CC BY
37
20
Российский педиатрический журнал. 2016; 19(1) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-20-23
оригинальная статья
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.34-009.11-036.12-07
Перегоедова В.Н., Богомолова И.К., Лузина Е.В.
особенности клинического течения хронических запоров у детей
с дисплазией соединительной ткани
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, Россия, г Чита, ул. Горького, д. 39-а
Хронический запор является распространенной патологией желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. Представлены данные сравнительного анализа клинических особенностей хронического запора у детей в зависимости от наличия признаков дисплазии соединительной ткани. Обследовано 96 детей 4-17 лет, больных хроническим запором. Диагностика признаков дисплазии осуществлялась с помощью таблицы модифицированных диагностических признаков. Установлено, что у детей с дисплазией соединительной ткани в 6,7раза чаще формируется тяжелое, осложненное течение хронического запора, что служит причиной определения инвалидности по заболеванию. 42% больных хроническим запором имеют дефицит массы тела. Несмотря на длительное время от начала появления симптомов запора у детей, более 36% родителей не обращались за медицинской помощью. Это указывает на их недостаточную медицинскую активность и определяет необходимость ранних профилактических мероприятий, направленных на предупреждение хронизации данной патологии.
Ключевые слова: хронический запор; дети; клиника; дисплазия соединительной ткани.
Для цитирования: Перегоедова В.Н., Богомолова И.К., Лузина Е.В. Особенности клинического течения хронических запоров у детей с дисплазией соединительной ткани. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (1): 20-23. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19 (1)-20-23
Peregoedova V. N., Bogomolova I. K., Luzina E. V.
COMPARATIVE ANALYSIS OF CHRONIC CONSTIPATION CLINICAL COURSE IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
Chita State Medical Academy, 39-a, Gorkogo Str., Chita, 672090, Russian Federation
Chronic constipation is the one of the most common pathologies of gastrointestinal tract in childhood. The aim of the study was to carry out a comparative analysis of clinical characteristics of chronic constipation in children with both connective tissue dysplasia symptoms and without them. 96 children aged of 4- 17years with chronic constipation were examined. The diagnosis of connective tissue dysplasia signs was executed with the aid of table by V.G. Arsentiev consisted of modified diagnostic signs. Children with connective tissue dysplasia were revealed to manifest chronic constipation with more severe complicated course 6.7 times more often, that serves a cause to detect a physical disability due to disease. 42% ofpatients with chronic constipation have deficit of body mass. Despite a long period of time from the onset of symptoms of constipation in children, over 36% ofparents had not sought medical help. This indicates to their insufficient medical activity and determines the needfor early preventive measures aimed at prevention of the chronicity of this pathology
Keywords: chronic constipation; children; clinical picture; connective tissue dysplasia. For citation: Peregoedova V. N., Bogomolova I. K., Luzina E. V. Comparative analysis of chronic constipation clinical course in children with connective tissue dysplasia. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2016; 19(1): 20-23. (In Russian). DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(1)-20-23
For correspondence: Valentina N. Peregoedova, post-graduate student of the Department of Pediatrics of Medical and Dental Faculties, e-mail: v.peregoedova@mail.ru
Information about authors: Peregoedova V. N.; Bogomolova I. K.; Luzina E. V.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 24.11. 2015 Accepted 25.12.2015
1 ^иронические запоры (ХЗ) у детей характеризу-\ ются высокой распространенностью, неблаго-^ !_ приятно влияют на развитие ребенка, снижают качество его жизни, способствует развитию осложнений [1]. Распространенность запоров у детей варьирует от 3 до 49%, при этом как основная жалоба ХЗ встречаются у 3-5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25-40% амбулаторных больных на приеме гастроэнтеролога [2-4]. В разных странах мира частота ХЗ у детей колеблется от 0,7 до 34% [5]. Итоги анке-
Для корреспонденции: Перегоедова Валентина Николаевна,
аспирант каф. педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ЧГМА, e-mail: v.peregoedova@mail.ru
тирования, выполненного в ряде федеральных округов РФ, свидетельствуют, что ХЗ выявляется у 59% детей в возрасте от 1 мес до 18 лет, при этом число таких больных увеличивается с возрастом [4-6].
ХЗ определяют как стойкое или часто повторяющееся (более 3 мес) нарушение функции толстой кишки, возникающее при нарушении формирования и продвижения каловых масс по кишечнику и выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточным опорожнением, его затруднением и уплотнением каловых масс [7-9]. Функциональный запор у пациента, согласно Римским критериям-Ш, можно
Russian pediatric journal. 2016; 19(1) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-20-23
original article
диагностировать при условии его появления за 6 мес до постановки диагноза и сохранения активности на протяжении последних трех месяцев [10].
В последние годы активно изучается состояние соединительной ткани, как у здоровых, так и у больных детей: особенности строения коллагена, эластина, протеогликанов, гликопротеинов, ее функции и степень участия в морфогенезе заболеваний [11—13]. Интерес к недифференцированным формам диспла-зии соединительной ткани (НДСТ) у детей обусловлен высокой частотой их распространения, клиническим полиморфизмом и полиорганностью поражений [11—16]. Однако еще недостаточно определено влияние НДСТ на течение и прогноз ХЗ у детей. В связи с этим мы изучали особенности клинических проявлений и инструментальных обследований у детей с ХЗ, протекающими на фоне НДСТ.
Материалы и методы
Обследовано 96 детей в возрасте от 4 до 17 лет, страдающих ХЗ. В зависимости от наличия признаков НДСТ были сформированы 2 группы больных: 1-я группа (основная) - больные ХЗ, ассоциированным с НДСТ, - 36 (37,5%); 2-я группа (сравнения) - больные ХЗ без признаков НДСТ - 60 (62,5%). Дети распределены на дошкольников (3-6 лет), младших (7-11 лет) и старших (12-18 лет) школьников [18]. Оценка жалоб проводилась с помощью анкеты с учетом критериев Римского консенсуса-Ш, содержащей вопросы по выявлению запора [4]. Обследование включало клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Ирригографию выполняли для оценки анатомического положения толстой кишки, ее сократительной способности и выявления возможной зоны аганглиоза.
Для диагностики НДСТ использовали таблицу модифицированных диагностических признаков, в которой представлены критерии оценки фенотипиче-ской выраженности НДСТ. Диагностически значимой для НДСТ принималась сумма 40 баллов и более [17]. Гармоничность физического развития детей рассчитывалась по центильным таблицам. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: вес (кг)/рост (м2) и оценивали как нормальный показатель (18,5-24,5); дефицит массы тела (< 18,5); избыточная масса тела (25-29,9); ожирение (> 30) [18].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10 (StatSoft, USA). При сравнении показателей пользовались критерием х2. Различия считались статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов в 1-й группе больных составил 10,3±2,8 года, во 2-й группе - 8,2±3,1 года. У 75% больных 2-й группы и 52,8% 1-й группы диагноз ХЗ был выставлен впервые. Установлено, что запоры к моменту первого обращения за медицинской помощью отмечались в течение 1-3 лет у 12 (33,3%), 4-6 лет у 7 (19,4%), 7-10 лет у 15 (41,7%), свыше 10 лет у 2 детей основной группы.
Продолжительность заболевания менее 6 мес была отмечена лишь у 7 больных группы сравнения. Длительность течения болезни составила от 1 до 3 лет у 19, 4-6 лет у 20, 7-10 лет у 9, свыше 10 лет у 5 детей группы сравнения. При этом выявлено, что более 30% детей обеих групп не обращались за медицинской помощью ни разу, а период между появлением симптомов и установлением диагноза составил от 1 до 10 лет. 8 пациентов 1-й группы и 2 больных 2-й группы страдали тяжелым, осложненным течением ХЗ, что послужило основанием для установления инвалидности по заболеванию.
Формирование ХЗ у большинства обследованных детей было связано с наследственной предрасположенностью, на что указывает большая частота выявления ХЗ у родственников. 24 больных основной группы имели гармоничное физическое развитие, дисгармоничное - 10 детей, резко дисгармоничное - 2 пациента, что не отличалось от показателей группы сравнения. У детей 2-й группы избыточная масса тела выявлялась в 4,7 раза чаще, чем в основной группе. Ожирение было диагностировано у каждого 6-го пациента группы сравнения, а в 1-й группе - лишь у 1 больного. Дефицит массы тела у детей 1-й группы в 2,5 раза превышал аналогичный показатель во 2-й группе.
При обращении за медицинской помощью пациенты предъявляли жалобы на задержку стула до 3 раз в неделю и реже, а также затруднение, натуживание во время дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боли при дефекации определялись у 22 и 32% больных соответственно. Периодическое появление крови при дефекации отмечал каждый 4-й больной 1-й группы и 42% детей 2-й группы. Жалобы на ежедневное каломазание предъявляла четверть больных 1-й группы и каждый 6-й из 2-й группы. Болезненность при пальпации живота по ходу левой подвздошной кишки определялась у всех обследованных, вокруг пупка - у 48 случаях, в области эпи-гастрия - у половины пациентов 2-й группы.
Функциональный запор был диагностирован у 14% детей 1-й группы и 17% во 2-й группе. Врожденные аномалии толстой кишки у детей с ХЗ были выявлены у 86% пациентов с ассоциированной патологией и 83% детей 2-й группы. Более 2/3 больных на фоне НДСТ имели различные аномалии развития или фиксации толстой кишки в виде долихосигмы (47,2% в 1-й группе и 56,7% во 2-й), мегадолихосигмы (2,8% и 1,7%), долихоколона (2,8% и 8,3%); у 11,1% детей основной группы диагностирован долихомегаколон, в 3,3% случаев группы сравнения - незавершенный поворот кишечника. Колоноптоз был выявлен у 67% детей с ХЗ на фоне НДСТ, при этом тотальный ко-лоноптоз определялся у 44% обследованных. У 53% больных ХЗ на фоне НДСТ был обнаружен различной степени выраженности хронический воспалительный процесс в дистальных отделах толстой кишки.
В группе ХЗ на фоне НДСТ колоноптоз обнаружен в 58,3% случаев, у каждого третьего (31,7%) -тотальный. Толсто-тонкокишечный рефлюкс установлен у 41,7% детей. Эндоскопически хронический колит отмечен у 43,3% больных. Ректальное обсле-
Российский педиатрический журнал. 2016; 19(1) 22 DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-20-23
оригинальная статья
дование показало, что у 97,2% детей 1-й группы в ампуле прямой кишки содержится кал, тонус сфинктеров прямой кишки у 86,1% достаточный, у 13,9% отмечалось снижение ректоанального рефлекса.
Обсуждение
Проведенные исследования выявили значимое влияние наличия НДСТ на клинические проявления и течение ХЗ у детей. Отмечено, что на фоне НДСТ у 42% больных ХЗ выявлялся дефицит массы тела, тогда как в группе сравнения у каждого 6-го больного диагностировано ожирение. Хронический запор на фоне НДСТ в 6,7 раза чаще характеризовался тяжелым, осложненным течением, что является основанием для установления инвалидности. Эти клинические особенности свидетельствуют о существенном влиянии НДСТ на характер проявлений и течение ХЗ у детей, что согласуется с данными о влиянии изменений компонентов соединительной ткани на течение различных форм патологии [19,20]. Кроме того, следует обратить особое внимание на тот факт, что, несмотря на длительное время от начала появления симптомов запора у детей, более 36% родителей не обращались за медицинской помощью. Это указывает на их недостаточную медицинскую активность и определяет необходимость ранних профилактических мероприятий, направленных на предупреждение хронизации данной патологии.
Авторы данной статьи подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хан М.А. Петрова А.В. Методы физиотерапии в комплексном лечении хронических запоров у детей. Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. 2010; (2): 87-90.
2. Аминова А.И., Эрдес С.И. Запоры у детей раннего возраста: пути решения проблемы с позиций доказательной медицины. Фар-матека. 2013; (14): 28-33.
3. Хавкин А.И. Запоры у детей: проблемы и решения. вопросы детской диетологии. 2013; 11 (2): 48-53.
4. Эрдес С.И. Мацукатова Б.О., Ревякина В.А. Запоры у детей (результаты нового российского популяционного исследования). Русский медицинский журнал. Педиатрия. 2011; (3): 159-66.
5. Спиваковский Ю.М. Сухова Т.Г., Черненков Ю.В., Герасименко Ю.К. Клиническая эффективность препаратов лактулозы в комплексной терапии запоров у детей с аномалиями толстого кишечника. Педиатрия. Журнал им. Г.н. сперанского. 2014; 93 (2): 85-90.
6. Лузина Е.В. Безопасность использования слабительных средств. Рос. мед. журн. 2014; (5): 41-4.
7. Бабаян М.Л. Хавкин А.И Функциональный запор у детей: индивидуальный подход к решению проблемы. Трудный пациент. 2012; 12 (2-3): 45-50.
8. Корниенко Е.А. Лечение хронического запора у детей. вопросы современной педиатрии. 2010; 9 (2): 136-40.
9. Полунина В.В. Использование рефлексотерапии в лечении острого запора у детей. Физиотер., бальнеол. иреабил. 2014; (1): 28-32.
10. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-90.
11. Богомолова И.К., Брызгалин М.П. Дисплазия соединительной ткани и бронхиальная астма в клинической практике педиатра. Забайкальский медицинский вестник. 2015; (2): 198-205.
12. Богомолова И.К. Перегоедова В.Н., Соловьева Ю.Г. Хронические запоры у детей: причины, механизмы развития, клиника. Забайкальский медицинский вестник. 2015; (3): 121-9.
13. Смирнов И.Е., Харитонова А.Ю., Кучеренко А.Г., Шавров А.А. Цитокины и матриксные металлопротеиназы при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Рос. педиатр. журн. 2012; (2): 3-8.
14. Кадурина Т.И. Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: Руководство для врачей. СПб.; 2009.
15. Лялюкова Е.А., Ливзан М.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; (7): 14-7.
16. Смирнов И.Е., Шамов Б.К., Шарков С.М., Кучеренко А.Г., Яцык С.П. Биомаркеры в ранней диагностике мегауретера у детей. Рос. педиатр. журн. 2011; (3): 31-6.
17. Арсентьев В.Г., Лецюк О.Б., Ушакова Е.П., Шабалов Н.П. Способ скрининговой диагностики дисплазии соединительной ткани у детей. Рос. мед. журн. 2014; (3): 26-9.
18. Суржик А.В., Сюткина Е.В., Смирнов И.Е., Митиш М.Д. Ритмическая структура прибавки массы тела новорожденных детей и особенности их физического развития в старшем возрасте. Рос. педиатр. журн. 2009; (6): 12-5.
19. Марченко А.С., Смирнов И.Е., Зоркин С.Н., Жезус Л.Е., Пиппи-Салле Ж.Л. Изменения экспрессии коллагенов уретры при гипо-спадии у детей. Рос. педиатр. журн. 2014; (1): 19-24.
20. Васильева И.Г., Шарков С.М., Чемоданов В.В. Формирование уроандрологической патологии у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Рос. педиатр. журн. 2012; 4: 25-8.
REFERENCES
1. Khan M.A., Petrova A.V. Physiotherapy in complex therapy of chronic constipation in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2010; (2): 87-90. (in Russian)
2. Aminova A.I., Erdes S.I. Constipations in younger children: management on evidence-based medicine. Farmateka. 2013; (14): 28-33. (in Russian)
3. Khavkin A.I. Constipation in children: problems and solutions. Voprosy detskoy dietologii. 2013; 11 (2): 48-53. (in Russian)
4. Erdes S.I., Matsukatova B.O., Revyakina V.A. Constipations in children (results of recent Russian population study). Russkiy meditsinskiy zhurnal. Pediatriya. 2011; (3): 159-66. (in Russian)
5. Spivakovskiy Yu.M., Sukhova T.G., Chernenkov Yu.V., Gerasimenko Yu.K. Clinical efficacy of lactuloses in complex therapy of constipation in children with large intestine pathologies. Pediatriya. Zhurnal im G.N. speranskogo. 2014; 93 (2): 85-90. (in Russian)
6. Luzina E.V. Safety of laxatives. Ros. med. zhurn. 2014; (5): 41-4. (in Russian)
7. Babayan M.L., Khavkin A.I. Functional constipation in children: individual approach. Trudnyy patsient. 2012; 12 (2-3): 45-50. (in Russian)
8. Kornienko E.A. Management of chronic constipation in children. Voprosy sovremennoypediatrii. 2010; 9 (2): 136-40. (in Russian)
9. Polunina V.V. Reflex therapy in complex treatment of children with acute constipation. Fizioter., bal'neol. i reabil. 2014; (1): 28-32. (in Russian)
10. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-90.
11. Bogomolova I.K., Bryzgalin M.P. Connective tissue dysplasia and bronchial asthma in clinical pediatric practice. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2015; (2); 198-205. (in Russian)
12. Bogomolova I.K. Peregoedova, V.N., Solov'yeva Yu.G. Chronic constipation in children: causes, developmental mechanisms, clinical manefistations. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2015; (3); 121-9. (in Russian)
13. Smirnov I.E., Kharitonova A.Yu., Kucherenko A.G., Shavrov A.A. Cytokines and matrix metalloproteinases in children with upper digestive tract diseases. Ros. pediatr. zhurn. 2012; (2): 3-8. (in Russian)
14. Kadurina T.I., Gorbunova V.N. Connective Tissue Dysplasia: Guidelines for Doctors. [Displaziya soedinitel'noy tkani: Rukovodstvo dlya vrachey]. St. Petersburg; 2009. (in Russian)
15. Lyalyukova E.A., Livzan M.A. Functional diseases of gastrointestinal organs in patients with connective tissue dysplasia. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013; (7): 14-7. (in Russian)
16. Smirnov I.E., Shamov B.K., Sharkov S.M., Kucherenko A.G., Yat-syk S.P. Biomarkers in the diagnosis of megaureter in children. Ros. pediatr. zhurn. 2011; (3): 31-6. (in Russian)
Russian pediatric journal. 2016; 19(1) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-23-28
social pediatrics
17. Arsent'ev V.G., Letsyuk O.B., Ushakova E.P., Shabalov N.P. Screening diagnostic of connective tissue dysplasia in children. Ros. med. zhurn. 2014; (3): 26-9. (in Russian)
18. Surzhik A.V., Syutkina E.V., Smirnov I.E., Mitish M.D. Rhythmic structure of body weight gain in neonatal infants and the specific features of their physical development in older age. Ros. pediatr. zhurn. 2009; (6): 12-5. (in Russian)
19. Marchenko A.S., Smirnov I.E., Zorkin S.N., Zhezus L.E., Pippi-Salle J.L. Changes in the expression of uretral collagens in hypospadias in children. Ros. pediatr. zhurn. 2014; (1): 19-24. (in Russian)
20. Vasil'eva I.G., Sharkov S.M., Chemodanov V.V. Formation of uro-an-drologic pathology in children with undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome. Ros. pediatr. zhurn. 2012; (4): 25-8 (in Russian).
Поступила 24.11.15
Сведения об авторах:
Богомолова Ирина Кимовна, доктор мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО ЧГМА; Лузина Елена Владимировна, канд. мед. наук, доцент каф. терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА.
Социальная педиатрия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-056.257-053.2
Мартынова И.Н.1'2, Винярская И.В.1, Терлецкая Р.Н.1, Постникова Е.В.1, Фролова Г.С.2
вопросы истинной заболеваемости и распространенности ожирения среди детей и подростков
Щаучный центр здоровья детей Минздрава России, 119991, г. Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1; 2ГБУЗ МО Ивантеевская ЦГБ, 141280, г. Ивантеевка, Московской области, ул. Первомайская, д. 39
Представлены данные изучения распространенности ожирения среди детей и подростков г. Ивантеевки Московской области. Показатели распространенности ожирения рассчитывались на 1000 детского населения соответствующего возраста. Установлено, что ожирение у детей и подростков в структуре эндокринной патологии занимает второе место. За период с 2000 по 2013 г. выявлена устойчивая тенденция увеличения частоты ожирения у детей. Показана возможность существования региональных особенностей распространенности ожирения у детей. Низкая частота выявления ожирения у детей Московской области может быть обусловлена гиподиагностикой этой формы патологии. На основании собственных данных авторы показали, что истинная распространенность ожирения среди детского населения значительно выше официальных данных по обращаемости пациентов за медицинской помощью. При этом только 26,6% детей и подростков с ожирением наблюдаются и получают лечение у детского эндокринолога. Это свидетельствует о необходимости повышения медицинской активности и ответственности детей и родителей, усиления их мотивации к ведению здорового образа жизни, а также о повышении эффективности профилактики ожирения медицинским персоналом детских поликлиник.
Ключевые слова: дети; подростки; ожирение; распространенность; заболеваемость; профилактика; здоровый образ жизни.
Для цитирования: Мартынова И.Н., Винярская И.В., Терлецкая Р.Н., Постникова Е.В., Фролова Г.С. Вопросы истинной заболеваемости и распространенности ожирения среди детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (1): 23-28. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19 (1)-23-28
MartynovaI.N.1,2, VinyarskayaI.V.1, TerletskayaR.N.1, PostnikovaE.V.1, Frolova G.S.2
QUESTIONS OF TRUE INCIDENCE AND PREVALENCE OF OBESITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
1 Scientific Center of Children's Health" of the Russian Ministry of Health, Moscow, 119991, Russian Federation; 2Ivanteevskaya Central City Hospital, 39, Pervomayskaya str., Ivanteevka, the Moscow region, 141280, Russian Federation
There are presented data of the study of the prevalence rate of obesity in children and adolescents residing in the city of Ivanteevka of the Moscow region.
Indices of the prevalence rate of obesity were calculated per 1000 in child population of the appropriate age. The obesity in children and adolescents in the structure of endocrine diseases was found to be ranked as second. During the period from 2000 to 2013 there was revealed a consistent upward trend in the frequency of obesity in children. There was shown a possibility for the existence of regional features of the prevalence of obesity in children. The low incidence rate of the detection of obesity in children of the Moscow region may be caused by underdiagnosis of this form ofpathology. On the basis of own data the authors showed that the true prevalence rate of the obesity in children is much higher than the official data according to medical help seeking by patients. However, only 26.6% of children
Для корреспонденции: Винярская Ирина Валериевна, доктор мед. наук, гл. науч. сотр. лаб. социальной педиатрии ФГАУ НЦЗД Минздрава России, e-mail: vinjarskaya@nczd.ru
