CC BY
70
276
социальная педиатрия
Beyond. Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2017; 46(4): 317—29.
26. Smirnov I.E., Kharitonova A.Yu., Kucherenko A.G., Shavrov A.A. Cytokines and matrix metalloproteinases in children with upper digestive tract diseases. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 2: 3—8. (in Russian)
27. Khvorostov I.N., Damirov O.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Pe-trasheva E.S., Shramko V.N. et al. Calprotectin and matrix metalloproteinases in ulcerative-necrotizing enterocolitis in newborn infants. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 6: 37—44. (in Russian)
28. Khvorostov I.N., Smirnov I.E., Damirov O.N., Kucherenko A.G., Shramko V.N., Sinitsin A.G. et al. Features of the prediction of the course and outcomes of necrotizing enterocolitis in newborn infants Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 2: 10—14. (in Russian)
29. Ferrara N. VEGF-A: a critical regulator of blood vessel growth. Eur. Cytokine Netw. 2009; 20(4): 158—63.
30. Xiong S., Puri P., Nemeth L., O'Briain D.S., Reen D.J. (2000) Neuronal hypertrophy in acute appendicitis. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000; 124: 1429—33.
31. Bouchard S., Russo P., Radu A.P., Adzick N.S. Expression of neuro-
peptides in normal and abnormal appendices. J. Pediatr. Surg. 2001; 36: 1222—6.
32. Smirnova G.I., Mankute G.R. Intestinal microbiota and atopic dermatitis in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 18(6): 46—53. (in Russian)
33. Salo M., Marungruang N., Roth B., Sundberg T., Stenstrom P., Arn-bjornsson E. et al. Evaluation of the microbiome in children's appendicitis. Int. J. ColorectalDis. 2017; 32(1): 19—28.
34. Onubi O.J., Poobalan A.S., Dineen B., Marais D., McNeill G. Effects of probiotics on child growth: a systematic review. J. Health Popul. Nutr. 2015; 34(1): 8. doi: 10.1186/s41043-015-0010-4.
35. Mak G.Z., Loeff D.S. Paradigm Shifts in the Treatment of Appendicitis. Pediatr Ann. 2016; 45(7): 235—40.
Поступила 19.09.2017 Принята в печать 20.09.2017
Сведения об авторах:
Синицын Алексей Геннадьевич, ассистент каф. детской хирургии ВолгГМУ; Снигур Григорий Леонидович, доктор мед. наук, зав. каф. биологии ВолгГМУ
Социальная педиатрия
© МАРТЫНОВА И.Н., ВИНЯРСКАЯ И.В., 2017 УДК 616-056.257-053.2-082-039.57:614.2
Мартынова И.Н.12, Винярская И.В.1
оптимизация лечебно-профилактической помощи детям с ожирением в условиях детской поликлиники
1 ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия;
2 ГБУЗ МО «Ивантеевская центральная городская больница», 141280, г. Ивантеевка, Московская обл., Россия
Представлены данные об организации и эффективности новой модели оказания медицинской помощи детям с ожирением в форме «Школы здоровья». Основное направление этой современной профилактической технологии — создание и поддержание мотивации семьи и ребёнка с избыточной массой тела и/или ожирением к здоровому образу жизни. Задачи: повышение информированности членов семьи и детей с ожирением о заболевании, формирование у них практических навыков по устранению нездоровых привычек, повышение качества жизни пациентов и их родственников. Для оценки эффективности «Школы здоровья» не только использовали клинические методы, но и определяли показатели качества жизни детей и подростков с помощью опросника Pediatrics Quality of Life Inventory (PedsQL™ 4.0). В исследовании приняли участие пациенты (n = 50) в возрасте от 8 до 18 лет. У 75% пациентов, занимавшихся в «Школе здоровья», была выявлена постепенная редукция массы тела с улучшением качества жизни по всем составляющим параметрам, особенно по эмоциональному и ролевому функционированию. Разработанная модель оказания медицинской помощи детям с ожирением позволила оптимизировать организацию лечебно-профилактической помощи этим больным в условиях детской поликлиники.
Ключевые слова: дети; подростки; ожирение; Школа здоровья; профилактика; качество жизни; ролевое функционирование.
Для цитирования: Мартынова И.Н., Винярская И.В. Оптимизация лечебно-профилактической помощи детям с ожирением в условиях детской поликлиники. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5)-276-282. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(5)-276-282.
Martynova I.N.1,2, Vinyarskaya I.V.1
DEVELOPMENT AND EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF THE HEALTH SCHOOL FOR CHILDREN WITH OBESITY
UNDER THE CONDITIONS OF THE CHILD POLYCLINIC
1 National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation;
2 Ivanteevskaya Central Municipal Hospital, Ivanteevka, Moscow region, 141280, Russian Federation
I The article is devoted to the development and evaluation of the effectiveness of the organizational model of rendering medical care to children with obesity: «Health School — Weight Control». This is a modern preventive technology. The main direction in its activity is the creation and maintenance of the motivation of the family and child with excessive body weight and/or obesity to a healthy lifestyle. Its tasks include the raise the awareness of family members and children
Для корреспонденции: Винярская Ирина Валериевна, доктор мед. наук, проф. РАН, гл. науч. сотр. лаб. социальной педиатрии. ФГАУ ННПЦЗД Минздрава Россиии, E-mail: [email protected]
social pediatrics
with obesity about the disease, development ofpractical skills for eliminating unhealthy habits, and improvement of the quality of life ofpatients and their relatives. To assess the effectiveness of the Health school, not only the anthropometric method was used, but also indices of the quality of life of children and adolescents according to the questionnaire «Pediatrics Quality of Life Inventory (PedsQLТМ 4.0)». The study involved 50patients aged of from 8 to 18years. 75% of patients showed a gradual weight reduction during the year. The analysis of the dynamics of the quality of life revealed a statistically significant increase in all the components of indices in children involved in the health school, especially in aspects of emotional and role functioning. The developed model of rendering medical care to patients with obesity allowed optimize the organization of treatment and preventive care for this category ofpatients.
Keywords : children; adolescents; obesity; school of health; prevention; the quality of life. For citation: Martynova i.N., Vinyarskaya i.V. Development and evaluation of the effectiveness of the health school for children with obesity under the conditions of the child polyclinic. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(5): 276-282. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-276-282.
For correspondence: Vinyarskaya Irina V, Doctor of Medical Sciences, Professor of the RAS, Chief researcher of Social Pediatrics Laboratory, National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 18.09.2017 Accepted 20.09.2017
пидемия ожирения в современном мире — —9 существенная причина увеличения заболе-»^Л ваемости у детей и смертности у взрослых от сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2-го типа, неалкогольной жировой болезни печени, переходящей в цирроз, онкологических заболеваний, снижение качества жизни, а также роста расходов на здравоохранение [1—8]. В структуре болезней эндокринной системы у подростков 15—17 лет ожирение занимает 2-е место после болезней щитовидной железы, а у детей 1—14 лет оно вышло на 1-е место [2—3].
Важными факторами риска формирования ожирения у детей младшего возраста становятся перенесённые ранее перинатальные гипоксические поражения головного мозга, повреждения ритмической структуры прибавки массы тела новорождённых, а также нарушения образа жизни семьи, пищевого поведения и др. [9—12]. Рост заболеваемости ожирением подростков обусловлен рядом таких факторов, как снижение физической активности в повседневной жизни, изменениями в питании детей, обусловленными увеличившимся за последние 20 лет на 300% высоким потреблением углеводов, жиров и продуктов быстрого приготовления [13—16]. Для ожирения детей характерен высокий трекинг факторов риска, под которым подразумевается устойчивость во времени, и предска-зательность значений факторов риска в раннем возрасте для показателей тех же самых факторов риска в более поздней жизни [17]. Ожирение у подростков — основной фактор риска развития ожирения в зрелом возрасте. Вероятность сохранения избыточной массы тела и ожирения во взрослой жизни (в 21—29 лет) для детей 6—9 лет с избыточной массой тела и ожирением возрастает по сравнению с их сверстниками без указанных факторов риска в 10,3 и 18,5 раза, для детей 10—14 лет — в 28,3 и 44,3 раза, а для детей 15—17 лет — в 20,3 и 32,5 раза соответственно [17, 18].
Ожирение — генетически обусловленная форма патологии, поскольку 60—80% отклонений массы тела связаны с наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира [19, 20]. Однако сравнительный анализ результатов генетических исследований отдельно для детей и взрослых показал
обширное перекрытие аллелей риска для избыточной массы тела и ожирения во всех группах, так что на сегодняшний день молекулярно-генетического объяснения раннего и позднего дебюта ожирения нет [17—19].
Актуальна проблема лечения детского ожирения. Не решены вопросы диспансерного наблюдения за детьми с ожирением в амбулаторных условиях, родители недостаточно информированы об опасностях формирования избыточной массы тела у детей. Большинство родителей, имеющих полных детей, не обращаются за медицинской помощью к педиатру, не считая, что это серьёзно [21, 22]. Даже если врач-педиатр рекомендует посетить детского эндокринолога с целью углублённого обследования, родители следуют этому совету при уже выраженном избытке массы тела. Однако известно, что на долю эндокринного ожирения приходится всего 5% всех случаев ожирения, остальные — преимущественно экзогенно-конституциональные формы [17]. Даже пройдя обследование и выслушав рекомендации, родители уверены, что ничего страшного в полноте ребёнка нет, и дети продолжают вести прежний образ жизни. В связи с этим необходима разработка новых подходов к наблюдению и лечению детей с избыточной массой тела и ожирением на амбулаторно-поликлиническом этапе. С этой целью нами была создана новая организационная модель оказания медицинской помощи таким больным — «Школа здоровья — Контроль веса» (далее — Школа).
Материалы и методы
Обучение в школе проводил врач-педиатр на базе детской поликлиники Ивантеевской ЦГБ для реализации вторичной профилактики у детей и подростков с ожирением. Цели обучения: формирование мотивации к лечению и приобретению практических знаний, помогающих добиться постепенного и поэтапного уменьшения массы тела; изменение привычек питания и образа жизни, увеличение охвата, повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи детям с избытком массы тела; достижение эффективности лечения и реабилитации
278
социальная педиатрия
больных; повышение качества жизни пациента и его семьи.
В школу направляли пациентов, прошедших обследование у детского эндокринолога и выразивших свою готовность к посещению занятий. Программа состояла из 4—5 занятий с численностью группы 5—7 семей. На занятия, кроме родителей (законных представителей), приглашались и родственники, которые большую часть дня проводили с ребёнком и участвовали в его жизни.
Продолжительность обучения пациентов составляла 1 мес с периодичностью занятий 1 раз в неделю и продолжительностью занятий 60—90 мин. В структуре обучения половину времени занимали практические занятия, по 20% — лекционный материал, ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия и 10% — индивидуальное консультирование.
Обучение состояло из блоков — модулей, по-свящённых определённой тематике. Модуль 1 по-свящён патогенетическим факторам формирования ожирения. На этом этапе слушатели обучались правилам ведения дневника питания и его последующего анализа. В модуле 2 рассматривали принципы рационального питания, составление индивидуальных рационов. Модуль 3 был посвящён повышению физической активности для эффективного снижения массы тела и лечебной физкультуре. Все дети, занимающиеся в школе, прошли курс ЛФК. В модуль 4 включены основные принципы медикаментозного лечения ожирения у детей. Оценка уровня полученных знаний предусматривала подведение итогов занятий, повторное анкетирование детей и родителей, сбор мнения слушателей о пользе занятий. Семье давали рекомендации по снижению массы тела, разрабатывали схему дальнейшего наблюдения за ребёнком [23, 24].
Выборка детей, которым было предложено заниматься в школе, была сформирована по результатам проспективного исследования с оценкой истинной распространённости ожирения среди детей и подростков Ивантеевки Московской обл. [13]. В ходе исследования ожирение было выявлено у 368 детей от 2 до 18 лет, что составило 53%о.
Анализ амбулаторных карт (форм 112/у) всех 368 больных показал, что только 98 (26,6%) из них обратились к детскому эндокринологу по поводу своего заболевания, они же получили рекомендации для обследования и лечения ожирения и состояли на диспансерном наблюдении. Остальные 73,4% детей и подростков с ожирением никем не наблюдались и не получали соответствующего лечения.
Кроме того, из 98 детей, обратившихся первично к детскому эндокринологу, только 42 ребёнка (43% всех первично обратившихся) пришли на повторный приём с результатами обследования. Всем 98 детям было предложено пройти курс обучения по авторской программе школы, а также принять участие в анкетировании по оценке качества, образа жизни и питания. Анкетирование согласились пройти 50 человек, только 20 из них прошли курс обучения. Таким образом, было сформировано 2 группы — прошедшие и не прошедшие обучение в школе.
Показатели физического развития: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) оценивались по перцен-тильным таблицам и выражались в числе стандартных отклонений — standard deviation score (SDS). Согласно федеральным клиническим рекомендациям, с учётом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет определяли как ИМТ, равный или превышающий +2 SDS ИМТ, а избыточную массу тела — как ИМТ от +1 до +2 SDS ИМТ. Нормальную массу тела диагностировали при значениях ИМТ в пределах 1 SDS ИМТ [17].
Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование включало: клинический осмотр, биохимический анализ крови, определение гормонального профиля, проведение стандартного глюкозотолерантного теста, ЭКГ, по показаниям — эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза, щитовидной железы. Эти исследования у всех детей позволили исключить патологию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, сахарный диабет 1-го и 2-го типа.
Детям и подросткам с ожирением и их родителям было предложено пройти анкетирование по оценке образа жизни и питания (специально разработанные опросники). Для оценки КЖ больных ожирением использовали русскоязычную версию опросника Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL 4.0 (Vami J. и соавт., USA, 2001), русская версия которого адаптирована в Межнациональном центре исследования качества жизни [25]. В работе применялись 2 возрастных блока-опросника: от 8 до 13 и от 13 до 18 лет, версия для самооценки детей и родительская. Опросник состоял из 23 вопросов, объединённых в следующие шкалы: физическое функционирование (ФФ) — 8 вопросов; эмоциональное функционирование (ЭФ) — 5; социальное функционирование (СФ) — 5; ролевое функционирование (РФ) — функционирование в школе — 5 вопросов. Подсчёт средних баллов осуществлялся по каждой шкале, а также рассчитывался общий балл (ОБ) по всем шкалам по 100-бальной системе. Более высокие показатели соответствовали лучшему КЖ.
Антропометрические, лабораторно-инструмен-тальные исследования, оценка КЖ, образа жизни и
Таблица 1
Антропометрические показатели детей с ожирением до начала занятий
Показатель до начала занятий Дети, прошедшие обучение Дети, не прошедшие обучение
Масса тела, кг (Me (min...max)) 73 (39...128,5) 66,25 (38,3...143)
ИМТ, кг/м2 (Me (min... max)) 30,3 (22,7...40) 27,3 (22...40,1)
SDS ИМТ, S (Me (min... max)) 3 (2,1...3,8) 2,5 (2...3,7)
social pediatrics
питания оценивались до начала занятий в школе и через 12 мес. Группой сравнения для анализа КЖ послужили 50 детей 1—2-й группы здоровья соответствующего пола и возраста. Все полученные данные обработаны статистически с помощью системы для анализа данных SPSS Statistics Base v 21.0. Для оценки значимости изменений показателей в динамике применялась модель дисперсионного анализа с повторными измерениями. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Косвенную оценку мотивации к лечению проводили также по количеству пациентов, согласившихся принять участие в данной работе.
Результаты
За весь период обследования было проведено 5 циклов занятий по программе «Школа здоровья — Контроль веса». Антропометрические данные обследованных детей представлены в табл. 1.
Значимых различий антропометрических данных по группам до начала занятий выявлено не было, на уровне тенденции, дети, прошедшие обучение в школе, имели несколько более высокие показатели.
Только 12 детей беспокоила избыточная масса тела, 9 человек жаловались на периодические головные боли на фоне переутомления и эмоционального перенапряжения, 7 пациентов отмечали повышенный аппетит.
Из анамнеза было установлено, что длительность ожирения у 11 детей основной группы составляла более 5 лет, у 9 больных — от 2 до 5 лет. Основной пик начала прибавки массы тела приходился на возраст 6—7 лет, т. е. на начало посещения школы. У детей родственники I и II степени родства с высокой частотой страдали ожирением (65%), сахарным диабетом 2-го типа (45%) и гипертонической болезнью (25%).
Режим и рацион питания у обследованных были нарушены. 13 детей часто употребляли в пищу продукты с повышенным содержанием жира (колбасы), различные консервы, соки и напитки, содержащие консерванты. Все обследованные подтверждали, что ежедневно получали сладости в виде конфет или шоколада, сдобу, газированные напитки, тогда как фрукты, овощи, молочные продукты — не каждый день. 15 детей завтракали чаем и бутербродами, 3 детей совсем не ели в утренние часы, и основная пищевая нагрузка у всех приходилась на 2-ю половину дня, повышение аппетита в вечернее и/или ночное время отметило большинство пациентов. Все 20 детей имели привычку перекусывать, а не питаться полноценно, причём 15 из них перекусывали более 3 раз в день выпечкой, чипсами, бутербродами, а овощами и фруктами — никто. 17 детей во время еды смотрели телепередачи, 3 — смотрели ТВ за едой непостоянно. У 15 детей суточный калораж рациона был повышен преимущественно за счёт избытка углеводов и лишь у 5 — не превышал нормы.
Двигательная активность детей была низкой: всего 3 человека регулярно посещали спортивную секцию, 13 — в течение дня проходили пешком до 30 мин, подвижных игр не было ни у кого. У 16 детей подготовка домашнего задания занимала от 1,5 до 3
ч, а просмотр ТВ или игры на компьютере у 14 детей — более 2 часов.
Анализ оценки КЖ респондентов с ожирением показал по всем шкалам статистически значимое его снижение по сравнению со здоровыми сверстниками (табл. 2). При этом было отмечено, что у здоровых детей максимальные показатели зафиксированы по аспектам физического и социального функционирования, уровень эмоционального и ролевого был несколько снижен, а у пациентов с ожирением эти изменения КЖ не были выявлены. Таким образом, у детей с ожирением в большей степени страдал такой параметр КЖ, как социальное функционирование, меньше — физическое и ролевое, менее всего — эмоциональное функционирование.
Результаты опроса родителей показали, что, по их мнению, у детей с ожирением снижены только физический и социальный аспекты КЖ, остальные существенно не изменялись.
Сравнение показателей КЖ до начала обучения в школе показало, что пациенты, согласившиеся посещать занятия, изначально имели низкие параметры физического и социального функционирования, а также низкий общий балл по сравнению с отказавшимися от обучения (табл. 3).
Аналогичные результаты показал опрос родителей (ФФ — 58 против 75,р < 0,001; СФ — 60 против 85, р < 0,001; ОБ — 58,1 против 71,7, р < 0,001), при этом выраженность различий была существенной.
Через 6 мес дети приходили на врачебный осмотр, представляли свои дневники питания и физической активности, составленные за неделю до приёма у врача. Производили расчёты индексов физического развития и сравнение их с предыдущими значениями для определения изменений. Проводилась беседа о трудностях, с которыми пришлось столкнуться ребёнку и его семье в процессе
Таблица 2
Показатели КЖ детей 8—17 лет с ожирением до обучения в школе и здоровых сверстников (по данным анкетирования детей)
Параметр качества жизни Дети с ожирением (n = 50) Me (min...max) Здоровые сверстники (n = 50) Me (min...max) Р
Физическое функционирование 78 (12,0...96) 93 (40,0...100) <0,001
Эмоциональное функционирование 75 (20,0...95) 85 (10,0...100) <0,001
Социальное функционирование 75 (30,0...100) 97,5 (20,0...100) <0,001
Ролевое функционирование 65 (30,0...93) 82,5 (25,0...100) <0,001
Общий балл 71,7 (21,7...92,4) 90 (25,0...100) <0,001
280
социальная педиатрия
Таблица 3
Показатели КЖ детей 8—17 лет с ожирением, прошедших и не прошедших обучение в «Школе здоровья», до начала обучения (по данным анкетирования детей)
Параметр качества жизни Дети, прошедшие курс (п = 20) Дети, не прошедшие курс (п = 30) Р
Физическое функционирование (ФФ) 71 (46...90) 84 (12...96) <0,05
Эмоциональное функционирование (ЭО) 72,5 (45...85) 75 (20...95) >0,05
Социальное функционирование (СФ) 70 (35...95) 80 (30...100) <0,05
Ролевое функционирование (РФ) 65 (45...93) 70 (30...85) >0,05
Общий балл (ОБ) 67,4 (48,9...88,6) 78,8 (21,7...92,3) <0,05
изменения физической активности и рациона питания. Дети получали рекомендации по питанию и физической активности для поддержания и дальнейшей редукции массы тела.
Основной анализ эффективности школы осуществлялся путём оценки динамики изменений массы тела и ИМТ, а также показателей КЖ через год после занятий. При этом дети, участвовавшие в работе школы, показали значимую положительную динамику массы тела, ИМТ и SDS, в то время как у не занимавшихся обследованных антропометрические данные динамики не имели (табл. 4). Если принимать значимую потерю массу тела от 0,255 и более по показателю SDSимт, то 75% пациентов показали в течение года постепенную редукцию массы тела.
Анализ динамики КЖ выявил статистически значимый рост по всем составляющим параметрам у детей, занимавшихся в школе, особенно по аспектам эмоционального и ролевого функционирования (табл. 5), в то время как пациенты, не участвовавшие в работе школы, показали снижение КЖ в течение года, в первую очередь за счёт ухудшения эмоционального благополучия. Исключение составило только социальное функционирование, которое оставалось у этих детей на высоком уровне.
Данные анкетирования родителей подтвердили полученные результаты: родители детей, участвовавших в школе, отметили существенную положительную динамику всех аспектов КЖ, в то время как оценка КЖ, данная родителями детей, не прошедших обучение, осталась на прежнем уровне. Также отмечался феномен высокого уровня социального функционирования у пациентов, не посещавших занятия — 85 баллов, даже выше, чем по результатам опроса детей.
О бсужде ние
Проведённое исследование показало, что не более четверти пациентов наблюдаются и получают лечение в детской поликлинике по поводу ожирения, что свидетельствует о недооценке детьми и родителями значимости этой формы патологии, низкой мотивации к снижению массы тела и ведению здорового образа жизни. Диагноз: «ожирение» педиатры зачастую не выставляют и не проводят консультирование на предмет физического развития ребёнка и его питания, и только при II—III степени ожирения направляют больных к детскому эндокринологу. В России всё ещё мало работ по профилактике и лечению ожирения с помощью мотивационного обучения [8, 23, 26]. Так, на базе областной детской клинической больницы Великого Новгорода обследовано 46 детей от 7 до 17 лет с диагнозом: «ожирение». Они прошли обучение по программе «Школа ребёнка с лишним весом». У 31 ребёнка (86%), обучавшегося в этой школе, отмечена положительная динамика в виде снижения степени ожирения и процента жировой массы тела, и это продолжалось постоянно в течение года наблюдения [27]. Однако опыт работы подобного рода школ основан на пребывании ребенка в условиях стационара, в амбулаторно-поликлиническом звене такой практики нет.
Проведённые нами исследования показали, что до начала обучения в Школе здоровья определяются нарушения пищевого поведения и низкая двигательная активность у всех детей [13]. КЖ детей с ожирением оказалось существенно сниженным по всем шкалам по сравнению со здоровыми сверстниками. Аналогичные данные были получены ранее при анализе эффективности программы снижения веса у молодых людей с ожирением; было выявлено улучшение показателя физического функционирования,
Таблица 4
Динамика антропометрических показателей детей с ожирением, обучавшихся и не обучавшихся в «Школе здоровья», через год
Показатель Дети, прошедшие обучение Дети, не прошедшие обучение
Масса тела, Ме (тт...тах)
До 73 (64,9...128,5) 66,25 (38,3...143)
Через год 71 (42,0...83) 70 (44...98)
Р <0,001 0,462
ИМТ, Ме (тт...тах)
До 30,3 (22,7...40) 27,3 (22...40,1)
Через год 28,2 (21,3...39,3) 27,3 (23,5...31,6)
Р 0,001 0,54
SDS, Ме (тт...тах)
До 3,0 (2,1...3,8) 2,5 (2...3,7)
Через год 2,7 (0,8...3,6) 2,4 (1,9...2,9)
Р <0,001 0,05
social pediatrics
Таблица 5
Динамика КЖ детей с ожирением до и после обучения в «Школе здоровья» (по данным анкетирования детей)
Параметр качества жизни Дети, прошедшие обучение Дети, не прошедшие обучение
до обучения через год до обучения через год
Физическое функционирование 71* (46...90) 76,5* (56...93) 84 (12...96) 78 (20...96)
Эмоциональное функционирование 72,5* (45...85) 80* (65...90) 75** (20...95) 65** (45...85)
Социальное функционирование 70* (35...95) 75* (55...95) 80 (30...100) 80 (50...95)
Ролевое функционирование 65* (45...93) 75* (50...95) 70 (30...85) 65^ (50...85)
Общий балл 67,4*(48,9...88,6) 72,8* (66,3...91,3) 78,8** (21,7...92,3) 71,7** (53,3...84,7)
Примечание. * — различия между показателями детей, прошедших обучение, в динамике (р < 0,01); ** — различия между показателями детей, не прошедших обучение, в динамике (р < 0,01); • — различия между показателями детей, прошедших и не прошедших обучение, через год (р < 0,05).
что указывает на чувствительность этого компонента КЖ к снижению массы тела [28]. Кроме того, независимые исследования показали, что КЖ, связанное со здоровьем подростков с морбидным ожирением, обратившихся за медицинской помощью, было сравнимо с КЖ подростков, больных раком [29, 30].
Некоторые авторы считают, что у большинства больных детей даже при отсутствии положительной динамики со стороны клинических и функциональных показателей достижение эффекта в виде повышения КЖ может быть основной и единственной целью медико-социальных вмешательств [31]. Также и для подростков с ожирением непосредственно улучшение КЖ, даже при отсутствии снижения массы тела, может быть желательной целью, потому что потеря массы иногда труднодостижима [32—34].
Пациенты, которые согласились принять участие в школе, до начала обучения имели несколько более высокие антропометрические показатели и статистически значимо более низкие уровни физического и социального функционирования. Социальное функционирование — наиболее устойчивая из составляющих КЖ у детей, которая остаётся достаточно высокой даже у детей-инвалидов [25]. Это, по нашему мнению, свидетельствует о том, что, наряду с выраженным избытком массы тела, основным фактором, мотивирующим детей к его снижению, является ухудшение их КЖ по физическому и социальному аспектам. Именно на это необходимо обращать внимание во время разработки и реализации различных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с ожирением.
Вместе с тем нужно учитывать, что родители детей, отказавшихся от обучения в «Школе здоровья», склонны завышать оценку уровня КЖ своих детей, что свидетельствует о непонимании в семье проблемы и неготовности помочь ребёнку вести здоровый образ жизни, что также отрицательно сказывается на мотивации пациента.
Таким образом, эффективность «Школы здоровья» определяется значимым уменьшением массы тела больных и повышением КЖ через год от начала занятий, по мнению детей и родителей. Данные
по КЖ пациентов, соблюдающих рекомендации по снижению массы тела, сравнялись, а по некоторым аспектам даже превысили показатели КЖ детей, не занимавшихся в школе и не выполнявших рекомендаций.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 4-7, 14-16, 18-20, 28-34 см. REFERENCES
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Иванова А.А., Терлецкая Р.Н., Косова С.А. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 4—9.
3. Тутельян В.Л., Батурин А.К., Конь И.Я. Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детского населения РФ: мультицентровое исследование. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014; 5: 28—31.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4—14.
9. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е., Нарушения церебрального ангио-барьеронейрогенеза у детей с последствиями гипоксической перинатальной энцефалопатии. Молекулярная медицина. 2011; 6: 3—14.
10. Суржик А.В., Сюткина Е.В., Смирнов И.Е., Митиш М.Д. Ритмическая структура прибавки массы тела новорожденных детей и особенности их физического развития в старшем возрасте. Российский педиатрический журнал. 2009; 6: 12—5.
11. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Зайниддинова Р.С., Смирнов И.Е. Неонатальный стационар II этапа «Мать и дитя» как медико-организационная технология совершенствования системы медицинской помощи новорожденным. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(6): 16—22.
12. Постникова Е.В., Смирнов И.Е., Маслова О.И., Намазова-Баранова Л.С. Клинико-патогенетическое значение эндотели-альной дисфункции в формировании ожирения у детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 36—40.
13. Мартынова И.Н., Винярская И.В., Терлецкая Р.Н., Постникова Е.В., Фролова Г.С. Вопросы истинной заболеваемости и распространенности ожирения среди детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2016; 19(1): 23—8.
17. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. М.: Практика, 2015.
21. Виноградова Т.В., Ситникова Е.П., Комракова С.А. Ожирение как фактор риска развития неалкогольной жировой болезни печени у детей. Вопросы детской диетологии. 2016; 14(3): 58—9.
22. Наймушина Е.С., Колесникова М.Б., Молчанова Л.Ф. Физическая активность подростков с первичным ожирением. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2015; 1: 30—4.
282
социальная педиатрия
23. Яковлева Т.В., Иванова А.А., Модестов А.А. Основные направления модернизации системы оздоровления детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 37—9.
24. Модестов А.А., Бондарь В.И., Косова С.А., Малькова Г.А. Центры здоровья детей как основа модернизации профилактического направления в педиатрии. Заместитель главного врача. 2014; 5: 22—9.
25. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.; Союз педиатров России, 2010.
26. Альбицкий В.Ю. Модестов А.А., Косова С.А., Иванова А.А., Волков И.М., Бондарь В.И. и др. Инновационные технологии в профилактической деятельности центров здоровья для детей. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(4): 43—8.
27. Ройтман Е.И., Филин В.А. Реабилитация детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом». Великий Новгород, Изд. Новгородского университета им. Я. Мудрого, 2006.
REFERENCES
1. Ogden C.L., Yanovski S.Z., Carroll M.D., Flegal K.M. The epidemiology of obesity. Gastroenterology. 2007; 132(6): 2087—102.
2. Baranov А.А., Albitskiy V.Yu., Ivanova А.А., Terletskaya R.N., Ko-sova S.A. Trends in the incidence and health status of the child population of the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 4—9. (in Russian)
3. Tutel'yan V.L., Baturin A.K., Kon' I.Ya. The prevalence of obesity and overweight among the Russian children's population: a multicentre study. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. speranskogo. 2014; 5: 28—31. (in Russian)
4. Twig G., Yaniv G., Levine H. Body-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular Death in Adulthood. п. Engl. J. Med. 2016; 374(25): 2430—40.
5. Elmaogullari S., Demirel F., Hatipoglu N. Risk factors that affect metabolic health status in obese children. J. Pediatr. Endocrinol. Me-tab. 2017; 30(1): 49—55.
6. Baker J.L., Olsen L.W., Sorensen T.I. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N. Engl. J. Med. 2007; 357(23): 2329—37.
7. Kim J., Lee I., Lim S. Overweight or obesity in children aged 0 to 6 and the risk of adult metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis. J. clin. nurs. 2017; doi: 10.1111/jocn.13802.
8. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 5: 4—14. (in Russian)
9. Shakina L.D., Smirnov I.E. Violations of cerebral аngiobariyeroneurogenesis of children with consequences of perinatal hypoxic encephalopathy. Molekulyarnaya meditsina. 2011; 6: 3—14. (in Russian)
10. Surzhik A.V., Syutkina E.V., Smirnov I.E., Mitish M.D. Rhythmic structure of body weight gain in neonatal infants and the specific features of their physical development in older age. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2009; 6: 12—5. (in Russian)
11. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Belyaeva I.A., Yatsyk G.V., Bombardirova E.P., Zainiddinova R.S., Smirnov I.E. Stage II neonatal hospital «Mother and child» as a health organizational technology for the improvement of the system of medical care for newborns. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(6): 16—22. (in Russian)
12. Postnikova E.V., Smirnov I.E.,Maslova O.I., Namazova-Baranova L.S. Clinical and pathogenetic significance of endothelial dysfunction in the formation of obesity in children. Rossiyskiy pediatriches-kiy zhurnal. 2013; 5: 36—40. (in Russian)
13. Martynova I.N., Vinyarskaya I.V., Terletskaya R.N., Postnikova E.V., Frolova G.S. Questions of true incidence and prevalence of obesity in children and adolescents. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2016; 19 (1): 23—8. (in Russian)
14. Ludwig D.S., Peterson K.E., Gortmaker S.L. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet. 2001; 357(9255): 505—8.
15. Costa L. da C., Silva D.A., Almeida S. de S., de Vasconcelos F. de A. Association between inaccurate estimation of body size and obesity in
schoolchildren. Trends Psychiatry Psychother. 2015; 37(4): 220—6.
16. Adeyemi A.J., Rohani J.M., Rani M.R. Interaction of body mass index and age in muscular activities among backpack carrying male schoolchildren. Work. 2015; 52(3): 677—86.
17. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of obesity in children and adolescents. [Rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike ozhireniya u detey i podrostkov]. Moscow; Praktika, 2015. (in Russian)
18. Lawman H.G., Ogden C.L., Hassink S., Mallya G., Vander Veur S., Foster G.D. Comparing Methods for Identifying Biologically Implausible Values in Height, Weight, and Body Mass Index Among Youth. Am. J. Epidemiol. 2015; 182(4): 359—65.
19. Perusse L., Rankinen T., Zuberi A., Chagnon Y.C., Weisnagel S.J., Argyropoulos G. et al. The human obesity gene map: the 2004 update. Obes. Res. 2005; 13(3): 381—490.
20. Wardle J., Carnell S., Haworth C.M., Plomin R. Evidence for a strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obe-sogenic environment. Am. J. clin. Nutr. 2008; 87(2): 398—404.
21. Vinogradova T.V., Sitnikova E.P., Komrakova S.A. Obesity as a risk factor for the development of non-alcoholic fatty liver disease in children. Voprosy detskoy dietologii. 2016; 14(3): 58—9. (in Russian)
22. Naymushina E.S., Kolesnikova M.B., Molchanova L.F. Physical activity of adolescents with primary obesity. Lechebnaya fizkultura i sportivnaya meditsina. 2015; 1: 30—4. (in Russian)
23. Yakovleva T.V., Ivanova A.A., Modestov A.A. Main lines of modernization of the health-improving system for children and adolescents. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 37—9. (in Russian)
24. Modestov A.A., Bondar V.I., Kosova S.A., Malkova G.A. Health centers for children as the basis of modernization of preventive activity in Pediatrics. Zamestitelglavnogo vracha. 2014; 5: 22—9. (in Russian)
25. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., Vinyarskaya I.V. studying the quality of life in pediatrics. [izuchenie kachestva zhizni v pediatrii]. Moscow; Union of Pediatricians of Russia; 2010. (in Russian)
26. Albitskiy V.Yu. Modestov A.A., Kosova S.A., Ivanova A.A., Volk-ov I.V., Bondar V.I. et al. Mechanisms Innovative in the preventive activities of health centers for children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(4): 43—8. (in Russian)
27. Roytman E.I., Filin V.A. Rehabilitation of children with obesity under the program «school of a child with excess weight». [Reabili-tatsiya detey s ozhireniem po programme «shkola rebenka s lishnim vesom»] Velikiy Novgorod; Novgorod State University after Ya. Mudrogo, 2006. (in Russian)
28. Fullerton G., Tyler C., Johnston C.A., Vincent J.P., Harris G.E., Fo-reyt J.P. Quality of life in Mexican-American children following a weight management program. Obesity (silver spring). 2007; 15(11): 2553—6.
29. Schwimmer J.B., Burwinkle T.M., Varni J.W. Health related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA. 2003; 289(14): 1813—9.
30. Stern M., Mazzeo S.E., Gerke C.K., Porter J.S., Bean M.K., Laver J.H. Gender, ethnicity, psychosocial factors, and quality of life among severely overweight, treatment-seeking adolescents. J. Pediatr. Psy-chol. 2007; 32: 90—4.
31. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: méthodologie issues. control. clin. Trials. 1989; 10(4): 195—208.
32. Kolotkin R.L., Zeller M., Modi A.C., Samsa G.P., Quinlan N.P., Yanovski J.A. et al. Assessing weight-related quality of life in adolescents. Obesity. 2006; 14(3): 448—57.
33. Mollerup P.M., Nielsen T.R., Bojsoe C., Kloppenborg J.T., Baker J.L., Holm J.C. Quality of life improves in children and adolescents during a community-based overweight and obesity treatment. Qual life Res. 2017; 26(6): 1597—608.
34. Mitchison D., Dawson L., Hand L., Mond J., Hay P. Quality of life as a vulnerability and recovery factor in eating disorders: a community-based study. BMc Psychiatry. 2016; 16(1): 328.
Поступила 18.09.2017 Принята в печать 20.09.2017
Сведения об авторах:
Мартынова Ирина Николаевна, соискатель ФГАУ ННПЦЗД
Минздрава России, зав. детской поликлиникой ГБУЗ МО «Ивантеевская ЦГБ».
