CC BY
102
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ
МЕНЕДЖМЕНТ
УДК 615.2:616.72:2-455
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Ю.С.ДЕРЕГЛА30ВА Ю.И. МУРАШКО И.В. СПИЧАК
В статье представлены результаты анализа лекарственной помощи детям с ювенильным артритом на территории Белгородской области; разработаны ассортиментные портфели лекарственных средств для лечения детей с юношеским поли-/ олигоартикулярным артритом в амбулаторно-поликлинических условияхс учетом потребительских предпочтений и экономических возможностей семьи.
e-mail: [email protected]
Ключевые слова: лекарственная помощь, лекарственные средства, дети, артриты, ассортиментные портфели, амбула-торно-поликлинические учреждения.
Ювенильный артрит (ЮА) - хроническое заболевание неясной этиологии и аутоимунного патогенеза, развивающееся у детей до 16 лет и проявляющееся деструктивно-воспалительными изменениями в суставах. Нозология зачастую характеризуется прогрессирующим течением, что приводит к ухудшению качества жизни и снижает социальную адаптацию ребенка.
В настоящее время имеются проблемы в оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям, страдающим заболеваниями суставов: нехватка специалистов - детских ревматологов в поликлиниках и оказание помощи педиатрами и другими непрофильными специалистами; устаревшие федеральные и региональные стандарты для лечения ЮА, требующие пересмотра; отсутствие формулярных списков препаратов для лечения ювенильных артритов, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену; большое разнообразие ассортимента лекарственных препаратов на фармацевтическом рынке, что не позволяет врачу осуществить компетентный выбор препаратов; назначение фармакотерапии без учета предпочтений пациента в выборе лекарственных препаратов, а также экономических возможностей семьи при их приобретении.
Необходимо учитывать, что в условиях амбулаторного лечения именно родители принимают решение о покупке назначенных лекарственных средств (ЛС). Как правило, в случае высокой стоимости родители не в состоянии купить весь комплекс ЛС, приобретают его частично либо не покупают вообще. Как результат - существенное снижение качества проводимой терапии, замедление процесса излечения, и, как следствие, повышение вероятности хронизации патологического процесса [1].
В связи с этим, актуальной является разработка ассортиментных портфелей ЛС для лечения детей с ЮА в условиях поликлиники, включающих наиболее эффективные препараты с точки зрения фармакотерапии, а также максимально соответствующие потребительским предпочтениям и экономическим возможностям пациентов.
Цель исследования - оптимизация лекарственной помощи детям с ювениль-ными артритами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) на примере Белгородской области с использованием подходов фармакоэкономики.
Методы и материалы исследования. В качестве исходной информации использованы: 86 амбулаторных карт пациентов, страдающих ЮА, в возрасте от 1 года до 18 лет, находящихся на диспансерном учете в поликлинике ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская поликлиника № 4» г. Белгорода; 6о анкет социологического опроса родителей пациентов с ЮА, проживающих на территории Белгородской области и других субъектов РФ; 26 экспертных анкет врачей-специалистов; официальные источники информации: «Государственный реестр лекарственных средств» (2006-2012 гг.); «Регистр ЛС России» (2006-2012 гг.); «Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России» (2006-2012 гг.); прайс-листы ЗАО «СИА Интернейшнл-Белгород» г. Белгород; ЗАО ЦБ «Протек» г. Курск; программное обеспечение «Аналит-фармация»; интернет-ресурсы: сайт департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области (http://www.belzdrav.ru) и др.
Методы исследования: экономико-статистические (сравнения, группировки, вариационной статистики, ранжирования, корреляционно-регрессионный); социологические (анкетирование); маркетинговые; фармакоэкономические методы (структурный, АБС-, УЕ1Ч-анализы), графический; контент-анализ.
Результаты исследованияи их обсуждение. Для реализации поставленной цели разработана концепция исследования, включающая 2 блока. В ходе выполнения первого блока предусмотрено проведение социологического исследования детей с ювенильным артритом — пациентов поликлиники, с целью определения медико-социального портрета ребенка, а также их родителей и выявление предпочтений в вопросах назначений ЛС. Второй блок посвящен фармакоэкоэкономическому исследованию лекарственного обеспечения детей с ювенильным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях, которое включает 7 этапов: формирование информационного массива назначений ЛС в АПУ; структурный анализ ассортимента; детальный внутригрупповой анализ; АВС-анализ; УЕ1Ч-анализ ассортимента ЛС; разработка ассортиментных портфелей ЛС для лечения юношеского поли-, олигоартикулярного артрита в условиях АПУ (рис. 1).
Так, в ходе реализации 1 блока исследования осуществлен контент-анализ 86 амбулаторных карт пациентов, страдающих ЮА, находящихся на диспансерном учете в поликлинике ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская поликлиника №4» г. Белгорода. Сформирован обобщенный медико-социальный портрет ребенка, страдающего ювенильным артритом - пациента поликлиники. Установлено, что это девочка (59,3%), в возрасте от 12 до 18 лет (53,5%), проживающая в Белгородской области (69,8%), чаще всего страдающая ювенильным хроническим олигоартритом (32,6%), с сопутствующим заболеванием кардиопатия (42.4%), не имеющая инвалидности (72,1%). Ребенок получает лечение у ревматолога лишь в 35% случаев. В ходе проведенного исследования установлено, что более 1/3 детей с заболеваниями суставов находятся на диспансерном учете в АПУ уже в стадии хрони-зации процесса.
На следующем этапе проведено социологическое исследование 6о родителей пациентов с ЮА путем очного и заочного (Интернет) анкетирования на базе поликлиники ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская поликлиника №4»г. Белгорода, а также других городов России (Москва, Санкт-Петербург, Новгород, Воронеж, Архангельск и др.) и ближнего зарубежья (Казахстан). В результате исследования выявлены основные предпочтения родителей в вопросах назначения ЛС в условиях АПУ. Так, ведущим критерием в предпочтениях препарата родителями является его фармакотерапевтическая эффективность (61,2%), на следующей позиции - безопасность ЛС (22,4%), далее - доступная цена (7,5%) и удобная лекарственная форма (6%). Наиболее целесообразной лекарственной формой для своего ребенка родители считают инъекции (33,3%), так как, на их взгляд, данный путь введения ЛС обеспечивает скорейшее облегчение патологического состояния и боли.
Кроме того, определено, что наиболее часто родители приобретают препараты, эффективность которых им известна (38,3%); при этом средняя стоимость приобретаемого комплекса лекарств для лечения заболевания суставов составляет более юоо рублей (75%). Установлено, что в 47,8% случаев родители не имеют возможности приобрести назначаемые ЛС, так как они недоступны им по цене. Кроме того, основные опасения родителей связаны с возникновением большого количества побочных эффектов и осложнений после проводимой терапии (41,6%).
Разработка ассортиментных портфелей ЛС
Рис. 1. Концепция исследования
Таким образом, основными потребительскими характеристиками ЛС при назначениях детям с заболеваниями суставов являются: высокая фармакотерапевтиче-ская эффективность, безопасность, удобство применения препарата (лекарственная форма и кратность приема), а также его цена.
В ходе реализации 2 блока исследования осуществлено фармакоэкономическое исследование лекарственного обеспечения детей с ювенильным артритом в амбула-торно-поликлинических условиях. В результате контент-анализа 86 амбулаторных карт детей с ЮА - пациентов поликлиники - сформирован информационный массив лекарственных назначений детям с ювенильным ревматоидным (ЮРА) и ювенильным хроническим артритами (ЮХА) в АПУ. Он включает 63 и 53 торговых наименований (ТН), 43 и 31 международных наименований (МНН), а также 1425 и 1070 наименований упаковок ЛС соответственно.
Определена структура ассортимента и потребления ЛС для лечения ювенильно-го артрита в условиях поликлиники. Установлено, структуру ассортимента формируют 9 и 8 групп ЛС согласно АТХ-классификации. Лидирующую позицию в структуре ассортимента занимают средства, влияющие на опорно-двигательный аппарат (М) -38,1% и 52,8% соответственно (Мовалис, Найз и др.); на следующей позиции находятся средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм (А) - 27% и 18,8%; да-
лее следуют средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (С) - 7,9% и 5,7%; затем препараты группы «Антинеопластические и иммуномодулирующие средства» (L)-6,3% и 5>7% соответственно нозологиям; на следующей позиции для ЮРА наибольший удельный вес занимают ЛС - гормональные препараты для системного применения (Н) - 7,9%; а для ЮХА - противомикробные средства для системного применения (J) -7,5%. Группа «Прочие» в терапии ЮРА и ЮХА составила 12,8% и 9,5% в общей структуре ассортимента соответственно.
В структуре потребления ЛС для лечения ЮРА, которую формируют д АТХ групп, преобладают средства, влияющие на кроветворение и кровь (В) - 27,7%. В терапии ЮХА наибольший удельный вес занимают средства, воздействующие на пищеварительную систему и метаболизм (А) - 34>5%- На следующей позиции в структуре средств для лечения ЮРА и ЮХА находятся препараты, влияющие на опорно-двигательный аппарат (М) - 21,1 и 28,6% соответственно; далее следуют препараты группы «Антинеопластические и иммуномодулирующие средства» (L) - 19,9% и 8,5%; на долю «Прочих» приходится 7,4% и 6,4% соответственно в общей структуре потребления ЛС (рис. 2).
АТХ группы
Прочие
Антинеопластические и
иммуномодулирующие
средства (Ь) Средства, влияющие на
опорно-двигательный
аппарат(М) Средства, влияющие на
кроветворение и кровь
(В)
Средства, влияющие на
пищеварительную систему и метаболизм
■
1-/-
о%
ю%
15%
20%
25% 30%
35%
%
□ ЮРА □ ЮХА
Рис. 2. Структура потребления ЛС для лечения ЮРА и ЮХА в амбулаторно-поликлинических условиях, %
На следующем этапе в рамках детального внутригруппового анализа препаратов установлено, что для лечения ЮА в условиях АПУ врачами применяется значительный ассортимент ЛС. Представленные группы имеют большое разнообразие по своему фармакологическому действию. Вместе с тем, с помощью врачей-экспертов выявлены случаи нерационального назначения ЛС детям в АПУ: отмечены явления полипрагмазии, несоответствия используемых препаратов возрасту ребенка, а также назначение нескольких препаратов с одним и тем же фармакотерапевтическим эффектом.
Далее в соответствии с концепцией исследования осуществлен сегментацион-ный анализ ассортимента ЛС для лечения ЮРА и ЮХА с помощью частотного, ABC- и VEN-анализов.
Для каждого препарата рассчитан коэффициент назначения (Кн), по показателю которого осуществлено ранжирование ассортимента. С помощью АВС-анализа осуществлена сегментация ЛС по частоте назначения. Определено, что группу «А» -частоназначаемых препаратов формируют 12 и и ЛС для ЮРА и ЮХА (Кн от 27,4 до
1,47 и Кн от 21,96 до 1,77 соответственно). К данным препаратам относятся: Фолиевая кислота; Кальций Дз Никомед; Сульфасалазин; Метотрексат; Найз; Вольтарен и др.
Группу «В» формируют 21 и 15 препаратов с Кн от 1,47 до 0,35 и Кн от 1,49 до 0,56 соответственно для указанных нозологий: Диклоран; Мовалис; Мелоксикам; Дик-лофенак; Димексид; Фастум гель и др.
Группа «С» представлена 30 и 27 наименованиями препаратов (Кн менее 0,28 и менее 0,56 соответственно): Дикловит; Омез; Сумамед; Индометацин и др.
В ходе АВС-анализа ассортимента ЛС по денежным затратам на курс лечения установлено, что в терапии ювенильного артрита преобладают препараты с низкой стоимостью (менее юоо рублей) - 6о%, средства со средней и высокой стоимостью составляют примерно по 20% в общей структуре назначений для указанных нозологий (до 1500 руб. и до 4000 рублей соответственно) (табл. i).
Таблица 1
Результаты АВС-анализа ЛС по затратам на курс лечения для лечения ЮРА и ЮХА у детей в условиях АПУ
Класс ЛС Кол-во наименований Затраты на курс лечения, руб. Удельный вес в общих затратах на курс лечения, %
ЮРА ЮХА ЮРА ЮХА ЮРА ЮХА
А (высокозатратные) 8 11 325444,9 158 226,0 79,4 83,9
В (среднезатратные) 15 10 64256,85 22446,65 15,7 п,9
С (низкозатратные) 40 32 20275,6 7944,45 4,9 4,2
Итого 63 53 409977,35 188617,1 100 100
Далее в ходе УЕ1М-анализа осуществлена экспертиза ЛС целью выявления целесообразности назначения для лечения детей с артритами в амбулаторных условиях.
Сформированы 2 анкеты, включающие ассортимент препаратов, в соответствии с комплексным подходом к фармакотерапии, применяемой для лечения ЮРА и ЮХА в условиях поликлиники. Критерием отбора ЛС в анкету служили: данные, полученные в результате АВС-анализа (группа А и В); новые ЛС, рекомендованные официальными источниками информации, а также препараты, включенные в стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом. В анкете представлены данные о ЛС из разных ценовых групп.
Экспертами выступили 26 высококвалифицированных врачей-специалистов детских поликлиник г. Белгорода и г. Курска. Составлен обобщенный портрет врача -эксперта: - это врач-ревматолог (40%); имеющий стаж работы свыше 20 лет (8о%); с высшей квалификационной категорией (6о%); в юо% случаев при экспертизе лекарственных средств руководствовался теоретическими знаниями и практическим опытом; в 20% случаев имеющий ученую степень кандидата медицинских наук. Средний коэффициент компетентности эксперта составил 0,85.
Экспертиза проводилась с учетом подходов оптимальности назначения в АПУ, фармакотерапевтической эффективности, безопасности и удобства применения в трех ценовых категориях ЛС: высокозатратные, среднезатратные и дешевые.
Для каждого препарата определены «средневзвешенные оценки» с учетом коэффициента компетентности специалиста. Установлены границы оценок ЛС, способствующие сегментации ассортимента на группы в зависимости от фармакотерапевтической эффективности и рациональности назначения в условиях поликлиники. В соответствии с этим в группе «обязательных» ЛС («V») для лечения ЮРА со «средневзвешенной» оценкой 2,0-1,55 определено 26 препаратов: Вольтарен Эмульгель, Кальций ДЗ Никомед, Метотрексат, Фолиевая кислота и др. Группа «важных» ЛС («Е») представлена 16 препаратами со «средневзвешенной» оценкой 1,4-0,82: Диклофенак, Ме-типред, Фастум гель и др. Оставшиеся 7 препаратов со «средневзвешенной» оценкой
ниже 0,85 отнесены в группу «второстепенных» ЛС («К»): Кудесан, Индометацин, Су-мамед и др.
В терапии ЮХА в группе «обязательных» ЛС («V») для лечения ЮА выявлено 18 препаратов со «средневзвешенной» оценкой 2,0-1,57: Кальций Дз Никомед, Мова-лис, Омез, Фолиевая кислота, Найз и др. Группу «важных» препаратов формируют 14 препаратов со «средневзвешенной» оценкой 1,56-0,95: Матарен, Дикловит, Сандиммун Неорал, Ибупрофен и др. Группа «второстепенных» ЛС представлена 9 препаратами со «средневзвешенной» оценкой ниже 0,95: Индовазин, Ранитидин, Бициллин-5 и др. (табл. 2).
Таблица 2
Результаты экспертного анализа ассортимента ЛС для лечения ЮРА и ЮХА в условиях АПУ
Нозология Количество ЛС Границы средневзвешенных оценок
Обязательные ЛС (V) Важные ЛС (Е) Второстепенные ЛС (N) Обязательные ЛС (V) Важные ЛС (Е) Второстепенные ЛС (N)
ЮРА 26 16 7 2,0-1,55 1,54-0,82 0,81-0
ЮХА 18 14 9 2-1,57 1,56-0,95 0,94-0
На следующем этапе осуществлена разработка ассортиментных портфелей ЛС с учетом результатов экспертного анализа препаратов для лечения ЮА по критерию фармакотерапевтическая эффективность - цена, а также с учетом потребительских предпочтений. Сформировано 3 ассортиментных портфеля ЛС для лечения детей от 3 лет с юношеским поли-/ олигоартикулярным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях - высоко-/ средне-/ низкозатратные, на курс лечения 1 месяц. В основе структуры ассортиментного портфеля приведена следующая информация о ЛС: ТН, МНН, возрастные ограничения и режим дозирования.
Так, высокозатратный портфель для лечения юношеского поли -/ олигоартику-лярного артрита представлен 9 препаратами основной терапии и 5 препаратами замены в соответствии с фармакотерапевтическим комплексом. Препараты данного комплекса являются оригинальными, имеют высокий терапевтический эффект и потребительские характеристики: удобную форму выпуска, кратность приема, низкие побочные эффекты, то есть полностью соответствуют выявленным в ходе социологического исследования потребительским предпочтениям. Комплекс формируют следующие препараты: Мовалис таблетки, Вольтарен Эмульгель, Методжект инъекции, Кальций ДЗ Никомед таблетки и другие препараты в соответствии с фармакотерапевтическим комплексом. Средняя стоимость на курс лечения в сумме составляет до 4500 рублей (табл. з).
Среднезатратный ассортиментный портфель формируют 9 препаратов основной терапии и 7 препаратов замены. Ориентировочная стоимость на курс лечения составляет до 1700 рублей. В низкозатратный ассортиментный портфель со средней ценой на курс лечения до юоо рублей включены 9 препаратов ОТ и ю ПЗ. Как правило, это широко распространенные отечественные препараты, успешно зарекомендовавшие себя в лечении указанной патологии.
В результате исследования также разработаны фармакоэкономические карты заболевания для родителей с целью ознакомления и самостоятельного выбора комплекса, исходя из экономических возможностей семьи; информационно-консультационная база выбора торговых наименований ЛС для аптечных работников при рецептурном отпуске препаратов для амбулаторного лечения исследуемых нозологий.
Результаты апробированы и внедрены в детских поликлиниках г. Белгорода.
Таблица 3
ЛС для лечения юношеского поли- / олигоартикулярного артрита в амбулаторно-поликлинических условиях
Основной препарат Препарат замены
N п/ п ТН, МНН Возраст (для детей с ЮА) Режим дозирования ТН, МНН Возраст (для детей с ЮА) Режим дозирования
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1. Peros Мовалис (мелоксикам) таблетки 7.5 мг №20 Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С 2 лет 0,15-0,2 мг/кг в сут. в 1-2 приема Peros Вольтарен (диклофенак), табл. 25 мг., уп. № 20 Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У с 6 лет 2-3 мг/кг/сут, в 2-3 приема
2. Местно. Вольтарен Эмульгель (диклофе-нак), гель 196, 20г. Отпуск из аптек -без рецепта С 12 лет 2-4 грамма 34 р/сут. на область сустава Местно. Фастум-гель (ке-топрофен), гель 2.5 96, туба алюм. 30 г Отпуск из аптек -без рецепта С 12 лет 3-5 см. 12 р/сут. на область сустава
Миорелаксанты (по усмотрению врача)
3- Мидокалм (толпери-зон), табл. 50 мг, №30 Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С 1 года
Глюкокортикоиды (необходимость применения определяется врачом)
4- Дипроспан (бетам ета- зон), ампулы 1 мл Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С3 лет Длительность лечения 3-5 дней Метипред (метилпредни-залон) лиофизат для в/в и в/м вв, 250мг или Метипред таблетки 4 мг №30. Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У сз лет
Иммунодепрессанты
5- Сульфасалазин, табл. 500 мг № 50 Нецитотоксические Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С 5 лет Лечение начинают с низких доз -250 мг/сут. (по 125 мг -в 2 приема)
6. и/или Методжект (ме-тотрексат), табл. 5 мг № 50 или инъекции 10 мг/мл №1 Цитотоксические Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У Назначается из расчета 10 мг/м2/ нед. в=(4т+7)/ (т+90)*ю (недельная доза МТ)
Препараты, влияющие на систему крови и кроветворение (на фоне терапии метотрексатом)
7- Фолиевая кислота, таблетки 1 мг №50 Отпуск из аптек -без рецепта С 4 лет 1-5 мг в сутки в дни, свободные от метотрексата
Препараты кальция
8. Кальций Дз Никомед, таблетки №30 Отпуск из аптек -без рецепта С3 лет 3-5 лет — дозировка по рекомендации врача Компливит Кальций Дз, табл. жев. №30 Отпуск из аптек -без рецепта сз лет
С редства для защиты ЖКТ
9- Нексиум (эзомепразол), таб.20мг Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С 12 лет По 1 таблетке 20 мг 1 раз в сутки Омез (омепразол), капсулы Рецептурный отпуск Форма рен.бл. №107/У С 12 лет 1 капсула в сутки до еды
Литература
1. Спичак, И.В. Оптимизация лекарственного обеспечения детей с тонзиллитами в амбулаторно-поликлинических учреждениях / И.В. Спичак, О.Г. Панкратова, Н.В. Автина // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер. Медицина. Фармация. - 2010. - № 22 (93), вып. 12. - С. 154-159-
OPTIMIZATION OF PHARMACEUTICAL HELP FOR CHILDREN WITH JUVENILE ARTHRITIS IN AN OUTPATIENT-POLYCLINIC CONDITIONS
Yll.S. DEREGLAZOVA1 The article presents results of medicines analysis for cliil-
Yll I MURASHKO1 dren with juvenile arthritis. The article discussed the data in
Belgorod region. We have developed a product portfolio of med-
III j^hihiih |ri O O 1 IT i
. V. dribHHK icines for treat children with juvenile poly / oligoarticular arthri-
tis in polyclinic.
Belgorod National Research
University Key words: pharmaceutical help, pharmacoeconomic re-
e-mail: [email protected] searches, children, arthritis, assortment bags, polyclinic.
