CC BY
57
УДК 615.012
МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
И.В. СПИЧАК
О.Г. ПАНКРАТОВА
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
e-mail: Spichak@bsu.edu.ru
Сформирован методический подход к оптимизации лекарственной помощи детям в амбулаторно - поликлинических учреждениях; предложена оригинальная методика многоаспектного матричного анализа; разработаны ассортиментные портфели лекарственных средств для лечения детей с отитом различной степени тяжести с учетом потребительских критериев.
Ключевые слова: лекарственная помощь, фармакоэконо-мические исследования, ассортиментные портфели, потребительские предпочтения, отит, амбулаторно - поликлинические учреждения.
При возникновении острых воспалительных заболеваний у ребёнка родители в первую очередь обращаются за медицинской и лекарственной помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, в условиях которого качество и рациональность назначаемой терапии оказывают большое влияние на процесс излечения. Однако разнообразие ассортимента лекарственных средств, отсутствие формулярных списков препаратов для лечения многих нозологий у детей в поликлинических условиях, затрудняют оптимальный выбор терапии врачом [3].
Спецификой лекарственной помощи в поликлиническом секторе является необходимость «включенности» пациента в процесс лечения. Ведь именно он принимает решение о приобретении лекарств, выполнении всех рекомендаций врача при назначении препаратов, и самостоятельно выстраивает процесс фармакотерапии в домашних условиях. В связи с этим, пациент амбулаторно - поликлинического учреждения должен быть, с одной стороны, достаточно мотивированным в своих действиях, т.е. должен понимать и принимать процесс лечения; а с другой стороны, иметь экономические возможности его полноценной реализации.
Вместе с тем, согласно данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, для 77% граждан расходы на покупку препаратов являются ощутимыми для бюджета: при этом, 58% оценивают их как существенные, а 19% вообще не могут позволить себе покупку необходимых лекарств [4]. Данная ситуация нередко приводит к тому, что пациенты не в состоянии приобрести дорогостоящий комплекс препаратов или, не понимая системности назначенного лечения, приобретают только 1-2 препарата по своему усмотрению, что, разумеется, негативно сказывается на процессе фармакотерапии.
Сказанное в полной мере относится к детям с инфекциями ЛОР-органов, которые в общей структуре заболеваемости занимают второе место, составляя 19% от всех болезней. По данным статистики частота отита колеблется в пределах 25-30% от общего числа ЛОР - заболеваний у детей, что указывает на его значительную распространенность [1,2].
В связи с вышеизложенным, актуальным является выявление проблем в оказании лекарственной помощи детям в амбулаторно - поликлинических учреждениях и формирование подходов к её совершенствованию.
Целью исследования является разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи детям в амбулаторно - поликлинических учреждениях на примере пациентов с отитами.
Объекты исследования. 335 амбулаторных карт пациентовМУЗ «Детская городская поликлиника № 4» и МУЗ «Детская городская поликлиника № 3» г. Белгорода с диагнозом «отит» в возрасте от 7 до 17 лет за период с 2005 по 2010 гг.; 20 анкет социологического опроса врачей-отоларингологов; официальные источники информации о ЛС: «Государственный реестр лекарственных средств» (2005 - 2010 гг.); справочные издания «Энциклопедия лекарств: Регистр ЛС России» (2005 - 2010 гг.);
«Справочник Видаль» (2005 - 2010 гг.); Справочник Машковского М.Д. «Лекарственные средства» (2005 - 2010 гг.); прайс-листы ЗАО «СИА Интернейшнл-Белгород» г. Белгород и ЗАО ЦВ «Протек» г. Курск; программное обеспечение «Аналит фармация».
Методы исследования. Экономико-статистические (сравнения, группировки, ранжирования); социологические (анкетирование, экспертной оценки); маркетинговые; контент-анализ; фармакоэкономические методы (частотный, АВС-, экспертный анализы), графический метод.
На начальном этапе исследования обоснованы направления оптимизации лекарственной помощи детям в амбулаторно - поликлинических учреждениях (АПУ), основными из которых, на наш взгляд, являются: рационализация назначений лекарственных средств (ЛС) врачом посредством разработки ассортиментных портфелей с позиции высокой фармакотерапевтической эффективности и максимального соответствия потребительскими ожиданиями и возможностями; обеспечение вовлеченности пациента (его родителя) в процесс фармакотерапии путем создания доступных информационно - справочных материалов, в том числе фармакоэкономических карт заболевания; разработка программного обеспечения, способствующего созданию и корректировке ассортиментных портфелей ЛС для лечения различных нозологий в АПУ.
Для реализации обозначенных проблемных направлений разработан методический подход, включающий 10 этапов: социологическое исследование предпочтений родителей пациентов в выборе ЛС; формирование информационного массива ЛС, назначаемых АПУ; структурный анализ ассортимента ЛС; детальный внутригрупповой анализ; анализ ассортимента на соответствие потребительским критериям; сегмента-ционный анализ; матричный анализ ассортимента ЛС; формирование ассортиментных портфелей ЛС для лечения отитов различной степени тяжести с учетом потребительских критериев; разработка программного обеспечения по созданию и корректировке ассортиментных портфелей ЛС в АПУ; разработка информационно - справочных материалов для пациентов АПУ.
На первом этапе исследования в ходеочного анкетирования 50 родителей пациентов с отитами выявлены основные потребительские предпочтения в назначении ЛС в АПУ: высокая терапевтическая эффективность и выраженное клиническое действие (37,0%); отсутствие или малое число побочных эффектов (26,0%); удобство применения лекарственных форм (ЛФ) для детей в домашних условиях (сиропы, капли, таблетки) (15,0%); доступная цена, как в приобретении одного ЛС, так и всего комплекса препаратов (15,0%); назначение современного или популярного лекарства (7,0%). В ходе сегментации респондентов по покупательской способности установлен верхний стоимостной предел приобретаемых ими фармакотерапевтических комплексов ЛС: до 500 руб. (33%); от 500 до 1000 руб. (45%); и свыше 1000 руб. (22%).
На втором этапе исследования в ходе контент - анализа 335 амбулаторных карт пациентов АПУ с диагнозом «средний отит» сформирован информационный массив ЛС, который представлен 40 торговыми наименованиями из9 фармакологических групп (ФГ) и 183 условными единицами потребления.
На следующем этапе в соответствии с методическим подходом определены структуры ассортимента и потребления ЛС в АПУ для лечения отитов у детей. Установлено, что в структуре ассортимента ЛС преимущественную долю (75%) составляют 3 группы, занимающие в общем объеме потребления 74,9%. Это такие группы как: средства, действующие на респираторную систему ^) -45,0% и 42,1%; противомикробные средства для системного применения У) - 20,0% и 14,8%; дерматологические средства Ф) - 10,0% и 18,0% соответственно. Группа «Прочие» в структуре ассортимента составляет 25,0%, потребления - 25,1%.
Вместе с тем, при проведении детального внутригруппового анализа выявлены нерациональные подходы в назначениях ЛС: распространенность полипрагмазии -
назначение сразу нескольких ЛС из одной и той же фармакологической группы и, зачастую, в одинаковой ЛФ; отсутствие указания курса лечения и дозировки ЛС; нецелесообразность назначения некоторых ЛФ (например, инъекционных) для применения в амбулаторных условиях; нерациональность назначения ЛС с учетом физиологических особенностей детского организма и его возраста, а также выраженности побочных эффектов (например, назначение Эритромицина, Линкомицина и т.д.) и др.
На следующем этапе проведен анализ назначаемых ЛС в АПУ на соответствие потребительским критериям, выявленным ранее в ходе социологического исследования. Установлено, что около 60% назначаемых детям ЛС соответствует желаемым характеристикам. Однако, у более 40% препаратов наблюдается несоответствие по следующим показателям: терапевтическая эффективность - 12%; отсутствие или малое число побочных эффектов у ЛС - 10%;удобство применения ЛФ в домашних условиях -9%; доступность ЛС для людей с различными экономическими возможностями - 8%.
Далее в соответствии с методическим подходом осуществлен сегментационный анализ ассортимента ЛС с помощью частотного, АВС - и VEN - анализов.
В ходе АВС - анализа ассортимента ЛС по частоте назначения определено, что препараты с высокой частотой назначения составляют 22,5% с Кн от 4,78 до 7,64: является Диоксидин, Отипакс, Димексид, Виброцил и др. Группу ЛС со средней частотой назначения (32,5% ассортимента ЛС с Кн от от 1,43 до 4,3) формируют такие препараты, как Аугментин, Фарингосепт, Парацетамол и др. Данные группы препаратов формируют как новые, современные препараты, так и ЛС, давно зарекомендовавшие себя положительно в терапии ЛОР - заболеваний. В группу редконазначаемых ЛС (32,5%) с Кн менее о,48входят следующие препараты: Мезатон, Линкомицин, Фурацилин и др.
АВС - анализ ассортимента ЛС по денежным затратам на курс лечения позволил определить, что большинство назначаемых препаратов имеют среднюю стоимость (до 1000 руб.) - 37,5%, малозатратные ЛС (до 500 руб.) составляют 32,5%; дорогостоящие препараты (более 1000 руб.) занимают 30% врачебных назначений. Обращает на себя внимание факт приверженности врачей к назначению дорогостоящих препаратов, что многократно увеличивает стоимость проводимой фармакотерапии ввиду необходимости приобретения не одного ЛС, а комплекса препаратов.
На следующем этапе проведена экспертиза ЛС, рекомендуемых для лечения отита у детей в АПУ, на основе VEN - анализа, путем поэтапной реализации 4-х основных этапов: разработка экспертной анкеты, формирование группы экспертов, проведение экспертизы, обработка анкетных данных.
Основными задачами экспертизы явились: выявление ФГ ЛС, формирующих фармакотерапевтический комплекс препаратов для лечения отита различной степени тяжести; оценка препаратов, установленных ФГ, с точки зрения их фармакотерапевти-ческой эффективности, а также соответствия потребительским критериям.
При формировании ассортиментного перечня ЛС для анкет учитывались результаты АВС - анализа (препараты группы А и В), частотного анализа (Кн более 1%), препараты, рекомендованные официальными источниками литературы: «Российский национальный педиатрический формуляр» (2010 г.), Стандарт медицинской помощи больным средним отитом (приказ №292 от 29.11.2004), Стандарт медицинской помощи больным гнойным и неуточненным средним отитом (приказ №314 от 24.04.2006); а также новые ЛС, включенные в Государственный реестр ЛС (2010 г.) и Регистр ЛС России (2010 г.). Таким образом, в анкету вошло 47 наименований ЛС из 8 ФГ.
На следующем этапе осуществлено формирование группы экспертов, которую составили 17 высококомпетентных врачей отоларингологов детских городских поликлиник г. Белгорода и 8 ЛОР - специалистов, рекомендованных Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области (средний коэффициент компетентности экспертов 0,92).
В основу экспертизы ассортимента ЛС положен методический подход с учетом следующих положений: фармакотерапевтический комплекс ЛС должен включать препараты направленного действия, охватывать все патогенетические звенья заболевания и отвечать требованиям рациональности; выбор эффективной фармакотерапии должен осуществляться с учетом степени тяжести заболевания; рекомендованные ЛС должны быть разрешены для использования в детской практике; обладать рациональностью по показателю «фармакотерапевтическая эффективность - цена»; а также оптимально соответствовать потребительским критериям (удобство применения ЛФ, дозировка препарата, кратность приема и т.д.).
В ходе экспертизы выявлены ФГ препаратов, необходимых для включения в фармакотерапевтические комплексы для лечения отита легкой, тяжелой негнойной и тяжелой гнойной степени тяжести. Так, в частности, по рекомендациям специалистов, комплекс ЛС для лечения отита тяжелой негнойной степени тяжести включает следующие ФГ согласно АТХ - классификации: средства, применяемые при заболеваниях полости носа (R01); препараты, применяемые в отологии (S02); противомикробные средства для системного применения (J01); средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм (А07 - противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты); антигистаминные средства для системного применения (R06).
Далее проведена экспертная оценка рациональности назначения ЛС и их степени соответствия потребительским критериям в ценовых категориях (до 100 руб.; от 100 до 300 руб.; более 300 руб.). Анализ ассортимента ЛС проводился высококвалифицированными врачами - экспертами согласно следующей классификации: обязательные препараты (О-obligatory), абсолютно показанные для лечения детей данной нозологии и оптимальные по фармакотерапевтической эффективности и потребительским характеристикам; важные ЛС (I -important), применение является возможным, но не обязательным, препараты замены, в случае отсутствия или невозможности назначения обязательных ЛС; второстепенные ЛС (S -secondary), применение которых при данном заболевании не показано; а также возникают трудности использования ЛФ в домашних условиях.
Так, в группу обязательных ЛС («О») для лечения тяжелой негнойной степени тяжести отита с высокой «средневзвешенной» оценкой 1,5-1,9 вошли 18 препаратов (56,25%): Отривин, Отинум, Бифидумбактерин, Аугментин и др. Как правило, данная группа ЛС абсолютно или частично соответствует потребительским критериям (73%).
Группу важных ЛС («I»), которые могут быть рекомендованы в качестве препаратов замены, со «средневзвешенной» оценкой 0,8 - 1,3 формируют 10 ЛС (31,25%): Називин, Сумамед, Супрастин и др. Соответствие потребительским критериям составляет 50%.
Группу второстепенных ЛС («S» -12,5%) со «средневзвешенной» оценкой менее 0,8 формируют препараты с низкими показателями соответствия потребительским критериям (20%). Поэтому целесообразным является исключение указанных препаратов из перечня ЛС (Тавегил, Софрадекс, Длянос, Санорин).
Далее нами предложена оригинальная методика многоаспектного матричного анализа, позволяющего оценить и позиционировать ЛС в ходе фармакоэкономического исследования в многомерной аналитической матрице и получить рекомендации относительно включения его в АПУ ЛС для лечения определенной нозологии в АПУ.
В основе методики - распределение ЛС по ячейкам многомерной матрицы в зависимости от 5 фармакоэкономических и потребительских показателей: фармакотерапев-тическая эффективность, степень соответствия потребительским критериям, цена, стоимость ЛС на курс лечения, частота назначения.
Таким образом, в соответствии с методическим подходом осуществлено построение многомерной матрицы, где по горизонтали отражены результаты экспертного анализа с указанием основных ЛС («О») и препаратов замены («I»); по вертикали -интегрированные результаты АВС - анализа по частоте назначения и затратам на курс лечения с проецированием высокозатратных, среднезатратных, малозатратных ЛС с высокой и средней частотами назначения, а по диагонали - степень соответствия ЛС потребительским критериям (высокий, средний, низкий).
Далее на пересечении ранее полученных результатов осуществляется внесение соответствующих препаратов. Таким образом, формируются 6 ячеек с соответствующими условными наименованиями (рис.1).
■ Степень соответствия потребительским критериям Результаты экспертного анализа
Основные ЛС Группа «О» ЛИДЕРЫ Препараты замены Группа «I» ПОСЛЕДОВАТЕЛИ
Результаты АВС- и частотного анализов Группа высоко- затратных ЛС с высокой и средней частотой назначения ЗОЛОТЫЕ Отривин Отипакс Аугментин Линекс Кларитин Виброцил Ксимелин Ринофлуимуцил Амоксиклав Флемоклав Солютаб Супракс Азитромицин Сумамед Азивок Аципол Лактобактерин Бификол
Группа среднезатратных ЛС с высокой и средней частотой назначения СЕРЕБРЯНЫЕ Називин Отинум Флемоксин Солютаб Бифидумбактерин Супрастин Тизин Амоксициллин
Группа низкозатратных ЛС с высокой и средней частотой назначения БРОНЗОВЫЕ Риностоп Цефалексин Лоратадин Ринонорм
Рис.1. Многомерная матрица многоаспектного анализа ассортиментного перечня ЛС для лечения отита тяжелой негнойной степени тяжести у детей в АПУ
Затем в соответствии с ранее выявленными ФГ в каждой ценовой группе ЛС определены ведущие ЛС, получившие наивысшие «средневзвешенные оценки» и максимально соответствующие потребительским критериям (группа «Лидеры»). Эти препараты в последующем представлены, как основные ЛС фармакотерапевтического комплекса. Остальные препараты с невысокими значениями «средневзвешенных» оценок и неполным соответствием потребительским критериям отнесены в категорию замены (группа «Последователи»).
Заключительный этап формирования ассортиментных портфелей заключается в группировке препаратов по ФГ с указанием основных ЛС и препаратов замены в трех ценовых сегментах (до 500 руб., до 1000 руб., свыше 1000 руб.) для лечения легкой, тяжелой негнойной и тяжелой гнойной степени тяжести отита.
Ассортиментные портфели ЛС представляют с отражением следующей информации: ФГ, МНН и ТН ЛС, форма выпуска, условия отпуска из аптеки (рецептурный / безрецептурный отпуск), количество препаратов на курс лечения, средняя розничная
цена и ориентировочная стоимость курса лечения. Сформированные ассортиментные портфели обладают высокой фармакотерапевтической эффективностью и отличаются друг от друга по стоимости и потребительским характеристикам (длительность курса лечения, удобство применения ЛФ в домашних условиях у детей, степень новизны препарата и др.).
Далее осуществлена разработка программного обеспечения, позволяющего автоматизировать процесс проведения многоаспектного матричного анализа по разработке ассортиментных портфелей в условиях АПУ.
На заключительном этапе разработаны информационные фармакоэкономиче-ские карты заболеваний для пациентов АПУ, способствующие возможности участия родителя в выборе доступной комбинации препаратов, а также пониманию комплексности фармакотерапии и важности приобретения всех назначенных ЛС.
Таким образом, в результате исследования разработан методический подход по оптимизации лекарственной помощи детям в АПУ; сформировано 9 ассортиментных портфелей ЛС для лечения детей с отитом различной степени тяжести в АПУ, оптимальных с точки зрения фармакотерапевтических и потребительских требований; разработаны фармакоэкономические карты заболеваний для родителей пациентов АПУ. Разработанные элементы лекарственной помощи детям в АПУ позволяют: облегчить работу врача посредством автоматизации процесса выбора ЛС; оптимизировать назначение ЛС детям в АПУ; обеспечить вовлеченность пациентов (их родителей) в процесс выбора фармакотерапевтического комплекса ЛС и, как следствие, обеспечить удовлетворенность потребителя услуг медицинского учреждения.
Список литературы
1. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин // Российский педиатрический журнал. - 2005. -№ 2. - С. 4-8.
2. Белоусов, Ю.Б. Фармакоэкономика лечения инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных условиях / Ю.Б.Белоусов, С.С.Шмат, Т.Г.Селёвина, О.В.Ефременкова // Пульмо-нология.-2000.-№ 2.-С. 77-79.
3. Геллер, Л.Н. Фармакоэкономические аспекты антибиотикопрофилактики в оториноларингологии / Л.Н.Геллер, О.Г.Садриева // Фармация.-2008.-№ 2.-С. 26-28.
4. Качество медицинской помощи и медицинское оборудование [электронный ресурс] // Фонд Общественного Мнения Опрос населения - Режим доступа: http://bd.fom.ru/report/ cat/home_fam/healthca/med_ins/ddo62i25, свободный. - Загл. с экрана. - 01.06.2010.
THE METHODOLOGICAL APPROACH OF PHARMACEUTICAL HELP OPTIMIZATION IN CHILDREN OUT-PATIENT CLINICS
I.V. SPICHAK O.G. PANKRATOVA
BelgorodNational Research University
e-mail: Spichak@bsu.edu.ru
In our work we devised methods of optimization pharmaceuti- cal help for children in polyclinics; we worked out the original methodo- logical approach of multifaceted matrix analysis; we developed the as- sortment bags of remedy for treatment children’s otitis with different severity level, preferable for out-patient clinics .
Keywords: pharmaceutical help, pharmacoeconomic re- searches, assortment bags, preference patients, otitus, polyclinic.
