CC BY
24
УДК 616.831-005.4-036.8-073.7 ао1: 10.25298/2221-8785-2017-15-4-396-399
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ИШЕМИЕЙ, ПО ДАННЫМ КОГНИТИВНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ
'Семашко В. В.(зетазЬкоуа51'1@дта1'1.сот)/ 2Шамова Т. М. (shamova.tm@gmail.com), 'Самушия К. А. (konsmed@gmail.com), 1Попова Г. В. (medice@tut.by), 1 Петрова О. В. (vitaestvia@tut.by) 1 ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь 2УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь
Цель исследования: изучение путей оптимизации восстановления высших корковых функций у пациентов с церебральной ишемией по данным динамического исследования когнитивных вызванных потенциалов.
Материал и методы. При поступлении (в 1-е сутки), на 7-е сутки и на 21-е сутки от начала заболевания у пациентов с острым полушарным инфарктом мозга выполнялось исследование когнитивных вызванных потенциалов.
Результаты. При анализе данных когнитивных вызванных потенциалов было выявлено достоверное увеличение латентного периода N2 до 263,8±53,3 мс (р<0,05), Р300 - до 408,4±50,1 мс (р<0,01) и снижение его амплитуды до 3,5±2,5 мкВ (р<0,05) у 61% (п=39) пациентов с инфарктом мозга на 1-е сутки заболевания по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов с энцефалопатией. К 21-м суткам заболевания в группе пациентов с инфарктом мозга по сравнению с первыми сутками заболевания происходило статистически достоверноеуменьшение латентностей иувеличение амплитуд N2 и Р300.
Выводы. У пациентов с полушарным инфарктом мозга в большей степени страдают когнитивные составляющие ответа, нежели сенсорные его компоненты.
Ключевые слова: когнитивные вызванные потенциалы, инфаркт мозга, энцефалопатия.
Введение
Несмотря на значительный прогресс фундаментальных и прикладных исследований в области цереброваскулярной патологии, мозговой инсульт продолжает оставаться значительной медицинской и социальной проблемой, являясь ведущей нозологией, приводящей к инвалидиза-ции людей в разных странах мира. Когнитивные нарушения разной степени тяжести выявляются у 40-70% пациентов, имеющих данную патологию, причём их распространённость в первые 3-6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 месяцев - от 8 до 26% [1]. Клиническая значимость постинсультных когнитивных нарушений заключается прежде всего в ухудшении прогноза в отношении восстановления двигательных и психических функций, что требует поиска новых средств и методов, направленных на их коррекцию.
В последние годы для оценки динамики когнитивных нарушений в процессе лечения, выраженности деменции разного генеза и раннего доклинического обнаружения когнитивных нарушений в ангионеврологической практике широко применяются когнитивные вызванные потенциалы [2, 3,4].
Цель исследования: изучение путей оптимизации восстановления высших корковых функций у пациентов с церебральной ишемией по данным динамического исследования когнитивных вызванных потенциалов.
Материал и методы
Нами обследованы 87 пациентов на базе 5-й городской клинической больницы г. Минска. Из них 64 пациента (38 мужчин и 26 женщин) с инфарктом мозга в каротидном бассейне в остром периоде, средний возраст которых составил 63+9,8 лет. Контрольную группу составили
23 пациента (14 мужчин и 9 женщин) с диагнозом энцефалопатия I, II стадии, средний возраст - 68,5+8,6 лет. В исследование отбирались пациенты без признаков отека мозга, нарушения сознания, выраженных вегетативных нарушений. Для подтверждения диагноза в первые сутки заболевания всем пациентам выполнялась компьютерная томография головного мозга, при необходимости нейровизуализация (КТ, МРТ) проводилась повторно. При объективном обследовании по шкале NIH в группе пациентов с инфарктом мозга неврологический дефицит составил 6 [4-7] баллов (медиана [нижний квартиль - верхний квартиль]). При поступлении (в 1-е сутки), на 7-е сутки и на 21-е сутки от начала заболевания осуществлялось исследование когнитивных вызванных потенциалов и неврологическое обследование (по шкале инсульта NIH). В процессе лечения пациенты получали базовую нейропротекторную терапию согласно клиническим протоколам терапии сосудистых заболеваний нервной системы, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Исследование когнитивных вызванных потенциалов проводилось на электронейро-миографе «Нейро-МВП-3» (Россия). Для выделения Р300 использовали методику распознавания значимого случайно возникающего редкого события: слухового стимула (щелчок с частотным наполнением) в серии незначимых (частых) стимулов [5, 6]. Параметры значимого стимула: частота - 2000 Гц, вероятность появления - 30%; незначимого стимула: частота 1000 Гц, вероятность 70%. Ответы усредняли раздельно для значимого и незначимого стимулов. Отведения СЗ-А1, С4-А2. Суперпозировали два ответа при последовательных временных усреднениях. Частотная полоса - 0,2-30 Гц, общая чувствительность - 5 мкВ/деление. Эпоха анализа - 750 мс.
Анализировали форму волны компонента Р300, латентный период компонентов N1, Р2, N2, РЗ (300 (мс)), амплитуду компонента Р300 (мкВ) как межпиковую амплитуду №/Р300. Для обработки цифрового материала использовали пакеты программ базовой статистики З^йвйса 6.0.
Результаты и обсуждение
При анализе данных когнитивных вызванных потенциалов - латентного периода компонентов N1, Р2, N2, Р300, амплитуды Р300 - было выявлено достоверное увеличение латентного периода N2 до 263,8±53,3 мс (р<0,05), Р300 до 408,4±50,1 мс (р<0,01) и снижение его амплитуды до 3,5±2,5 мкВ (р<0,05) у 61% (п=39) пациентов с инфарктом мозга на 1-е сутки заболевания по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (табл. 1). Необходимо отметить, что достоверных внутригрупповых различий латентностей N1, Р2, N2, Р300 и амплитуды Р300 у пациентов с инфарктом мозга в зависимости от право- или левополушарной локализации очага не выявлено.
При повторном исследовании когнитивных вызванных потенциалов на 7-е сутки отмечалось статистически незначимое уменьшение латент-ности N2 до 257,4±25,8 мс (р>0,05), Р300 - до 399,0±17,0 мс (р>0,05) и увеличение его амплитуды до 4,3±1,9 мкВ (р>0,05).
В группе пациентов с инфарктом мозга по сравнению с первыми сутками заболевания статистически достоверное уменьшение латентностей и увеличение амплитуд N2 и Р300 происходило только к 21-м суткам заболевания: уменьшение латентностей N2 до 251,3±27,8 мс (р<0,05), Р300 - до 382,9±25,2 мс (р<0,01) и увеличение его амплитуды до 6,2±2,3 мкВ (р<0,05), что свидетельствует об адекватной активации саногенетических реакций, процессов нейро-пластичности и когнитивных функций мозга только к концу острого периода инфаркта мозга.
Таблица 1. - Динамика показателей когнитивных вызванных потенциалов (КВП) у пациентов с острой и хронической церебральной ишемией
Латентности пиков КВП (мс) Группы пациентов
Контроль Группа № 2: базовая терапия
1-е сутки 7-е сутки 21-е сутки
N1 165,4±57,1 169,7±59,1 175,7±19,6 174,6±21,4
Р2 185,7±59,0 194,8±56,7 187,8±20,9 190,4±20,5
N2 245,6±59,9 *263,8±53,3 257,4±25,8 **251,3±27,8
Р300 377,0±32,9 *408,4±50,1 399,0±17,0 */**382,9±25,2
АР300 6,92±4,1 *3,5±2,5 4,3±1,9 **6,2±2,3
Примечание: Л — латентность (мс); А — амплитуда мкВ; * — достоверность различий с группой контроля р<0,05;**— достоверность различий с 1-ми сутками заболевания р<0,05; */**— достоверность различий с группой контроля и первыми сутками заболева-ния,р<0,05
Учитывая литературные данные, очевидно, что подобные изменения характеризуют включение лобных долей в саногенетические интегратив-ные реакции, что подчеркивает важный патогенетический аспект проводимой нейропротек-торной терапии, связанный с восстановлением функционального разобщения деятельности разных отделов головного мозга при сосудистых мозговых катастрофах [7].
В то же время при сопоставлении результатов исследования когнитивных вызванных потенциалов на 21-е сутки с данными пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения выявлены статистически значимые различия в показателях латентности Р300 (р<0,05), что подтверждает влияние мозговой катастрофы на когнитивные функции мозга, прежде всего на показатели кратковременной памяти и направленного внимания, даже по окончании острого периода инсульта. Это свидетельствует о том, что у пациентов с инфарктом мозга в большей степени происходит снижение объема оперативной памяти и ослабление направленного внимания по сравнению с опознанием и дифференци-ровкой стимула. Далее по тексту представлен клинический случай, наглядно демонстрирующий сделанные выводы.
Пациент К., 58 лет. Клинический диагноз: ЦВБ: инфаркт мозга в левом каротидном бассейне, кардиоэмболический подтип. Острый период. Легкий правосторонний гемипарез. Умеренная сенсомоторная афазия. Атероскле-ротическая, гипертензивная энцефалопатия 2 ст. Первая запись когнитивных вызванных потенциалов выполнена при поступлении пациента в стационар, вторая - на 21-е сутки заболевания (рис. 1и2).
В первые сутки заболевания выявлено значительное увеличение латентности Р300 - до 457 мс, наблюдается «феномен врабатывания», проявляющийся в нарастании амплитуды Р300 до 1,59 мкВ при повторном проведении исследования. Неврологический дефицит по шкале МНсоставил 11 баллов.
При динамическом наблюдении к 21-м суткам заболевания установлено восстановление латентности Р300 до 333 мс, нивелирование «феномена врабатывания». Неврологический дефицит по шкале №Н составил 3 балла.
Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что данные клинико-нейро-физиологических исследований открывают перспективы восстановления неврологического дефицита у пациентов с инфарктом мозга. Так, при проведении двигательной реабилитации пациентов после мозговой катастрофы можно добиться увеличения объема
Рисунок 1. - Параметры КВП пациента К. на первые сутки заболевания. Когнитивные ВП. Р300. 1к: Сг-М1, 2к: Сг-М2
оперативной памяти за счёт укрупнения запоминаемых структурных единиц и увеличения их количества. При обучении пациентов с церебральной ишемией движениям или выработке двигательного навыка необходимы частые повторения с использованием внешней стимуляции, т. е. установления смысловых связей в виде ярких ассоциаций. Таким образом, семантическое кодирование, т. е. выделение смысловой составляющей сенсорных стимулов, приводит к долговременному запоминанию какой-либо информации или действия. При этом необходимо помнить, что визуальная информация запоминается лучше, потому вербальные описания двигательных действий пациентам с указанной пато-
Литература
1. Скворцова, В. И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы I В. И. Скворцова //Неврологический журнал. -2001. -№3.-С.4-10.
2. Дуданов, И. П. Особенности когнитивных вызванных потенциалов у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию в остром периоде ишемического инсульта I И. П. Дуданов, И. В. Стафеева II Современные проблемы науки и образования : электрон, науч. журн. - 2015. - № 5. - Режим доступа: https://www.science-education.ru/ru/article/view ?1ё23016. - Дата доступа: 01.04.2017.
3. Васильева, Н. Ю. Применение вызванных потенциалов головного мозга для изучения когнитивных функций I Н. Ю. Васильева, О. И. Жаринов, О. А. Епанчинцева II Украшський медичний часопис. - 2013. - № 4. -С. 171-175.
4. Кропотов, Ю. Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы мозга человека и нейротера-пия. - Донецк: Издатель Заславский А. Ю., 2010. -512 с.
5. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике I В. В. Гнездицкий. - Москва : МЕДпресс-информ, 2003. - 264 с.
6. Гнездицкий, В. В. Атлас по вызванным потенциалам мозга I В. В. Гнездицкий, О. С. Корепина. - Иваново, 2011.-532с.
7. Когнитивные нарушения в неврологической практике : научно-практическое пособие I В. В. Евстигнеев [и др.]; под ред. В. В. Евстигнеева. - Минск: Белпринт, 2009. - 224 с.
31 m si э) is юо я чо ai аю а а» м m э мо &э яо и [
Рисунок 2. - Параметры КВП пациента К. на 21-е сутки заболевания.
Когнитивные ВП. Р300. 1к: Cz-Ml, 2к: Cz-M2
логией менее эффективны, чем непосредственная демонстрация интересующих инструктора двигательных навыков.
Выводы
1. У пациентов с полушарным инфарктом мозга в сравнении с контрольной группой в большей степени страдают когнитивные составляющие ответа, нежели сенсорные его компоненты.
2. Изучение данных КВП продемонстрировало восстановление объема оперативной памяти и направленного внимания у пациентов с острой церебральной ишемией только к концу острого периода инфаркта мозга, что проявилось в нормализации латентности и амплитуды Р300.
References
1. Skvorcova VI. Ishemicheskij insult: patogenez ishemii, terapevticheskie podhody. Nevrol. zhurn. 2001;3:4-10. (Russian).
2. Dudanov, IP, Stafeeva IV. Osobennosti kognitivnyh vy-zvannyh potencialov u pacientov, perenesshih karotidnu-ju jendarterjektomiju v ostrom periode ishemicheskogo insulta. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija: jelektron. nauch. zhurn. 2015;5. Available at: https:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=23016/ (accessed 01.04.2017). (Russian).
3. Vasil'eva NYu, Zharinov OI, Epanchinceva OA. Primenenie vyzvannyh potencialov golovnogo mozga dlja izuchenija kognitivnyh funkcij. Ukr. med. chasopis. 2013;4:171-175. (Russian).
4. Kropotov Ju D. Kolichestvennaja JeJeG, kognitivnye vyzvannye potencialy mozga cheloveka i nejroterapija. -Doneck: Izdatel Zaslavskij A Ju; 2010. 512 p. (Russian).
5. Gnezdickij, VV. Vyzvannye potencialy mozga v klinich-eskoj praktike. - Moskva: MEDpress-inform; 2003. 264 p. (Russian.)
6. Gnezdickij VV, Korepina OS. Atlas po vyzvannym poten-cialam mozga. - Ivanovo, 2011. 532 p. (Russian)
7. Evstigneev VV, Kisten' OV, Jurshevich EA, Alekseenko JuV, Shamova TM, Dokukina TV. Kognitivnye narush-enijya v nevrologicheskoj praktike: nauchno-praktich-eskoe posobie. - Minsk: Belprint; 2009. 224 p. (Russian).
OPTIMIZATION OF REHABILITATION PROCESS IN PATIENTS WITH CEREBRAL ISCHEMIA ACCORDING TO COGNITIVE EVOKED POTENTIALS
'Semashko V. V., 2Shamova T. M., 'Samushia K.A., 'Popova H. V., 'Petrova O. V.
1State Educational Institution "Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education",
Minsk, Belarus
2 Educational Institution "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus
Objective: to study the ways of optimizing the recovery of higher cortical functions in patients with cerebral ischemia according to the data ofa dynamic study ofcognitive evokedpotentials.
Material and methods. A study of cognitive evoked potentials was carried out in patients with acute hemispheric stroke on days 1, 7, 21from the onset ofthe disease.
Results. The analysis of the cognitive evoked potentials revealed a significant increase in the latency of N2 to 263.8 ± 53.3 ms (p <0.05), P300 to 408.4 ± 50.1 ms (p <0.01) and a decrease in its amplitude to 3.5 ± 2.5 mV (p <0.05) in 61% (n = 39) patients with hemispheric stroke on the 1st day of the disease as compared with the same parameters in patients with encephalopathy. A statistically significant decrease in latencies and an increase in N2 and P300 amplitudes occurred in the cerebral infarction group on the 21st day ofthe disease as compared with the 1st day.
Conclusions. In patients with hemispheric cerebral infarction cognitive components of the response suffer more than its sensory components.
Keywords: cognitive evokedpotentials, cerebral infarction, encephalopathy
Поступила: 03.04.2017 Отрецензирована: 17.05.2017
Актуальные вопросы торакальной хирургии : пособие для студентов лечебного факультета (специальность 1-79 01 01 "Лечебное дело"), аспирантов, клинических ординаторов, магистрантов, врачей-стажеров /А. А. Сушко, В. П. Василевский, Э. В. Могилевец ; Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Учреждение образования "Гродненский государственный медицинский университет", 1-я кафедра хирургических болезней. - Гродно : ГрГМУ, 2017. - 135 с. :рис. - ISBN 978-985-558-821-5.
Пособие по актуальным вопросам торакальной хирургии для студентов лечебного факультета (специальность 1-79 01 01 «Лечебное дело»), врачей-стажеров, специалистов, обучающихся в магистратуре, клинической ординатуре, аспирантуре, составлено в соответствии с программой обучения для получения первой ступени высшего образования по хирургии и последипломного образования.
В пособии изложены современные взгляды по избранным актуаль-нымразделам заболеваний и травм грудной клетки.
Л. Л. СУШКО, П. II. илснл^пскнй, э. а. могнлевец
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
