CC BY
97
© Д.П. Ковтун, Н.М. Аничков, О.Г. Полушин, Е.В. Пономарева, Г.Н. Хрыков, А.И. Любимов, Е.Ю. Калинина, 2018
УДК 616.34/.35-006.6
ОПУХОЛЕВОЕ ПОЧКОВАНИЕ НА II СТАДИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА — ПОКАЗАНИЕ К ХИМИОТЕРАПИИ?
Д.П. Ковтун1,2, Н.М. Аничков2, О.Г. Полушин1, Е.В. Пономарева1, Г.Н. Хрыков3, А.И. Любимов3, Е.Ю. Калинина2
1СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург
2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
3ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург
TUMOR BUDDING IN THE II STAGE OF COLORECTAL CANCER — INDICATION FOR CHEMOTHERAPY?
D.P. Kovtun12, N.M. Anichkov2, O.G. Polushin1, E.V. Ponomaryeva1, G.N. Khrykov3, A.I. Lyubimov3, E.Yu. Kalinina2
1City Clinical Oncology Center, Saint Petersburg
2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg 3S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg
Ковтун Демьян Павлович — врач патолого-анатомического отделения СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», заочный аспирант кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ
198255, г. Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56, тел. +7-921-870-17-77, e-mail: damian85@mail.ru
Kovtun D.P. — pathologist of Pathology Department of City Clinical Oncology Center, postgraduate student of the pathological
anatomy Department of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
56 Veteranov Ave., Saint Petersburg, Russian Federation, 198255, tel. +7-921-870-17-77, e-mail: damian85@mail.ru
Реферат. Одним из наиболее дискутабельных аспектов послеоперационного ведения пациентов с колоректальным раком II стадии остается адъювантная химиотерапия, показания к которой до настоящего времени точно не определены. На материале 280 наблюдений рака толстой кишки II стадии за 2011 г. оценивались уровни 5-летней выживаемости и их корреляция с рядом морфологических характеристик новообразований, включая так называемое опухолевое почкование (tumor budding). Статистический анализ результатов исследования свидетельствует в пользу того, что наличие опухолевого почкования при колоректальном раке II стадии, независимо от степени дифференцировки и глубины инвазии, должно служить показанием (естественно, с учетом соматического статуса пациента) к адъювантной химиотерапии для профилактики локорегиональных и системных рецидивов новообразования.
Ключевые слова: колоректальный рак, tumor budding, 5-летняя выживаемость, химиотерапия.
Abstract. One of the most controversial aspects of postoperative management of patients with colorectal cancer of II stage remains adjuvant chemotherapy, indications to which have not been determined to date. On the basis of 280 observations of colon cancer of the II stage for 2010-2011. 5-year survival rates and their correlation with a number of morphological characteristics of neoplasms, including so-called tumor budding, were estimated. A statistical analysis of the results of the study suggests that the presence of tumor budding in colorectal cancer of stage II, regardless of the degree of differentiation and depth of infestation, should serve as an indication (of course, taking into account the patient's somatic status) to adjuvant chemotherapy to prevent regional and systemic relapses of a neoplasm.
Key words: colorectal cancer, tumor budding, 5-year survival, chemotherapy.
Введение
В структуре смертности в Российской Федерации злокачественные новообразования в XXI веке, «потеснив» травмы и отравления, вышли на второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. Значительный объем среди этой патологии занимает рак ободочной и прямой кишок - колорек-тальный рак. Так, по данным Петростата, в 2015 г. в структуре онкологической смертности населения Санкт-Петербурга совокупный удельный вес злокачественных опухолей ободочной и прямой кишок равнялся 15,33%, что превысило аналогичный показатель для опухолей бронхо-легочной системы (13,51%) [1].
Колоректальный рак II стадии (T3-4N0M0) представляет собой гетерогенную группу опухолей с часто непредсказуемым поведением и поливариантным прогнозом. Одним из наиболее дискутабельных аспектов его послеоперационного ведения остается адъювантная химиотерапия, показания к которой до настоящего времени точно не определены [6, 12]. К неблагоприятным прогностическим признакам, требующим адъю-вантного лечения, здесь относят низкую диффе-ренцировку опухоли, инвазию, соответствующую категории pT4, и экстрамуральную венозную инвазию, а также молодой возраст, но большее значение в последнее время в этом вопросе придается так называемому «почкованию опухоли» (tumor budding) [4, 14].
Почкование понимается как наличие единичных опухолевых клеток и их небольших скоплений на границе инвазии опухоли (от которой они как бы «отпочковываются»), причем «почки» имеют более низкую дифференцировку, чем основной массив опухолевых элементов. Впервые этот феномен в виде «прорастания на границе опухоли» был описан в 1954 г. T. Imai [8], а сам термин «tumor budding» предложили T. Morodomi et al. [13]. Почкование описано в разных карциномах, но интенсивнее всего изучалось при колоректальных раках. Интерес к этому феномену объясняется тем, что опухолевое почкование признается независимым фактором прогноза рака толстой кишки, по которому пациенты могут быть разделены на группы риска с большей обоснованностью, чем по классификации TNM, а также потенциальным предиктором эффективности лечения этого заболевания, особенно на II стадии [5].
Следует заметить, что оценка почкования опухоли только в 8-й редакции классификации TNM (2017) была включена в протоколы исследования биопсий и операционного материала при раке толстой кишки в качестве факультативного элемента [15, 16]. Главной причиной этому служило отсутствие стандартизированного метода оценки. Так, в обзоре B. Mitrovic et al. [12] описывалось 12 способов анализа этого феномена, отличающихся друг от друга как самой трактовкой понятия «опухолевая почка», так и системами их подсчета и деления на high grade- и low grade-категории.
В 2016 г. группа ведущих экспертов-патологов на международной конференции ITBCC (International Tumor Budding Consensus Conference) пришла к соглашению о стандартизированной оценке опухолевого почкования при КРР с целью включения его в протоколы исследований биопсийного и операционного материала [11]. По этому соглашению опухолевые почки определяются как единичные раковые клетки или их кластеры (не более чем из четырех единиц) на границе инвазии. Участники конференции подтвердили, что опухолевое почкование - независимый предиктор лим-фогенного метастазирования при карциномах, распространяющихся на подслизистую основу толстой кишки (уровень pT1), и независимый предиктор выживания пациентов при колоректаль-ном раке II стадии. Тем не менее, в рекомендациях по стандартам и протоколам исследования при злокачественных новообразованиях Королевской коллегии патологов (Royal College of Pathologists) Великобритании от 2017 г. признается, что феномен почкования еще недостаточно изучен, чтобы рекомендовать его в качестве одного из основных диагностических компонентов патолого-анатоми-ческого заключения при колоректальном раке [10].
Целью настоящего исследования стал анализ выживаемости пациентов с колоректальным раком II стадии в зависимости от статуса почкования опухоли, оцененного на основании доступной и воспроизводимой методики, и ряда других прогностических признаков.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 280 случаев рака толстой кишки II стадии (pT3-4N0M0) у 165 женщин и 115 мужчин в возрасте от 30 лет
Таблица. Гистологическая характеристика 280 наблюдений колоректального рака Table. Histological characteristics of 280 cases of colorectal cancer
Характеристика Кол-во наблюдений
абс. % (95% ДИ)
Аденокарцинома Grade 1 113 40,4 (34,8-46,2)
Grade 2 110 39,3 (33,8-45,1)
Grade 3 23 8,2 (5,5-12,0)
Муцинозная аденокарцинома 34 12,1 (8,8-16,5)
до 91 года (медиана - 69 лет), проходивших обследование и оперативное лечение (колонэктомия с лимфодиссекцией) на базе Городского клинического онкологического диспансера (г. Санкт-Петербург) в 2011 гг. Было пересмотрено 2100 гистологических препаратов операционного материала, окрашенных гематоксилином и эозином и альциановым синим. Определяли морфологическую структуру и зрелость новообразования, описывали перитуморозную и интратуморозную лейкоцитарную инфильтрацию, выделяли наблюдения с сосудистой и периневральной инвазией.
Опухолевое почкование оценивали в два этапа на основе ускоренного метода по L.M. Wang et al. [7, 17], без деления по степени дифференцировки, из-за отсутствия однозначных критериев ее клинической интерпретации. Сначала на границе инвазии в 10 последовательных полях зрения при 200-кратном увеличении определяли наличие опухолевых почек, а затем классифицировали случай, как «позитивный», если почки находили не менее чем в 50% полей зрения, и как «негативный», если почки встречались менее чем в 50% полей зрения. В соответствии со стандартизированной концепцией, по рекомендациям международного консенсуса [11], подсчет выполняли при окраске гематоксилином и эозином. При затруднениях в идентификации опухолевых клеток в отдельных наблюдениях применяли иммуногистохимическую реакцию на панцитокератин (AE1/AE3).
Полученные результаты были квантифициро-ваны и обработаны методами описательной статистики с вычислением медианы для количественных переменных и долей в процентах для номинальных переменных с их 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ), рассчитанным по методу Вилсона. 95% ДИ вычислялся для экстраполяции полученных данных на общее число больных за анализируемый период в Санкт-Петербурге [1]. Статистиче-
ская значимость различий между сравниваемыми параметрами оценивалась при помощи критерия согласия Пирсона ( с2) или и-критерия Манна-Уит-ни. Анализ выживаемости осуществлялся путем построения кривых Каплана-Майера [2].
Результаты и обсуждение
В целом за анализируемый период в ГКОД было пролечено 694 пациента с колоректальны-ми карциномами, среди которых опухоли II стадии (280 наблюдений) составили 40,3%. Статистическая мощность исследования (1- Ь) равнялась 0,9998, то есть вероятность ошибки второго рода (Ь) была менее 0,001.
В большинстве наблюдений на нашем материале диагностированы высоко- и умеренно-дифференцированные аденокарциномы (см. табл.). Поражение левых отделов толстой кишки зарегистрированы у 189 (67,5%), правых отделов - у 91 пациента (32,5%). Глубина инвазии уровня Т3 подтверждена при пересмотре препаратов в 61 (21,8%) и уровня Т4 -в 219 (78,2%) случаях.
Показатель 5-летней выживаемости на валовом материале составил 64,3%: более 60 месяцев после операции прожили 180 человек. Почкование опухоли диагностировано в 66 случаях (23,6% наблюдений, 95% ДИ: 19-28,9%) и не было связано с возрастом (и=6055,5 р=0,231) и полом пациентов (с2=0,29, р=0,668). Послеоперационная 5-летняя общая выживаемость при наличии почкования оказалась практически в два раза ниже (рис. 1).
При высокодифференцированных аденокарци-номах феномен почкования зафиксирован в 22,1% наблюдений, при умеренно-дифференцированных и низкодифференцированных - в 26,4 и 17,4% наблюдений, соответственно. Если, по рекомендации ВОЗ, разделить все колоректальные раки на высоко- и низкодифференцированные в зави-
Рис. 1. Послеоперационная выживаемость пациентов с колоректальным раком в зависимости от статуса почкования опухоли
Fig. 1. Postoperative survival of patients with colorectal cancer depending on the status of tumor budding
догаоыылг м-- UHHvjHbd! мклишс HyjccKoa дел
и ынвярнтын nt*aa ■ Ht бигвприилы* ire
Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода колоректального рака (доли в процентах и значение 95% ДИ) Fig. 2. Risk factors for adverse colorectal cancer outcome (percentages and 95% CI value))
симости от доли железистых структур [15], то частота почкования в первом случае будет равняться 24,2% - практически каждое четвертое наблюдение. Близкие показатели — 23,5% — были получены для муцинозных карцином. В целом значимой корреляции между степенью зрелости опухоли и почкованием не наблюдалось (с2=1,09, р=0,58).
Также не обнаружено значимых различий в частоте почкования (с2=0,66, р=0,497) при различной глубине инвазии колоректальных карцином: при раке категории Т3 низкодифференцирован-
ные опухолевые клетки и их кластеры размером до четырех единиц обнаружены в 12 случаях (19,7%), при раке категории Т4 — в 54 случаях (24,7%).
При многофакторном анализе исходов заболевания на нашем материале только опухолевое почкование продемонстрировало статистически значимые результаты: вероятность смерти в течение пяти лет после операции в этой группе пациентов превышала 42% (р<0,001), отношение шансов на развитие неблагоприятного исхода составило 4,7 (95% ДИ: 2,6-8,5). Степень зрелости,
наличие муцинозного компонента, глубина инвазии, пол и локализация, напротив, не относилось к факторам риска снижения 5-летней выживаемости (рис. 2).
Заключение
Опухолевое почкование, по своей сути, можно рассматривать как аналог эпителиаль-но-мезенхимальной трансформации при эмбриональном развитии [3]. Эта трансформация характеризуется утратой клетками молекул адгезии, повреждениями цитоскелета, увеличением выработки компонентов экстрацеллюлярного матрикса, устойчивостью к апоптозу и склонностью к деградации базальных мембран, что формирует фенотип с усиленной способностью к миграции и инвазии [9]. Анализируя данные литературы и результаты собственного исследования, следует признать, что почкование отражает резкую активизицию инвазивного потенциала новообразования и высокую вероятность метастазирования — источника рецидивов колорек-тального рака в отдаленном послеоперационном периоде. Возможно, это связано с феноменом микро-метастазирования, который сложен для идентификации при рутинном гистологическом исследовании и сегодня не учитывается при стадировании опухолей толстой кишки [15, 16].
Диагностика опухолевого почкования на практике должна основываться на однозначных гистологических критериях без деления на high grade-и low grade-разновидности, не имеющие клинической интерпретации, для чего больше подходят полуколичественные методы оценки биоп-сийного и операционного материала типа метода L.M. Wang [7, 12, 17].
Наличие опухолевого почкования при колоректаль-ном раке II стадии, независимо от степени дифференци-ровки и глубины инвазии опухоли, может служить показанием (естественно, с учетом соматического статуса пациента) к адъювантной химиотерапии для профилактики локорегиональных и системных рецидивов новообразования. Требуется проведение рандомизированных исследований для уточнения полученных данных и выработки рекомендаций по лечению пациентов.
Литература
1. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в Северо-Западном федеральном округе
России (заболеваемость, смертность, контингенты, выживаемость больных). Экспресс-информация. Третий выпуск под ред. А.М. Беляева. — СПб.: Книга по требованию, 2017. — 282 c.
2. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. — М.: Практическая медицина, 2016. — 480 с.
3. Chaffer C.L., Weinberg R.A. A perspective on cancer cell metastasis // Science. — 2011. — Vol. 331. — P. 1559-1564.
4. De Smedt L., Palmans S., Sagaert X. Tumor budding in colorectal cancer: what do we know and what can we do? // Virchows Arch. — 2016. — Vol. 468, №4. — P. 397-408.
5. Fleming M., Ravula S., Tatishchev S.F., Wang H.L. Colorectal carcinoma: Pathologic aspects // J. Gastrointest. Oncol. — 2012. — Vol. 3, №3. — P. 153-173.
6. Gray R., Barnwell J., McConkey C., et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomized study // Lancet. — 2007. — Vol. 370, №9604. — P. 2020-2029.
7. Horcic M., Koelzer V.H., Karamitopoulou E., et al. Tumor budding score based on 10 high-power fields is a promising basis for a standardized prognostic scoring system in stage II colorectal cancer // Hum. Pathol. — 2013. — Vol. 44, №5. — P. 697-705.
8. Imai T. The rowth of human carcinoma: a morpholgical analysis // Fukuoka Igaku Zasshi. — 1954. — Vol. 45. — P. 72-102.
9. Kalluri R., Weinberg R.A. The basics of epithelialmesenchymal transition // J. Clin. Invest. — 2009. — Vol. 119, №6. — P. 1420-1428.
10. Loughrey M.B., Quirke Ph., Shepherd N.A. Standards and datasets for reporting cancers: Dataset for histopathological reporting of colorectal cancer. — London: Royal College of Pathologists (UK), 2017. — 62 p.
11. Lugli A., Kirsch R., Ajioka Yo., et al. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) 2016 // Modern Pathology. — 2017. — Vol. 30, №9. — P. 1299-1311.
12. Mitrovic B., Schaeffer D.F., Riddel R.H., Kirsch R. Tumor bidding in colorectal carcinoma: time to take notice // Modern Pathology. — 2012. — Vol. 25, №10. — P. 1315-1325.
13. Morodomi T., Isomoto H., Shirouzu K., et al. An index for estimating the probability of lymph node
metastasis in rectal cancers. Lymph node metastasis and the histopathology of actively invasive regions of cancer // Cancer. - 1989. - Vol. 63, №3. - P. 539-543.
14. Nakamura T., Mitomi H., Kanazawa H., et al. Tumor budding as an index identify high-risk patients with stage II colon cancer // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51, №5. — P. 568-572.
15. Tang L.H., Berlin G., Branton Ph., et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum // CAP Cancer
Protocols and Checklists. — 2016. — URL: http:// www.cap.org/apps/cap.portal (дата обращения: 30.06.2018).
16. TNM Classification of Malignant Tumors, 8th Edition / J.D.Brierley,M.K.Gospodarowicz,Ch.Wittekind(eds).— New-York: Wiley Blackwell, 2016. — 272 p.
17. Wang L.M., Kevans D., Mulcahy H., et al. Tumor budding is a strong and reproducible prognostic marker inT3N0 colorectal cancer // Am. J. Surg. Pathol. — 2009. — Vol. 33, №1. — P. 134-141.
