CC BY
26
■ А. Р. Рейзис и ар. Апоптоз и антиапоптотическая терапия при хронических гепатитах В и С
% апоптоза 15т 12,7
105-
р < 0,05
4,9 р<0,05 3,6
д.
базис- через через
терапия 1-3 месяца 6 месяцев лечения урсосаном
Рйсунок 3. Влияние УДХК (Урсосана) на выраженность апоптоза лимфоцитов в зависимости от длительности лечения при ХГВ у детей
апоптоза, которых удалось достигнуть при хроническом течении инфекции.
Таким образом, в ходе проведенного исследования показано значение апоптоза иммунокомпетентных клеток крови как звена патогенеза при хронических вирусных гепатитах, а также документирована целесообразность применения препарата Урсосана, обладающего выраженным антиапоптотическим действием, благодаря чему его использование патогенетически оправдано и клинически благоприятно.
Выводы
1. Апоптоз лимфоцитов периферической крови — важное самостоятельное звено патогенеза вирусных гепатитов, отражающее состояние иммунокомпетент-ных клеток и неблагоприятно влияющее на их течение.
2. При хронических гепатитах В и С имеют место постоянно повышенные (в 15—18 раз) показатели апоптоза ЛПК.
3. Препарат Урсосан обладает выраженным анти-апоптотическим действием, что является патогенетиче-
ским обоснованием его применения при хронических вирусных гепатитах с целью улучшения их течения.
4. Назначение Урсосана целесообразно при хронических гепатитах В и С: 1) в нерепликативной фазе — в виде монотерапии; 2) в репликативной фазе — в сочетании с интерферонами (6—12 месяцев).
4.
5.
6.
7.
Литература:
1997.
// J. Cell.
1993.
Hepatitis С virus // P. 2397—2410.
1. Feldman G. Liver apoptosis // J. Hepatol. V. 22. — P. 1—11.
2. Chizari F. Hepatitis В vims immunopathogenesis / F. Chizari, C. Ferrari // Annu Rev. Immunol. — 1995. — V. 13. — P. 29—60.
3. Apoptosis / D. W. Banner et al. V. 73. — P. 431.
Clarke В. Molekular virology of J. Gen. Virol. — 1997. — V. 78. -
Kam P. С. Apoptosis: mechanisms and clinical implications // P. С. Kam, N. J. Ferch // J. Anaesthesia. — 2000. — V. 55. — P. 1081—1093.
A novel role for UDCA in inhibiting apoptosis by modulating mitochondrial membrane perturbation / С. М. P. Rodrigues et al. // J. of Clinical Investigation. — 1998. — V. 101 ( 12). — P. 2790—2799.
Antiapoptotic regulation by hepatitis С virus core protein through upregulation of inhibitor of caspase-activated Dnase / R. Sacco et al. // J. Virology. — 2003. — V. 5. — P. 24—35.
8. Дмитриева E. В. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний печени различной этиологии: Автор. дисс. ... к.б.н. — M., 2003 г.
9. Матанина Н. В. Особенности апоптоза иммунокомпетент-ных клеток при HBV—инфекции у детей / Н. В. Матанина, А. Р. Рейзис, Д. А. Шмаров // Мир вирусных гепатитов. — 2004. — № 6. — С. 3.
10. Рейзис А. Р. Роль апоптоза лимфоцитов периферической крови в патогенезе вирусных гепатитов и возможности его медикаментозной коррекции / А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, Д. А. Шмаров // Кн.: Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. — М., 2005. — С. 276—278.
Патогенетическое обоснование системной
энзимотерапии в комплексном лечении
генерализованных форм менингококковой инфекции
Э. А. Кашуба, Т. Г. Дроздова, О. А. Рычкова, М. А. Орлов, Е. Ф. Князева, В. Г. Петров,
О. В. Пряхина, А. А. Кухтерин, В. В. Федоров, Л. П. Гри+аева, Л. В. Ханипова, О. А. Любим+ева
Тюменская медицинская академия, Областная инфекционная больница, Тюмень
В динамике изучен иммунный ответ у детей при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГфМИ) с учетом общего адаптационного синдрома. Приведены предварительные результаты влияния препарата системной энзимо-терапии Вобэнзима при ГфМИ.
Ключевые слова: генерализованные формы менингококковой инфекции, адаптационный синдром, иммуномодулятор, Вобэнзим
Целесообразность применения системной энзимотерапии в инфектологии обусловлена противовоспалительным, противоотечным, иммунокорриги-рующим действием энзимных препаратов [1]. При любом инфекционном заболевании в ответ на действие возбудителя, его токсинов, продуктов распада для
усиления адаптивных возможностей и сохранения здоровья макроорганизм реагирует общим адаптационным синдромом или стрессом [2, 3]. Исходы стресс-реакции могут быть различными. Она может выступать либо как адаптивный механизм, ведущий к восстановлению гомеостаза, либо стать механизмом
развития болезни. Основная роль в адаптации организма к стрессорным воздействиям принадлежит го-меостатическим системам — нервной, иммунной, эндокринной [2]. Реакция иммунной системы на стресс любой этиологии стереотипна в фазах своего реагирования, проявляющегося 3 стадиями: мобилизации, резистентности, истощения или исходов. Если стресс сопровождает заболевания, способные вызвать изменения в иммунной системе, он может выступать как кофактор формирования иммунодефицита [1, 4, 5]. У многих детей даже в случае гладкого течения менин-гококковой инфекции наблюдается снижение уровня адаптивных возможностей иммунной системы [6].
Многие работы последних лет показали потенцирование Вобэнзимом эффективности терапии инфекционных заболеваний, большинство авторов отмечает и выраженный иммуномодулирующий эффект препаратов системной энзимотерапии, как необходимый для полноценной санации организма от возбудителей. Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия; рег. номер П№ 011530/01 от 15.04.2005) выпускается в виде таблеток, покрытых ки-шечнорастворимой оболочкой. Вобэнзим принимают из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела. Таблетки принимают за 30—40 минут до еды или через 1,5—2 часа после приема пищи и запивают 150—200 мл воды.
Целью работы был мониторинг иммунного реагирования детей при генерализованных формах менинго-кокковой инфекции (ГфМИ) с учетом общего адаптационного синдрома и изучение предварительных результатов с использованием Вобэнзима. Учитывая патогенетические особенности ГфМИ и бустер-эффект Вобэнзима при сочетании с этиотропной терапией энзимный препарат назначался в отдаленные сроки — на 8 день от начала заболевания.
Материалы и методы исследования
Обследовано 30 детей в возрасте 5—14 лет с ГфМИ: менингококцемия, менингит и комбинированная форма (менингит и менингококцемия). В ходе исследования в динамике оценивался фенотип лимфоцитов (Лф) методом проточно-лазерной цитофлюоремет-рии на проточном цитометре Fascan с использованием соответствующих моноклональных антител (МПО «Вири-он»), определялся уровень иммуноглобулинов (по Ман-чини, 1965 г.), ЦИК (Осипов С. Г. с соавт., 1983 г.), фагоцитарная активность нейтрофилов (Нф) с латексом (Потапова Т. С. с соавт., 1977 г.) и метаболическая функция Нф в спонтанном и активированном НСТ-тес-те (Гордиенко С. М., 1983 г.).
Результаты и их обсуждение
Исходно у всех заболевших в анамнезе выявлены неблагоприятные факторы, способствующие развитию иммунной недостаточности: отягощенный акушерский анамнез, инфекционные заболевания у матери в период беременности, тимомегалия, лимфатико-гипопластиче-ский диатез, перинатальное поражение ЦНС. 19% детей, заболевших ГфМИ, состояли на учете у иммунолога в связи с частыми респираторными инфекциями.
В разные сроки манифестации инфекционного процесса иммунная система больных по разному реагировала на внедрение возбудителя. С точки зрения об-
Вобэнзим1---
О Увеличивает эффективность антибиотиков и их концентрацию в очаге воспаления
О Уменьшает токсичность антибиотиков и выраженность побочных эффектов
О Снижает плотность микробных биопленок и улучшает проникновение антибиотиков в микробные колонии
О Поддерживает биоценоз кишечника и улучшает процессы переваривания
О Активизирует иммунную систему: моноциты-макрофаги, естественные киллерные клетки, цитотоксические лимфоциты, интерфероногенез
■ Антибиотик
■ Антибиотик + Вобэнзим
■ I J +25%
л и л и и и я м
у /• у у у у
/ / / / / // /
Barsom S. et all., Erfolgreiche Prostatitisbehandlung mit hydrolytischen Enzymen.
Erfahrungsheilkunde 31: 2, 1982.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ О Инфекционные заболевания О Урогенитальные инфекции О Заболевания дыхательных путей О Циститы, пиелонефриты О Хирургические инфекции
Один препарат
>ой
G1
Представительство МУК0С в России: Санкт-Петербург - (812) 315 9585 Москва - (495) 231 2731 Ростов-на-Дону - (863) 2441645 www.mucos.ru
Таблица 1. Субпопуляции лимфоцитов у детей с ГфМИ в разные фазы адаптационного синдрома
фенотип лимфоцитов Содержание субпопуляций лимфоцитов, %
Здоровые (30) Больные ГфМИ (1—3 день болезни) (30) Больные ГфМИ (14 день болезни) (25) Больные ГфМИ (14 день болезни), после Вобэнзима (5)
CD 3 63,7 ± 2,1 37,27 ± 3,51** 57,36 ± 3,95 63,46 ± 15,2***
CD 4 37,1 ± 1,07 25,65 ± 3,67* 38,06 ± 2,1 39,3 ± 1,82
CD 8 27,5 ± 1,13 23,2 ± 3,6 23,2 ± 1,62 29,08 ± 2,8***
CD 20 8,59 ± 0,85 16,75 ± 2,3** 13,93 ± 2,16** 12,12 ± 2,0*
CD 16 16,5 ± 0,52 10,87 ± 1,98** 14,1 ± 3,02 17,08 ± 2,18
CD 7 69,4 ± 2,4 45,0 ± 6,13** 68,14 ± 5,3 78,3 ± 1,93* ***
CD 23 8,2 ± 0,73 10,26 ± 1,86 10,18 ± 1,75 8,48 ± 2,4
CD 71 8,54 ± 0,76 15 ± 2,78* 14,98 ± 1,81* 10,44 ± 2,48
CD 11b 22,7 ± 2,8 14,5 ± 2,78** 16,5 ± 3,15* 24,43 ± 3,01* ***
CD 54 11,3 ± 1,82 17,3 ± 2,24* 23,09 ± 5,1* 27,12 ± 4,94**
CD 38 30,6 ± 2,63 37,5 ± 4,83 41,93 ± 5,85** 55,84 ± 1,86** ***
CD 50 80,16 ± 4,34 70,5 ± 6,9 80,65 ± 5,76 89,98 ± 1,2* ***
* — достоверность различий относительно группы здоровых (р < 0,05); ** — достоверность различий относительно группы здоровых (р < 0,001); *** — достоверность различий относительно группы больных, не получавших Вобэнзим (р < 0,05)
щего адаптационного синдрома (стресса) в острый период ГфМИ проведена оценка состояния иммунной системы детей (табл. 1). В 1—3 дни болезни (фаза мобилизации) отмечалось снижение CD3+, CD7+ (Т-лимфоциты), CD8+, CD16+( цитотоксические и киллеры), CD4+ (Т-хелперы) клеток и маркеров активации адгезии с компонентом комплемента CD 11b при повышенном количестве В-лимфоцитов, экспресси-рующих CD20+ рецепторы (табл. 1, 2).
В реализации первой линии иммунной защиты, обусловленной факторами врожденного иммунитета, участвуют в первую очередь фагоцитирующие клетки. В фазу мобилизации наблюдалась значительная активация адгезии фагоцитов, а поглотительная способность Нф была низкой. Кислородзависимая переваривающая способность Нф по данным НСТ-теста свидетельствует о высокой метаболической активности и наличиии функционального резерва Нф (табл. 2).
Для гуморального ответа при ГфМИ у детей характерно снижение продукции IgA, при высоком уровне IgM, IgG и среднемолекулярных ЦИК (табл. 2).
фаза исходов (после 7 дня болезни) может протекать различно: либо привести к восстановлению гомеостаза, либо к затяжным формам с формированием вторичной иммунологической недостаточности. На 14 день заболевания отмечалось повышение лимфоцитов, экспрессирую-щих CD20+, CD54+, CD38+ рецепторы, на фоне снижения маркеров активации адгезии с компонентом комплемента CD 11b, (табл. 1). Метаболическая активность Нф в 3 фазе адаптационного синдрома при ГфМИ в НСТ-тес-те была повышена с сохранением функционального резерва. Гуморальное звено иммунной системы отвечало повышенной продукцией IgA и IgM (табл. 2).
Учитывая иммуномодулирующие эффекты энзимных препаратов для коррекции клеточно-гуморальных нарушений иммунной системы в схему лечения был включен Вобэнзим. Проведено лечение 5 детей. Курс лечения Вобэнзимом составлял 7 дней в дозе по 3—5
таблеток 3—4 раза в день (в зависимости от возраста). Анализируя влияние этого препарата на популяци-онный состав лимфоцитов на 14 день заболевания, можно отметить, что на фоне обычного лечения формируется тенденция показателей клеточного звена иммунитета к норме, а при использовании Вобэнзима отмечалось достоверное повышение лимфоцитов, экс-прессирующих СЭ3+, СЭ7+, СО8+ рецепторы и экспрессия рецепторов адгезии СО38+, С050+, СО 110 (табл. 1). Кроме того, применение Вобэнзима в фазу исходов способствовало усилению продукции средне-молекулярных ЦИК, образование которых влияет на элиминацию возбудителя. На фагоцитоз Нф Вобэнзим оказывает неоднозначное влияние: достоверно повышая адгезию Нф, резко снижает поглотительную способность и метаболическую активность Нф (табл. 2).
Выводы
1. Неадекватный иммунный ответ в остром периоде ГфМИ может смениться дисадаптацией и завершиться формированием вторичного иммунодефицитного состояния, поэтому для коррекции иммунорегуляторных механизмов необходим динамический иммунологический контроль за течением заболевания.
2. При ГфМИ у детей в 1—3 дни болезни происходит угнетение клеточного звена иммунитета и активация гуморального (повышение С020+, СО23+, 1дМ, ЦИК с 5% ПЭГ), а на 12—14 дни болезни начинается нормализация клеточного иммунного ответа.
3. При генерализованных формах менингококковой инфекции у детей происходит пофазно развивающийся процесс мобилизации и активации Нф, проявляющийся в перестройке метаболизма иммунокомпетентных клеток. Ранее других клеток в очаг воспаления мигрируют Нф, о чем свидетельствует высокая активность их метаболизма Нф.
4. Показатели стимулированного НСТ-теста Нф у больных выше, чем у здоровых детей и значительно
Таблица 2. Фагоцитоз и гуморальный ответ при ГфМИ в разные фазы адаптационного синдрома
Фагоцитоз и гуморальный ответ Здоровые (30) Больные (1—3 день болезни) (30) Больные ГФМИ (14 день болезни) (25) Больные ГФМИ (14 день болезни), после Вобэнзима (5)
Фагоцитоз поглощения, % 86,9 ± 2,29 76 ± 7,0 63,2 ± 10 45,6 ± 5,9** ***
Фагоцитоз адгезии, % 2,29 ± 0,81 8,0 ± 4,54* 4,4 ± 1,6 10 0 ± 2 7** ***
НТС спонтанный, % 8,5 ± 1,67 21,1 ± 6,86** 33,2 ± 10,2** 7,8 ± 2,3**
НСТ стимулированный, % 27,25 ± 6,08 44,5 ± 4,43** 65,67 ± 11,8** 47,4 ± 11,0 * ***
1дА, мг/мл 142 ± 12,3 114 ± 2,73* 207,6 ± 40,3** 169,25 ± 33,2
1дМ, мг/мл 132,5 ± 8,74 192,7 ± 19,1* 237 ± 20,7** 194 ± 23,5* ***
1дО, мг/мл 1155 ± 40,8 1342 ± 182 1440 ± 215 1272 ± 132
ЦИК, 3,5% ПЭГ 7,6 ± 1,49 10,8 ± 7,8 6,11 ± 1,23 9,8 ± 1,88
ЦИК, 5% ПЭГ 8,2 ± 1,68 23,2 ± 3,7* 23 ± 4,5** 36 ± 7,12** ***
ЦИК, 7,5% ПЭГ 66,25 ± 9,3 68,6 ± 7,91 87,22 ± 10,9 94 ± 15,68
* — достоверность различии относительно группы здоровых (р < 0,05); ** — достоверность различий относительно группы здоровых (р < 0,001 ); *** — достоверность различий относительно больных, не получавших Вобэнзим (р < 0,01; р < 0,05; р < 0,001)
повышены в фазу исходов, что выявляет функциональный резерв иммунокомпетентных клеток.
5. Энзимный препарат Вобэнзим, по предварительным результатам, оказывает влияние на иммуноком-петентные клетки: ускоряя нормализацию измененных показателей, увеличивает репрезентативность Т-, В-лимфоцитов, цитотоксических киллеров, маркеров адгезии лимфоцитов, при этом активируется фагоцитоз адгезии и подавляется фагоцитоз поглощения. Активация образования ЦИК способствует элиминации возбудителя.
Литература:
1. Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медицина, 1987. — 416 с.
2. Горизонтов П. Д. Стресс и система крови / П. Д. Горизонтов, О. И. Белоусов, М. И. Федотова. — М.: Медицина, 1983. — 225 с.
3. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: Медицина, 1960. — 140 с.
4. Вторичные иммунодефицитные состояния / Под ред. В. В. Фомина и др. — Екатеринбург, 1997. — 130 с.
5. Системная энзимотерапия. Современные подходы и перспективы. — СПб.: Питер, 1999. — 126 с.
6. Коршунов М. ф. Менингококковая инфекция у детей. — Воронеж, 1991.
Каинико-эпиаемиоаогические особенности гепатитов в и с у беспризорных и безнадзорных детей
А. М. Запруднов, А. Р. Очирова, Л. А. Харитонова, Л. И. Воеводина
Кафедра педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ, Москва
Выявлялась частота маркеров гепатитов В и С, проводилась оценка клинико-лабораторных и ультразвуковых признаков. Показано, что беспризорные и безнадзорные дети представляют собой группу высокого риска по инфицированности и распространению гепатитов В и С среди здорового населения. Кроме того, выявленная высокая частота инфицированности вирусами гепатитов В и С представляет угрозу для состояния здоровья самих детей и ухудшает прогноз качества жизни. Обращает внимание невысокая частота клинико-биохимических проявлений — у третьей части инфицированных НВУ и у половины инфицированных НСУ.
Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, беспризорные и безнадзорные дети, инфицированность
Вирусные гепатиты представляют собой одну из актуальных медико-социальных проблем не только современной медицины, но и общества в целом. Заболеваемость гепатитами В и С у детей определяется высокой частотой распространенности, также и прогредиентностью течения, возможностью хрониза-ции процесса, приводящих к формированию цирроза печени, а в последующие годы к развитию у взрослых гепатоцеллюлярной карциномы [1—3].
Частоту распространенности хронического гепатита В (ХГВ) оценивают по выявлению в популяции основного серологического маркера НВУ-инфекции — поверхностного антигена вируса гепатита В (НВвАд), который в большинстве случаев (за исключением НВвАд-негативного ХГВ) выявляется в крови больных с ХГВ. Считается, что в России проживает более 5 млн бессимптомных хронических носителей (НВвАд) и больных ХГВ. В настоящее время увеличилось количество больных ХГВ, которые, поми-
