CC BY
38
А.В.ПАВЛЫШ, к.м.н., ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», С.-Петербург
Оптимизация лекарственного обеспечения
В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
Проблема рационального использования ограниченных ресурсов актуальна не только для здравоохранения. С ней приходится сталкиваться всем, кто так или иначе связан с управлением ресурсами. Однако в здравоохранении, и особенно в онкологии, поиск путей решения этой проблемы имеет особую, социальную значимость.
(РОСТ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В РФ отмечается рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. За последние 15 лет число впервые выявленных злокачественных новообразований в расчете на 100 000 населения РФ увеличилось на 24%, и на 40% — их распространенность. В С.-Петербурге количество онкологических больных выросло за это время на 62% в расчете на 100 000 населения. Следует отметить, что в Северо-Западном Федеральном округе и С.-Петербурге, входящем в его состав, показатели первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями и показатели их распространенности существенно выше, чем в среднем по РФ. Ростом онкологической заболеваемости объясняется увеличение потребности населения в дорогостоящей специализированной стационарной помощи. С 2000 г. по 2005 г. число больных, госпитализированных на онкологические койки городских стационаров С.-Петербурга, увеличилось в 1,8 раза (с 14309 до 26580 чел.), а число больных, поступивших на онкологические койки городского онкологического диспансера, увеличилось в 3 раза (с 7094 до 21699 чел.).
(затраты на химиотерапию
В комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями наряду с хирургическими и лучевыми методами важная роль отводится химиотерапии. Современная химиотерапия включает использование комбинаций проти-
воопухолевых лекарств, а также средств сопутствующей и поддерживающей терапии, значительная часть которых относится к категории дорогостоящих. Так, например, затраты на проведение одного цикла химиотерапии (в ценах 2005г.) в гинекологическом отделении С.-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городской клиничес-
мость одного койко-дня в онкологическом отделении составляла 691,30 руб., а стоимость лечения одного больного — 12028,97 руб. Поэтому затраты на проведение химиотерапии нуждаются в постоянном мониторировании и оптимизации.
Высокая стоимость химиотерапии в значительной мере объясняет существование многоканальной системы финансирования лекарственного обеспечения специализированной онкологической помощи в условиях ограниченных и нерегулярных финансовых поступле-
таблица 1| Результаты данных АВС- и VEN-анализа
Объем финансовых затрат по группам медикаментов (АВС-ана-лиз), % Распределение медикаментов по степени их необходимости ^ЕМ-анализ),% Итого
V Е N
Группа А 15,6 84,4 - 100
Группа В 24,5 67,9 7,6 100
Группа С 20,5 68,4 11,1 100
Всего 17,2 81,2 1,6 100
Источник: данные автора
кий онкологический диспансер» (СПб ГУЗ ГКОД) варьировали от 1313,53 руб. (при использовании комбинации цис-платина и циклофосфамида) до 42000,00 руб. (при лечении иринотеканом), а в маммологическом отделении — от 1919,16 руб. (при использовании комбинации циклофосфамида и доксорубици-на) до 197032,00 руб. (при лечении схемами с трастузумабом). Процесс лечения предусматривает неоднократные повторения курсов химиотерапии. В то же время, в соответствии с утвержденными тарифами в системе ОМС, расчетная стои-
ний. Наряду со средствами ТФОМС, используются средства бюджета города, средства учреждения, полученные от оказания платных услуг, и личные средства граждан.
( ОПТИМИЗАЦИЯ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Сегодня СПб ГУЗ ГКОД — самое крупное на Северо-Западе России и одно из крупнейших в стране медицинских учреждений для оказания специализированной помощи больным со злокачественными
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
41
таблица г| Структура планируемых расходов по программе «Онкология»
Наименование мероприятий Планируемые расходы, %
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Обеспечение проведения химиотерапии в специализированных (онкологических) стационарах 63,5 61 62,2 61,6
Обеспечение проведения химиотерапии в специализированных (онкологических) стационарах дневного пребывания 18,7 23,2 23,8 25,1
Обеспечение химиотерапевтическими препаратами при амбулаторном лечении льготных категорий больных со злокачественными новообразованиями 17,8 15,8 14 13,3
Итого 100 100 100 100
Источник: медико-социальная программа «Онкология», С.-Петербург
новообразованиями. Диспансер располагает стационаром на 810 коек, в котором развернуто 11 клинических отделений, поликлиникой на 400 посещений в день с дневным стационаром на 30 коек. За год на базе диспансера только в условиях круглосуточного стационара высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь получают почти 30 000 пациентов. Поэтому неудивительно, что вопрос рационального лекарственного обеспечения для диспансера является одним из важнейших.
Следует отметить, что значимость химиотерапии в структуре специализированной онкологической помощи существенно зависит от локализации и стадии развития опухоли. Поэтому и частота включения химиотерапии в план лечения пациентов может значительно отличаться в разных отделениях диспансера. Нельзя не обращать внимания и на эффективность проводимого лечения, определяемую показателями «ответа опухоли», общей и безрецидивной выживаемости, временем до прогрессии опухоли, рядом других параметров.
По частоте использования химиотерапии в СПб ГУЗ ГКОД (по состоянию на 2005 г.) лидировало торакальное отделение: в расчете на 100 лечившихся по поводу злокачественных новообразований там проводилось 48,4 курса химиотерапии (что закономерно, т.к. рак легких по-прежнему занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости). Достаточно широко химиотерапия применяется в колопроктологическом (46,7 курсов), урологическом (45,9 курса), маммологическом (42,1 курса) и гинекологическом (30,3 курса) отделениях. В то же время с точки зрения эффективности проведенного лечения (в т. ч. и по
литературным данным) наилучшие результаты от применения химиотерапии отмечаются как раз в гинекологии и маммологии, а наименее эффективна химиотерапия злокачественных опухолей легких, пищевода, желудка.
Разумеется, препаратами, используемыми для проведения химиотерапии, перечень ЛС, в которых нуждаются больные со злокачественными новообразованиями, не исчерпывается. Поэтому в условиях ограниченности финансовых ресурсов целесообразна экспертная оценка адекватности проводимой медикаментозной терапии. Нами была проведена выборочная экспертиза историй болезни с учетом стадии заболевания и гистологического строения опухоли на основе данных гинекологического и маммологического отделений диспансера. Объем и перечень лечебных мероприятий (в т. ч., медикаментозной терапии) сопоставлялись с клиническими рекомендациями по онкологии, предложенными Ассоциацией онкологов России и стандартами оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, рекомендованными МЗ и СР РФ. Фактически была проведена оценка 380 случаев лечения больных. Результаты экспертной оценки показали, что в течение относительно непродолжительной госпитализации большинство пациенток получали противоопухолевые препараты, препараты сопровождения, а также дезинтоксикационную и сопутствующую терапию. Среднее количество лекарственных препаратов, использованных в расчете на одну больную, по данным экспертной оценки, составило 7,79±1,64 препарата. Причем в 17,7% случаев больные получали менее 5 препаратов, более половины всех пациенток
(58,0%) получали от 5 до 9 лекарственных препаратов, каждая пятая пациентка получала от 10 до 14 препаратов, и незначительную долю (2,7%) составили пациентки, получавшие 15 и более лекарственных препаратов одновременно.
В задачи исследования входила и оценка структуры расходов на лекарства. Палитра используемых сегодня методов фар-макоэкономического анализа весьма разнообразна. Однако в практике клинического фармаколога применяются только те методы анализа, которые уже рекомендованы к использованию в отечественном здравоохранении официальными нормативными документами (приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 г. №494, раздел IV). Речь идет о применении методов ABC- и VEN-анализа, позволяющих оценить целесообразность затрат на закупку ЛС. Результаты ABC/VEN — анализа отчетных документов СПб ГУЗ ГКОД за 2005 г. показали, что в структуре расходов на лекарственное обеспечение 17,2% составили расходы на жизненно важные лекарственные препараты, 81,2% — на необходимые и лишь 1,6% — на второстепенные лекарственные препараты (табл. 1). Такое оптимальное соотношение расходов, несомненно, в значительной степени связано с внедрением в СПб ГУЗ ГКОД формулярной системы и активной деятельностью отделения клинической фармакологии.
Как показала практика работы в современных условиях, введение в 1999 г. в штат СПб ГУЗ ГКОД должности клинического фармаколога, создание в 2003 г. отделения клинической фармакологии и включение клинических фармакологов в состав формулярной комиссии оказались существенным преимуществом на пути оптимизации лекарственного обес-
42
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
печения диспансера. Функциональные обязанности врача-клинического фармаколога регламентированы приказами МЗ РФ №131 от 05.05.1997 г. и №494 от 22.10.2003 г. Согласно этим нормативным документам, клинический фармаколог, помимо текущего контроля рационального назначения лечащими врачами лекарств и мониторинга их побочных эффектов, должен вести активную работу по сбору и анализу информации о применяемых в учреждении ЛС и изделиях медицинского назначения. Причем речь идет не только о медицинской (экспертиза), но и фармакоэкономической (АВС^№анализ) оценке используемых медикаментов, что позволяет формулярной комиссии принимать более объективные решения при составлении формулярного перечня учреждения.
(ГОРОДСКАЯ
ПРОГРАММА «ОНКОЛОГИЯ»
Сегодня уже можно говорить о конструктивном опыте взаимодействия органов здравоохранения различного уровня и городской власти в социальной сфере. Когда в 2006 г. стала намечаться тенденция смещения ответственности за реализацию программы ДЛО в сторону субъектов РФ, на уровне Правительства С.-Петербурга без промедления было поддержано предложение СПб ГУЗ ГКОД о разработке городских целевых программ по ряду наиболее ресурсоемких направлений. Постановлением Правительства С.-Петербурга была принята городская медико-социальная программа «Онкология», в которой определились перспективы развития онкологической службы на 2008—2011 гг. Эта программа направлена на решение проблем финансового и материально-технического обеспечения ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями как в стационарных условиях, так и на амбулаторном этапе.
В структуре планируемых расходов по программе «Онкология» (на развитие онкологической службы С.-Петербурга) затраты на проведение химиотерапии составляют более 60%. За 4 года планируется выделить на проведение химиотерапевтического лечения свыше 3 млрд. руб. Причем в 2011 г. финансовые расхо-
ды на химиотерапию планируется увеличить в 1,3 раза по сравнению с 2008 г. Хотелось бы отметить, что столь масштабную поддержку онкологическая служба С.-Петербурга получает впервые. На наш взгляд, это служит несомненным аргументом в пользу роста взаимопонимания между городской властью и здравоохранением.
Среди направлений оптимизации лекарственного обеспечения необходимо отметить усиление роли амбулаторного звена специализированной онкологической службы, в т.ч. за счет значительного увеличения расходов на финансирование химиотерапии в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров (табл. 2). Целевое финансирование дневных стационаров, осуществляющих химиотерапию, в 2011 г. должно увеличиться в 1,8 раза по сравнению с 2008 г. Реализация программы, безусловно, снизит остроту проблемы недостаточного финансирования онкологической службы и других ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями. Однако ввиду постоянного роста цен, даже при значительном увеличении объема финансовых средств, выделяемых на проведение химиотерапии, уже в ближайшее время может вновь возникнуть дефицит ресурсов в обеспечении ЛС и изделиями медицинского назначения.
Нам представляется, тем не менее, что существуют определенные возможности влияния на ситуацию, как общего, так и частного характера, т.е. предполагающие федеральный и региональный уровень принятия решений.
По-прежнему актуальной проблемой остается создание стройной системы государственного регулирования лекарственной помощи больным со злокачественными новообразованиями. Необходимость ее решения обусловлена и улучшением выявляемости онкопатологии, и ростом заболеваемости населения, и увеличением показателей пятилетней выживаемости. Решение этой проблемы представляется возможным как за счет регулирования цен на дорогостоящие лекарственные препараты, так и за счет регулирования прибыли производителей и поставщиков лекарственных препаратов, используемых в онкологии.
✓
В качестве иллюстрации частного решения проблемы адекватной компенсации затрат на проводимую химиотерапию можно привести опыт разработки отделением клинической фармакологии СПб ГУЗ ГКОД проекта городского тарифа на доплату к тарифу ОМС за проведение химиотерапии, когда калькуляция затрат производилась с учетом не только количества пролеченных больных, но и распределения по наиболее часто применяемым и наиболее эффективным схемам лечения.
Особое значение для онкологической помощи имеет разработка и внедрение клинико-экономических стандартов. И не только в связи с существенной разницей фактических затрат стационара на лечение больных со злокачественными новообразованиями. Больные со злокачественными новообразованиями относятся к контингенту социально незащищенного населения ввиду утраты трудоспособности и необходимости повторных курсов химиотерапии и поддерживающей терапии. Внедрение в практику клинико-экономических стандартов позволит решить еще одну немаловажную проблему, связанную с назначением больным малоэффективных лекарств или препаратов с недоказанной эффективностью, т. к. стандарты лечения разрабатываются с учетом основных требований доказательной медицины.
Таким образом, как показал анализ некоторых аспектов деятельности крупного онкологического диспансера, путями оптимизации лекарственного обеспечения специализированной онкологической помощи могут, в частности, являться: совершенствование системы государственного регулирования лекарственной помощи больным со злокачественными новообразованиями, разработка и внедрение в практику клиникоэкономических стандартов оказания онкологической помощи, в т.ч. на уровне ЛПУ, научно обоснованное планирование лекарственного обеспечения с учетом финансовых возможностей ЛПУ, состава пациентов и реальных потребностей в ЛС, а также осуществление постоянного комплексного контроля качества медикаментозной терапии.
✓
