-year experience. Neurosurgery 1989;25:931-41.
85. Neff B., Staloff R.T., Storey L.
et al. Chondrosarcoma of the skull base. Laryngoscope 2002;112(1):134-9.
86. Nishimura Y., Amano Y., Ogasawara H. Chondrosarcoma of the nasal septum: surgical considerations on Le Fort I osteotomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250(1):59-62.
87. Noel G., Habrand J., Jauffret E. et al. Radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of the skull base and the cervical spine. Prognostic factors and patterns of failure. Strahlenther Onkol 2003;179:241-8.
88. Noel G., Habrand J-L., Mammar H. et al. Combination of photon and proton radiation therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base:
The Centre de Protontherapie D'Orsay experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:392-8.
89. O'Connell J., Renard L., Liebsch N. et al. Base of skull chordoma. A correlative study of histologic and clinical features of 62 cases. Cancer 1994;74:2261-7.
90. Okabe Y., Shibutani K., Nishimura T., Furukawa M. Chondrosarcoma of the parapharyngeal space. J Laryngol Otol 1991:105:484-6.
91. Oruckaptan H.H., Berker M., Soylemezoglu F. et al. Parafalcine chondrosarcoma: an unusual localization for a classical variant: case report and review
of the literature. Surg Neurol 2001;55:174-9.
92. Ostrowski M., Johnson M., Truong L. et al. Malignant chondroblastoma presenting as a recurrent pelvic tumor with DNA, aneuploidy and p53 mutation as supportive evidence of malignancy. Skelet Radiol 1999;28:644-50.
93. Ozgen T., Pamir M.N., Akalan N. et al. Intracranial solitary chondroma. Case report. J Neurosurg 1984;61(2):399-401.
94. Parker J.R., Zarabi M.C., Parker J.C. Jr. Intracerebral mesenchymal chondrosarcoma. Ann ClinLab Sci 1989;19:401-7.
95. Povysil C., Matejovsky Z. A comparative ultrastructural study of chondrosarcoma, chordoid sarcoma, chordoma and chordoma periphericum. Pathol Res Pract 1985;179:546-59.
96. Pritchard D.J., Lunke R.J., Taylor W.F. et al. Chondrosarcoma: a cliniopathologic and statistical analysis. Cancer 1980;45: 149-57.
97. Rassekh C.H., Nuss D.W., Kapadia S.B. et al. Chondrosarcoma of the nasal septum: skull base imaging and clinicopathologic correlation. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115(1):29-37.
98. Rinaldo A., Howard D.J., Ferlito A. Larnygeal chondrosarcoma: a 24-year experience at the Royal National Throat Nose and Ear Hospital. Acta Otolaryngol 2000;120:680-8.
99. Romeo S., Hogendoorn P.C.W. Bone: Chondromyxoid fibroma. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol 2003;7(3):210.
100. Rosenberg A.E., Nielson G.P.,
Keel S.B. et al. Chondrosarcoma of the base of the skull skull base: a clinicopathologic study of 200 cases with emphasis on its distinction from chordoma. Am J Surg Pathol 1999;23(11):1370-8.
101. Roy S., Chopra P., Prakash B.B., Tandon P.N. Chondrosarcoma of the meninges. Acta Neuropathol (Berl) 1972;22:272-4.
102. Ruark D.S., Schlehaider U.K.,
Shah J.P. Chondrosarcomas of the head and neck. World J Surg 1992;16:1010-6.
103. Salcman M., Scholtz H., Kristt D., Numaguchi Y. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the falx. Neurosurgery 1992;31(2):344-8.
104. Santoni R., Liebsch N., Finkelstein D.M. et al. Temporal lobe (TL) damage following surgery and high-dose photon and proton irradiation in 96 patients affected by chordomas and chondrosarcomas of the base of the skull. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(1):59-68.
105. Sarwar M., Swischuk L.E., Schechter M.M. Intracranial chondromas. Am J Roentgenol 1976;127(6):973-7.
106. Scheithauer B.W., Rubinstein L.J. Meningeal mesenchymal chondrosarcoma. Report of 8 cases with review of the literature. Cancer 1978;42:2744-52.
107. Schreuder H.W., Keijser L.C., Veth R.P. Beneficial effects of cryosurgery treatment in benign and low-grade-malignant bone tumors in 120 patients. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2275-81.
108. Schulz-Ertner D., Haberer T., Jakel O. et al. Radiotherapy for chordomas and low-grade chondrosarcomas of the skull base with carbon ions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:36-42.
109. Schulz-Ertner D., Nikoghosyan A., Thilmann C. et al. Carbon ion radiotherapy for chordomas and low-grade chondrosarcomas of the skull base. Results in 67 patients. Strahlenther Onkol 2003;179:598-605.
110. Seidman M.D., Nichols R.D., Rahu U.B. et al. Extracranial skull base chondrosarcoma. Ear Nose Throat J 1989;68:626-32.
111. Selesnick S.H., Kacker A. Image-guided surgical navigation in otology and neurotology. Am J Otol 1999;20(5):688-93.
112. Springfield D.S., Gebhardt M.C., McGuire M.H. Chondrosarcoma: a review. J Bone Joint Surg Am 1996;78:141-9.
113. Stapleton S.R., Wilkins P.R., Archer D.J. et al. Chondrosarcoma of the skull base: a series of eight cases.
Neurosurgery 1993;32:348-56.
114. Suit H.D., Goitein M., Munzenrider J. et al. Definitive radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of base
of skull and cervical spine. J Neurosurg 1982;56:377-85.
115. Sure U., Alberti O., Petermeyer M. et al. Advanced image guided skull base surgery. Surg Neurol 2000;53(6):563-72.
116. Suryanarayana K.V., Balakrishnan R., Rao L., Rahim T.A. Parapharyngeal space mesenchymal chondrosarcoma in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;50:69-72.
117. Tanohata K., Maehara T., Aida N.
et al. Computed tomography of intracranial chondroma with emphasis on delayed contrast enhancement. J Comput Assist Tomogr 1987;11(5):820-3.
118. Uygur K., Tiiz M., Dogru H., Sari A. Chondrosarcoma of the thyroid cartilage. J Laryngol Otol 2001;155:507-9.
119. Waga S., Matsushima M., Ando K., Morii S. Intracranial chondrosarcoma with extracranial metastases: case report.
J Neurosurg 1972;36:790-4
120. Watanabe N., Kazuhide Y., Shigemi H. et al. Temporal bone chondroblastoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:327-30.
121. Watters G.W., Brookes G.B.
Chondrosarcoma of the temporal bone. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20(1):53-8.
122. Weiss W.W., Bennett J.A. Chondrosarcoma: a rare tumor of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:73-9.
123. West O.C., Reinus W.R., Wilson A.J. Quantitative analysis of the plain radiographic appearance of central chondrosarcoma of bone. Invest Radiol 1995;30:440-7.
124. Williams H.K., Edwards M.B., Adeyeke E.O. Mesenchymal condrosarcoma. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:119-24.
125. Wippold F.J., Smirniotopoulos J.G., Moran C.J., Glazer H.S. Chondrosarcoma of the larynx: CT features. Am J Neuroradiol 1993;14:453-9.
126. Yang P.J., Seeger J.F., Carmody R.F., Fleischer A.S. Chondroma of falx:
CT findings. J Comput Assist Tomogr 1986;10(6):1075-6.
127. Yasargil M.G. Chondromas and chordomas, Microneurosurgery, IVB in: M.G. Yasargil, Editor, Thieme, 1996; pp. 186-187.
128. Zorlu F., Gurkaynak M., Yildiz F. et al. Conventional external radiotherapy in the management of clivus chordomas with overt residual disease. Neurol Sci 2000;21:203-7.
