CC BY
57
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 4, 2016 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-219-225
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.831.322-003.8-06:616.36-004]-07
Вялова Н.В.1, Проскокова Т.Н.1, Хелимский А.М.1, Суслова Н.Ф.1, Федин П.А.2, Полещук В.В.2
мультимодальные вызванные потенциалы головного мозга
у больных гепатолентикулярной дегенерацией
ТБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, 680000, Хабаровск, Россия; 2ФГБНУ «Научный центр неврологии», 125367, Москва, Россия
Проведено комплексное мультимодальное исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга у 14 пациентов в возрасте от 15 до 46 лет с гепатолентикулярной дегенерацией. Анализ параметров акустических стволовых ВП выявил нарушение проведения как на стволовом, так и на периферическом уровне (в виде снижения амплитуды I пика). Отмечена статистически достоверная позитивная динамика показателей акустических ВП на фоне длительной медьэлиминирующей терапии. Характеристики потенциала Р300 показали сохраняющийся когнитивный дефицит даже на фоне многолетней терапии. Выявлено отчетливое нарушение зрительной и сенсорной афферентации на центральном уровне (участок от ствола до коры головного мозга), сохраняющееся на фоне терапии. Комплексное мультимодальное исследование ВП является важным дополнительным неинвазивным методом в объективной оценке состояния нейрофизиологических процессов головного мозга у пациентов с гепатолентикулярной дегенерацией.
Ключевые слова: вызванные потенциалы мозга; гепатолентикулярная дегенерация; медь-элиминирующая терапия; мониторинг.
Для цитирования: Вялова Н.В., Проскокова Т.Н., Хелимский А.М., Суслова Н.Ф., Федин П.А., Полещук В.В. Муль-тимодальные вызванные потенциалы головного мозга у больных гепатолентикулярной дегенерацией. Неврологический журнал 2016; 21 (4): 219-225. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-219-225.
Для корреспонденции: Федин Павел Анатольевич - канд. мед. наук, вед. научн. сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ НЦ неврологии. Москва 125367, Волоколамское шоссе, д. 80. E-mail: pafedin@list.ru
Vialova N.V1., Proskokova T.N.1, Helimsky A.M.1, Suslova N.F.1, Fedin P.A.2, Poleshchuk V.V.2
MULTIMODAL BRAIN EVOKED POTENTIALS IN PATIENTS WITH HEPATOLENTICULAR DEGENERATION
'Far Eastern State Medical University, 680000, Khabarovsk, Russia;
2 FSBI "Research Center of Neurology" of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russian Federation
The complex multimodal evoked potentials study was conducted on 14 patients with hepatolenticular degeneration aged between 15 and 46. The analysis of brainstem auditory evoked potentials outcomes revealed that there was the conduction defect both at the brainstem and at the peripheral levels (as a decrease in peak amplitude of 1). The definite improvement of brainstem auditory evoked potentials outcomes was noticed on long-term copper eliminating therapy. P300 outcomes demonstrate the cognitive deficit even on long-term therapy. The obvious disorder of visual and sensory afferentation at brain level (a partfrom the brainstem to the cerebral cortex) was revealed. The complex multimodal evoked potentials study is a significant additional non-invasive technique that provides objective assessment of neurophysiological brain processes in patients with hepatolenticular disease.
Keywords: brain evoked potentials; hepatolenticular degeneration; copper-eliminating therapy; monitoring. For citation: Vialova N.V., Proskokova T.N., Helimsky A.M., Suslova N.F., Fedin P.A., Poleshchuk V.V. Multimodal brain evoked potentials in patients with hepatolenticular degeneration. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (4): 219-225 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-219-225.
For correspondence: Fedin PavelAnatolyevich - MD, leading research scientist at the Scientific Center of Neurology, Federal State Budget Funded Scientific Institution. Volokolamskoe Shosse 80, Moscow, 125367, e-mail: pafedin@list.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 06.01.16 Accepted 27.05.16
Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД), или болезнь Вильсона-Коновалова, - редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма меди и избыточным ее накоплением в различных органах и тканях, которое проявляется преимущественно симптоматикой поражения печени и центральной нервной системы (ЦНС). Заболевание относится к числу наиболее трудно диагностируемых, с длительным латентным течением и большим полиморфизмом клинической симптоматики [1-4]. Диагноз ставится на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа, однако
ни один из этих методов не дает полного представления о структурно-функциональном состоянии ЦНС у данной категории пациентов. Метод регистрации вызванных потенциалов (ВП) головного мозга позволяет объективно оценить течение патологического процесса, его динамику на фоне соответствующей специфичной терапии [5, 6].
Работы, посвященные исследованию ВП головного мозга при ГЛД, немногочисленны [7-10]. Они чаще касаются регистрации ВП отдельных модальностей и часто носят достаточно противоречивый характер [7]. При этом сведения о мультимодальном, комплексном исследовании ВП с оценкой афферен-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
тации по различным путям (акустические стволовые ВП - АСВП, зрительные (ЗВП), соматосенсорные (ССВП), когнитивные (КВП)) у пациентов с ГЛД нам не встретились. D. Butinar и соавт. при исследовании АСВП у 8 из 12 пациентов описали удлинение межпикового интервала (МПИ) III-V и корреляцию этого параметра со степенью выраженности неврологической симптоматики [11]. Сходные результаты получены В.В. Гнездицким и соавт. при обследовании 18 больных ГЛД [7]. Эти же авторы при регистрации КВП (Р300) в группе из 8 пациентов у 6 нашли снижение амплитуды и увеличение латентности когнитивного комплекса и описали положительную динамику параметров пика Р300 у 4 пациентов на фоне медь-элиминирующей терапии. В работе P. Satish-chandra и H. Sathyanarayana увеличение латентности пика p100 при регистрации ЗВП и удлинение МПИ III-V и I-V при исследовании АСВП у 8 пациентов из 15 обследуемых рассматриваются как субклинические индикаторы поражения сенсорных систем [12]. E.S. Roach и соавт. при регистрации АСВП только у одного из 10 обследуемых описывают изменения параметров АСВП [10]. G. Grimm и соавт. в группе из 12 пациентов на доневрологической стадии заболевания при исследовании ЗВП обнаружили удлинение латентности p100 у 4 пациентов, а изменения параметров АСВП и ССВП - лишь у 1 больного [8]. Еще в одной работе при регистрации АСВП и ЗВП у 13 детей с ГЛД и 7 сибсов в доклинической стадии болезни описаны изменения параметров вызванных ответов в виде увеличения латентности коркового пика p100 и удлинения МПИ I-V не только у детей с клинически выраженной картиной заболевания, но и у их сибсов в досимптомной стадии ГЛД, на основании чего метод ВП был предложен авторами для целей скрининга на ранних стадиях заболевания [13].
Цель исследования - изучить особенности ВП разных модальностей у больных ГЛД и их изменения на фоне медьэлиминирующей терапии.
Материалы и методы
Проведено мультимодальное исследование ВП у 14 пациентов в возрасте от 15 до 46 лет (средний возраст составил 36,1 ± 9,6 года) с диагнозом ГЛД, подтвержденным молекулярно-генетическим исследованием (обнаружением мутаций в гене ATP7B). Проводили регистрацию коротколатентных АСВП, ЗВП на шахматный паттерн, ССВП с верхних и нижних конечностей и КВП (P300). Всем больным проводилось исследование ВП до лечения, а у 9 пациентов ВП также исследовались повторно в динамике на протяжении 3-10 лет с интервалом 6-12 мес на фоне медьэлиминирующей терапии. У всех пациентов достигнут клинический эффект в виде снижения неврологического дефицита и улучшения показателей функции печени.
Исследование ВП проводили с применением аппаратного нейрофизиологического комплекса Нейро-МВП «Нейрософт». Регистрация ВП производилась в соответствии со стандартными требованиями по рекомендациям В.В. Гнездицкого [6].
При регистрации АСВП подавались звуковые щелчки моноаурально через наушники длительностью 0,1 мс, интенсивностью 70 дБ над порогом слышимости, с частотой 10 Гц. Частотная полоса пропускания от 100 Гц до 5 кГц. Эпоха анализа составила 10 мс, число усреднений - 2000. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках, референтный электрод - Сz, заземляющий - Fpz. Оценивались значения латентных периодов I, II, III, IV, V и VI пиков, МПИ НП, и и амплитуды компонентов I, III, V. Проводили сопоставление результатов при ипси- и контралатеральной регистрации для лучшей идентификации компонентов.
ЗВП регистрировали на реверсивный шахматный паттерн со средним размером клетки. Активные электроды размещались над затылочной областью 02 и 01 международной схемы «10-20», референтный электрод - в точке Fz, заземляющий - Cz. Полоса частот 0,5-60 Гц; усиление 5-10 мкВ/деление, эпоха анализа 500 мс, число усреднений - 100. Измерялись латентный период основного пика Р100 и его амплитуда, также оценивалась латентность пиков Р50, N75 и N145.
КВП Р300 регистрировались бинаурально на значимые (частота 2000 Гц) и незначимые (1000 Гц) акустические стимулы, подаваемые в случайном порядке. Соотношение числа значимых и незначимых стимулов составило 3:7. Использовались отведения С3-М1, С4-М2. Интенсивность значимого стимула составила 70 дБ, незначимого - 90 дБ, чувствительность - 5 мкВ/деление, длительность стимула - 50 мс, период между стимулами - 1 с, эпоха анализа - 750 мс. Оценивалась латентность пика Р300, его амплитуда и определялось наличие деформации когнитивного комплекса.
При регистрации ССВП проводилась стимуляция срединного нерва на уровне запястья, а заднего боль-шеберцового нерва, в области лодыжки. Параметры стимуляции: интенсивность выше двигательного порога первого пальца, длительность стимула 0,2 мс, частота 3 Гц, эпоха анализа 50 мс, чувствительность 5 мкВ/деление, число усреднений 500, анод располагался дистальнее катода. Исследование у каждого пациента проводили дважды в последовательных временнь1х сериях, полученные данные суперпози-ровались. Проводились идентификация основных компонентов ССВП для верхних конечностей волн N9, N13, N20; для нижних конечностей N22, N30, Р38, измерение амплитуд, латентностей пиков и значений всех МПИ.
Для оценки отклонений параметров ВП от нормы использовались доверительные границы нормы и критерии, соответствующие стандартным отклонениям: б, 2б, 3б. Превышение значения на 2б расценивали как легкое нарушение, на 3б и более - умеренное, на 4б и более - значительное. Снижение амплитуды пиков на 50% и более рассматривали как умеренное, на 75% и более - выраженное [6].
Обработка полученного материала проводилась с использованием пакета программ MS0ffice. Сравнительный анализ частоты распределения оценива-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 1
Показатели АСВП у обследованных пациентов с гЛД
Показатель Исходные значения (M ± Значения на фоне тера- Норма
б), n = 14 пии (M ± б), n = 9 (М ± б)
Латентность 1 пика, мс 1,81 ± 0,13,p < 0,05* 1,65 ± 0,09,p < 0,05** 1,7 ± 0,15
Латентность 11 пика, мс 2,93 ± 0,23, p < 0,05 2,73 ± 0,26, p < 0,05 2,8 ± 0,17
Латентность 111 пика, мс 4,02 ± 0,21, p < 0,05 3,98 ± 0,21,p < 0,05 3,9 ± 0,19
Латентность 1У пика, мс 5,38 ± 0,38,p < 0,05 5,35 ± 0,25 5,1 ± 0,24
Латентность V пика, мс 6,15 ± 0,53,p < 0,01 5,8 ± 0,28,p < 0,05 5,7 ± 0,25
Латентность Улика, мс 7,30 ± 0,63 7,31 ± 0,26 7,30 ± 0,29
МПИ 1-111, мс 2,24 ± 0,18 2,13 ± 0,21 2,3 ± 0,15
МПИ 111-У мс 2,17 ± 0,47, p < 0,01 1,99 ± 0,20, p < 0,05 1,9 ± 0,18
МПИ 1-У, мс 4,40 ± 0,50, p < 0,01 3,99 ± 0,22,p < 0,05 4,0 ± 0,23
Амплитуда 1-1а, мкВ 0,16 ± 0,13, p < 0,05 0,27 ± 0,19, p < 0,05 0,28 ± 0,2
Амплитуда 111-111а, мкВ 0,33 ± 0,21 0,35 ± 0,18 0,23 ± 0,33
Амплитуда У-Уа, мкВ 0,75 ± 0,97 0,71 ± 0,36 0,43 ± 0,27
Примечание. МПИ - межпиковый интервал; * - достоверные различия в группе обследуемых пациентов при сравнении с нормативными данными средних значений с использованием критерия достоверности t; ** - достоверные различия в группах до и после лечения при сравнении по критерию Уилкоксона.
Table 1
Auditory brainstem evoked potential outcomes in patients with GLD
Outcomes Baseline data (М±о), n=14 Data on treatment (М±о), n=9 Reference data (М±о)
I-spike latency, ms 1,81 ± 0,13,p < 0,05* 1,65 ± 0,09,p < 0,05** 1,7 ± 0,15
Il-spike latency, ms 2,93 ± 0,23,p < 0,05 2,73 ± 0,26, p < 0,05 2,8 ± 0,17
III-spike latency, ms 4,02 ± 0,21, p < 0,05 3,98 ± 0,21,p < 0,05 3,9 ± 0,19
IV-spike latency, ms 5,38 ± 0,38,p < 0,05 5,35 ± 0,25 5,1 ± 0,24
V-spike latency, ms 6,15 ± 0,53,p < 0,01 5,8 ± 0,28,p < 0,05 5,7 ± 0,25
VI-spike latency, ms 7,30 ± 0,63 7,31 ± 0,26 7,30 ± 0,29
IPI I-III,ms 2,24 ± 0,18 2,13 ± 0,21 2,3 ± 0,15
IPI III-V,ms 2,17 ± 0,47, p < 0,01 1,99 ± 0,20, p < 0,05 1,9 ± 0,18
IPI I-V,ms 4,40 ± 0,50, p < 0,01 3,99 ± 0,22,p < 0,05 4,0 ± 0,23
Amplitude I-Ia, uV 0,16 ± 0,13,p < 0,05 0,27 ± 0,19, p < 0,05 0,28 ± 0,2
Amplitude III-IIIa, uV 0,33 ± 0,21 0,35 ± 0,18 0,23 ± 0,33
Amplitude V-Va, uV 0,75 ± 0,97 0,71 ± 0,36 0,43 ± 0,27
Abbreviation: IPI - interpeak interval; * - significant difference between patients in the research group and reference data with use of t-test t-significance test; ** - significant difference between the groups before and after the treatment with use of comparison Wilkoxon test
l 2 3 ;э1\ II 4 5 6 7 8 9 /IV \ 30 31 32 33 14 1 1 MC 0,5 мкВ
1к.2 Aia ^ • Ilia . Va - /%Левое 100 дБ (сж.) 10 мкс
2к,2 \ ^ Левое 100 дБ (сж.) 10 мкс
1к,6 Правое 100 дБ (сж.) 10 мкс
1к.5 V Правое 100 дБ (сж.) 10 мкс
2к,5 i/4 2к,6 fn -—1—^______1
II' N. III ^^ Ilia Va * Правое 100 дБ (сж.) 10 мкс Правое 100 дБ (сж.) 10 мкс
Рис. 1. АСВП у больного ГЛД 46 лет на фоне медь-элиминирующей терапии в течение 8 лет (1к2 и 2к2 — до лечения, 1к5, 6 и 2к5, 6 — на фоне лечения).
Fig. 1. ABEP in the patient with GLD, 46 y.o., on the treatment of cooper eliminating drugs during 8 years (1k2 and 2k2 - before treatment, 1k5,6 and 2k5,6 -on therapy)
емых показателей проводился с помощью пакетов статистических программ Statistica 6.0 и SPSS 16.0.
Результаты
При исходном исследовании АСВП у всех обследуемых пациентов пики были сохранены, четко идентифицировались как на стволовом, так и на периферическом уровне. Межполушар-ной асимметрии выявлено не было. Отмечалось достоверное увеличение латентностей с I, II, III, IV и V пиков. Достоверно были увеличены показатели МПИ III-V и I-V, при этом увеличения интервала I-III не зарегистрировано (табл. 1, рис. 1). Изменения данных параметров отмечались у пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания и различную выраженность неврологической симптоматики. Увеличение латентности I пика отмечалось у 8 пациентов (легкое у 50% и умеренное у 7,1% обследуемых), II - у 5 обследуемых (легкие отклонения у 35,7%), III и IV - у 6 (легкие отклонения у 42,8%) и V пика - у 7 (легкие отклонения у 14,2%, умеренные
- у 35,7%). МПИ III-V и I-V были увеличены у 8 (у 21,4%
- легкие отклонения, у 35,7%
- умеренные) и 7 (у 14,2% -легкие отклонения, у 35,7%
- умеренные) обследуемых соответственно. Значимого снижения амплитуды II-VI пиков в группе обследуемых не выявлено. Лишь у одной пациентки зарегистрировано резкое снижение амплитуды и деформация V пика с одной стороны.
В обследуемой группе пациентов отмечалось достоверное снижение амплитуды I пика. У 7 пациентов I пик был снижен (у 35,7% обследуемых умеренно, у 14,2% - выражен-но) при стимуляции с двух сторон, у 4 (28,5%) пациентов наблюдалось одностороннее выраженное изменение данного показателя. Уплощение
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 2
Показатели ЗВП у пациентов с ЕЛД
Показатель Исходные значения (М ± б), n = 14 Значения на фоне терапии (М ± б), n = 9 Норма (М ± б)
Латентность Р50, мс 67,27 ± 10,26, p < 0,001* 63,32 ± 8,7 59,6 ± 5,7
Латентность N75, мс 90,87 ± 8,09, p < 0,001 92,42 ± 12,32 75,0 ± 2,6
Латентность Р100, мс 122,66 ± 7,07, p < 0,001 118,96 ± 6,05 100,3 ± 3,2
Латентность N145, мс 158,30 ± 2,86,p < 0,01 159,14 ± 24,15 150,6 ± 6,6
Латентность РР00, мс 218,9 ± 30,15,p < 0,001 212,15 ± 18,6 188,3 ± 28,6
Амплитуда N75-P100, мкВ 8,92 ± 3,33 9,01 ±2 ,54 9,8 ± 3,13
Амплитуда P100-N145, мкВ 9,78 ± 4,34 9,34 ± 2,6 8,4 ± 4,22
Примечание: * - достоверные различия в группе обследуемых пациентов при сравнении с нормативными данными средних значений с использованием критерия достоверности t.
Table 2.
Visual evoked potentials outcomes in patients with GLD
Outcomes
Baseline data (М±о), n=14
Data on treatment (М±о), n=9
Reference data (М±о)
P50 latency, ms N75 latency, ms P100 latency , ms N145 latency, ms P200 latency, ms N75-P100 amplitude, uV P100-N145 amplitude, uV NB *
67,27 ± 10,26, p < 0,001* 90,87 ± 8,09, p < 0,001 122,66 ± 7,07, p < 0,001 158,30 ± 2,86,p < 0,01 218,9 ± 30,15, p < 0,001 8,92 ± 3,33 9,78 ± 4,34
63,32 ± 8,7 92,42 ± 12,32 118,96 ± 6,05
159.14 ± 24,15
212.15 ± 18,6 9,01 ±2 ,54 9,34 ± 2,6
59,6 ± 5,7 75,0 ± 2,6 100,3 ± 3,2 150,6 ± 6,6 188,3 ± 28,6 9,8 ± 3,13 8,4 ± 4,22
significant difference between patients in the research group and reference data with use of t-test t-significance test
Рис. 2. ЗВП у больного ГЛД 46 лет на фоне медьэлиминирующей терапии в течение 8 лет (1к2 и 2к1, 2 — до лечения; 1к3, 45 и 2к3, 4 — на фоне лечения).
Fig. 2. VEP in the patient with GLD, 46 y.o., on the treatment of cooper eliminating therapy during 8 years (1k2 and 2k1,2 - before treatment, 1k3,4,5 and 2k3,4 - on therapy
I пика сопровождалось удлинением его латентности лишь у 4 (28,5%) пациентов, 3 из которых имели длительность заболевания более 10 лет.
При исследовании в динамике на фоне медьэлиминирующей терапии зарегистрированы позитивные сдвиги параметров АСВП (см. табл. 1). Отмечалось укорочение латентностей I, II, III и V пиков (p < 0,05), уменьшение МПИ III-V и I-V, а также увеличение амплитуды I пика в 66,7% случаев (p < 0,05).
При регистрации ЗВП у всех обследуемых вы-
делены отчетливые корковые компоненты ответов. Выявлено достоверное удлинение латентностей всех основных компонентов - Р50, N75, Р100, N145, Р200; амплитуда корковых компонентов N75^100 и Р100-N145 достоверно не изменялась (табл. 2). Практически у всех пациентов отмечалось умеренное удлинение латентности основного пика Р100 (12 (85,7%) обследуемых), у 1 (7,1%) пациента - легкое. Лишь у 1 (7,1%) пациента зарегистрированы нормальные показатели латентностей основных компонентов. Незначительное снижение амплитуды компонента
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Показатели КВП у пациентов с ЩД
Показатель Исходные значения Значения на фоне Норма
(М ± б), n = 14 терапии (М ± б), n = 9 (М ± б)
Латентность 373,14 ± 50,28, 383,12 ± 37,18 310 ± 21,0
пика P300, мс p < 0,001
Амплитуда, 5,3 ± 2,4, 5,3 ± 2,4 14,9 ± 5,84
мкВ p < 0,05
Примечание: * - достоверные различия в группе обследуемых пациентов при сравнении с нормативными данными средних значений с использованием критерия достоверности 1
Table 3.
Cognitive evoked potential outcomes in patients with GLD
Outcomes Baseline data (М ± б), n = 14 Data on treatment (М ± б), n = 9 Reference data (М ± б)
Р300 latency, 373,14 ± 50,28, 383,12 ± 37,18 310 ± 21,0
ms p < 0,001
P 300 ampli- 5,3 ± 2,4, 5,3 ± 2,4 14,9 ± 5,84
tude, uV p < 0,05
N B * - significant difference between patients in the research group and reference data with use of t-test t-significance test
N75^100 с двух сторон отмечалось только у одного пациента. Межполушарной асимметрии выявлено не было.
Статистический анализ параметров ЗВП в динамике на фоне медьэлиминирующей терапии у 9 пациентов достоверных изменений латентных периодов не выявил (см. табл. 2). У 5 (55,5%) из обследуемых больных в ходе динамического наблюдения отмечалось удлинение латентности основного пика Р100 в сравнении с начальными показателями; у 2 (22,2%) пациентов латентность пика Р100 осталась прежней, и лишь у 2 (22,2%) зарегистрировано укорочение латентности пика Р100 на фоне медегонной терапии.
При исследовании КВП исходно (табл. 3) значимые изменения показателей отмечались у всех обследуемых пациентов и выражались в достоверном снижении амплитуды Р300 и увеличении латентно-сти когнитивного комплекса.
Нормальные показатели латентности пика Р300 отмечались лишь у 2 (14,2%) пациентов, при этом амплитуда когнитивного комплекса была умеренно сниженной и прослеживалось увеличение его латентности с уменьшением амплитуды при последовательных временных сериях. Легкое увеличение латентности когнитивного комплекса зарегистрировано у 3 (21,4%) пациентов, а умеренное - у 9 (64,3%). У многих пациентов отмечалось непостоянство основного когнитивного комплекса. Выраженное снижение амплитуды пика Р300 отмечалось у 3 (21,4%) обследуемых, умеренное - у 5 (35,7%).
При проведении КВП на фоне медегонной терапии у 9 пациентов достоверного улучшения показателей выявлено не было (табл. 4). У 3 (21,4%) пациентов, имеющих длительность заболевания более
Таблица 3 10 лет и получающих соответствующую медегонную терапию, когнитивный комплекс был представлен в виде неотчетливого позитивного колебания (рис. 3).
При записи ССВП с верхних конечностей зарегистрированы отчетливые ответы периферического, стволового и коркового уровней. Показатели латентностей основных пиков были в пределах нормы. Отмечалось достоверно значимое удлинение интервалов N^-N20 (у 5 (35,7%) пациентов легкое, у 3 (21,4%) умеренное, у 4 (28,5%) значительное), Ш-Ш0 (у 1 (7,1%) пациента легкое, у 2 (14,2%) умеренное, у 6 (42,8%) значительное). Выявлено снижение амплитуды коркового компонента N20 у 8 обследуемых (у 5 (35,7%) пациентов умеренное, у 3 (21,4%) выраженное) (см. табл. 4). Изменения, как правило, были билатеральными при стимуляции с каждой стороны. Более значимые изменения этих параметров ответа регистрировались у пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания и получавших медьэлиминиру-ющую терапию. При регистрации ССВП в динамике на фоне медьэлиминирующей терапии при статистическом анализе достоверных изменений выявлено не было (см. табл. 4). Лишь у 2 (22,2%) пациентов отмечалось незначительное увеличение амплитуды коркового компонента N20 и укорочение интервала N^-N20.
Исследование ССВП при стимуляции нижних конечностей не выявило достоверно значимых отклонений латентностей основных пиков, их амплитуд и интервалов. При оценке индивидуальных результатов исследования у 3 (33,3%) пациентов зарегистрировано увеличение интервала №2-Р38, а у 5 (55,5%) -снижение амплитуды коркового ответа с обеих сторон. Эти отклонения не выходили за пределы 2б и не были расценены как патологические. Похожие данные были получены другими авторами [14].
Обсуждение
Изменения параметров АСВП, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о нарушении вну-тристволового проведения на понтомезенцефаль-ном уровне у обследуемых пациентов. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей [7, 11]. Выявленное уплощение I пика говорит о вовлечении в патологический процесс при ГЛД не только центральных отделов слухового анализатора, но и его периферических отделов. Снижение амплитуды I пика при исследовании АСВП у больных с ГЛД в литературе ранее описано не было. При исследовании АСВП в динамике на фоне лечения зарегистрировано улучшение проведения слуховой афферентации как на внутристволовом, так и на периферическом уровне. Сходные результаты получены в исследованиях В.В. Гнездицкого и соавт. на меньшем числе наблюдений (4 пациента) [7].
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 4
Показатели ССВП при стимуляции срединных нервов у пациентов с гЛД
Показатель Исходные значения (М ± б), n = 14 Значения на фоне терапии (М ± б), n = 9 Норма (М ± б)
Латентность пика N9, мс 9,4 ± 0,13 9,7 ± 0,11 9,6 ± 0,7
Латентность пика N13, мс 13,0 ± 0,23 13,1 ± 0,17 13,2 ± 0,8
Латентность пика N20, мс 21,5 ± 0,21 20,8 ± 0,24 18,9 ± 1,0
Интервал №-N13, мс 3,5 ± 0,38 3,7 ± 0,17 3,5 ± 0,4
Интервал Ш3-Ы20, мс 8,01 ± 1,45,p < 0,001* 7,6 ± 1,94 5,8 ± 0,5
Интервал №-N20, мс 11,89 ± 1,82, p < 0,001 12,1 ± 0,54 9,2 ± 0,5
Амплитуда N9, мкВ 4,9 ± 0,13 5,3 ± 0,12 5,4 ± 2,5
Амплитуда N13, мкВ 2,5 ± 0,21 2,7 ± 0,94 2,9 ± 1,3
Амплитуда N20, мкВ 0,75 ± 0,97, p < 0,001 1,03 ± 0,86 2,8 ± 1,6
Примечание: * - достоверные различия в группе обследуемых пациентов при сравнении с нормативными данными средних значений с
использованием критерия достоверности t.
Table 4
Somatosensory evoked potentials outcomes in response to median nerves stimulation of patients with GLD
Outcomes Baseline data (М±о), n=14 Data on treatment (М±о), n=9 Reference data (М±о)
N 9 latency, ms 9,4 ± 0,13 9,7 ± 0,11 9,6 ± 0,7
N13 latency, ms 13,0 ± 0,23 13,1 ± 0,17 13,2 ± 0,8
N20 latency, ms 21,5 ± 0,21 20,8 ± 0,24 18,9 ± 1,0
Interval N9-N 13, ms 3,5 ± 0,38 3,7 ± 0,17 3,5 ± 0,4
Interval N13-N 20, ms 8,01 ± 1,45,p < 0,001* 7,6 ± 1,94 5,8 ± 0,5
Interval N9-N 20, ms 11,89 ± 1,82, p < 0,001 12,1 ± 0,54 9,2 ± 0,5
N 9 amplitude, uV 4,9 ± 0,13 5,3 ± 0,12 5,4 ± 2,5
N 13 amplitude, uV 2,5 ± 0,21 2,7 ± 0,94 2,9 ± 1,3
N 20 amplitude, uV 0,75 ± 0,97, p < 0,001 1,03 ± 0,86 2,8 ± 1,6
N B * - significant difference between patients in the research group and reference data with use of t-test t-significance test
Рис. 3. КВП (Р300) у больной ГЛД, 42 лет, на фоне многолетней медьэлиминирующей терапии (1к1 - до лечения; 1к3 и 2к1 -на фоне лечения).
Fig. 3. СЕР (Р300) in the patient with GLD, 42 y.o., on long-term therapy of cooper eliminating drugs (1k1 - before treatment, 1k3 and 2k1 - on therapy).
Регистрация ЗВП выявила у всех обследуемых пациентов отчетливые признаки ухудшения проведения зрительной афферентации в кору с обеих сторон. Данные изменения могут быть обусловлены как дисметаболическими нарушениями, так и процессами демиелинизации. Отсутствие позитивной динамики параметров ЗВП на фоне лечения свидетельствует о сохраняющихся нарушениях зрительной афферентации в кору на
фоне длительной медьэлиминирующей терапии.
Проведенное исследование выявило значимые изменения показателей КВП у пациентов с ГЛД как исходно, так и на фоне лечения. Аналогичные данные получены и другими авторами [7]. Это свидетельствует о сохраняющихся когнитивных изменениях, даже на фоне многолетней терапии.
Изменения параметров ССВП при регистрации с верхних конечностей свидетельствуют о нарушении
проведения сенсорной афферентации на центральном уровне (участок от ствола до коры головного мозга), что согласуется с результатами других авторов [15]. Отсутствие достоверно значимых изменений ССВП при стимуляции нижних конечностей диктует необходимость дальнейших исследований возможно на большем числе наблюдений для определения роли ССВП в диагностических алгоритмах у пациентов с ГЛД.
Таким образом, комплексное мультимодальное исследование ВП является важным дополнительным неинвазивным методом в объективной оценке состояния нейрофизиологических процессов в нервной системе у пациентов с ГЛД.
финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялова Н.В., Проскокова Т.Н., Хелимский А.М. Гепатолентику-лярная дегенерация: клиника, диагностика, лечение. Дальневосточный медицинский журнал. 2012; (4): 130-4.
2. Вялова Н.В., Проскокова Т.Н., Хелимский А.М. Психические нарушения при гепатолентикулярной дегенерации. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; (4): 88-91.
3. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. Л.: Медицина; 1960.
4. Лекарь П.Г., Макарова В.А. Гепатоцеребральная дистрофия. М.: Медицина; 1984.
5. Александров Н.Ю. Соматосенсорные вызванные потенциалы. СПб.; 2010.
6. Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным потенциалам мозга (практическое руководство, основанное на анализе конкретных клинических наблюдений). Иваново: ПресСто; 2011.
7. Гнездицкий В.В., Федин П.А., Полещук В.В., Маркова Е.Д., Иванова-Смоленская И.А. Акустические стволовые и когнитивные вызванные потенциалы (Р300) у больных гепатолентикулярной дегенерацией. Журн. неврол. и психиатр. 2000; (2): 31-5.
8. Aielo I., San G.F., Muzzu S., Puliga M.V., Cacciotto R., Lentinu M.E. et al. Evoked potentials in patients with non-neurological Wilson's disease. J. Neurol. 1992; 239: 65-8.
9. Grimm G., Madi C., Oder W., Ferenci P., Gangi A., Katzenschiager R. Detailed evaluation of evoked potentials in Wilson's disease. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1992; 82: 119-24.
10. Roach E.S., Ford C.S., Spudis E.V. Wilson's disease: evoked potentials and computed tomography. J. Neurol. 1985; 232: 203.
11. Butinar D., Khan R.A., Shakir R.A., Tronteli J.V., Khuraibet A.J. Brainstem auditory evoked potentials in Wilson's disease. J. Neurol.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Sci. 1990; 95: 163-9.
12. Satishchandra P., Sathyanarayana Samy H. Visual and brain stem auditory evoked responses in Wilson's disease. Acta Neurol. Scand. 1989; 79: 108-13.
13. Topcu M., Topcuoglu M., Koce G., Nurli G., Turanli G. Evoked potentials in children with Wilsons disease. Brain and Dev. 2002; 24: 276-80.
14. Chu N.S. Sensory evoked potentials in Wilson's disease. Brain. 1986; 109: 491-507.
15. Hsu Y.S., Chang Y.C., Lee W.T., Ni Y.H., Hsu H.Y., Chang M.N. The diagnostic value of sensory evoked potentials in pediatric Wilson disease. Pediatr. Neurol. 2003; 29: 42-5.
REFERENCES
1. Vyalova N.V., Proskokova T.N., Khelimskiy A.M. Hepatolenticular degeneration: clinic, diagnostics, and treatment. Dal'nevostochnyy medtsinskiy zhurnal. 2012; (4): 130-4. (in Russian)
2. Vyalova N.V., Proskokova T.N., Khelimskiy A.M. Mental disorders under hepatolenticular degeneration. Dal'nevostochnyy medtsinskiy zhurnal. 2013; (4): 88-91. (in Russian)
3. Konovalov N.V. Hepatocerebral Dystrophy. Moscow: Meditsina; 1960. (in Russian)
4. Lekar' P.G., Makarova V.A. Hepatocerebral dystrophy. Moscow.: Meditsina; 1984. (in Russian)
5. Alexandrov N. Yu. Somatosensory Evoked Potentials. St. Petersburg; 2010. (in Russian)
6. Gnezdetsky V.V., Korepina O.S. Atlas of Brainstem Evoked Potentials (Practice Guidlines Based on Specific Case Studies Analysis). Ivanovo: PresSto; 2011. (in Russian)
7. Gnezdetskiy V.V., Fedin P.A., Poleshchuk V.V., Markova E.D., Ivanova-Smolenskaya I.A. Acoustic brain stem and cognitive evoked potentials (P300) in patients with hepatolenticular degeneration. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. 2000; (2): 31-5. (in Russian)
8. Aielo I., San G.F., Muzzu S., Puliga M.V., Cacciotto R., Lentinu M.E. et al. Evoked potentials in patients with non-neurological Wilson's disease. J. Neurol. 1992; 239: 65-8.
9. Grimm G., Madi C., Oder W., Ferenci P., Gangi A., Katzenschiager R. Detailed evaluation of evoked potentials in Wilson's disease. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1992; 82: 119-24.
10. Roach E.S., Ford C.S., Spudis E.V. Wilson's disease: evoked potentials and computed tomography. J. Neurol. 1985; 232: 203.
11. Butinar D., Khan R.A., Shakir R.A., Tronteli JV., Khuraibet AJ. Brainstem auditory evoked potentials in Wilson's disease. J. Neurol. Sci. 1990; 95: 163-9.
12. Satishchandra P., Sathyanarayana H. Visual and brain stem auditory evoked responses in Wilson's disease. Acta Neurol. Scand. 1989; 79: 108-13.
13. Topcu M., Topcuoglu M., Koce G., Nurlu G., Turanli G. Evoked potentials in children with Wilson's disease. Brain and Dev. 2002; 24: 276-80.
14. Chu N.S. Sensory evoked potentials in Wilson's disease. Brain. 1986; 109: 491-507.
15. Hsu Y.S., Chang Y.C., Lee W.T., Ni Y.H., Hsu H.Y., Chang M.N. The diagnostic value of sensory evoked potentials in pediatric Wilson disease. Pediatr. Neurol. 2003; 29: 42-5.
