CC BY
38
© О. А. Рычкова
тюменская государственная медицинская академия
ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Резюме. Пациенты 11-18 лет с генерализованными формами менингококковой инфекции были рандомизированы на две сопоставимые группы. Первая группа получала традиционную этиопатогенетическую терапию, а пациентам второй группы был назначен дополнительно вобэнзим с 5 суток от начала заболевания. Контроль иммунных дисфункций осуществлялся на 10-12 день заболевания. Применение системной энзимотерапии у детей 11-18 лет с менингококковой инфекцией привело к модуляции гуморального и клеточного иммунитета.
Ключевые слова: менингококковая инфекция; подростки; иммунный ответ; цитокины; вобэнзим.
УДК: 616.9-053.2
Несмотря на то, что на протяжении последних десяти лет заболеваемость менингококковой инфекцией (МИ), в целом в России, была спорадической (показатели 2 и ниже на 100 000 населения), среди детей она носила эпидемический характер, составляя 6-14 на 100 000 детского населения [7, 8]. В развитии неблагоприятного течения инфекций особое значение играют иммунные механизмы, влияние медиаторов воспаления, клональной экспансии эффекторных клеток иммунной системы [1, 3]. Факторами, способствующими развитию генерализованных форм МИ, являются гипогаммаглобулинемия, селективный дефицит иммуноглобулинов класса М, функциональный аспленизм, респираторные вирусные инфекции [4, 12]. Иммунно-патогенетические механизмы под влиянием инфекционных агентов реализуются пофазно. Первая фаза обеспечивается врождённым иммунитетом, вторая фаза, развивается вследствие активации иммуно-регуляторных механизмов и направлена на элиминацию возбудителя, но не гарантирует развитие протективного иммунитета. В течение третьего периода формируется иммунологическая память и протек-тивный иммунитет [1, 5, 10]. У детей восстановление иммунологических сдвигов, развившихся вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, существенно отстает от клинического выздоровления, причем, чем тяжелее заболевание, тем более длительнее этот процесс
[1, 4, 11].
Системная энзимотерапия, представляющая собой метод терапевтического воздействия с помощью перорально вводимых гидролаз растительного и животного происхождения, в последние годы нашла широкое применение при различных заболеваниях у детей за счет универсальности оказываемых противовоспалительного и иммуно-модулирующего эффектов. Основным препаратом системной энзи-мотерапии в педиатрии является вобзнзим, который в совокупности фармакологических свойств позволяет достичь ряд клинических эффектов, оптимизации течения воспалительного процесса, активизации иммунитета, повышения эффективности антибактериальной терапии [2, 9].
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 37 больных с генерализованными формами МИ в возрасте 11-18 лет — 14 пациента с менингококковым менингитом и 23 со смешанной формой МИ (менингококкемия и гнойный менингит). Верификация менингококковой инфекции проводилась методом бактериоскопии (окраска метиленовым синим), культуральным методом с использованием тест-систем Slidex meningite-Kit 5 («Био Мерье», Франция) реакции латекс-агглютинации с набором диагностикумов для детекции специфических антигенов (N. meningitidis серогрупп А, В и С). Развитие генерализованных форм МИ ассоциировалось в 63 % с неосложненным течением инфекции, в 23 % случаях заболевание протекало гипертоксически с развитием септического шока, в 14 % — отеком вещества головного мозга. В клинической картине генерализованных форм МИ у подростков преобладали общеинфекционный синдром (71,7 %), повышение температуры тела до 39 °С
82
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Показатели иммунного статуса подростков с генерализованными формами менингококковой инфекции
Иммунологические показатели Подростки (11-18 лет)
Группа контроля n = 20 Больные менингококковой инфекцией, 1-4 день заболевания, n = 30
CD7+-лимфоциты, % 66,25 ± 0,96 57,71 ± 1,21*
CD3+-лимфоциты, % 66,30 ± 1,82 53,74 ± 2,11*
CD4+-лимфоциты, % 39,20 ± 0,67 31,65 ± 2,21*
CD8+-лимфоциты, % 27,11 ± 0,97 21,91 ± 1,22*
CD4+/ CD8+ (ИРИ) 1,45 ± 0,05 1,43 ± 0,04
CD20+-лимфоциты, % 13,26 ± 0,71 11,06 ± 1,32
CD23+-лимфоциты, % 7,20 ± 0,33 14,21 ± 1,22*
CD71+- лимфоциты, % 7,5 6 ± 0,28 16,54 ± 2,23*
Иммуноглобулин А, мг/% 103,63 ± 3,04 274,12 ± 21,35*
Иммуноглобулин М, мг/% 120,50 ± 5,80 223,67 ± 11,24*
Иммуноглобулин G, мг/% 1102,37 ± 32,56 944,12 ± 56,27*
* - (р < 0,05) - достоверность различий с контролем
(67,3 %), психомоторное возбуждение (64,8 %), ме-нингеальный симптомокомплекс (89,4 %), нарушение гемодинамики (74,2 %), очаговая симптоматика (14,7 %).
Исследование иммунного статуса осуществлялось в 1-4 сутки и 10-12 сутки острого периода инфекции. Иммунофенотипирование лимфоцитов (зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), общей популяции Т-лимфоцитов (CD7+), Т-цитотоксических/супрессоров (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+) и маркеров клеточной активации (CD23+, CD71+, CD50+, CD54+, CD11b+, CD38+) венозной крови проводилось с помощью расширенной панели моноклональных антител методом проточно-лазерной цитофлюороме-трии с помощью аппарата Fascan фирмы «Becton Dickinson» (США); концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, M, G определялась методом радиальной диффузии в геле по Манчини. Определение концентрации интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, и фактора некроза опухоли а (ФНО-а) проводилось на анализаторе «IMMULITE 1000» фирмы производителя «DPC» (США).
Обследуемые пациенты МИ были подразделены на две группы. Первая группа составила 22 больных, получавших этиотропные препараты (цефалоспорины 3 поколения или бензилпени-циллин) и инфузионную терапию, а 15 пациентам второй группы наряду с этиопатогенетиче-ской терапией был назначен вобэнзим в режиме дозирования 1 драже 3 раза в сутки. Системная энзимотерапия назначалась с 5 суток от начала заболевания. Контроль клинических и иммунологических параметров осуществлялся на 10-12 сутки заболевания.
Для обработки материала использовали пакет прикладных программ Microsoft Office ХР и дополнительной программы с набором функций для Excel с применением рабочих пакетов статистического анализа STATISTIKA 7.0. Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента, в случае сравнения малых групп критерий использовался с поправкой Бон-ферони, для оценки достоверности применялся F-критерий Фишера, %2 Пирсона. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе иммунологических показателей у больных детей в возрасте 11-18 лет с генерализованными формами МИ при поступлении в стационар (1-4 сутки заболевания) выявлены следующие изменения в иммунном статусе относительно группы контроля (табл. 1).
В общем анализе крови отмечались достоверные изменения в виде увеличения числа лейкоцитов (17,71 ± 2,76 х 109/л) относительно контрольной группы (6,91 ± 0,49 х 109/л, р < 0,001), палочкоядерных нейтрофилов (23,26 ± 3,81 %, в контроле — 1,5 ± 0,38 %, р < 0,001) и снижения количества лимфоцитов (16,69 %, в контроле — 36,5 ± 1,16 %, р < 0,001).
В иммунном статусе детей в начале заболевания выявлены достоверно низкие показатели клеточно-опосредованного иммунного ответа: Т-клеток (CD7+), зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических/ супрессоров (CD8+), плазменного иммуноглобулина G (табл. 1). Достоверно более высокими были показатели гуморального звена иммуни-
Таблица 2
Показатели цитокинового статуса больных генерализованными формами менингококковой инфекции
Иммунологические показатели Подростки (11-18 лет)
Группа контроля n = 20 Больные менингококковой инфекцией, 1-4 день заболевания, n = 30
ФНО-а, пг/мл 17,61 ± 1,02 36,76 ± 2,12*
Интерлейкин-^, пг/мл 1,19 ± 0,05 0,92 ± 0,12
Интерлейкин-2, пг/мл 11,85 ± 0,67 21,27 ± 1,34*
Интерлейкин-4, пг/мл 0,05 ± 0,01 0,31 ± 0,02*
Интрелейкин-6, пг/мл 0,01 ± 0,002 21,26 ± 2,34*
Интерлейкин-8, пг/мл 0,006 ± 0,002 18,22 ± 1,32*
Интерлейкин-10, пг/мл 1,65 ± 0,13 1,05 ± 0,21*
* - (р < 0,05) - достоверность различий с контролем
тета В-лимфоцитов (CD23++), активированных лимфоцитов (CD71+), плазменных иммуноглобулинов классов А и М. В цитокиновом профиле у больных с МИ были выявлены высокие концентрации цитокинов: ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и достоверно более низкий уровень ИЛ-10 относительно группы контроля (табл. 2).
Таким образом, в 1-4 сутки заболевания у больных МИ в возрасте 11-18 лет в иммунном статусе были характерны следующие особенности: в цитокиновом профиле регистрировалось повышение уровней провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), раннее повышение концентрации ключевых цитокинов ТЪ-1 ответа — ИЛ-2 и ТЪ-2 ответа — ИЛ-4, отсутствие динамики нарастания раннего провоспалительного цитокина ИЛ-ф и противовоспалительного ИЛ-10, снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, раннее повышение числа активированных В-лимфоцитов (CD23+) в сочетании с дисиммуноглобулинемией в виде недостаточности плазменного IgG, повышения
1еД, ^м.
На 10 -12 день от начала заболевания в общем анализе крови подростков с генерализованными формами МИ отмечалось количественное восстановление иммунокомпетантных клеток. В иммунном статусе пациентов выявлены достоверные изменения показателей с группой больных МИ в 1-4 сутки заболевания (табл. 3). У всех обследованных больных МИ на 10-12 день заболевания были достоверно более высокими показатели Т-клеток (CD7+), уровня плазменного IgG, тенденция к повышению зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов.
Следует отметить, что на фоне приема вобэн-зима у пациентов с генерализованными формами МИ наряду с общей положительной динамикой показателей иммунного статуса на 10-12 день болезни отмечалась нормализация показателей клеточно-опосредованного иммунного ответа CD4+
(39,12 ± 1,73 % и 39,20 ± 0,67 %), CD8+ (28,25 ± 2,73 % и 27,11 ± 0,97 %), CD71+ (9,34 ± 1,09 %, в контроле-7,56 ± 0,28 %). Достоверно более высокими на фоне системной энзимотерапии были показатели секреции IgA (324,17, мг/ %), (р < 0,05), IgM (298,1, мг/ %), (р < 0,05).
В цитокиновом профиле у подростков на 10-12 день менингококковой инфекции выявлены достоверно высокие концентрации цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и низкий уровень ИЛ-4 относительно группы контроля (таблица 2, 4).
При сравнении цитокинового профиля у обследованных больных 2-й группы на фоне терапии с применением вобэнзима обнаружена достоверно низкая продукции провоспалительного цитоки-на ФНО-а (18,27 ± 2,0 пг/мл и 24,32 ± 1,27 пг/мл, р < 0,05), достоверно высокий синтез регулятора иммунного воспаления ИЛ-10 (1,63 ± 0,02 пг/мл и 1,41 ± 0,05 пг мл, р < 0,05) и регулятора активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов ИЛ-2 (48,27 ± 2,78 пг/мл и 37,49 ± 1,84 пг/мл р < 0,05).
ВЫВОДЫ
В 1-4 сутки менингококковой инфекции у подростков в иммунном статусе количественное увеличение нейтрофильных фагоцитов сопровождалось их функциональной активностью, отмечался дисбаланс цитокинов (повышение уровня про-воспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и концентрации регуляторных цитокинов Th-1 ответа — ИЛ-2 и Th-2 ответа — ИЛ-4 при отсутствии нарастания синтеза раннего провоспалительного цитокина ИЛ-ф и противовоспалительного ИЛ-10), угнетение Th-1 ответа и дисбаланс продукции иммуноглобулинов в виде недостаточности плазменного IgG, повышения IgA, IgM.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии препарата вобэнзим на Т- и В-клеточные звенья иммунитета, которое осущест-
84 оригинальные СТАТЬИ
Таблица 3
Динамика показателей иммунного статуса у больных генерализованными формами менингококковой инфекции
Иммунологические показатели Больные менингокковой инфекцией, 1-4 день заболевания, n = 30 Больные менингококковой инфекцией, 10-12 день заболевания
1 группа, n = 22 2 группа, n = 15
CD7+-лимфоциты, % 5 7,71 ± 1,21 63,27 ± 2,11" 65,31 ± 1,72"
CD3+-лимфоциты, % 53,74 ± 2,11 58,76 ± 1,74 62,34 ± 2,86"
CD4+-лимфоциты, % 31,65 ± 2,21 35,27 ± 1,24 39,12 ± 1,73*°
CD8+-лимфоциты, % 21,91 ± 1,22 22,67 ± 1,25 28,25 ± 2,73*°
CD4+/ CD8+ (ИРИ) 1,43 ± 0,04 1,57 ± 0,09 1,52 ± 0,06
CD20+-лимфоциты, % 11,06 ± 1,32 12,77 ± 1,28 13,11 ± 2,12
CD23+-лимфоциты, % 14,21 ± 1,22 9,77 ± 1,23 12,45 ± 2,28
CD71+- лимфоциты, % 16,54 ± 2,23 12,26 ± 1,22 9,34 ± 1,09*°
Иммуноглобулин А, мг/% 274,12 ± 21,35 281,22 ± 17,39 324,17 ± 18,26*°
Иммуноглобулин М, мг/% 223,67 ± 11,24 254,23 ± 14,35 298,11 ± 12,23*°
Иммуноглобулин G, мг/% 944,12 ± 5 6,27 1112,21 ± 58,23" 1156,36 ± 49,68*
* - (р < 0,05) - достоверность различий с группой больных в 1-4 сутки инфекции; ° - (р < 0,05) - достоверность различий в подгруппе больных на 10-12 сутки инфекции
Таблица 4
Динамика показателей цитокинов у подростков с генерализованными формами менингококковой инфекции
Иммунологические показатели Больные менингокковой инфекцией, 1-4 день заболевания, n = 30 Больные менингококковой инфекцией, 10-12 день заболевания
1 группа, n = 22 2 группа, n = 15
ФНО-а, пг/мл 36,76 ± 2,12 24,32 ± 1,27* 18,27 ± 2,03*°
Интерлейкин-^, пг/мл 0,92 ± 0,12 1,16 ± 0,11 1,23 ± 0,12
Интерлейкин-2, пг/мл 21,27 ± 1,34 37,49 ± 1,84* 48,27 ± 2,78*°
Интерлейкин-4, пг/мл 0,31 ± 0,02 0,005 ± 0,001* 0,004 ± 0,001*
Интрелейкин-6, пг/мл 21,26 ± 2,34 1,48 ± 0,03* 1,36 ± 0,02*
Интерлейкин-8, пг/мл 18,22 ± 1,32 0,012 ± 0,001* 0,01 ± 0,001*
Интерлейкин-10, пг/мл 1,05 ± 0,21 1,41 ± 0,05 1,63 ± 0,02*°
* - (р < 0,05) - достоверность различий с группой больных в 1-4 сутки инфекции; ° - (р < 0,05) - достоверность различий в подгруппе больных на 10-12 сутки инфекции
вляется через цитокиновую сеть. Воздействие на ключевые механизмы иммунопатогенеза обосновывает применение препарата вобэнзим при менингококковой инфекции у детей препубертатного и пубертатного возрастов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахматова Н. К. Врождённый иммунитет противоопухолевый и противоинфекционный. - М.: Практическая медицина, 2008. - 256 с.
2. Бандурина Т. Ю., Кнорринг Г. Ю. Лямблиоз у детей // Лечащий врач. - 2004 - № 4. - С. 60-62.
3. Белоцкий С. М, Авталион Р. Р. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты. - М.: БИНОМ, 2008. - 240 с.
4. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 20-35.
5. Земсков А. М. Клиническая иммунология / Под ред. А. М. Земскова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432 с.
6. Иванова В. В. Железникова Г Ф, Монахова Н. Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей -СПб: Фолиант, 2007. - 256 с.
7. Методические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей: эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика»: 3-е изд. / Под ред. Н. В. Скрипенчко. - СПб.: НИИ детских инфекций, 2006. -62 с.
8. Сорокина М. Н, Иванова В. В., Скропченко Н. В. Бактериальные менингиты у детей. - М.: Медицина. - 2003. - 320 с.
9. Ремезов А. П., Кнорринг Г. Ю. Системная энзимотера-пия в комплексной терапии инфекционных болезней // Лечащий врач. - 2003 - № 9. - С. 74-75.
10. Boulton, I. C. Neisseria!, binding to CEACAM1 arrests the activation and proliferation of CD4+ T. lymphocytes // Nat. Immunol. - 2002. - Vol. 3. - P. 229-236.
11. Djibo P. N., Campagne G., Chippaux J. P. Portage rhinopharyngé de méningocoque X dans une école primaire de Niamey // Med. Trop. - 2004. - Vol. 64. -P. 363-366.
0PTIMISATI0N OF CHILDREN'S IMMUNE DISFUNCTION wITH MENINGOCOCCUS INFECTION
O. A. Rychkova
♦ Resume: Patients 11-18 years old with generalized forms of meningococcus infection have been randomized into two comparable groups. The first group received traditional ethiopathogenic treatment and patients of the second group
were appointed Wobenzym during 5 days from the beginning meningococcus infection in addition. The immunity disfunction was controlled on the 10-12th days. The treatment of children by systemic enzyme therapy in has led to the changing in humoral and cellular immun.
♦ Key words: meningococcus infection; children; immun disfunction; cytokines; Wobenzym.
♦ Информация об авторах
Рычкова Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, Rychkova Olga Alexandrovna - MD, PhD, senior lecturer.
доцент. Кафедра инфекционных болезней с курсами детских Department of of infectious diseases with courses of children's
инфекций, иммунологии, аллергологии. ГОУ ВПО «Тюменская infections, immunology, allergology. The Tyumen state medical
государственная медицинская академия Росздрава» . 625023, academy Roszdrava. 625023, Tyumen, the Odesskaya street, 54.
Тюмень, Одесская ул., 54. E-mail: [email protected]. E-mail: [email protected].
