CC BY
11
Хирургия |
Оптимизация хирургического лечения геморроя при сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки
Д.К. Мухаббатов, Ф.Х. Нозимов, Ш.А. Каримов
Кафедра общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Авторами дана оценка эффективности разработанного хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки (п=96) и проведён сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода между одноэтапным и двухэтапным способами операции.
Проведённый анализ показывает, что ранние послеоперационные осложнения отмечены у 12 (25,0%) больных после традиционной и у 5 (10,9%) - после разработанной тактики хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки.
Ключевые слова: геморрой, транссфинктерный свищ прямой кишки
Актуальность. За последние годы отмечается значительный рост числа сочетанных заболеваний прямой кишки, а также удельного веса больных, имеющих два - три заболевания прямой кишки, составляющего 20-30% случаев. В структуре колопроктологических заболеваний сочетание геморроя со свищами прямой кишки составляет 4,4-8,3%, а транссфинктерные формы свищей - 42,9% наблюдений [1-4].
При сочетанной патологии прямой кишки, одни авторы рекомендуют одноэтапные операции, а другие - двухэтапное хирургическое лечение больных. Сторонники одноэтапных операций, указывают на такие преимущества, как экономический эффект, связанный с сокращением количества койко-дней и дублирования применения одних и тех же медикаментов, улучшение качества жизни больных, а также отрицательный психологический эффект второй операции для больного, что оказывает большое влияние на исход вмешательства. Однако выполнение синхронных операций на фоне свища прямой кишки с гнойно-воспалительным очагом рискованно, из-за возможности развития вторичных осложнений на анальном канале [5-7].
Преимуществом выполнения двухэтапных операций по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки в сочетании с хроническим геморроем является ликвидация гнойного процесса на первом этапе лечения и последующая геморроидэктомия в более благоприятных условиях. Оперативное вмешательство только по поводу свища прямой кишки, при наличии геморроя, может сопровождаться интрао-
перационной травматизацией и развитием кровотечения внутренних геморроидальных узлов или же тромбозом наружных геморроидальных узлов в раннем послеоперационном периоде. Отрицательные стороны двухэтапных операций - повторные затраты на операцию и длительный период нетрудоспособности больных [8-10].
Наличие разногласий о преимуществах и недостатках различных подходов при хирургическом лечении транссфинктерных свищей прямой кишки в сочетании с геморроем и отсутствие сравнительного анализа раннего послеоперационного периода требуют дальнейшего изучения этой проблемы.
Цель исследования - оценка эффективности разработанной тактики хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки.
Материал и методы. В отделении колопроктологии ГКБ №5 г.Душанбе за период 2009-2013гг. прооперировано 96 больных с геморроем в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки.
В зависимости от принятой тактики лечения, больные были разделены на две группы. Пациентам первой группы (п=48) произведено одноэтапное оперативное вмешательство, второй группы (п=48) -двухэтапное оперативное вмешательство, при этом на первом этапе произведено иссечение свища и через 3 месяца - геморроидэктомия.
| Хирургия
ТАБЛИЦА. ВИД И КОЛИЧЕСТВО ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ
Вид операции Кол-во %
ТРАДИЦИОННАЯ ТАКТИКА
Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, иссечение свища по Габриэлу 13 13,5
Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, иссечение свища и сфинктеропластика 11 11,5
Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, иссечение свища с низведением слизистой 14 14,6
Геморроидэктомия, иссечение свища лигатурным методом 10 10,4
РАЗРАБОТАННАЯ ТАКТИКА
Дезартеризация геморроидальных узлов, иссечение свища, сфинктеропластика с низведением слизистой 22 22,9
Дезартеризация геморроидальных узлов, закрытая геморроидэктомия, иссечение свища по Габриэлу 15 15,6
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов, иссечение свища с проведением лигатуры с отсроченной обработкой внутреннего отверстия 11 11,5
Всего 96 100
Возраст больных колебался от 18 до 62 лет, мужчин было 78, женщин -18. Больных с транссфинктерным свищом I степени сложности было 31 (32,3%), с II степенью сложности - 45 (46,9%) и с III степенью сложности - 24 (20,8%). Хронический смешанный геморрой II стадии выявлен у 26 (27,1%) больных, III стадии - у 39 (40,6%) и IV стадии - у 31 (32,3%) пациента.
Результаты и их обсуждение. Всем больным проведено оперативное вмешательство в плановом порядке.
Традиционная одноэтапная тактика лечения была применена у 23 больных с сочетанной патологией анального канала. Им была выполнена закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала узловыми швами и иссечение транссфинктерного свища прямой кишки по типу Габриэла. Показанием к операции были III-IV стадия геморроя и I степень сложности свища прямой кишки (табл. 1).
Нами усовершенствована одноэтапная тактика лечения больных (n=25) и разработан новый критерий выбора способа операции. Показанием к одноэтапному оперативному вмешательству - де-зартеризации внутренних геморроидальных узлов и иссечение свища с ушиванием анального сфинктера и низведением слизистой - посчитали наличие внутреннего геморроя I-II стадии и транссфинктерный свищ I и III степеней сложности.
Суть данной операции заключается в том, что выше ножки внутренних геморроидальных узлов на 0,5 см прошивается и завязывается геморроидальная артерия, затем иссекается свищевой ход, производится
сфинктеропластика и низводится слизистая оболочка до поверхности анального сфинктера (рис.1-4).
Послеоперационная рана анального сфинктера не будет иметь сообщения с просветом кишки, полностью отгораживается, что предотвращает контакт кишечного содержимого с раной и анальным сфинктером [11].
23 больным произведено традиционное двухэтап-ное оперативное вмешательство, в первую очередь иссечение или рассечение свища и через 2-3 месяца - геморроидэктомия. Усовершенствованную двухэтапную тактику применяли для лечения 25 пациентов. При сочетании хронического геморроя с рецидивными свищами IV степени сложности у 14 больных, произведена дезартеризация внутренних геморроидальных узлов и иссечение свища лигатурным методом с обработкой внутреннего отверстия в отсроченном порядке.
Суть операции заключается в том, что производится иссечение свища до внутреннего отверстия, через которое для маркировки проводится лигатура №6 и завязывается. Далее проводится геморроидэкто-мия или же дезартеризация с геморроидпексией внутренних геморроидальных узлов по одному показанию. В отсроченном порядке в амбулаторных условиях, рассекается мостик между проведённой лигатурой.
Необходимо отметить, что операция дезартеризации внутренних геморроидальных узлов и иссечение свища с восстановлением анального сфинктера с низведением слизистой выполнена 16 больным, и из них 11 (68,7%) пациентов были молодого воз-
Хирургия I
РИС. 1. ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА ПРЯМОЙ КИШКИ
РИС.2. МОБИЛИЗАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
РИС. 3. НИЗВЕДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
РИС. 4. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВИД ОПЕРАЦИИ
раста. Двухэтапное оперативное вмешательство было выполнено 23 больным, из них 15 (65,2%) -лица старших возрастов. Также установлено, что в молодом возрасте на первый план выступают свищи прямой кишки с малой длительностью заболевания и начальные стадии наружного или внутреннего геморроя. У больных старших возрастов более выражена клиника смешанного геморроя (III и IV стадии заболевания) и сложных по степени тяжести транссфинктерных свищей прямой кишки.
Анализ раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах проводили по следующим критериям: болевой синдром, нарушение функций мочеиспускания, температурная реакция, кровотечение и нагноение раны.
Послеоперационный выраженный болевой синдром, независимо от акта дефекации, в группе с традиционной тактикой лечения был отмечен в 9 (18,7%) случаях, а у больных второй группы - в 4 (8,3%). Вероятно, разницу в числе случаев данного осложнения в двух группах больных можно объяснить наличием значительного дефекта раны слизистой оболочки анального канала у больных первой группы.
Рефлекторная задержка мочеиспускания после традиционной методики отмечена у 10 (20,8%) больных, а после операции по предложенной нами методике - у 4 (9,2%).
Кровотечение из раны возникло у 4 (4,2%) пациентов, в том числе у 3 (6,2%) - после операции по традиционной методике и у 1 (2,1%) - по нашей методике.
Заживление ран в анальном канале с вторичным натяжением происходило у 7 (14,6%) больных, оперированных по традиционной методике, и у 3 пациентов, которые оперировались по предложенной нами методике.
После выполнения традиционной одноэтапной операции, в раннем послеоперационном периоде в 2 (4,2%) случаях, во время иссечения или рассечения свища, произошла травматизация геморроидальных узлов с кровотечением; после выполнения двух-этапной операции - в 2 (4,2%) случаях произошла травматизация внутренних геморроидальных узлов с кровотечением, которое остановили после повторной операции. У 3 (6,2%) пациентов оставленный
| Хирургия
(резидуальный) геморроидальный узел, располагающийся ближе к свищевому ходу, препятствовал сближению краёв раны, что привело к вторичному заживлению ран, и из-за раневой дорожки, образованной эпителием, произошла деформация ануса. У 3 (6,25%) больных произошёл тромбоз наружных геморроидальных узлов, и у 2 (4,2%) - наблюдалось периодическое кровотечение из травмированных во время операции геморроидальных узлов.
Согласно данным Ю.А. Шелыгина (2012), независимо от метода оперативного вмешательства, у 34-41% пациентов после операции возникает выраженный болевой синдром, у 2% - кровотечения, у 15-26% -дизурические расстройства. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 12% оперированных больных [2].
По данным А.М.Кузьминова (2012), выраженная боль в области послеоперационных ран отмечается у 6,7-34,4% больных, и после выписки из стационара сохраняется во время акта дефекации у 4,5-31% пациентов. Кровотечения различной степени выраженности отмечаются у 1,5-33%, наличие перианальной гематомы - у 24,7%, нагноительные осложнения возникают у 0,7-7% больных [10].
Таким образом, ранние послеоперационные осложнения отмечены у 12 (25,0%) больных после традиционной и у 5 (10,9%) - после разработанной тактики хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки. Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода показывает преимущества разработанной тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией анального канала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галимов О.В. Хирургическое лечение сочетанных заболеваний органов малого таза / О.В.Галимов [и др.] // Журнал хирургия им. Н.И.Пирогова. - 2011. -№9. - С.44-47.
2. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А.Шелыгин, Л.А.Благодарный // -М.-2012.-342с.
3. Чеканов М.Н. Лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое: первые результаты / М.Н.Чеканов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2012.-Т.22.-№4.-С.81-83.
4. Ky A.J. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas / A.J.Ky, P.Sylla // Dis.Colon Rectum.-2008.-Vol.51, N 6. - P.838-843.
5. Schwandner T. Surgical treatment of complex anal fistulas with the anal fistula plug: a prospective, multicenter study / T.Schwandner, M.H. Roblick // Dis.Colon Rectum.-2009.-Vol.52, N 9.- P.1578- 1583.
6. Mitalas L.E. identification of epithelialization in high transphincteric fistulas / L.E.Mitalas, R.S.Van Oncelen, K.Monkhorst [et al.] // Tech.Coloproctolol.-2012.-Vol.10.-P. 103-106.
7. Шахрай С.В. Методика комбинированного хирургического лечения хронического геморроя /СВ.Шахрай// Новости хирургии. -2013.- Том 21.-№1.- С.52-57.
8. Гончарук Р.А. Лечение хронической геморроидальной болезни Ш-Мстепени / Р.А.Гончарук [и др.]// Журнал хирургия им. Н.И.Пирогова.-2013.-№5.-С.8-11.
9. Способ пластической операции при экстрасфин-ктерных свищах прямой кишки / А.В.Муравьев [и др.]// Колопроктология.-2012.-№3.-С.11-14.
10. Кузьминов А.М. Лечение свищей прямой кишки с применением биопластического материала / А.М.Кузьминов [и др.]// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2012.-Т.22.-№5.-С.76-82.
11. Мухаббатов Д.К. Способ хирургического лечения геморроя в сочетании с транссфинктера-ными свищами прямой кишки/ Д.К.Мухаббатов, Ф.Х.Нозимов, Ш.А.Каримов// Удостоверение
на рационализаторское предложение №3336 R551, выданное ТГМУ им.Абуали ибни Сино от 14.12.2012.
