CC BY
145
[гиена и санитария 5/2013
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.876:616-075
М.В. Калинина1, Т.В. Жукова2, Н.А. Кононенко2
ОПТИМИЗАЦИЯ УЧЕТА ДОЗ ПАЦИЕНТОВ КАК ОСНОВА ДЛЯ ОЦЕНКИ
риска стохастических эффектов за счет медицинского рентгенодиагностического облучения
'Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ростовской области, 344019, Ростов-на-Дону; 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, 344022, Ростов-на-Дону
Работа посвящена оптимизации контроля и учета лучевой нагрузки пациентов при выполнении рентгенодиагностических исследований путем совершенствования существующей формы государственного статистического наблюдения (форма № 3-ДОЗ). Осуществлен анализ дозовой нагрузки пациентов в медицинских организациях Ростовской области за период 2005-2011 гг. Предлагается исключить информацию об индивидуальных дозах пациентов, полученных расчетным путем; дифференцировать группу «взрослые пациенты» по возрасту и полу, выделив репродуктивный возраст; выделить в отдельную категорию дозообразующие, интервенционные методы исследования, что позволит более точно подсчитать риск развития стохастических эффектов от медицинского облучения населения.
Ключевые слова: медицинское облучение, дозовая нагрузка пациентов, эффективные дозы облучения пациентов, риск стохастических эффектов
M. V Kalininal, T. V Zhukova2, N. A. Kononenko2 — OPTIMIZATION OF ACCOUNTING FOR RADIATION EXPOSURE OF PATIENTS AS A BASIS FOR ASSESSING THE RISK OF STOCHASTIC EFFECTS DUE TO MEDICAL x-RAY Diagnostic Irradiation
lFederal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in Rostov region, 344019, Rostov-on-Don, Russian Federation
2Rostov State Medical University, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation
The work is devoted to optimization of the control and accounting for radiation exposure of patients in the X-ray examinations by means of improving existing forms of state statistical survey (form #3-DOZ.). The analysis of the radiation exposure of patients in medical institutions of the Rostov region for the period of 2005-2011 was carried out. It is proposed to exclude the information about the individual patient doses received by calculation; differentiate a group of "adultpatients' on age and gender, selecting the reproductive age, discriminate as a separate category of dose-generating, intervention methods of research that will allow to more accurately calculate the risk of the development of stochastic effects of the medical radiation exposure to population
Key words: medical exposure, radiation load of patients, effective radiation doses for patients, the risk of stochastic effects
Лучевые методы медицинской диагностики являются приоритетным фактором в области обеспечения радиационной безопасности, так как дают более 95% вклада в коллективную дозу населения за счет техногенных источников, вследствие этого снижение лучевой нагрузки пациентов путем оптимизации проведения рентгенодиагностических процедур является актуальной задачей радиационной гигиены [1, 4].
начиная с 2000 г. налажены контроль и учет доз медицинского облучения населения в рамках федерального государственного статистического наблюдения (форма № 3-ДОЗ). Данные, регистрируемые в форме № 3-ДОЗ, могут рассматриваться как первичная информация для оценки риска развития стохастических эффектов от медицинского облучения [4].
В то же время назрела необходимость пересмотра структуры и содержания формы № 3-ДОЗ. Основанием для подобного заключения являются:
- допуск расчетного метода определения индивидуальных эффективных доз облучения пациентов, хотя современное оборудование в большинстве случаев оснащено средствами их измерения, а в случае отсутствия средств измерения индивидуальные дозы пациентов
Для корреспонденции: Калинина Марина Владимировна, ka-limna@rpndon. ru
возможно оценить, используя радиационный выход рентгеновского излучателя;
- в существующей редакции формы № 3-ДОЗ отсутствуют сведения о возрастном и гендерном составе пациентов, что затрудняет использование приведенных эффективных доз для оценки риска и прогноза развития отдаленных последствий у разных групп населения за счет медицинского облучения.
Динамика медицинского облучения в Ростовской области за период 2005-2011 гг. характеризовалась ростом количества выполняемых населению рентгенодиагностических процедур (в 2005 г. 1,13, в 2007 г. 1,17, в 2009 г. 1,4, в 2011 г. 1,48 в расчете на одного жителя), по сравнению с 2005 г. данный показатель увеличился на 30%.
Однако по сравнению с 2005 г. коллективная доза медицинского облучения снизилась на 20% за счет внедрения цифровых технологий в лучевой диагностике (табл. 1), в первую очередь за счет внедрения малодозовой цифровой аппаратуры для флюорографических исследований [6].
Так, коллективная доза медицинского облучения за счет флюорографических процедур снизилась в 3 раза, с 48 (2005 г.) до 16% (2011 г.), а вклад флюорографических процедур в общее количество процедур остался практически без изменения (32-35%). Причем на долю флюорографических процедур органов грудной клетки, выполненных с профилактической целью, приходится 90% процедур.
76
Таблица 1
Структура коллективной дозы медицинского облучения населения Ростовской области (чел.-Эв.год) в динамике за 6 лет
Наименование Год
процедур 2005 2007 2009 2011
Флюорографиче- ские 48,5 26,3 22,30 16,22
Рентгенографиче- ские 27,31 35,7 34,41 32,46
Рентгеноскопиче- ские 11,42 16,1 15,95 12,65
Компьютерная томография 6,65 11,7 21,74 28,56
Радионуклидные 0,55 0,5 0,45 0,27
Специальные исследования 5,53 9,4 5,15 9,84
Всего... 2758,2 1774,309 2117,097 2272,78
В то же время общеизвестно, что информативность флюорографии для выявления патологий органов дыхания является весьма низкой, следовательно, повсеместное применение данного метода, в том числе в рамках диспансеризации населения, может рассматриваться как несоблюдение одного из принципов радиационной безопасности - принципа обоснования.
Рентгенографические процедуры характеризовались незначительным ростом вклада как в общее количество выполняемых процедур (2005 г. 59%, 2011 г. 65%), так и в коллективную дозу (2005 г. 27%, 20l1 г. 32%).
Динамика рентгеноскопических процедур и радионуклидных исследований также претерпела изменения и характеризовалась снижением вклада в общее количество выполняемых лучевых методов (2005 г. 1,2%, 2011 г. 0,7%; 2005 г. 0,07%, 2011 г. 0,04% соответственно), вклад в коллективную дозу рентгеноскопических процедур находится на уровне 11-15%, радионуклидных -0,5-0,3%.
Наблюдались значительные изменения в динамике компьютерной томографии: так, вклад компьютерной томографии в общее количество рентгенодиагностических процедур в 2011 г. в сравнении с 2005 г. вырос с 0,75 до 2%; вклад в коллективную дозу медицинского облучения данного вида процедур в 2011 г. составил уже 28,5%, что в ближайшем будущем приведет к преобладанию вклада данного вида процедур в коллективную дозу медицинского облучения и актуализирует проблему обоснованности их назначения, в том числе и с учетом радиационной безопасности пациентов [4].
Следует отметить и рост сложных (интервенционных) методов диагностики как наиболее дозоо-
Таблица 2
Возрастно-половой состав пациентов, прошедших специальные исследования
Пол До 14 лет 14-40 лет Старше 40 лет Всего
абс. % абс. % абс. %
Мужчины 100 2,93 1510 44,3 1800 52,7 3410
Женщины 70 1,9 1855 49,8 1801 51,7 3726
Итого ... 170 2,4 3365 47,1 3601 50,46 7136
бразующих, регистрируемых в форме № 3-ДОЗ как «специальные исследования», к которым относят рентгенологические исследования, характеризующиеся сложностью проведения или введением в организм дополнительных веществ и приспособлений. Особенность этих видов исследований заключается в наибольшей дозовой нагрузке, получаемой пациентами, при этом как известно существует реальная возможность формирования значительных доз облучения кистей рук, щитовидной железы, хрусталика глаза как у хирургов, так и у других членов операционной бригады (операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог) [2, 6].
В 2005 г. вклад в коллективную дозу специальных исследований составлял менее 5%, а в 2011 г. - уже около 10%. Данный вид исследований характеризуется комплексным проведением как рентгенографических, так и рентгеноскопических процедур, поэтому целесообразно в форме № 3-ДОЗ выделить самостоятельный раздел для их учета.
на примере медицинских организаций Ростова-на-Дону проведена выборочная оценка доз пациентов с учетом возраста и пола, которым были выполнены специальные исследования. В табл. 2 представлена возрастная и гендерная характеристика пациентов, которым выполнены специальные исследования.
Вызывает настороженность тот факт, что практически половина специальных исследований (49,5%) осуществлена лицам до 40 лет, причем доля лиц женского пола преобладает над лицами мужского (5,5%). Это обстоятельство требует углубленного анализа обоснованности назначения соответствующих процедур с позиций реализации принципов радиационной безопасности [5].
В табл. 3 представлены данные о количестве выполненных специальных исследований, характеризующихся сложностью выполнения и сочетанным применением как рентгенографических, так и рентгеноскопических процедур. наибольший процент специальных исследований приходится на долю ангиографических исследований (59,6), причем детям до 14 лет выполнено 3% исследований, манипуляции по имплантации ЭКС и вмешательства на печени составляют приблизительно 40%, из них детям до 14 лет выполнено примерно 3% исследований, менее 5% приходится на манипуляции в травматологии и гинекологии.
наибольшую дозовую нагрузку получают пациенты, которым проведены вмешательства на печени и почках (пункция, дренирование кист), имплантация электрокардиостимуляторов, ангиография, - до 20, 16 и 13 мЗв соответственно.
Учитывая, что средняя дозовая нагрузка на жителя Ростовской области от всех источников облучения составляет 4,4 мЗв/год, при этом от естественных источников 3,7 мЗв/год, а доля медицинского облучения населения 12,4%, то для вышеуказанной категории пациентов (репродуктивного, трудоспособного возраста) доля медицинского облучения существенно выше, в разы превышает лучевую нагрузку за счет природного фона и не может не сказаться на риске развития отдаленных эффектов.
В рамках радиационно-гигиенической паспортизации проводится оценка средних значений индивидуального и коллективного риска стохастических эффектов для персонала и населения от всех видов облучения, по итогам 2011 г. индивидуальный риск за счет медицин-
77
[гиена и санитария 5/2013
Таблица 3
Виды специальных исследований, выполненных в медицинских учреждениях Ростова-на-Дону в 2010 г.
Вид исследований Область исследования Количество исследований, %
Имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) Грудная клетка 18,05
Ангиография, коронарография Грудная клетка, череп, нижние конечности 59,62
Вмешательства на печени и почках (пункция, дренирование кист) Брюшная полость 18,25
Остеосинтез Тазобедренный сустав, нижние конечности 2,28
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) Органы малого таза 1,79
ских процедур для населения области в целом составил 2,8 • 10-5 случаев.
В рамках данного исследования проведена оценка индивидуального риска за счет медицинского облучения для лиц, прошедших специальные исследования. Установлено, что индивидуальный риск за счет данного вида процедур превышает среднее значение риска от медицинского облучения на порядок и составляет 7,3 • 10-4.
При оценке индивидуального риска с учетом области исследования (вмешательства на печени и почках) величина риска превышает среднее значение риска от медицинского облучения на два порядка и составляет 1,2 • 10-3, что подтверждает целесообразность пересмотра существующей системы учета доз медицинского облучения и требует дифференцированного подхода к учету дозообразующих процедур.
Таким образом, в новой редакции формы № 3-ДОЗ целесообразно:
- исключить таблицу «Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований»;
- предусмотреть регистрацию доз, полученных пациентами при рентгенологических исследованиях, с учетом возрастных групп, рекомендуемых МУК 2.6.1.2944-11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований», а в возрастной группе «взрослые» выделить лиц до 40 лет;
- специальные исследования выделить в самостоятельный раздел с указанием возрастных групп, наиме-
нования исследований, количества и вида выполненных при этом процедур.
Литер атура
1. Результаты радиационно-гигиенической паспортизации в субъектах Российской Федерации за 2011 г. (Радиационногигиенический паспорт Российской Федерации). М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012: 142.
2. Наркевич Б.Я., Долгушин Б.И. Радиационная безопасность в рентгенодиагностике и интервенционной радиологии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 3 (2): 67-76.
3. Вишнякова Н.М. Концепция оптимизации радиационной защиты пациентов при медицинском диагностическом облучении. АНРИ. 2010; 4: 7-12.
4 . Вишнякова Н.М. Частота и уровни облучения пациентов и населения России за счет лучевой диагностики с применением источников ионизирующего излучения. Радиационная гигиена. 2010; 3: 17-22.
5. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Котляров П.М. Современные тенденции и прогноз развития лучевой диагностики. Вестник рентгенологии и радиологии. 2006; 6: 36.
6. Солодкий В.А., Харченко В.П., Рожкова Н.И. Рентгенорадиология в национальном проекте «Здоровье». Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. 2009; 9: 12.
Reference s
1. Results of radiation-hygienic certification in subjects of the Russian Federation for 2011 (the radiation-hygienic passport of the Russian Federation). Moscow: the Federal center of hygiene and epidemiology Rospotrebnadzor; 2012: 142 (in Russian).
2. Narkevich B.Ja., Dolgushin B.I. The concept of optimization of radiating protection of patients at a medical diagnostic irradiation. Diagnosticheskaya i Interventsionnaya Radiologiya. 2009; 3 (2) 67-76 (in Russian).
3. Vishnjakova N.M.The concept of optimization of radiating protection of patients at a medical diagnostic irradiation. Al’yans Nezavisimykh Regional’nykh Izdateley. 2010; 4: 7-12 (in Russian).
4 . Vishnjakova N.M. Frequency and levels of an irradiation of patients and the population of Russia due to beam diagnostics with application of sources radiations. Radiatsionnaya Gigiena. 2010; 3: 17-22 (in Russian).
5. Harchenko V.P., Rozhkova N.I., Kotljarov P.M. Modern lines and the forecast of development of beam diagnostics. Vestnik Rentgenologii i Radiologii. 2006; 6: 36-7 (in Russian).
6. Solodkij V.A., Harchenko V.P., Rozhkova N.I. Radiologies in the national project “Health”. Vestnik Rossiyskogo Nauchnogo Tsentra Rentgenoradiologii Federal’nogo Agentstva po Vysokotekhnologichnoy Meditsinskoy Pomoshchi (in Russian).
Поступила 01.03.13
78
