CC BY
63
Репродуктивное здоровье девочки
Хурасева А.Б._
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия
Для корреспонденции
Хурасева Анна Борисовна -доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 305033, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3 E-mail: anna_mail@bk.ru https://orcid.org/0000-0003-3829-0798
Оптимизация лечебно-профилактических подходов у девочек с рецидивирующим вульвовагинитом
В данное открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование были включены 68 девочек в возрасте от 3 до 8 лет с установленным ранее диагнозом «инфекция мочевыводящих путей» (ИМП). Поводом для обращения к гинекологу стал бактериальный вульвовагинит. Главной целью исследования было сравнение эффективности различных подходов к лечению вульвовагинита у детей с ИМП. Дети были разделены на 2 лечебные группы по 34 ребенка в каждой: одна группа получила 6-дневный курс свечей Полижинакс® вирго, 2-я группа дополнительно к курсу свечей получала в течение 1 мес растительный лекарственный препарат Канефрон® Н. При анализе полученных данных выявлено, что добавление Канефрона® Н в схему стандартного лечения вульвовагинита повысило эффективность последнего и позволило избежать развития рецидива вульвовагинита, что особенно важно при его персистирующем течении. Ключевые слова: девочка, бактериальный вульвовагинит, заболевания органов мочевой системы, комплексная терапия
Для цитирования: Хурасева А.Б. Оптимизация лечебно-профилактических подходов у девочек с рецидивирующим вульвовагинитом // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 1. С. 35-40. М: 10.24411/1816-21342019-11005.
Статья поступила в редакцию 31.01.2019. Принята в печать 15.02.2019.
Khuraseva A.B.
Kursk State Medical University, Kursk, Russia
Optimization of treatment-and-prophylactic approaches in girls suffering from recurrent vulvovaginitis
The open randomized prospective study included 68 girls aged 3 to 8 years old with a previously diagnosed urinary tract infection (UTI). The reason for the appeal to the gynecologist was bacterial vulvovaginitis. The main goal of the study was to compare the effectiveness of different approaches to the treatment of vulvovaginitis in children with UTI. The children were divided into 2 groups with 34 children in each: one group received a 6-day course of Poliginax® virgo candles, the 2nd group received the herbal medicine Canephron® N for 1 month. The addition of Canephron® N to the standard treatment of vulvovaginitis increased the effectiveness and decreased the recurrence of vulvovaginitis, that is especially important for persistent course of infection.
Keywords: girl, nonspecific vulvovaginitis, diseases of the urinary system, complex therapy
For citation: Khuraseva A.B. Optimization of treatment-and-prophylactic approaches in girls suffering from recurrent vulvovaginitis. Reproduk-tivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2019; 15 (1): 35-40. doi: 10.24411/1816-2134-2019-11005. (in Russian)
Received 31.01.2019. Accepted 15.02.2019.
Проблема вульвовагинитов (ВВ) у девочек в нейтральном периоде жизни остается актуальной, поскольку она занимает лидирующее положение среди гинекологических заболеваний [1]. Выявляется общая тенденция к персистирующему течению ВВ [2, 3]. В затяжном течении ВВ значимую роль играют заболевания мочевыводящих путей, которые часто сочетаются и приводят к формированию порочного круга. Так, по нашим данным, цистит занимает 2-е место в структуре соматической патологии у девочек с персистирующим ВВ и составляет 43,9% в структуре патологии, а каждая 4-я девочка перенесла пиелонефрит (25,5%) [4]. Распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) зависит как от пола, так и от возраста:
Уретра
Влагалище
Рис. 1. Пути колонизации и персистенции условно-патогенной микрофлоры
так, в периоде новорожденности мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек, но в дошкольном и школьном возрасте частота встречаемости ИМП у девочек становится в десятки раз выше, чем у мальчиков [5].
Предрасполагают к персистированию ВВ у девочек в данном возрастном периоде и анатомо-физиологические особенности урогенитальной системы [6]. Со стороны половых органов следует отметить избыточную складчатость слизистых оболочек, замедленную пролиферацию эпителия влагалища, недостаточное смыкание половых губ [7]. Со стороны мо-чевыделительной системы девочек, как продемонстрировано на рис. 1, широкая и короткая уретра, расположенная в непосредственной близости с преддверием влагалища, создает благоприятные условия для колонизации и персистенции условно-патогенной микрофлоры [8].
Еще одной проблемой рецидивирующих ВВ является образование синехий -сращений малых половых губ за счет соединительнотканной мембраны, частично или полностью закрывающей преддверие влагалища. Кроме того, немаловажной особенностью полного сращения малых половых губ является нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, что требует хирургической коррекции [1]. Следовательно,
Анус
Местная антибактериальная | терапия
Системная антибактериальная терапия
Рис. 2. Причины рецидивов вульвовагинита у девочек с инфекцией мочевыводящих путей и способы профилактики
у девочек с рецидивирующим ВВ формируется порочный круг - с одной стороны, воспалительный процесс в нижних отделах полового тракта приводит к стриктуре уретры и восходящему инфицированию почек, а с другой стороны - воспалительный процесс в мочевыводящих путях способствует персистенции ВВ, что наглядно продемонстрировано на рис. 2.
Одним из способов разрыва данного порочного круга, очевидно, будет адекватное лечение фактора, поддерживающего персистенцию инфекции, - инфекции мочевыводящих путей. В целом ИМП, которые считаются одной из наиболее частых инфекций в педиатрической практике, включают 2 разных с клинической точки зрения состояния - инфекцию верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) и инфекцию нижних мочевыводящих путей (цистит). Ежегодная заболеваемость ИМП у детей составляет 2-3% в зависимости от пола и возраста. В общем, частота ИМП в детском возрасте составляет 3-8% у девочек и 1% - у мальчиков [9]. Клинические проявления ИМП варьируют от общих симптомов (лихорадка, рвота, отказ от приема пищи, раздражительность) до специфических проявлений, относящихся к
мочевыделительной системе (частое мочеиспускание, боль и жжение во время мочеиспускания, недержание мочи и т.д.). Помимо всего прочего, эти симптомы оказывают негативное влияние как на детей, так и на их родителей.
В России для лечения ИМП в рутинной практике могут назначать антимикробные препараты и Канефрон® Н, выпускаемый в 2 лекарственных формах: раствор для приема внутрь (для детей старше 1 года) или таблетки, покрытые оболочкой (для детей старше 6 лет). Канефрон® Н является фитотерапевтическим препаратом, основные ингредиенты которого - это золототысячник, любисток лекарственный и розмарин. Канефрон® Н оказывает диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антибактериальное и нефропротекторное действие [10]. В течение многих лет этот препарат широко используется для лечения и профилактики ИМП и других заболеваний мочевыделительной системы. Применение препарата Канефрон® Н значительно снижает частоту рецидивов хронического пиелонефрита и цистита [10-12]. Благодаря растительному составу, Канефрон® Н имеет хороший профиль
безопасности и хорошую переносимость по сравнению с другими препаратами для лечения заболеваний мочевыделительной системы (антибиотиками, нитрофуранами и т.д.) [10].
Цель исследования - оптимизация лечебно-профилактических подходов у девочек с рецидивирующим вульвова-гинитом.
Материал и методы
Группу исследования составили 68 девочек в возрасте от 3 до 8 лет с бактериальным ВВ. Пациентки были отобраны методом случайной выборки, по факту обращения на прием к гинекологу. Диагноз установлен на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных. Критерии исключения: ВВ специфической этиологии, подтвержденной методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР). Анамнестически и на основании данных индивидуальных карт из детской поликлиники было установлено наличие ИМП у 68 человек - 43 (43,9%) девочки имели цистит и 25 (25,5%) страдали хроническим пиелонефритом. Методом случайной выборки 68 девочек с ВВ и ИМП были разделены на 2 группы - 1-ю группу составили 34 пациентки, получавшие в течение 6 дней только местный комплексный препарат Полижинакс® вирго (лаборатория «Иннотек Интернасиональ», Франция). В состав данного препарата входят неомицина сульфат 35 000 ЕД, полимиксина В сульфат 35 000 ЕД и нистатин 100 000 ЕД. В результате этого препарат обладает широким спектром антимикробного действия в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, и вместе с тем оказывает фунгицидное
действие на дрожжеподобные грибы. Помимо этого, входящий в состав препарата гель диметикон оказывает трофическое и противоотечное действие на эпителиальные клетки, а также обладает местным противовоспалительным и гипосенсибили-зирующим эффектом [13].
Пациентки 2-й группы (n=34), кроме аналогичной базовой терапии, в качестве противорецидивной терапии в течение 1 мес получали комбинированный фитопрепарат Канефрон® Н. В соответствии с инструкцией по применению препарата, дети до 5 лет получали 15 капель 3 раза в сутки, а старше 5 лет - 25 капель 3 раза в сутки. Обе группы были сопоставимы по возрасту, гинекологическому анамнезу, экстрагенитальной патологии и характеру воспалительного процесса. Распределение ИМП внутри групп пациенток представлено в табл. 1.
Динамику клинических симптомов (зуд вульвы, наличие патологических белей, гиперемия преддверия влагалища, отек половых губ) оценивали на 7-й день после завершения местной терапии, а также через 1, 3 и 6 мес после окончания лечения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003, Statistica (v.6.0) SPSS for Windows (v.13.0) и компьютерной программы RxS (RowsxColumisis). Достоверность различий дисперсии оценивали непараметрическим критерием Фишера. Статистическая проверка гипотез различий средних независимых выборок с одинаковыми и различными дисперсиями осуществлялась с использованием соответствующего 2-выборочного параметрического t-критерия Стьюдента (t). Вычисляли среднее значение (М), сред-
Таблица 1. Распределение пациентов по диагнозам инфекции мочевых путей
Группа Инфекция мочевых путей (диагноз)
цистит(п) хронический пиелонефрит (п)
1-я (n=34) 24 10
2-я (n =34) 19 15
Таблица 2. Клиническая эффективность терапии вульвовагинитов в сравниваемых группах, %
Симптом 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34)
до лечения после лечения до лечения после лечения
7 дней 1 мес 3 мес 6 мес 7 дней 1 мес 3 мес 6 мес
Патологические бели 85,3 32,4 17,6 20,6 32,4 79,4 17,6 14,7 8,8 5,9**
Гиперемия преддверия влагалища 29,4 17,6 14,7 17,6 20,6 32,4 14,7 8,8 2,9* 2,9*
Зуд, жжение 26,5 11,8 8,8 11,8 11,8 23,5 8,8 2,9 0* 2,9
Отек половых губ 17,6 11,8 0 5,9 5,9 20,6 8,8 0 0 0
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01.
неквадратическое отклонение (а), ошибку средней арифметической (т). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Было выявлено, как в 1-й, так и во 2-й группе частота синехий в анамнезе диагностировалась одинаково часто и достоверно не отличалась - соответственно 17,6% (п=6) и 20,6% (п=7). Клинические проявления ВВ у девочек сравниваемых групп до лечения и после него представлены в табл. 2. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность терапии в обеих группах через неделю от момента начала терапии. Частота клинических симптомов уменьшилась в 2 раза и более. Однако частота патологических белей во 2-й группе уменьшилась по сравнению с исходными данными в 4 раза, тогда как в 1-й группе только в 2,5 раза. Сопоставление значений через 3 и 6 мес позволило отметить, что девочки 2-й группы, получающие в течение 1 мес Канефрон® Н, достоверно реже имели клинические проявления ВВ, тогда как
Литература
1. Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогениталь-ных инфекций у детей и подростков : пособие для врачей. М., 2010. 35 с.
2. Батырова З.К., Уварова Е.В., Намазова-Баранова Л.С., Латыпова Н.Х. и др. Клинико-анамнестические
у пациенток 1-й группы в указанные периоды констатировано их увеличение, что свидетельствует о рецидиве патологического процесса (см. табл. 2).
Заключение
Таким образом, результаты данного исследования подтверждают необходимость комплексного подхода к лечению детей с рецидивирующим ВВ и ИМП, что позволит значительно повысить эффективность лечения. Поэтому при наличии рецидивирующих ВВ, сопровождающихся ИМП, для полного излечения и профилактики рецидивов можно рекомендовать проведение после местной антибактериальной терапии ВВ курсового приема Канефрона® Н. Растительный препарат также можно использовать при обострении ИМП одновременно с системной антибактериальной терапией или курсами в межрецидивный период. Это позволит разорвать порочный круг (см. рис. 2) и, с одной стороны, удлинит период ремиссии ИМП, а с другой стороны, предотвратит рецидив ВВ.
особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ: факторы риска // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 2. С. 21—27.
3. Коколина В.Ф. Инновационные аспекты коррекции воспалительных урогенитальных инфекций
у девочек и девочек-подростков // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 5. С. 43—45.
4. Хурасева А.Б. Факторы риска персистенции вульвова-гинита у девочек и оптимизация терапии // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 3. С. 45—50.
5. Малкоч А.В. Инфекция мочевой системы у детей // Леч. врач. 2009. № 1. С. 30-36.
6. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология. 2002. № 4 (4). С. 189-195.
References
1. Kokolina V.F. Diagnosis and treatment of urogenital infections in children and adolescents: Manual for doctors. Moscow, 2010: 35 p. (in Russian)
2. Batyrova Z.K., Uvarova E.V., Namazova-Baranova L.S., Latypova N.Kh., et al. Clinical and anamnestic features of girls with recurrent fusion of the labia minora: risk factors. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2014; (2): 21-7. (in Russian)
3. Kokolina V.F. Innovative aspects of the correction of inflammatory urogenital infections in girls and adolescent girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2014; (5): 43-5. (in Russian)
4. Khuraseva A.B. Risk factors for persistence of vulvovagi-nitis in girls and optimization of therapy. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2014; (3): 45-50. (in Russian)
7. Косых С.Л., Мозес В.Г. Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом : руководство для врачей. М. : Ада-мантъ, 2011. 28 с.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Дисметаболические нефропатии у детей // Consilium Medicum. 2009. Т. 11, № 7. С. 29-41.
9. Гуркин Ю.А. Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек // Реп-родукт. здоровье детей и подростков. 2009. № 5. С. 15-20.
5. Malkoch A.V. Infection of the urinary system in children. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2009; (1): 30—6. (in Russian)
6. Uvarova E.V., Sultanova F.Sh. The vagina as a microeco-system in normal and inflammatory processes of the genitalia of various etiologies (literature review). Ginekologiya [Gynecology]. 2002; 4 (4): 189-95. (in Russian)
7. Kosykh S.L., Mozes V.G. Optimization of the management of children and adolescents with non-specific bacterial vulvovaginitis: Guide for doctors. Moscow: Adamant, 2011: 28 p. (in Russian)
8. Korovina N.A., Zakharova I.N., Gavryushova L.P., et al. Dysmetabolic nephropathy in children. Consilium Medi-cum. 2009; 7 (11): 29-41. (in Russian)
9. Gurkin Yu.A. The experience of the phased treatment of non-specific vulvovaginitis in girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2009; (5): 15-20. (in Russian)
