CC BY
863
ОБМЕН ОПЫТОМ
Опухоли крестца (клинико-рентгено-морфологическая диагностика)
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Voronovich I.R., Pashkevich L.A.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Tumors of sacral bone (clinical, roentgenological and morphological diagnostics)
Резюме. Определены ранние диагностические признаки опухолей крестца, выявлены особенности злокачественной трансформации доброкачественных новообразований. Клинико-рентгено-морфологические сопоставления у 75 пациентов позволили выявить ряд закономерностей изменений структуры новообразований, степень агрессивности процесса, ранние признаки злокачественной трансформации хондромы, гигантоклеточной опухоли, остеобластомы и других.
Ключевые слова: крестец, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли, клинико-рентгено-морфологические исследования. Summary. There were defined early diagnostic signs of sacrum tumors, the features of malignant transformation of benign tumors. There was made a clinical radiomorphological comparison in 75 patients. It let to reveal certain regularities of tumor structure, the degree of aggressiveness of the process, early signs of malignant transformation of chondroma, giant cell tumor, osteoblastoma and other. Keywords: sacral bone; benign tumors; malignant tumors; clinical, roentgenological and morphological researches.
Диагностика опухолей крестца в раннем периоде представляет большие трудности в связи с многообразием форм и неспецифичностью симптоматики. Нередко встречаются диагностические ошибки и позднее направление пациентов в специализированные учреждения. В большинстве случаев больные получают тепловые процедуры и физиолечение по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, люмбоишалгии и т.д. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль верхнего отдела крестца с дегенеративно-дистрофическими изменениями этого отдела позвоночника, а также с различными формами новообразований, несколько реже - с воспалительными процессами и туберкулезным поражением [2-4, 7, 11].
Цель настоящего исследования -определить ранние признаки в диагностике новообразований крестца, характер течения опухолевого процесса в зависимости от структуры, выявить возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей (хондрома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома и др.), а также определить показания к хирургическому лечению.
Обобщены наблюдения за 75 пациентами с новообразованиями крестца. Доброкачественные опухоли были у 47 пациентов, в том числе: остеома - 4, остеоидная остеома - 4, гигантокле-точная опухоль - 6, остеобластома - 4, хондрома - 13, остеохондрома - 2, фиброма - 2, нейролеммома - 4, нейрофи-брома - 7, эозинофильная гранулема - 1. Злокачественные опухоли наблюдались
у 21 пациента, в том числе: остеосарко-ма - 3, хондросаркома - 8, хордома - 4, злокачественная лимфома - 1, саркома Юинга - 2, миелома - 3. Метастатическое поражение отмечено у 7 пациентов. В первые годы мы пользовались классификацией Т.П.Виноградовой, затем -общепризнанной классификацией ВОЗ.
В работе применялись методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, КТ МРТ гистологический, гистохимический, а также изотопная радиодиагностика, миелогра-фия, ангиография (по показаниям).
Проведены клинико-рентгено-мор-фологические сопоставления, которые позволили выявить ранние признаки агрессивности некоторых форм доброкачественных новообразований и возможность злокачественной трансформации.
Доброкачественные опухоли. Остеома клинически проявляется локальной болезненностью, обычно в области крестцово-подвздошного сочленения, ограничением подвижности в пояснице и сглаженностью поясничного лордоза; боли могут иррадиировать в нижнюю конечность. В раннем периоде заболевания поставить диагноз сложно, так как на рентгенограмме длительное время не выявляются структурные изменения. Позже обычно определяется в боковой массе крестца небольшое уплотнение округлой формы, более четко выявляется на КТ.
Результаты морфологического исследования. Гистологически в тканях крестца выявляются остеобластические изменения балочной структуры, превалирует компактное строение. В случаях роста новообразования и усиления болей
показано оперативное лечение - резекция в пределах здоровых тканей, но не эксхоклеация во избежание рецидива, ибо остеома в крестце протекает более агрессивно, чем в трубчатых костях.
Остеоидная остеома крестца обычно локализуется в дугах и встречается редко. Характеризуется изнуряющими болями; вначале боли несильные, но постоянные, особенно ночные, с течением времени усиливаются. Рентгенологически новообразование трудно выявляется в начальном периоде. Небольшой участок кости - «зерно» окружен ободком разряжения, затем венчиком склероза, что напоминает секвестр при хроническом остеомиелите. От приема анальгетиков боль утихает кратковременно, физиопроцедуры, как правило, неэффективны. Важно заподозрить остеоид-остеому и сделать КТ-исследование, которое помогает диагностике.
Клинический пример. Больной В., 16 лет, страдает болями в области крестца в течение 1,5 лет, лечился безуспешно по поводу ишиорадикулита; консультирован в областной больнице высококвалифицированными специалистами, но точный диагноз не был установлен, направлен в РНПЦ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза и лечения.
При поступлении отмечает локальную боль в области крестца, положительный симптом Ласега справа. На рентгеното-мограмме определяется округлой формы небольшой участок разрежения в теле S2, в дуге - очаг уплотнения с ободком разрежения вокруг (рис. 1). Клинико-рентге-нологический диагноз: остеоид-остеома крестца. Выполнена гемиламенэктомия и
Больной В., 16 лет. На рентгенограмме виден округлой формы очаг разрежения в теле 32, в дуге Э2 -зерно уплотнения. Клинический диагноз: остеоидная остеома (морфологически -подтверждение диагноза)
_| Больной З., 52 года. На рентгенограмме (а) определяется
большое новообразование крестца с четкими контурами, распространяющееся в полость малого таза, внутри его - слоистые очаги уплотнения. Клинический диагноз: остеохондрома крестца. Гистологически (б) опухоль состоит из ткани типа гиалинового хряща с неравномерным распространением клеточных элементов, окраска гематоксилин-эозином, ув. 200. Диагноз: хондрома
резекция части крестца с удалением единым блоком. Макроскопически на распиле видно «зерно» красно-бурого цвета (0,6x0,7 см), окруженное склерозирован-ным костнотканным компонентом, затем компактной костью. Гистологический диагноз: остеоидная остеома. Боли прошли, обследован через год - здоров.
Остеоид-остеому приходится дифференцировать с хроническим остеомиелитом, типа Броди и Гарре, опухолью Юинга, при которых, как правило, есть сдвиги в анализах крови. В затруднительных случаях не следует назначать тепловые и физиопроцедуры, а через 2-3 недели повторить КТ или МРТ при выявлении очага уплотнения с венчиком разрежения целесообразно сделать открытую биопсию с удалением патологического очага.
Остеобластома по гистологическому строению близка к остеоид-остеоме (в классификации ВОЗ они находятся в одной группе), но по клинико-рентгеноло-гическим данным она резко отличается. Боли менее интенсивные по сравнению с остеоид-остеомой. Рентгенологически могут выявляться не один, а два и более очагов деструкции с довольно четкими контурами и перифокальным остеосклерозом. В крестце остеобластома может достигать значительных размеров с элементами ос-сификации; характерно вздутие его, резкое истончение кортикального слоя. На ги-стотопографических срезах в пределах опухоли выявляется до 3-4 гнезд, отграниченных друг от друга губчатой костью с умеренным остеосклерозом.
При агрессивности процесса определяется атипизм и полиморфизм остео-бластических клеточных элементов, высокое содержание нуклеиновых кислот и повышение ферментативной активности щелочной фосфатазы. В дифференциальной диагностике следует иметь в виду хондрому, гигантоклеточную опухоль и нейрогенные опухоли. Данные КТ и МРТ в предоперационном периоде позволяют уточнить структуру костной ткани, интенсивность минерализации опухолевой ткани и размеры ее. В затруднительных случаях показана биопсия; при локальной небольшой опухоли в нижнем отделе целесообразна резекция в пределах здоровых тканей (так называемая открытая биопсия с удалением патологического очага).
Хондрома наиболее часто поражает крестец, среди отделов позвоночника; во многих случаях в процесс вовлекается крестцово-подвздошное сочленение. Следует отметить, что заболевание часто протекает медленно, без болевого синдрома, а опухоль может достигать значительных размеров. Однако при вовлечении сочленения появляются боли. Рентгенологически на фоне деструкции и вздутия крестца определяется крапча-тость с участками обызвествления и ко-стеобразования. Если рентгенологически крапчатость не выявляется, приходится дифференцировать с гигантоклеточной опухолью и злокачественным новообразованием. Необходимо выполнить КТ МРТ и пункционную биопсию. Гистологи-
чески опухоль представлена хрящевой тканью гиалинового вида, разделенной на дольки с кровеносными сосудами. В одной трети наблюдений выявлялся атипизм и полиморфизм не только клеточных элементов, но и межуточного вещества, отмечалось преобладание хон-дроцитов над межуточным веществом. В этих участках определялось высокое содержание ДНК в ядрах, РНК - в цитоплазме, часто встречались мелкие зерна гликогена, щелочная фосфатаза имела более высокую ферментативную активность. Это уже не обычная хондрома, а грань возможностей злокачественной трансформации. У таких больных выражен болевой синдром; рентгенологически: отсутствует крапчатость и нет четких границ деструкции. На гистограммах выявляются клетки опухоли на расстоянии 1,5 см от видимой границы на разрезе, что следует учитывать во время операции [2, 9].
Клинический пример. Больной З., 52 года, страдает болями в области левого крестцово-подвздошного сочленения в течение 3 лет. К врачам не обращался. В последние семь месяцев боли усилились, появились затруднения при дефекации. В городской клинической больнице обнаружена опухоль крестца, больной направлен в РНПЦ травматологии и ортопедии. При обследовании выявлено умеренно болезненное, значительных размеров, вздутие крестца с вентральной поверхности. На рентгенограмме определяется новообразование с
Больная Н., 25 лет. На рентгенограмме (а) видна значител ьная деструкция крестца и крестцово-подвздошного сочленения с разрушением кортикального слоя. Диагноз по биопсии: остеокластома с малигнизацией; б - КТ спустя 20 лет после операции: деформирующий артроз сочленения, отдельные участки уплотнения в крестце, рецидива опухоли нет
Больная С., 51 год. На МРТ (а) определяется большое мягкотканное новообразование крестца с распространением процесса в полость малого таза и позвоночный канал, контуры опухоли четкие; на рентгенограммах после операции (б) - опухоль удалена, пояснично-крестцовый отдел позвоночника стабилизирован транспедикулярным фиксатором; гистологический диагноз: нейрофиброма
четкими контурами (6,0x5,0 см), внутри -слоистые очаги уплотнения. Клинический диагноз: остеохрондрома крестца. Предложена операция, получено согласие. Произведено субтотальное (от уровня Б2 до Э5) удаление крестца единым блоком с опухолью и экспресс-биопсией. Гистологически опухоль состоит из ткани типа гиалинового хряща с неравномерным распределением клеточных элементов, имеются двухядерные клетки. Морфологический диагноз: хондрома (рис. 2).
Остеохондрома крестца (в классификации ВОЗ отождествляется с костно-хрящевым экзостозом) может достигать значительных размеров, распространяясь в полость таза. В таких случаях появляется дискомфорт со стороны органов малого таза, обусловленный давлени-
ем на прямую кишку и мочевой пузырь. Обычно процесс протекает медленно, но в ряде случаев при определенных условиях (травма, беременность и т.д.) опухоль начинает быстро увеличиваться в размерах, появляются боли, рентгенологически напоминает «цветную капусту» с очагами обызвествления. Остеохондрома крестца у взрослых дает озлокачествление чаще, чем у детей. При гистологическом исследовании надо изучать весь хрящевой покров. Резекцию следует производить не у основания «ножки», а отступив на 2 см от нее во избежание рецидива.
Гигантоклеточная опухоль (ГКО) в крестце и в костях таза протекает более агрессивно, чем в длинных трубчатых костях; характерны постоянные ноющие боли с иррадиацией в нижние
конечности. По рентгенологической картине выделяют два варианта: ячеи-сто-трабекулярную (спокойное течение) и литическую (агрессивное течение), но при прогрессировании ячеистая форма может переходить в литическую. Также характерна и гистологическая структура при агрессивности процесса: в меньшей степени выражен интерстициальный тип кровотока, чаще встречаются сосуды синусоидального типа, особенно по периферии опухоли, определяется лакунар-ное внедрение опухолевой ткани в кость. При злокачественной трансформации отмечается выраженный атипизм и полиморфизм одноядерных клеток, есть фигуры атипичных митозов, высокое содержание ДНК в ядрах уродливых клеток.
Клинический пример. Больная Н., 25 лет, длительное время страдала болями в области крестца. Лечилась по поводу пояснично-крестцового радикулита, получала тепловые и физиопроцедуры, но облегчения не было. В последние месяцы появилась выраженная неврологическая симптоматика: грубый парез нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов. Из областной клинической больницы пациентка направлена в НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, где была выявлена обширная опухоль крестца литической формы (рис. 3а). Затем она была переведена в Республиканский институт онкологии и медицинской радиологии, где была выполнена открытая биопсия и установлен гистологический диагноз: гигантоклеточная опухоль с малигниза-цией. Переведена в РНПЦ травматологии и ортопедии для оперативного лечения. Рентгенологически определяется большая деструкция крестца и подвздошной кости. Выполнено субтотальное удаление крестца вместе с опухолью с уровня Б2 с выделением корешков. Во время операции произошло значительное кровотечение из кости, которое было остановлено воском, кровоостанавливающей губкой, тампонадой. Рана зажила первичным натяжением. Морфологический диагноз тот же. Больная переведена в НИИ онкологии и медрадиологии, где получала лучевую терапию. Осмотрена через 3 года: рецидива нет, но после 2 курсов лучевой терапии наступила кастрация. Клинический результат через 20 лет после операции: болей нет, значительная полнота, рецидива опухоли не выявлено, водит автомобиль, работает по специальности. Движения в нижних конечностях в полном объеме, гипостезия в аногени-тальной зоне. На КТ определяется артроз
Больной С., 19 лет. КТ - на уровне Б1 (а) и Б2 (б) определяется разрыхление передней поверхности
крестца, сужение позвоночного канала, оссификация несколько более выражена в теле Б2. Клинический диагноз: первично-злокачественная опухоль, гистологический диагноз: остеогенная саркома (остеоидный вариант)
крестцово-подвздошного сочленения с уплотнением костной ткани (рис. 3 б).
Гигантоклеточная опухоль тела позвонка крестца может переходить на дуги, разрушать кортикальный слой, суб-хондральную пластинку и диски, сдавливать содержимое позвоночного канала и распространяться в полость малого таза. Дифференциальная диагностика довольно сложна, в неясных случаях показана биопсия.
Нейрогенные опухоли в крестце встречаются сравнительно часто, к ним относятся нейрофиброма (7 наблюдений) и нейролеммома (4). Первая развивается из элементов эндопериневрия, связана с нервными стволами. Вторая связана со шванновской оболочкой нервов и может достигать значительных размеров, разрушая кость и проникая вглубь.
Нейрофиброма гистологически состоит из пучков соединительнотканных волокон, местами определяются «вихревые» фигуры или клубочки, встречаются участки миксоматоза, при определенных условиях может подвергаться озлока-чествлению. Для клинициста важно установить, первичная опухоль или вторичная, степень агрессивности.
Клинический пример. Больная С., 51 год, переведена в БелНИИТО из нейрохирургической клиники с диагнозом: объемное образование в телах L5-S3. Беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника длительное время. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно от радикулита, отмечала некоторое улучшение, в последние годы появились онемение и слабость в левой ноге, а затем задержка стула. В связи с неясным диагнозом обследовалась в диагностическом центре и столичных клиниках неврологии и нейрохирургии, где выявлено опухолевидное образование в крестце. Для оперативного лечения переведена в РНПЦ травматологии и ортопедии. На МРТ выявлено новообразование
крестца: резкое вздутие его от уровня S1 до S4 с разрушением тел и заднего опорного комплекса, резким истончением кортикального слоя (рис. 4а). В нашей клинике произведено субтотальное удаление опухоли, циркулярная декомпрессия спинного мозга, задний спондило-дез транспедикулярным фиксатором «Медбиотех» (рис. 4б). Гистологический диагноз: нейрофиброма. Вторым этапом реберно-паховым доступом удалена вся опухоль спереди. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наступил регресс неврологической симптоматики.
Нейролеммома (невринома, шван-нома) в крестце встречается реже, локализуется интраспинально в сакральном канале, распространяется по ходу корешков через отверстия крестца в пресакральное пространство, поражает преимущественно взрослых, может достигать значительных размеров. Обычно боли локальные умеренные, наблюдаются парестезии, снижение чувствительности в области ануса и промежности, иногда нарушение функции тазовых органов. Важный симптом: боль при перкуссии над крестцом. При ректальном исследовании определяется новообразование эластичной консистенции, спаянное с крестцом. Рентгенологически в раннем периоде деструкция не выявляется, но просматривается расширение интраканального пространства. На КТ выявляется деструкция кости, на МРТ определяется распространение процесса и взаимоотношение с содержимым сакрального канала. Дополнительную информацию дает миелография. В сомнительных случаях показана биопсия, а затем оперативное лечение.
Злокачественные опухоли. Остеогенная саркома. Основным проявлением у всех пациентов были боли, интенсивность которых нарастала, особенно по ночам. Как и при других локализациях, рентгенологически можно выделить три варианта данной опухоли: остеолитиче-
ская, остеосклеротическая и смешанная, последняя превалирует в крестце. Гистологически выражен полиморфизм и атипизм клеточных элементов, преобладают округлые клетки остеобластиче-ского типа с извращенным остеогенезом. Верифицировать диагноз в ряде случаев сложно.
Клинический пример. Пациент С., 19 лет, болен в течение 4 месяцев, появились сильные боли в крестцовой области, слабость в ногах и затруднение мочеиспускания. В областной больнице заподозрили опухоль S1-S2 или остеомиелит, переведен в РНПЦ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза и лечения. Обьективно: при пальпации отмечает боли в верхней трети крестца, сила мышц нижних конечностей снижена (4 балла), ахилловы рефлексы отсутствуют, гипостезия в аногенитальной области, анализ крови: СОЭ 11 мм/ч, L - 12,6x109, формула в пределах нормы. Рентгенологические данные малоинформативны. На КТ (рис. 5а, б) структура S1 неоднородна, справа пониженной п1лотности, по средней линии нечеткая деструкция. В области тела S2 участки оссификации с мягкотканным к2омпонентом и сужение позвоночного канала. На МРТ выявлено новообразование с неровными контурами, размером 4,3x7,9 см, с распространением в позвоночный канал на уровне S1-S2. Основная масса новообразования располагается пресакрально. Заключение специалиста по МРТ хондросаркома. Больной оперирован: выполнена открытая биопсия с удалением патологического очага. Выделена опухоль белесоватого цвета («рыбье мясо»), поражающая S1-S2, отделена от прямой кишки и удалена. Гистологический диагноз: остеоген-ная саркома. Для дальнейшего лечения переведен в НИИ онкологии и медрадио-логии.
Миелома (плазмоцитома). В классификации ВОЗ отдельно выделена
M_i| Обмен опытом
Рисунок 6
| Больная С., 22 года. На рентгенограмме (а) видна деструкция боковой массы крестца слева (стрелка). Клинический диагноз: остеокластома или плазмоцитома. На гистограмме (б) определяются поля плазматических клеток с характерным расположением хроматина в ядрах, в виде «спиц в колесе», окраска гематоксилин-эозином, ув. 90. Диагноз: плазмоцитома; на рентгенограмме (в) спустя 13 лет после операции виден остеосклероз крестца, контуры четкие, рецидива опухоли нет
солитарная миелома (плазмоцитома) и миеломная болезнь (множественная миелома). Многие авторы считают, что это различные стадии одного и того же процесса, но по клиническому течению они различаются. Солитарная миелома протекает медленнее и при своевременном лечении (удаление + химиотерапия), длительное время дает благоприятные результаты. Диагностика миеломы в ранние сроки трудна - показана стернальная и тазовая пункция с цитологическим исследованием. Для утверждения плазмоцитомы необходимо, чтобы данные стернальной пункции и сцинтиграфии были отрицательными, дис-протеинемия и протеинурия отсутствовали.
Клинический пример. Больная С., 22 года, страдает болями в области крестца около года. Лечилась от иши-орадикулита. При рентгенологическом обследовании выявлена деструкция боковой массы крестца слева на значительном протяжении (рис. 6а). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, анализы крови в пределах нормы. Клинический диагноз: гиганто-клеточная опухоль или плазмоцитома (солитарная миелома). Больная оперирована: задний доступ с выделением корешков, опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Гистологически: видны поля плазматических клеток с характерным расположением хроматина в ядрах в виде «спиц в колесе», местами фигуры атипичных митозов (рис. 6б). Диагноз: плазмоцитома с агрессивным ростом. Больная переведена в онко-учреждение для лучевой терапии. Обследована через 13 лет. Рецидива нет.
Рентгенологически уплотнение крестца и крестцово-подвздошного сочленения, контуры четкие (рис. 6в).
При плазмоцитоме на рентгенограмме и КТ выявляется очаг деструкции на фоне локального остеопороза, могут разрушаться замыкательные пластинки и дужки. Наиболее часто приходится дифференцировать с гигантоклеточной опухолью и хондромой, для последней характерно наличие очагов уплотнения (обызвествление) в местах деструкции, а также с метастатическими поражениями (особенно гипернефромой); необходимо комплексное обследование, но основополагающим является морфологическое исследование. По гистологическому строению все миеломы нами разделены на две группы: типичные - преобладают клеточные элементы типа плазмотиче-ских, нетипичные - преобладают плаз-мобласты. Морфологическая зрелость опухолевых клеток может служить прогностическим фактором (при типичном варианте миеломы в позвоночнике выживаемость составляет 10-15 лет и более, при нетипичном - 1-3 года).
При саркоме Юинга в крестце в раннем периоде появляются боли, может повышаться температура тела до 37,5-38,0°С. Процесс иногда протекает волнообразно, с периодами улучшения, как при воспалительном процессе. По нашему мнению, такое течение объясняется отслойкой периоста и связок опухолевыми тканями и некротическими массами. После выхода новообразования за пределы периоста наступает улучшение, боли уменьшаются, температура нормализу-
ется. Позже опухолевые ткани покрываются соединительнотканной оболочкой, процесс продолжается, происходит как бы новое отслоение периоста, что сопровождается болями и повышением температуры. Если в трубчатых костях рентгенологически выявляется «луковичный» периостит, то в крестце он не характерен. Спустя 4-6 недель от начала заболевания может выявляться очаг деструкции, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Морфологически неблагоприятным признаком является нетипичность микроструктуры, высокое содержание нуклеиновых кислот и гликогена, увеличение очагов некроза в опухоли (клинически - усиление болей, повышение температуры). Следует отметить, что саркома Юинга может давать метастазы из крестца в другие кости, поэтому целесообразно комплексное обследование (сцинтигра-фия, МРТ и т.д.). Трудна дифференциация с воспалительным процессом.
Клинический пример. Пациентка Ж., 12 лет, длительное время страдала болями в области крестца. Последние 4 месяца появились боли в правей ноге, повышалась температура до 38,5°С. С диагнозом «остеомиелит крестца» направлена в наш центр. При поступлении отмечала резкую боль в области S1-S2 и по ходу левого седалищного нерва. Рентгенологически (рис. 7а) и МРТ деструкция S2 с большим мягкотканным компонентом (от S2 до S4), сдавливающим прямую кишку. Заключение специалиста по МРТ картина в большей степени соответствует воспалительному процессу
Больная Ж., 12 лет. На рентгенограмме (а) видна деструкция крестца и уплотнение крестцово-подвздошного сочленения справа (стрелка); гистологически (б): клетки округлой и полиэндрической формы. Окраска гематоксилин-эозином, ув. 120. Клинический диагноз: остеомиелит подвздошной кости; гистологический диагноз: саркома Юинга
(СОЭ 37 мм/ч). Произведена открытая биопсия с декомпрессией спинного мозга. Ткань напоминает грануляции с секвестрами. Гистологическое заключение: материал малоинформативен, можно предположить опухолевый процесс или воспалительный. Больная оперирована: выделены сегменты тел S2-S5 и удалены единым блоком S3-S5 (частично S2). Морфологическое заключение: саркома Юинга (рис. 7б). Заживление первичное, неврологическая симптоматика не выражена. Больная переведена в Республиканский центр детской онкологии и гематологии. Это наблюдение ярко иллюстрирует трудности диагностики саркомы Юинга у детей.
Хондросаркома среди первично-злокачественных опухолей крестца встречается наиболее часто, нередко поражает крестцово-подвздошное сочленение. Клиническая картина во многом зависит от локализации процесса, в задних отделах крестца выявляется значительно раньше, чем в передних, когда опухоль распространяется в полость малого таза. Сравнительный анализ клинического течения показал, что центрально расположенные хондросаркомы более злокачественные, т.е. имеют более низкую степень дифференцировки, быстрее растут, рецидивируют и метастазируют. Периферические хондросаркомы имеют более высокую степень дифференцировки, менее агрессивны. Классические симптомы в начале заболевания выражены слабо и лишены специфичности. Затем появляются боли, которые усиливаются при распространении процесса в сакральный канал или крестцово-подвздошное сочленение, пальпаторно выявляется плотный конгломерат с бугристой поверхностью, часто наблюдается разрушение кортикального слоя с выходом опухоли в мягкие ткани.
Сопоставление клинико-рентгено-морфологических данных позволяет определить особенности хондросарком в зависимости от уровня дифференци-ровки опухолевой ткани. Для I степени зрелости (гистологически высокодиф-ференцированная хрящевая ткань) характерны невысокое содержание ДНК в ядре, РНК - в цитоплазме и гликогена; высокая активность кислой фосфатазы; рентгенологически - крапчатость, клинически - слабая симптоматика. При II степени зрелости (преобладание клеток над межуточным веществом) содержание нуклеиновых кислот выше, гликоген - в умеренном количестве, рентгенологически - очаг деструкции с менее четкими контурами, крапчатость менее выраже-
на, клиническое течение более быстрое. При III степени зрелости резко выражен атипизм клеток и межуточного вещества, высокое содержание гликогена и нуклеиновых кислот, активность кислой фосфатазы невысокая, рентгенологически - очаг деструкции без четких границ, заболевание протекает быстро. Это нужно учитывать при выборе тактики лечения.
Хордома в крестце наблюдается чаще, чем в других отделах позвоночника, обычно в зрелом возрасте. Она развивается из остатков спинальной хорды, склонна к росту и внедрению в тело позвонка и разрушению кости. Развивается медленно, продолжительность процесса от начала появления первых признаков до поступления в клинику составляет в наших наблюдениях от 1 года до 5 лет, в среднем 2,7 года. Начальный симптом, как правило, - боль, она может распространяться по ходу корешков и в область таза, а также в промежность. Боли носят ноющий характер, поэтому длительное время считаются проявлением пояснич-но-крестцового радикулита, пациент получает неадекватное лечение [1, 10].
При хордоме крестца ведущим рентгенологическим симптомом является наличие обширного очага деструкции, как правило, остеолитического характера. Крестец выглядит вздутым, с резким истончением или разрушением кортикального слоя кости. Отмечается в половине случаев крупноячеистая структура, необходимо дифференцировать с гигантокле-точной опухолью и хондромой. Ценным методом исследования является МРТ но окончательный диагноз устанавливается гистологически. Микроскопически
опухоль представлена полями крупных физалиформных клеток с круглыми ядрами и светлой вакуолизированной цитоплазмой, разделенной фиброзными прослойками на дольки. Цитоплазма эозинофильна. Ядра мелкие, гиперхром-ные, определяются скопления муцина, встречаются фигуры атипичных митозов. Приходится дифференцировать с метастазами рака. Обнаружение гранул гликогена указывает на хордому [8, 12].
Метастатические поражения крестца составляют 10% от всех таких поражений позвоночника. Наиболее остеотропны рак молочной и предстательной желёз, гипернефрома, рак легкого, яичников и щитовидной железы. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 40 до 60 лет. У ряда больных изменение в позвоночнике (и крестце) - первое и единственное проявление болезни невыясненной локализации. При метастатическом поражении крестца боли появляются в более ранние сроки, чем в других отделах позвоночника, иррадиируют в нижние конечности, усиливаются по ночам [5, 6]. При морфологическом исследовании установлено, что анапластиче-ские (незрелые) эпителиальные опухоли метастазируют в тела позвонков в два раза чаще, чем зрелые, хорошо дифференцированные. Различают три вида метастазов: остеолитический, остео-бластический и смешанный. Первый вариант чаще дают гипернефроидный рак почки, молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта; второй - рак предстательной и щитовидной желёз; третий - рак молочной железы, легкого, желудка; характерно чередование
мн Обмен опытом
участков уплотнения и разрежения. При отягощающем анамнезе в онкологическом отношении, несмотря на отсутствие рентгенологических данных, необходимо тщательное обследование по органам и системам с применением современных методов (сцинтиграфия, МРТ уЗи).
Таким образом, нами обобщен значительный опыт диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей крестца (75 наблюдений). Проведены сопоставления клинико-рентгенологиче-ских данных с результатами морфологического исследования, что позволило выявить определенные закономерности в структуре новообразования и степени агрессивности процесса. Такой подход позволил определить ранние признаки неопластической патологии и возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей (хондрома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома и т.д.); окончательная верификация диагноза остается за морфологами. Они должны работать в тес-
ном контакте с клиницистами, ибо в ряде случаев гистологическая диагностика бывает затруднительной; целесообразно делать серийные срезы всего макропрепарата, особенно его периферийной части и мягкотканного компонента. В переднем отделе крестца пункционную биопсию выполнять сложно, даже под ЭОП-контро-лем, поэтому оправдана открытая биопсия (в ряде случаев с удалением патологического очага). Следует иметь в виду, что у детей и молодых людей чаще наблюдаются первичные опухоли, а в пожилом - метастатические. В диагностике клиническому врачу необходимо определять такие аспекты: крестец поражен опухолью или другой патологией, новообразование первичное или вторичное, доброкачественное или злокачественное с верификацией нозологической формы, чтобы наиболее рационально выбрать тактику лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Берченко Г.Н., Семенова Л.А. Гистологическая диагностика хордом / Вертебрология - проблемы,
поиски, решения: Науч. конф., Москва, 27-28 мая 1998 г. - М.: Медицина, 1998. - С.217-219.
2. Бурдыгин В.Н, Морозов А.К., Беляева А.А. // Вестн. травм. и ортоп. -1998. - №1. - С.3-12.
3. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1. Опухоли скелета. - СПб.,2002. - 182 с.
4. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника (диагностика и клинико-рентгеноморфоло-гические сопоставления с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии). - Минск: БелЦНМИ, 2000. - 230 с.
5. Зацепин С.Г. Костная патология взрослых (рук-во для врачей). - М.: Медицина, 2001. - 639 с.
6. Каллистов В.Е. Метастатические опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1999. - 29 с.
7. Нейштадт ЭЛ., Маркачев А.В. Опухоли и опухоле-подобные заболевания костей. - СПб.: Фолиант, 2007.
8. Соловьев Ю.Н. Опухоли костей. Патологоанато-мическая диагностика опухолей человека: рук-во для врачей. Т.2 / под ред. Н.А.Краевского и др. 4-е изд. - М.: Медицина, 1993. - С.482-521.
9. Филиппенко В.А., Продан А.И., ИстоминА.Г. Особенности хирургического лечения опухолей крестца // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: м-лы науч. конф. - Москва, 1998. - С.248-250.
10. Al-Sarraj SI, Raimar D, Dean A.F et.al. // Histopathology. -1998. -Vol.32, N1. - P.51-56.
11. Lichtenstein L. Bone Tumors. - Mosby: St Lonis, 1997. - 316 p.
12. Mirra V. Bone Tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlation. - Philadelphia, 2000.
Поступила 11.03.2013 г.
Нейрофизиологические исследования в диагностике и лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала
Ильясевич И.А., Шалатонина О.И., Сошникова Е.В., Мазуренко А.Н., Юзефович А.И., Васько О.Н.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Ilyasevich I.A., Shalatonina O.I., Soshnikova E.V., Mazurenko A.N., Yuzephovich A.I., Vasko O.N.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Neurophysiological research in diagnostics and treatment of degenerative stenosis of the spinal canal
Резюме. Разработан информативный электрофизиологический алгоритм для оценки спинальной и радикулярной функций при дегенеративном заболевании позвоночника. Нейрофизиологическое исследование выполнено у пациентов с дегенеративным стенозом нижнегрудного (n=20) и пояснично-крестцового (n=46) отделов позвоночного канала в возрасте от 24 до 67 лет. У 29 пациентов исследования проводили до и после оперативного лечения. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Алгоритм нейрофизиологической диагностики при дегенеративном стенозе позвоночного канала основан на данных электромиографии, оценивающей функцию периферических нервно-мышечных структур, и данных соматосенсорных вызванных потенциалов и моторных ответов, количественно оценивающих функцию спинного мозга и его корешков. Наиболее информативными являлись данные бесконтактной транскраниальной магнитной стимуляции, которые опережали результаты других методик.
Ключевые слова: дегенеративный стеноз позвоночного канала, нейрофизиологическая диагностика, транскраниальная магнитная стимуляция, спинной мозг.
Summary. The informative electrophysiological algorithm of differential assessment spinal and radicular lesion in degenerative disorder of the spine are developed. Examinations were carried out in patients wtth lower thoracic (n=20) and in patients wtth lumbosacral stenosis (n=46) aged between 24 and 67 years old. Dynamic examinations were carried out for 29 patients before and after operation. Control group consisted of 20 healthy volunteers. Electrophysiological algorithm is based on electromyographic data for assessing the function of peripheral neuromuscular system, and is also done on somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials assessing spinal cord and radicular conduction. The results of transcranial magnetic stimulation were the most informative data and advanced the data of the other methods. Keyword: lumbosacral stenosis, neurophysiological diagnostics, transcranial magnetic stimulation, spinal cord.
Спинной мозг (СМ), выполняющий важную интегративную функцию и осуществляющий связь головного
мозга с эффекторами и рецепторными аппаратами, надежно защищен, но одновременно испытывает постоянное воз-
действие со стороны позвоночного столба [17, 20]. В естественных условиях эти воздействия ограничиваются закономер-
