CC BY
4Дианова Дина Гумяровна,
ст. научн. сотрудник лаборатории методов клеточной диагностики ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». E-mail: oleg@fcrisk.ru Гугович Алеся Михайловна,
мл. научн. сотрудник лаборатории методов клеточной диагностики ФБУН «Федеральный науч-
ный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». E-mail: oleg@fcrisk.ru Харахорина Регина Атласовна,
мл. научн. сотрудник лаборатории иммунологии и аллергологии ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». E-mail: oleg@fcrisk.ru
УДК 658.310.16:613.6:621
О.Ю. Устинова, А.И. Аминова, О.А. Маклакова, Д.А. Кирьянов
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЙ МАШИНОСТРОЕНИЯ
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью
населения», г. Пермь
На основании оценки состояния здоровья работников предприятия по производству нефтедобывающего оборудования предложена оптимизированная программа дополнительного медицинского обследования, направленная на раннее выявление производственно обусловленной патологии.
Ключевые слова: предприятие машиностроения, производственные факторы, социальные факторы, заболеваемость, медицинские осмотры.
O.Yu. Ustinova, A.I. Aminova, O.A. Maklakova, D.A. Kirianov. Optimization of additional medical examination programs for machinery construction workers.
Federal Research Center of Medical and preventive technologies of risk management to public health, Perm, Russia
Based on evaluating health state of workers in oil extraction equipment production enterprise, the authors suggested optimized program of additional medical examination, aimed to early diagnosis of occupationally mediated diseases.
Key words: machinery enterprise, occupational factors, social factors, morbidity, medical examinations.
Актуальность. Сохранение здоровья работающего населения, как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны, ее экономическое развитие, является одной из важнейших функций государства, основой ее социальной политики. На решение этой задачи направлена программа «Здоровье работающего населения России на 2004—2015 гг.», разработанная в соответствии с директивными документами Правительства РФ [3, 4, 8]. Тактика управления качеством трудовых ресурсов на промышленных предприятиях должна учитывать весь комплекс неблагоприятных факторов, воздействующих на работающего — гигиенические характеристики рабочего места, особенности трудового процесса, исходное состояние здоровья, образ жизни. На сегодняшний день программы по сохранению
здоровья работающих, снижению риска развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний не учитывают особенности воздействия социальных и поведенческих факторов на здоровье человека [4, 6, 7]. В то же время сочетание социальных факторов и вредных условий труда может обладать потенцирующим синергентным эффектом, обуславливать развитие хронической соматической патологии, что необходимо учитывать при проведении дополнительного медицинского обследования [4, 5, 9]. Однако увеличение объемов специализированной медицинской помощи работающим, заболевания которых обусловлены сочетанием производственных и социальных факторов, должно быть целенаправленным, обоснованным и базирующимся на высокоинформативных методах исследования [8]. Одними из лидеров в сфере машиностроения
являются предприятия, выпускающие оборудование для механизированной добычи нефти. Работники, задействованные на разных циклах и уровнях производства, особенно прессовщики, стропальщики и наладчики кузнечно-прессо-вого оборудования, подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов, таких как стекловолокно, свинец и его соединения, аэрозоли металлов (алюминий и железо), углеводороды (ксилол, метилбензол, бензол), предельные углеводороды (ацетон) и их смеси. Данные химические вещества оказывают негативное воздействие на органы дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистую, нервную и иммунную системы, обладают общетоксическим и раздражающим действием [1, 10]. В то же время многие социальные факторы могут усугубить течение имеющейся хронической соматической патологии, в том числе производственно обусловленной. Например, несоблюдение режима питания неблагоприятно влияет на органы пищеварения, употребление алкоголя — на функцию печени, курение — на органы дыхания, низкая физическая активность — на сердечно-сосудистую систему. Следовательно, при оценке причин возникновения производственно обусловленной патологии необходимо учитывать воздействие социальных факторов на здоровье трудящихся и при планировании объемов обследований во время периодических медицинских осмотров.
Цель исследования — оптимизация программ дополнительного медицинского обследования работающих на предприятиях машиностроения, производящих нефтегазодобывающее оборудование, на основании оценки сочетанного воздействия производственных и социальных факторов на риск развития хронической соматической неинфекционной патологии.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Оценка сочетанного влияния производственных и социальных факторов на состояние здоровья работающих проводилась на основании результатов углубленных медицинских осмотров на предприятии, производящем нефтегазодобывающее оборудование. Обследовано 310 человек (99 женщин и 211 мужчин), работающих во вредных условиях производства на таких рабочих местах, как прессовщик, стропальщик и наладчик кузнечно-прессового оборудования. В атмосферном воздухе производственных помещений отмечалось превышение предельно допустимых концентраций (ПДК) органических соединений (бензол, толуол, этилбензол, о-, м-, п-ксилолы, фенол, ацетон) и металлов (свинца, железа и меди) в 1,5—6 раз. Условия труда оценивались
по химическому фактору, как вредные — класс
3.1—3.2. [1, 2, 10].
Дизайн исследования включал: социологический опрос (раздаточное анкетирование на рабочем месте с оценкой социально-экономического статуса, условий быта и поведенческих приоритетов (соблюдение режима дня и питания, наличие вредных привычек)); оценку уровней вредных производственных факторов (данные аттестации рабочих мест); выкопировку данных из реестра случаев обращений за медицинской помощью по месту жительства; углубленное клиническое и лабораторное обследование, включающее общеклинические, биохимические и иммунологические анализы крови, исследования биологических сред (кровь) работников на содержание химических соединений, приоритетно содержащихся в воздухе предприятия: ароматические углеводороды (бензол, толуол, этилбензол) и свинец. С целью более детальной оценки зависимости состояния здоровья работников, их соматического статуса, определяющих объемы оказания им специализированной медицинской помощи, от степени сочетанного воздействия производственных и социальных факторов, все обследуемые были рандомизированы на 4 группы: 1-я группа — 78 человек со стажем более 6 лет и неудовлетворительными личностными качествами (длительно и часто пьющие, регулярно нарушающие диету и режим питания, мало пребывающие на свежем воздухе); 2-я — группа лиц (85 человек) с аналогичным стажем работы, но отрицающих нарушение поведенческих практик; 3-я группа — 69 рабочих со стажем менее 6 лет и неудовлетворительными поведенческими характеристиками; 4-я группа — 78 человек со стажем менее 6 лет, непьющих, соблюдающих режим питания и регулярно совершающих прогулки на свежем воздухе. Группы были репрезентативны по полу и возрасту. В качестве основных показателей риска использовали вероятность отклонения показателя здоровья от нормы и отношение шансов. Расчет показателей осуществлен для всех комбинаций в системе «фактор образа жизни —уровень производственной вредности». Показатели риска моделировали в случае интервального типа данных по вредности (например, стажа работы). Построение моделей зависимости между вероятностью отклонения показателей здоровья от нормы и вредными производственными факторами проводили с использованием метода «скользящего окна» [2]. Построение зависимости между отношением шансов и вредными производственными факторами осуществляли с использованием метода переменного критерия
воздействия, согласно которому каждая точка из области значений фактора последовательно выбирается в качестве критерия. Для оценки доверительных границ и проверки адекватности моделей использовали критерии Стьюдента и Фишера.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е.
Анализ результатов обследования позволил оценить зависимость вероятности развития заболевания от социальных характеристик работников — социально-экономического статуса, условий быта и поведенческих приоритетов, и длительности воздействия производственных факторов. По данным аттестации рабочих мест, проведенной согласно Руководству Р 2.2.2006—05 «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», 79,2 % рабочих мест оценивались как вредные, в том числе класс 3.1 — 57,8 %, класс 3.2 — 18,8 %, класс 3.3 — 1,5 %, класс 3.4 — 1,1 % [5]. Анализ социального статуса и поведенческих приоритетов обследованных работников предприятий показал, что каждый 4-й работник не имел семьи либо был разведен (27,6 %), только 10,2 % респондентов закончили высшие учебные заведения, 66,0 % получили среднее специальное образование, 45,6 % злоупотребляли алкоголем, 51,7 % — не соблюдали режим питания, 67,7 % имели низкую двигательную активность. Для групп работников с длительным стажем работы, употребляющих алкогольные напитки (несколько раз в месяц и чаще), выявлена высокая значимость данного сочетания для развития болезней органов пищеварения. При этом показатель отношения шансов увеличивался с 1,16 у работников со стажем 1 год работы до 1,47 через 6 лет работы на предприятии с вредными условиями труда. Аналогичные закономерности получены при сравнении риска развития патологии органов пищеварения у лиц, систематически нарушающих режим питания
при разном стаже работы на анализируемом предприятии. Так, при длительности работы на предприятии до 0,8 лет О Я составил 1,16, при стаже 6,1 года — 1,67. Кроме того, выявлено увеличение риска развития заболеваний органов дыхания при сочетании длительности стажа во вредных условиях труда более 6 лет с временем пребывания на свежем воздухе (у лиц регулярно совершающих прогулки на свежем воздухе О Я составил 0,65, у мало пребывающих на свежем воздухе — ОЯ = 1,12).
Таким образом, исследование сочетанного действия производственных факторов в комплексе с социальными факторами риска позволило установить преимущественное влияние вредных привычек, таких как употребление алкоголя, несоблюдение режима питания, погрешности в диете и отсутствие регулярных прогулок на свежем воздухе на риск возникновения соматической неинфекционной патологии, оцениваемой по показателю заболеваемости.
Проведен анализ состояния здоровья работников в рандомизированных группах с различным сочетанием производственных и социальных факторов (группы 1, 2, 3, 4). В результате проведенного углубленного клинического и лабораторного обследования установлено, что наиболее частыми видами патологии у работников предприятия являются заболевания сердечно-сосудистой системы и органов желудочно-кишечного тракта (табл. 1).
У лиц с сочетанным влиянием производственных и социальных факторов преобладают болезни органов пищеварения (преимущественно хронические поражения поджелудочной железы) и патология сердечно-сосудистой системы. В этой группе, в отличие от работников с изолированным воздействием вредных условий труда (группа 2), чаще верифицируется хронический панкреатит (в 2,9 раза) (ОШ = 2,6, р = 0,04, ДИ = 1,1—3,7), артериальная ги-
Т а б л и ц а 1
Частота встречаемости соматической неинфекционной патологии в группах обследованных рабочих
Класс болезней Нозологическая единица % обследованных
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Заболевания системы кровообращения Артериальная гипертензия 38,8 22,0 15,9 7,9 19,7 12,5 9,8 3,4
Вегетососудистая дистония 16,8 8,0 7,2 6,4
Заболевания желудочно-кишечного тракта Дискинезии желчевыводя-щих путей 61,2 29,3 47,4 34,5 39,9 19,2 31,5 22,6
Хронический панкреатит 22,4 7,7 15,7 5,9
Хронический холецистит 9,5 5,1 5,0 3,0
пертензия (в 2,8 раза) (ОШ = 2,6, р = 0,04, ДИ = 1,1—3,8). Необходимо отметить, что у малостажированных работников с неудовлетворительными поведенческими характеристиками хронический панкреатит (ОШ = 2,3, р = 0,04, ДИ = 1,2—3,9), хронический холецистит (ОШ = 1,5, ДИ = 0,9—2,4, р = 0,05) и артериальная гипертензия (ОШ = 2,9,р = 0,03, ДИ = 1,4—4,3 соответственно) встречаются в 2,6, 1,6 и 3,6 раза чаще, чем в группе 4.
В биосредах у работников предприятия зарегистрировано увеличение содержания токсикантов по сравнению с фоновыми показателями: бензол (0,0005 ± 0,0002 мг/дм3, р = 0,001); свинец (0,152 ± 0,008 мг/дм3, р = 0,0001) и этилбензол (0,00007 ± 0,0001 мг/дм3, р = 0,001).
Максимальные значения уровня контами-нантов по отношению к референтному уровню и группам 3 и 4 зарегистрированы у работников со стажем более 6 лет, особенно при сочетанном длительном воздействии производственных и социальных факторов (р = 0,05—0,001). У лиц, не подвергающихся длительному воздействию вредных производственных факторов и соблюдающих здоровый образ жизни, содержание свинца и этилбензола статистически не отличалось от референсного показателя, но в крови был идентифицирован бензол (0,0001 ±
0.0001 мг/дм3).
У работающих при сочетанном воздействии производственных и социальных факторов на фоне контаминации биосред формировались кли-нико-лабораторные сдвиги, свидетельствующие о нарушениях биохимического, иммунологического и окислительного гомеостаза, о поражении иммунной и гепатобилиарной систем. Так, в группе
1, в отличие от физиологической нормы отмечалось повышение альфа-амилазы (105,0 ± 10,2 ед./л и 64,0 ± 9,0 ед./л, р = 0,01) и гамма-ГТ (38,6 ± 2,3 ед./л и 30,5 ± 4,58 ед./л, р = 0,05), что характерно для поражения поджелудочной железы и печени. Происходило снижение ЛПВП (1,25 ± 0,13 и 1,51 ± 0,18 ммоль/л, р = 0,01), увеличение содержания в крови ЛПНП (4,41 ± 0,15 и 3,54 ± 0,71 ммоль/л, р = 0,05) и индекса атерогенности (3,17 ± 0,46 и 2,24 ± 0,07, р = 0,01). Наблюдались признаки дезадаптации антиоксидантной (АОА — 35,37 ± 0,3 % и 37,40 ± 0,30 %, р = 0,05; МДА 2,7 ± 0,2 и 2,15 ± 0,09, р = 0,001) и иммунной систем (моноциты 7,5 ± 0,1 % и 3,50 ± 0,13 %, р = 0,001; % фагоцитоз 36,0 ± 3,0 и 47,50 ± 3,13, р = 0,01; фагоцитарный индекс 1,57 ± 0,09 и 1,75 ± 0,07, р = 0,001).
В сравниваемых группах выявлялись лишь признаки умеренной активации антиоксидантной системы и неспецифической иммунной защиты, компенсаторное повышение синтеза транспортных форм холестерина ЛПВП, наиболее выраженные у лиц с длительным стажем работы без социальных факторов риска (группа 2) (увеличение АОА, ЛПВП, индекса атерогенности, процента фагоцитоза) (р = 0,05—0,01).
Следует отметить, что только в группе 1 регистрировались прямые и обратные корреляционные связи между биохимическими, иммунологическими показателями, параметрами окислительно-восстановительного гомеостаза и уровнем содержания свинца, бензола, этилбен-зола: бензол — гамма-ГТ г2 = 0,67, р = 0,04, индекс атерогенности г2 = 0,59, р = 0,04, фагоцитарный индекс г2 = 0,71, р = 0,03; этилбензол — АОА г2 = -0,55, р = 0,04, МДА г2 = 0,73, р = 0,02, процент фагоцитоза г2 = 0,43, р = 0,05; свинец — АОА г2 = -0,77, р = 0,02, МДА г2 = 0,68, р = 0,04, процент фагоцитоза г2 = 0,49, р = 0,05, альфа-амилаза г2 = 0,73, р = 0,02.
Анализ результатов инструментального обследования у работников группы 1 выявил более выраженные нарушения функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Так, если на электрокардиограмме у всех обследованных независимо от производственного стажа, наличия или отсутствия неудовлетворительных поведенческих характеристик, были обнаружены умеренные изменения на электрокардиограмме, в виде небольшого укорочения длительности PQ и QT, относительно физиологической нормы, свидетельствующие о метаболических и электролитных нарушениях в миокарде (табл. 2), то только в группе 1 отмечалось статистически достоверное увеличение временного интервала зубца Р (0,099 ± 0,002 и 0,09 ± 0,005, р = 0,045), характеризующее замедление внутрипредсердной проводимости либо органической природы, либо вследствие вегетативных нарушений.
В ходе ультразвукового обследования органов желудочно-кишечного тракта патология выявлена у 60 % осмотренных. Увеличение и диффузные изменения печени и поджелудочной железы имели место у 39,5 % осмотренных, признаки дискинезии желчевыводящих путей у 4,5 % и хронического холецистита у 16 %. При этом для всех работников с большим производственным стажем и неудовлетворительными поведенческими характеристиками (группа 1) были характерны диффузные поражения поджелудочной железы, более чем у 1/3 из них определялась
Т а б л и ц а 2
Показатели ультразвукового исследования органов брюшной полости в группах
УЗИ — признаки патологии % от обследованных
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Диффузные изменения поджелудочной железы 100 33,4* 39,9* 20,1*
Утолщение стенок желудка и гиперсекреция 30,8 28,9 39,9 19,3*
Перегиб желчного пузыря 35,4 20,1* 20,1* 12,2*
Дисхолия и утолщение стенок желчного пузыря 33,1 20,1* 22,9 19,3*
Диффузные изменения паренхимы печени 45,4 25,8* 20,1* 19,3
*Статистически достоверные различия по сравнению с группой 1 (р < 0,05).
патология желчного пузыря и печени и в 30 % случаев отмечались ультразвуковые признаки гастрита. Эти данные статистически достоверно отличались от показателей в группе 4, то есть у работников, соблюдающих основы здорового образа жизни и не подвергающихся длительному воздействию неблагоприятных производственных факторов (см. табл. 2).
Таким образом, на основании углубленного обследования и анкетирования работников предприятия по производству нефтегазодобывающего оборудования установлено, что около 50 % из них имеют неудовлетворительные поведенческие характеристики и входят в группу риска по формированию хронической соматической патологии желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. С целью раннего выявления данных патологических состояний рекомендуется расширение дополнительного медицинского обследования работников за счет включения в реестр предоставляемых медицинских услуг: анализов крови на исследование липидного спектра, активности альфа-амилазы, гамма-ГТ, АОА и содержания МДА; определения неспецифической реактивности, проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. Несмотря на то, что расширение объемов дополнительного медицинского обследования увеличит стоимость предоставляемых медицинских услуг, однако оно является необходимым для профилактики производственно обусловленной заболеваемости и инвалидности. В то же время одним из направлений снижения затратности мероприятий по профилактике производственно обусловленных заболеваний и повышения их экономической эффективности является пропаганда здорового образа жизни и материальное поощрение лиц, отказавшихся от вредных привычек. Оценка экономической эффективности проводимых профилактических мероприятий является перспективным направлением развития медицины труда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вредные вещества в промышленности: Справочник для химиков, инженеров и врачей. Изд. 7-е, пер. и доп. В
3-х т. / Под ред. засл. деят. науки проф. Н.В. Лазарева и докт. мед. наук Э.Н. Левиной. Л.: «Химия», 1976.
2. Гадаскина И.Д., Фефилов В.А. Превращения и определение промышленных органических ядов в организме. Л., 1971.
3. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2007. № 2. С.
4—8.
4. Лагутина Г.Н. Профилактика профессиональных заболеваний. http://www.securpress.ru
5. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии: Приказ от 14 марта
1996 г. (прил. № 5). М., 1996.
6. Пенкнович А.А. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва 19—21 ноября 2002 г. М.: «Златограф», 2002. С. 22—23.
7. Покровский В.И. // Мед. труда. 2003. № 1.
8. Профессиональная патология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
9. Рахова М.В. // Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп», 2010. С. 87.
10. Шевченко Ю.Л. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва 19—21 ноября 2002 г. М.: «Златограф», 2002. С. 33—34.
Поступила 31.10.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Устинова Ольга Юрьевна,
зам. директора по лечебной работе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», докт. мед. наук. E-mail: ustinova@fcrisk.ru
Аминова Альфия Иршадовна,
зав. клиникой ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», докт. мед. наук. E-mail: faminov@perm.ru, aminova@fcrisk.ru Маклакова Ольга Анатольевна,
зав. консультативно-поликлиническим отделением ФБУН «Федеральный научный центр медико-про-
филактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. E-mail: root@ fcrisk.ru
Кирьянов Дмитрий Александрович,
зав. отделом математического моделирования систем и процессов ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. техн. наук. Email: KDA@fcrisk .ru
УДК 616.71:616-009.5
Е.М. Власова1, В.Б. Алексеев1, Н.Н. Малютина2, В.А. Хорошавин3 КОСТНО-МЫШЕЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ У РАБОТАЮЩИХ ЗА КОМПЬЮТЕРОМ
1 ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г.Пермь; 2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Пермь; 3 Управление Роспотребнадзора по
Пермскому краю
Приведены результаты комплексной оценки состояния опорно-двигательного аппарата у работающих за компьютером для выявления основных нозологических форм патологии и разработки программ диагностики, профилактики и реабилитации.
Ключевые слова: мышечно-скелетные нарушения верхних конечностей, дорсопатии, длительное статическое напряжение, нерациональная рабочая поза.
E.M. Vlasova\ V.B. Alexeyev\ N.N. Maliutina2, V.A. Khoroshavin\ Bone and muscular disorders in PC users.
1Federal Research Center of Medical and preventive technologies of risk management to public health, Perm, Russia
2Perm State Medical Academy named after academician E. Wagner
the Ministry of Health and Human Development. Perm, Russia
3Perm Region Department of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance
The article covers results of complex evaluation of locomotory apparatus state in PC users, for diagnosis of early premorbid pathologies and for specifying diagnostic, prevention and rehabilitation programs.
Key words: muscular and skeletal disorders of upper limbs, dorsopathies, long static exertion, improper working posture.
Причиной формирования патологии опорно-двигательного аппарата, ассоциированной с профессиональной деятельностью пользователей компьютеров, является многократное выполнение мелких ручных операций (монотонные, стереотипные движения) при фиксированной рабочей позе в условиях гипокинезии. Среди факторов производственной среды следует выделить эргономические параметры. Значение при этом следует уделять: рабочему положению тела во время работы; монотонности
производственного процесса; его неравномерному ритму; выполнению быстрых однотипных движений; перенапряжению отдельных мышечных групп [6]. В связи с распространением компьютерных технологий, сопровождающих модернизацию производства, первостепенное значение приобретает профилактика отдаленных последствий неблагоприятных воздействий на организм человека.
Целью работы являлась оценка состояния опорно-двигательного аппарата у работающих
