CC BY
20Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
УДК 616.323-007.61-053.2-035:576.8.073.3
doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-54-58
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА С УЧЕТОМ МИКРОБИОТЫ НОСОГЛОТКИ
Зенаишвили Р. Д., Малыхина Д. Д.
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России, 660022, г. Красноярск, Россия
(Зав. каф. ЛОР-болезней с курсом ПО - проф. С. Г. Вахрушев)
OPTIMIZATION OF CHRONIC ADENOIDITIS TREATMENT WITH ACCOUNT OF NASOPHARYNGEAL MICROBIOTA
Zenaishvili R. D., Malykhina D. D.
Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V. F. Voyno-Yasenetsky" Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnoyarsk, Russia
В статье представлен обзор публикаций по теме «Оптимизация лечения хронического аденоидита с учетом микробиоты носоглотки». В настоящее время отмечается высокая распространенность патологий верхних дыхательных путей среди детского населения. Также описано множество теорий, объясняющих причину столь высокой заболеваемости, которые, в свою очередь, дают начало различным методам лечения. В связи с этим целью обзора явилось выделение маркеров, указывающих на дисбиоз верхних дыхательных путей и разработка алгоритма для оптимизации лечения хронического аденоиди-та, по данным литературы.
Ключевые слова: верхние дыхательные пути (ВДП), хронический аденоидит, микробиота.
Библиография: 23 источника.
In the article provides the review of publications on the subject «Optimization of chronic adenoiditis treatment with account of nasopharyngeal microbiota». Currently the upper respiratory tract pathology in children is very common. Besides, the authors described numerous theories explaining the cause of such a high incidence, which, in turn, gives rise to various treatment methods. Therefore, the objective of this review was to identify the markers indicating the upper respiratory tract dysbiosis and to develop an algorithm for optimizing the chronic adenoiditis treatment based on the literature data.
Key words: upper respiratory tract (URT), chronic adenoiditis, microbiota.
Bibliography: 23 sources.
Актуальность темы связана с тем, что в настоящее время ведущее место в структуре патологии детского населения занимают заболевания верхних дыхательных путей [1]. В последние годы отмечается стойкая отрицательная динамика распространенности патологий лимфоглоточного кольца, за последние 10 лет с 5% в 1997 г. до 70% в 2010 г., в том числе и хронического аденоидита, что объясняет повышенный интерес медицинского сообщества к вопросам совершенствования методов диагностики и терапии этой группы заболеваний.
По данным различных авторов, гипертрофия глоточной миндалины выявляется примерно у одной трети всей детской популяции в мире, а удаление гипертрофированной глоточной миндалины является самой частой хирургической операцией, проводимой детям. В то же время многие педиатры и фундаментальные ученые описывают носоглоточную миндалину как ключевую структуру в
формировании иммунитета и настаивают на ор-ганосохраняющем подходе к ее лечению [2].
С экологической точки зрения ВДП - наиболее интересная область среди других систем организма: постоянное воздействие внешней окружающей среды, влияние дыхания и микрофлоры желудочно-кишечного тракта, которые формируют различные, постоянно изменяющиеся условия обитания для широкой палитры микроорганизмов.
Эубиоз - это эволюционно-филогенетически сложившаяся совокупность сообществ микроорганизмов, колонизирующих в данном случае ВДП здорового человека и характеризующихся определенным количественным и качественным составом в различных биотопах, которые способны поддерживать биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека. Термин дисбиоз используется гораздо реже и означает нарушение микробиоценоза [3].
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Микробиота - это сложная, взаимосвязанная сеть микроорганизмов [4]. Микробиота ВДП обеспечивает большое количество теоретических основ для объяснения состава общего микробиома, его разнообразия и связанных с ним процессов. ВДП являются входными воротами разнообразной флоры как для нижних дыхательных путей, так и для желудочно-кишечного тракта, при этом постоянно подвергаются воздействию внешнего мира [5].
Микробное сообщество носоглотки, или ми-кробиота, играет ключевую роль в поддержании здоровья ребенка, принимая участие в различных метаболических и биосинтетических процессах. Микрофлора носоглотки является важнейшим звеном в системе защиты организма и сохранения гомеостаза, а также представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, которая реагирует количественными и качественными сдвигами на нарушения этого равновесия [6].
Состав нормальной микрофлоры носоглотки различен и специфичен. Кроме того, она находится в постоянном динамическом равновесии с разнообразными факторами внешней среды, собственного организма и естественной резистентности. Это равновесие обусловлено очень тонко сбалансированным взаимодействием между клетками слизистой оболочки ВДП, микробной флорой и иммунной системой.
На сегодняшний день определены основные направления терапии заболеваний лимфоглоточ-ного кольца и, в частности, патологических состояний носоглоточной миндалины:
- элиминационная терапия;
- антимикробная терапия может быть топической и системной;
- противоаллергическая терапия как топическая, так и системная;
- противовоспалительная терапия (топическая и системная);
- мукорегулирующие препараты;
- бактериальные иммунокорректоры и вакцины;
- иммунорегулирующие препараты;
- пробиотики;
- физические методы лечения (УЗОЛ).
Неадекватная фармакотерапия ХА, нерациональное, и необоснованное применение антибактериальных препаратов способствуют переходу инфекций в хроническую форму, удлиняют сроки лечения, приводят к развитию осложнений, увеличивают затраты на медицинскую помощь и страховые выплаты, являются фактором стимуляции роста антибиотикорезистентно-сти микроорганизмов. Применение антисептиков и бактериофагов также нарушает структурный и количественный состав микробиоты. Применение пробиотиков - достаточно новый ме-
тод лечения, основанный на микробной интерференции.
Долгое время считалось, что микробы расположены в экосистемах, которые были сформированы исключительно силой экологического отбора, т. е. определенные микроорганизмы находились каждый на своем месте [7]. Однако в последнее время идея о том, что микробиологические экосистемы структурированы сочетанием как выборочных, так и случайных процессов - отбора, экологического дрейфа, видообразования и рассеивания - набирает все больше сторонников [8].
Когда микробиом нарушается, например при лечении антибиотиками или болезненном состоянии, потенциальные патогены - патобионты, такие как Streptococcus pneumoniae, - могут перерастать, распространяться, нарушая структуру микробиоты, и в конечном итоге приводить к острым локальным или диссеминированным респираторным инфекциям [9].
Микробиота участвует в устойчивости к колонизации входящими патогенами и образовании иммунной системы. Известно, что происходят взаимодействия между возбудителями инфекций верхних дыхательных путей, например конкурентное исключение между Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Возможно, что на эти взаимодействия ключевое влияние оказывает состояние общего микробиома.
Понимание того, как микробная преемственность и колонизация увеличивают или уменьшает восприимчивость к респираторным заболеваниям, а также того, как они способствуют или предотвращают инвазию патогенами, может давать представление о новых методах лечения.
Доказана исключительно важная роль глоточной миндалины в формировании механизмов иммунитета ребенка в процессе его роста. Для детского возраста характерно сочетание повышенных антигенных нагрузок с иммунодефицит-ными состояниями, что приводит к повышению функциональной активности лимфоаденоидной ткани или, при истощении компенсаторных механизмов, к ее патологическим изменениям. Гипертрофированная глоточная миндалина вовлекается в развитие как аденотонзиллита [10], так и среднего отита [11-12], риносинусита [1314].
Ряд авторов признает главенствующей причиной гипертрофии аденоидных вегетаций воздействие вирусов, преимущественно выделяя представителей, тропных к аденоидной ткани: аденовирус и вирус Эпштейна-Барр [15]. Другие исследователи склоняются к тому, что первопричиной разрастания ткани глоточной миндалины выступает атипичная флора. Так, в работе итальянских коллег из Университета Вероны пока-
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
^^ =
зано, что при исследовании 55 образцов ткани глоточной миндалины M. pneumoniae обнаружены в 10,9% случаев, Ch. pneumoniae - в 18,2%. Предполагается, что атипичные возбудители, воздействуя на аденоидную ткань, вызывают ее гиперплазию, угнетая апоптоз клеток глоточной миндалины [16].
Микробный пейзаж глоточной миндалины здоровых детей представлен полимикробной аэробной и анаэробной флорой, а также включает условно-патогенные микроорганизмы [17]. В то же время количество микроорганизмов, обнаруживающихся в аденоидной ткани здоровых детей, варьирует в пределах 103-106 организмов на грамм. Похожая полимикробная флора, в большем количестве и с увеличением частоты встречаемости патогенных микроорганизмов, обнаруживается в воспаленной или гипертрофированной аденоидной ткани, и многие из этих бактерий проявляют устойчивость к антибактериальной терапии [18].
Конкурентное взаимодействие между представителями непатогенной и патогенной микрофлоры, получившее название бактериальной интерференции, имеет место как в процессе колонизации слизистых оболочек, так и в развитии инфекционного процесса. Бактерии, взаимодействуя между собой, пытаются доминировать в своей среде. Некоторые из этих взаимодействий являются синергетическими, в то время как другие - антагонистическими, так различные микроорганизмы конкурируют за свое экологическое пространство.
Возможно, именно бактериальная интерференция играет главенствующую роль в поддержании нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек, предотвращая инвазию чужеродных потенциально патогенных микроорганизмов. Этот процесс может являться одним из важнейших механизмов предотвращения некоторых инфекционных заболеваний.
Бактериальная интерференция осуществляется несколькими путями: выработка антагонистических веществ, изменение бактериального микроокружения, снижение потребности в питательных веществах. Медиаторы бактериальной интерференции различны и представлены как бактериофагами, ферментами и бактериоцина-ми, называемыми также бактериоцино-подобны-ми ингибиторными субстанциями (BLIS), так и
перекисью водорода, лактатом, аммиаком и жирными кислотами [19].
Носоглотка и глоточная миндалина здоровых детей преимущественно колонизированы условно-патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами, большинство из которых обладает способностью угнетающе воздействовать на рост различных патогенов, положительно влияющих на поддержание микробного гомеостаза и активацию иммунитета:
- обладают антибактериальной активностью, которая связана с выработкой лизоцима;
- предохраняют слизистую оболочку носоглотки и других отделов ВДП от возможного внедрения патогенных микробов [20];
- выполняют важную роль в поддержании колонизационной резистентности организма за счет активной конкуренции с потенциальными патогенами за лимитируемые питательные субстраты и места адгезии на эпителии [21];
- регулируют деятельность иммунной системы ребенка;
- индуцируют синтез интерферона и противовоспалительных интерлейкинов;
- способствуют образованию специфических антител, воздействуют на специфический и неспецифический иммунитет, стимулируя синтез иммуноглобулина А совместно с у-интерфероном;
- улучшают эпителиальную резистентность и активируют клетки моноцитарно-макрофагаль-ного ряда;
- стимулируют дифференцировку Т-клеток в сторону супрессорного и цитотоксического фенотипов, способны активировать экспрессию генов провоспалительных цитокинов;
- способны деградировать отдельные токсины, канцерогены, аллергены, препятствовать всасыванию токсичных продуктов метаболизма [22];
- обладают свойством вступать в антагонизм по отношению к потенциальным патогенам [23].
Заключение. Таким образом, по современным представлениям эффективное лечение патологии ВДП должно представлять комплекс мероприятий, основанных на принципах персонализированной медицины, потенциально безвредных, не нарушающих адаптационный потенциал ребенка, а также поддерживающих высокую антагонистическую активность микробиоты носоглотки по отношению к патогенной и условно-патогенной микрофлоре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рымша М. А., Чаукина В. А. Хронические воспалительные заболевания глотки у детей. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: нац. руководство / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 336-356.
2. Brandzaeg P., Jahnsen F. L., Forstad I. N. Immune functions and immunopathology of the mucosa of upper respiratory pathway // Acta Otolaryngol. (Stocks.). 1996. Vol. 116. P. 149-159.
3. Циммерман Я. С. Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии // Клиническая медицина. 2013. № 1. С. 4-11.
= ^^
65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
4. Vayssier-Taussat M., Albina E., Citti C., Cosson J. F., Jacqgues M. A., Lebrun M. H. [et al.]. Shifting the paradigm from pathogens to pathobiome: new concepts in the light of meta-omics // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2014. N 4. P. 29.
5. Stearns J. C., Davidson C. J., McKeon S., Whelan F. J., Fontes M. E., Schryvers A. B. [et al.]. Culture and molecular-based profiles show shifts in bacterial communities of the upper respiratory tract that occur with age // The ISME Journ. 2015. Vol. 9, N 5. P. 1246-1259. doi:10.1038/ismej.2014.250.
6. Семенов А. В. Характеристика антагонистической активности бактерий при межмикробных взаимодействиях: автореф. дис. ... канд. биол. наук. Оренбург, 2009. С. 19-20.
7. O'Malley M. A. The nineteenth century roots of 'everything is everywhere' // Nat. Rev. Microbiol. 2007. N 5. P. 647651.
8. Vellend M. Conceptual synthesis in community ecology // Q. Rev. Biol. 2010. Vol. 85. P. 183-206.
9. De Steenhuijsen Piters WAA, Sanders EAM, Bogaert D. The role of the local microbial ecosystem in respiratory health and disease. Philosophical Transactions of the Royal Society B // Biological Sciences. 2015. Vol. 370(1675). P. 20140294. doi:10.1098/rstb.2014.0294.
10. Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of adenoids in children: a comparison between patients with chronic adenotonsillitis and adenoid hypertrophy // Laryngoscope. 1981. Vol. 91. P. 377-382.
11. Tuohimaa P., Palva T. The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on the intra-tympanic pressure // Journ. of Laryngology and Otology. 1987. Vol. 101. P. 892-896.
12. Gates G. A., Avery C. A., Prihoda T. J., Cooper J. C. Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion // New England Journ. of Medicine. 1987. Vol. 317. P. 1444-1451.
13. Fukuda K., Matsune S., Ushikai M., Imamura Y., Ohyama M. A study of the relationship between adenoid vegetation and rhinosinusitis // American Journ. of Otolaryngology. 1989. Vol. 10. P. 214-6.8.
14. Lund V. J. Bacterial sinusitis: etiology and surgicalmanagement // Pediatric Infectious Disease Journ. 1994. Vol. 13, suppl. 1. P. 558-563.
15. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. Presence of herpesviruses in adenoid tissues of children with adenoid hypertrophy and chronic adenoiditis. 2012 Jan-Feb. Vol. 22(1). P. 32-37. doi: 10.5606/kbbihtisas.2012.006.
16. Piacentini G. L., Peroni D. G., Blasi F., Pescollderungg L., Goller P., Gallmetzer L. [et al.]. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy // Acta Otolaryngol. 2010. Vol. 130 (5). P. 620-625.
17. DeDio R. M., Tom L. W. C., McGowan K. L., Wetmore R. F., Handler S. D., Potsic W. P. Microbiology of the tonsils and adenoids in a pediatric population // Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1988. Vol. 114. P. 763765.
18. Brook I., Shah K., Jackson W. Microbiology of healthy and diseased adenoids // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. P. 994-999.
19. Smith H. The revival of interest in mechanisms of bacterial pathogenicity // Biological Reviews of the Cambridge Philosophical Society. 1995. Vol. 70. P. 277-316.
20. Haney E. F., Hancock R. E. Peptide design for antimicrobial and immunomodulatory applications // Biopolymers. 2013. N 100. P. 572-583.
21. Hutt P., Koll P., Stsepetova J., Alvarez B., Mandar R., Krogh-Andersen K., H. Marcotte //Safety and persistence of orally administered human Lactobacillus sp. strains in healthy adults // Benef Microbes. 2011. N 2 (1). P. 79-90.
22. Liong M. T. Safety of probiotics: translocation and infection // Nutr. Rev. 2008. N 66. P. 192-202.
23. Medzhitov R. Recognition of microorganisms and activation of the immune response // Nature. 2007. N 449. P. 819826.
REFERENSES
1. Rymsha M. A., Chaukina V. A. Khronicheskie vospalitel'nye zabolevaniya glotki u detei. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste: nats. ruk-vo. Pod red. M. R. Bogomil'skogo, V. R. Chistyakovoi [Chronic inflammatory diseases of pharynx in children. Ear, throat and nose diseases in children: National guidelines. Under the editorship of M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova]. M.: GEOTAR-Media, 2008. 336-356 (in Russian).
2. Brandzaeg P., Jahnsen F. L., Forstad I. N. Immune functions and immunopathology of the mucosa of upper respiratory pathway. Acta Otolaryngol. (Stocks.). 1996;116:149-159.
3. Tsimmerman Ya. S. Eubioz i disbioz zheludochno-kishechnogo trakta: mify i realii [Eubiosis and dysbiosis of gastrointestinal tract: the myths and realities]. Klinicheskaya meditsina. 2013;1:4-11 (in Russian).
4. Vayssier-Taussat M., Albina E., Citti C., Cosson J. F., Jacqgues M. A., Lebrun M. H. [et al.]. Shifting the paradigm from pathogens to pathobiome: new concepts in the light of meta-omics. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2014;4:29.
5. Stearns J. C., Davidson C. J., McKeon S., Whelan F. J., Fontes M. E., Schryvers A. B. [et al.]. Culture and molecular-based profiles show shifts in bacterial communities of the upper respiratory tract that occur with age. The ISME Journal. 2015;9(5):1246-1259. doi:10.1038/ismej.2014.250.
6. Semenov A. V. Kharakteristika antagonisticheskoi aktivnosti bakterii pri mezhmikrobnykh vzaimodeistviyakh: avtoref. dis. ... kand. biol. nauk [Characteristics of bacterial antagonistic activity in intermicrobial interactions: the extended abstract of the Candidate of Biological Sciences]. Orenburg, 2009. 19-20 (in Russian).
7. O'Malley M. A. The nineteenth century roots of 'everything is everywhere'. Nat. Rev. Microbiol. 2007;5:647-651.
8. Vellend M. Conceptual synthesis in community ecology. Q. Rev. Biol. 2010;85:183-206.
9. De Steenhuijsen Piters WAA, Sanders EAM, Bogaert D. The role of the local microbial ecosystem in respiratory health and disease. Philosophical Transactions of the Royal Society B. Biological Sciences. 2015;370(1675):20140294. doi:10.1098/rstb.2014.0294.
10. Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of adenoids in children: a comparison between patients with chronic adenotonsillitis and adenoid hypertrophy. Laryngoscope. 1981;91:377-382.
11. Tuohimaa P., Palva T. The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on the intra-tympanic pressure. Journal of Laryngology and Otology. 1987;101:892-896.
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
12. Gates G. A., Avery C. A., Prihoda T. J., Cooper J. C. Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion. NewEnglandJournal of Medicine. 1987;317:1444-1451.
13. Fukuda K., Matsune S., Ushikai M., Imamura Y., Ohyama M. A study of the relationship between adenoid vegetation and rhinosinusitis. American Journal of Otolaryngology. 1989;10:214-6.8.
14. Lund V. J. Bacterial sinusitis: etiology and surgicalmanagement. Pediatric Infectious Disease Journal. 1994;13;1:558-563.
15. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. Presence of herpesviruses in adenoid tissues of children with adenoid hypertrophy and chronic adenoiditis. 2012 Jan-Feb.;22(1):32-37. doi: 10.5606/kbbihtisas.2012.006.
16. Piacentini G. L., Peroni D. G., Blasi F., Pescollderungg L., Goller P., Gallmetzer L. et al. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy. Acta Otolaryngol. 2010;130(5):620-625.
17. DeDio R. M., Tom L. W. C., McGowan K. L., Wetmore R. F., Handler S. D., Potsic W. P. Microbiology of the tonsils and adenoids in a pediatric population. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1988;114:763-765.
18. Brook I., Shah K., Jackson W. Microbiology of healthy and diseased adenoids. Laryngoscope. 2000;110:994-999.
19. Smith H. The revival of interest in mechanisms of bacterial pathogenicity. Biological Reviews of the Cambridge Philosophical Society. 1995;70:277-316.
20. Haney E. F., Hancock R. E. Peptide design for antimicrobial and immunomodulatory applications. Biopolymers. 2013;100:572-583.
21. Hutt P., Koll P., Stsepetova J., Alvarez B., Mandar R., Krogh-Andersen K., H. Marcotte //Safety and persistence of orally administered human Lactobacillus sp. strains in healthy adults. Benef Microbes. 2011;(1):79-90.
22. Liong M. T. Safety of probiotics: translocation and infection. Nutr. Rev. 2008;66:192-202.
23. Medzhitov R. Recognition of microorganisms and activation of the immune response. Nature. 2007;449:819-826.
Зенаишвили Реваз Дмитриевич - студент Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел. +7-902-927-85-69, e-mail: ya.zrevaz@yandex.ru
Малыхина Дарья Дмитриевна - студентка Красноярского им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел. +7-913-594-57-84, e-mail: cherdaria1@mail.ru
Revaz Dmitrievich Zenaishvili - student of Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky. Russia, 660022, Krasnoyarsk, 1, Partizana Zheleznyaka str., tel.: +7-902-927-85-69, e-mail: ya.zrevaz@yandex.ru
Dar'ya Dmitrievna Malykhina - student of Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky. Russia, 660022, Krasnoyarsk, 1, Partizana Zheleznyaka str., tel.: +7-913-594-57-84, e-mail: cherdaria1@mail.ru
