CC BY
7Научные статьи
5. Кошель В. И., Батурин В. А., Петросов С. Р. Оптимизация антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае // Мат. II-й науч.-практ. конф. оториноларингологов Южного федерального округа. - Майкоп: ООО «Качество». - 2006. - С. 93-94.
6. Микробные биоценозы при хроническом гнойном среднем отите / Н. Н. Белоглазова [и др.] // Вестн. ото-ринолар. - 2010. - № 4. - С. 17-19.
7. Оценка эпидемиологии и микробиологических характеристик гнойного отита у взрослых и детей Самар-ского региона / Н. В. Еремина [и др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - № 2 (прил.). - С. 240-243.
8. Семенов Ф. В., Ридненко В. А., Немцева С. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойно-го среднего отита в послеоперационном периоде // Вестн. оторинолар. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
9. Attalah M. S. Microbiology of chronic suppurative otitis media with cholesteatoma // Saudi med j. - 2000. - Vol. 21, N 10. - P. 924-927.
10. Complications of otitis media: an evolving state / S. Agrawai [et al.] // J. Otorhinolaryngology. - 2005. - Vol. 34, N 1. - P. 33-42.
11. Dunne A. A., Werner J. A. Status of the controversial discussion of the pathogenesis and treatment of chronic otitis media // Laryngorhinootologie. - 2001. - Vol. 80, N 1. - P. 1-10.
12. Microbiology of cerumen in patients with recurrent otitis externa and cases with open mastoidectomy cavities / Y. S. Pata [et al.] // J. Laryngol. Otol. - 2004. - Vol. 118. - P. 260-262.
13. Miro N. Controlled multicentes study on chronic suppurative otitis media treated with topical applications of ci-profloxacini 0,2% solution in sungledose containers or combination of polimyxin B, neomycin and hydrocortisone suspension // Otolaryngol. head neak surg. - 2000. - Vol. 125, N 5. - P. 617 - 623.
14. Tos M. Causes of the disease // Arch. otolaryngol. head neck surg. - 1990. - Vol. 99, N 4. - P. 6-7.
15. Vartiainen E.,Vartiainen J. Effect of aerobic bacteriology on the clinical presentation and treatment results chronic suppurative otitis media // J. laryngol. otol. - 1996. - Vol. 110, N 4. - P. 315-318.
Шпотин Владислав Петрович - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии и офтальмологии Астраханской ГМА, зав. отоларингологическим отделением АМОКБ. 414056, Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-8512-2567-32, e-mail: shpotin_lor@mail.ru; Галимзянов Халил Мингалиевич - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор, ректор Астраханской ГМА, зав. каф. инфекционных болезней Астраханской ГМА. 414000, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-8512-52-41-43, факс: 55-51-33, e-mail: agma@astranet.ru, agmapost@gmail.com; Еремина Наталья Викторовна - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии им. акад. И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. 443079, Самара, пр. Карла Маркса, 165Б, тел.: 8-846-276-78-31, 276-78-32, е-mail: erjominalor@mail.ru; Проскурин Александр Иванович - засл. врач РФ, канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии и офтальмологии, профессор Астраханской ГМА. 414056, Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-8512-26-02-90.
УДК: 534 781: 616.283.1-089.843
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ РЕГИСТРАЦИИ СТАПЕДИАЛЬНОГО
РЕФЛЕКСА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Ю. К. Янов, В. И. Пудов, Д. С. Клячко
OPTIMIZATION OF TECHNIQUE OF REGISTRATION THE STAPEDIUS
REFLEX IN PATIENTS AFTER COCHLEAR IMPLANTATION
U. K. Yanov, V. I. Pudov, D. S. Klyachko
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи Минздравсоцразвития
России»
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Программирование многоканальных кохлеарных имплантатов требует оценки субъективных реакций, отражающих серию сложных психофизических ощущений. У маленьких прелингвально оглохших детей трудно выявить соответствующие реакции, необходимые для настройки речевого процессора. Особенно сложно установить уровни максимальной комфортной громкости, когда неправильная оценка субъективной реакции пациента при настройке кохлеарного импланта может привести к повышению уровня громкости до болевого порога. Регистрация стапедиального рефлекса помогает при настройке речевого процессора.
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
Чтобы оценить соотношение между порогами стапедиального рефлекса и уровнями максимальной комфортной громкости, а также определить надежность реакции, было проведено обследование 21 пациента с пре- и постлингвальной глухотой в возрасте от 10 лет до 41 года. Установлено, что для повышения точности и надежности регистрации рефлекса необходимо использовать длительность сигнала не менее 300 мс и однообразную методику его предъявления, лучше с повышением уровня. Стандартизация методики регистрации стапедиального рефлекса позволяет получать более стабильные результаты и повысить точность настройки.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, стапедиальный рефлекс, максимальная комфортная громкость.
Библиография: 9 источников.
Programming of multichannel cochlear implants (CIs) requires subjective responses to a series of sophisticated psychophysical percepts. It is often difficult for young prelinguistically deaf children to provide adequate responses for device fitting. This is especially true in setting levels of maximum comfortable loudness, whereby failure to indicate growth of loudness may result in elevation of stimulus levels to the threshold of pain. It has also been suggested that electrically elicited acoustic reflex threshold (EART) may have applicability in confirming and quantifying electrical stimulation through a CI. To assess the relationship between EART characteristics and levels of loudness perception with CIs, determine reliability of the response, and investigate potential use of Eart in CI programming, 21 postlinguistically and prelinguistically deafened CI users were evaluated. For rising of accuracy and reliability of registration of a stapedius reflex it is necessary to use duration of stimulus not less than 300 ms and a monotonous technique of a presentation with level rising. Standardization of technique of registration stapedius reflex has allowed to receive stabler results and to raise accuracy of adjustment.
Key words: cochlear implantation, stapedius reflex, maximum comfortable loudness.
Bibliography: 9 sources.
В современном мире, где количество глухих людей растет с каждым годом, очень важно постараться вернуть их к обычной активной жизни в обществе, дать им возможность слышать мир, жить полной жизнью и трудиться на благо общества и самих себя. По оценкам ВОЗ, 278 млн человек во всем мире страдают глухотой или имеют проблемы со слухом. Снижение слуха у детей приводит к нарушениям в речевом развитии, общем развитии ребенка и ограничивает возможности познания окружающего мира. Наиболее велика роль слухового восприятия для развития устной речи, так как слуховое восприятие развивается, прежде всего, как средство обеспечения общения и взаимодействия между людьми.
В настоящее время единственной методикой по восстановлению слуха является кохлеар-ная имплантация, т. е. метод протезирования улитки в целях как можно более полного восстановления утраченной функции слухового восприятия и переработки звуковой информации периферическим отделом слухового анализатора [2].
Помимо того чтобы установить человеку кохлеарный имплант, его необходимо правильно настроить. На современном этапе для объективизации настройки используется несколько методов: телеметрия нервного ответа (ART), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (BERA), регистрация стапедиального рефлекса (EART). Методика регистрации EART является наиболее простой и доступной (Gross A., 2003), что и объясняет ее популярность среди аудиологов и сурдологов. Впервые стапедиальный рефлекс у человека был зафиксирован в 1929 г. Люшером. Еще до кохлеарной имплантации делались попытки его использования в настройке слуховых аппаратов [9]. В последнее время методики регистрации стапедиального рефлекса для настройки речевого процессора кохлеарно-го импланта активно изучаются и модернизируются [1, 3, 5], однако в специальной литературе приводятся противоречивые сведения о возможности использования стапедиального рефлекса для настройки речевого процессора у пациентов после кохлеарной имплантации. Одни авторы в своих работах показывают, что корреляция между уровнями стапедиально-го рефлекса и максимально комфортной громкостью колеблется в пределах от 0,91 до 0,92, что является очень высоким показателем [4, 6, 8]. В то же время другие авторы считают, что однозначной связи между порогами стапедиального рефлекса и уровнями максимально комфортной громкости не существует [7].
В связи с вышесказанным основной задачей настоящего исследования была стандартизация методики регистрации стапедиального рефлекса для более точной и корректной настройки речевого процессора.
Для решения поставленной задачи были обследованы пациенты, которым речевой процессор настраивался по субъективным ощущениям, и в то же время у них регистрировался стапедиальный рефлекс в разных режимах (разная длительность стимулирующего сигнала, увеличение или уменьшение интенсивности сигнала при регистрации). Предварительно всем пациентам проводили тимпанометрию. Эти данные были необходимы для корреляции между уровнями настройки, которые оценивали по субъективным ощущениям пациентов, и теми уровнями, которые были получены при регистрации стапедиального рефлекса, поскольку его порог зависит от степени втянутости и податливости барабанной перепонки.
В собственном исследовании был использован персональный компьютер с программным обеспечением CI.Studio+2.0 (старая версия программного продукта, которая позволяет независимо изменять различные параметры стимуляции в широких пределах) и подключенным к нему программатором (DIB II), а для регистрации стапедиального рефлекса использовали импендансометр (Interacustik AT 235) в режиме распада акустического рефлекса.
Пациенты и методы. В исследовании принял участие 21 пациент в возрасте от 10 лет до 41 года в конце первого курса реабилитации. Исследование проводили через 2 недели после первого включения речевого процессора, т. е. в конце первого курса реабилитации.
Как показали проведенные исследования, порог стапедиального рефлекса уменьшался при увеличении длительности сигнала от 100 до 500 мс в среднем до 82 % (табл.), однако при длительности сигнала более 300 мс порог стапедиального рефлекса уже не зависит от этого показателя (рис. 1). Отсюда следует, что длительность стимула при регистрации стапедиального рефлекса должна быть не менее 300 мс.
В собственном исследовании была предпринята попытка выяснить, как изменяется порог стапедиального рефлекса при изменении длительности поступающего сигнала. Использованы сигналы длительностью 50, 100, 200, 300 и 500 мс. При использовании сигнала длительностью 50 мс у части пациентов стапедиальный рефлекс зарегистрировать не удалось. При увеличении длительности сигнала порог стапедиального рефлекса понижался и при длительности более 300 мс не зависел от нее.
При использовании для настройки речевого процессора сигналов длительностью 100 мс перепад между уровнями максимально комфортной громкости на различных электродах был очень велик, и в этих условиях при построении карт настройки пациенты жаловались на неестественность звучания. При использовании сигнала длительностью 200 мс жалобы уменьшились. Когда же в построении настроечных карт были использованы сигналы длительностью 300 и 500 мс, кривые настройки стали наиболее сбалансированными, а пациенты субъективно отмечали улучшение качества звучания (рис. 2).
Во время исследования сначала выясняли уровни максимально комфортной громкости по субъективным ощущениям пациента, затем в контралатеральное ухо устанавливали зонд импендансометра, с помощью которого регистрировали стапедиальный рефлекс. Как было
Таблица
Изменения уровня стапедиального рефлекса в зависимости от длительности стимула
Показатель Вар-ва Лав-в Я-фельд Ха-лян Вла-ва Шата-ва Ки-лов Саида-ва Анд-ва Фе-ко Ки-н Вя-н Бу-ва Сер-в Ради-ва По-ва Иса-ва
Возраст, лет 10 35 17 15 25 28 12 17 10 12 10 10 12 34 12 11 20
100 мс 619 465 455 835 1106 630 817 528 907 518 629 681 636 2041 780 613 463
500 мс 446 417 454 709 776 481 768 428 633 430 523 530 599 1165 629 535 433
Дельта % 72 90 99 85 70 76 94 81 70 83 83 78 84 57 80 87 93
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
Рис. 1. Изменение порога стапедиального рефлекса у пациентов в зависимости от длительности сигнала: по оси абсцисс - длительность сигнала, мс; по оси ординат - порог стапедиального рефлекса, мкА; штриховой линией обозначен пациент А, сплошной линией обозначен пациент Б, пунктирной линией обозначен пациент В.
Рис. 2. Кривые настройки в зависимости от длительности сигнала: по оси абсцисс - порядковый номер электрода; по оси ординат - порог стапедиального рефлекса, мкА; сплошная линия - кривая настройки при длительности сигнала 500 мс; штриховая линия - кривая настройки при длительности
сигнала 200 мс.
установлено в предварительной серии исследований, порог стапедиального рефлекса зависит от направления предъявляемых стимулов (с повышением или понижением интенсивности). Вначале пороги стапедиального рефлекса получали путем последовательного увеличения громкости сигнала на 10%. Максимально комфортным считался тот уровень, где был зафиксирован первый пик (не менее 0,02 мл). Затем от этого уровня поднимались на 20 % и начинали спускаться. Последняя интенсивность сигнала, при которой регистрировался пик, соответствовала порогу стапедиального рефлекса. После этого проводили сравнение уровней, которые были отмечены в ходе настройки по субъективным ощущениям, с уровнями, полученными в результате регистрации стапедиального рефлекса, и выясняли, какая методика наиболее приближена к субъективной настройке.
В итоге была выявлена закономерность регистрации стапедиального рефлекса в зависимости от метода предъявления сигналов (с повышением или с понижением уровня) - корреляция порогов рефлекса при повышении уровня сигнала (к = 0,78) значительно выше, чем при его понижении (к = 0,46). Отличие данных импедансометрии от субъективного восприятия сигнала в зависимости от способа его предъявления достигала 100-120%, что затрудняет использование субъективных реакций для объективной настройки речевого процессора.
Для повышения точности и надежности регистрации стапедиального рефлекса необходимо использовать длительность сигнала не менее 300 мс и однообразную методику его предъявления, лучше с повышением уровня стимуляции. Стандартизация методики регистрации стапедиального рефлекса позволяет получать более стабильные результаты и повышает эффективность настройки параметров речевого процессора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пудов В. И., Мегрелешвили С. М. К вопросу о порогах комфортной громкости у пациентов с кохлеарными имплантами // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999. - № 3. - С. 12-14.
2. Ланцов А. А., Петров С. М., Пудов В. И. Краткое введение в проблему кохлеарной имплантации // Вестн. ото-ринолар. - 1998. - № 2. - С. 9-11.
3. Петров С. М. Первоначальные сведения о настройке речевого процессора кохлеарного импланта // Там же. -2002. - № 4. - С. 18-20.
4. Electrical middle ear muscle reflex: use in cochlear implant programming / A. V. Hodges [et al.] // Otolaryngol. head neck surg. 1997, sep. - N 117 (3. Pt. 1). - P. 255-61.
5. Gordon K. A., Papsin B. C., Harrison R. V. Toward a Battery of Behavioral and objective measures to achieve optimal cochlear implant stimulation levels in children // Ear hearing. - 2004. - Vol. 25. - P. 447-463.
6. Programming the cochlear implant based on electrical acoustic reflex thresholds: patient performance / L. G. Spivak [et al.] // Laryngoscope. - 1994, oct. - N 104 (10). - P. 1225-30.
7. Stapedius reflex EABR thresholds in experienced users of the Nucleus cochlear implant / B. Van der Borne [et al.] // Acta otolaryng. (Stockh.). - 1994. - Vol. 114, N 2. - P. 141-143.
8. Stephan K., Welzl-Muller K. Post-operative stapedius reflex tests with simultaneous loudness scaling in patients supplied with cochlear implants // Audiology. - 2000. - N 39. - P. 13-18.
9. Tato J. M, Rainville M. J. The use of the stapedius reflex in the fitting of hearing aids // Audiology. - 1976, sep-oct. -N 15 (5). - P. 428-32.
Янов Юрий Константинович - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, докт. мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-22-56; Пудов Виктор Иванович - вед. н. с. Санкт-Петербургского НИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-911-250-65-20, e-mail: V_pudov@mail.ru; Клячко Дмитрий Семенович - аспирант каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: 8-921-95653-59, e-mail: Rip.tor@mail.ru
