CC BY
196
УДК 617.5-089.844 ББК 54.57
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
Н.В. САЕНКО, ГБОУ ВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Н.Б. ШИШМЕНЦЕВ, НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД", г. Челябинск, Россия
Аннотация
В статье приведены исторические сведения о развитии методик лечения геморроя. В историческом контексте показана эволюция медицинских знаний в лечении данной проктологической проблемы. Освещены современные методы хирургического лечения хронического геморроя.
Ключевые слова: Геморрой, геморроидэктомия, дезартеризация, ИЛЬ-ЯАЯ.
Актуальность. Геморрой - это одно из самых древних заболеваний человека. Еще в Древнем Египте, за 2 тысячи лет до нашей эры, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени делали попытки оперировать кровоточащий геморрой, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Но такие вмешательства, имели множество осложнений. Таких как интенсивный болевой синдром, послеоперационные кровотечения, нагноение послеоперационных ран. Симптомы геморроя упоминаются в работах величайшего врача Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами у человека, с тем, что люди, потребляющие много крепких спиртных напитков и острой пищи, больше подвержены данному заболеванию [5, 12]. В Древнем Китае геморроидальная болезнь была изучена более детально: целители выделяли до 24 разновидностей геморроя. Все эти виды различались по форме, размеру и местоположению. В китайской народной медицине известно более 500 способов лечения геморроидальной болезни. В основном это методы, основанные на использовании лечебных свойств растительного и животного происхождения. Однако разрабатывались и хирургические методики. В древнем Китае были разработаны такие способы лечения геморроя, как наружный и внутренний методы, метод прижигания и иглоукалывания, метод выведения и засушивания. Один из них "засушивание" с использованием порошка Ку-чжи-сан. Метод отличается высокой эффективностью; после такого лечения, как правило, не было рецидивов и не возникало сужения сфинктера прямой кишки. Однако наряду с преимуществами этот метод не
свободен и от некоторых недостатков. При лечении этим методом у больного могут появляться местные боли и тяжесть внизу живота; нередко после применения порошка Ку-чжи-сан, содержащего мышьяк, наблюдаются и общие реакции, связанные с интоксикацией организма [5, 12].
Научный подход к изучению морфологии геморроидальных узлов стал прослеживаться к концу XVIII века. Патологоанатомами были найдены кавернозные образования в нижне-ампулярном отделе прямой кишки, причем не только у людей, болевших геморроем, но и у лиц при жизни не имевших признаков геморроидальной болезни [5]. Этиологию геморроя активно начали изучать только в конце 19 века. Большой прогресс в изучении этой проблемы был сделан известными русскими хирургами Н.В. Склифосовским, А.В. Старковым и П.А. Бутковским. До начала двадцатого столетия практиковались традиционные методы лечения геморроя. К анусу прикладывались компрессы из настоев трав, крапивы, ревеня, мякоти огурца [5]. Также довольно широко пользовались методами гирудотерапии, прикладывая пиявок к увеличенным геморроидальным узлам. Вследствие кровопускания размер узлов значительно уменьшался. Однако вскоре происходил рецидив, так как патогенетическое звено не устранялось. Подобные методы лечения имели дольно большое количество осложнений, связанных во многом с несоблюдением правил асептики и антисептики. Что влекло за собой инфицирование места укуса с развитием последующего воспаления [5, 12]. Необходимо отметить, что именно Н.В. Склифосовский, как один из учеников Н.И. Пирогова в числе первых начали применять
антисептику, а затем асептику, горячо пропагандировали антисептику в ученых обществах и на съездах [11]. Хирургические методы лечения геморроидальной болезни, представленные в виде операции удаления геморроидальных узлов очень редко имели удовлетворительные результаты, так как операция была болезненной, сопровождалась обильной кровопотерей. Что серьезно ограничивало возможность использования хирургических методик в лечении геморроидальной болезни [9, 12].
Развитие науки и техники в XX веке позволило выявить морфологический субстрат геморроидальной болезни, что во многом определило дальнейший, уже патогенетический подход к лечению.
Принципиально все методы хирургического лечения можно разделить на несколько групп. Первая группа операций направлена на удаление основных коллекторов кавернозной ткани. В 1937 году в госпитале Святого Марка в Лондоне английские проктологи E. Milligan и C. Morgan предложили способ геморроидэктомии, который до настоящего времени остается "золотым стандартом" лечения
геморроидальной болезни. Классическая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану заключается в иссечении снаружи внутрь трех групп внутренних и наружных
геморроидальных узлов, с прошиванием и перевязкой их сосудистой ножки у основания. При этом в анальном канале образуется три раны, которые не ушиваются, а остаются открытыми, поэтому операцию Миллигана-Моргана часто называют " открытой геморроидэктомией". По мере накопления опыта геморроидэктомий это оперативное вмешательство претерпело ряд изменений. Существующие модификации отличаются от оригинальной использованием различных приемов (полное или частичное ушивание слизистой и т.д.) и технических средств (использование диатермокоагуляции,
биполярной коагуляции, ультразвуковой диссекции, плазменного скальпеля и т.д.). Борисов М.Ф. [1] усовершенствовал методику операции путем иссечения геморроидальных узлов изнутри-кнаружи с прошиванием и перевязкой ветвей прямокишечных артерий через слизистую оболочку по ширине до 1-1,5 см. За счет прошивания веточек прямокишечных артерий по ширине, автор достигал уменьшения притока крови к дочерним
геморроидальным узлам, что снижало кровоточивость во время операции, увеличивало ее радикальность и уменьшало количество рецидивов заболевания в отдаленном периоде. В 1959 г. J.A. Ferguson [13] предложил свой вариант удаления геморроидальных узлов, который также получил широкое распространение и известен как "закрытая геморроидэктомия". Отличием от операции Миллигана-Моргана является то, что раны анального канала ушиваются наглухо непрерывным швом. Ю.В. Дульцевым и Р.Г. Калановым [6] в 1988 г. предложено ушивать раны анального канала после геморроидэктомии механическим швом. Василевский И.И. [4] применял во время геморроидэктомии сшивающие аппараты (ушиватель органов) УО-40 и У0-60. [1, 5]. Богомазов Ю.К. [2] описывает методику применения сшивающего аппарата УДО-38 (ушиватель детских органов-38), при которой единым блоком аппаратом прошиваются внутренние и наружные геморроидальные узлы с формированием линейных скрепочных швов в анальном канале и анодерме. Несмотря на ряд преимуществ, закрытой аппаратной геморроидэктомии также присущи выраженный послеоперационный болевой синдром, длительные сроки заживления ран и осложнения в послеоперационном периоде.
Ко второй группе операций относятся оперативные вмешательства с подслизистым выделением кавернозных телец и максимальным сохранением анодермы и слизистой анального канала.
Основоположником данного направления является Parks А., который в 1956 г. предложил подслизистую геморроидэктомию [5, 7].
К третьей группе операций относятся радикальная геморроидэктомия, которую в 1882 г. предложил английский хирург W. Whitehead. Суть этой операции заключалась в следующем: по linea anocutanea циркулярно рассекается кожа, выстилка анального канала отпрепаровывается от основания в форме трубки на протяжении 5-8 см, нижнюю часть которой удаляют вместе с кавернозной тканью геморроидальных узлов, низведенная слизистая прямой кишки циркулярно подшивается к коже. В значительном количестве случаев операция осложнялась формированием рубцовых деформаций и сужений заднего прохода, недержанием кала, поэтому методика Уайтхеда
подверглась резкой критике и была практически забыта [5, 7, 12].
К четвертой группе операций можно отнести оперативные вмешательства с применением циркулярных сшивающих аппаратов. В 1993 г. итальянским колопроктологом А. Лонго впервые был предложен новый способ лечения геморроя с помощью циркулярного степлера, заключающийся в резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. В литературе операция известна как циркулярная слизисто-подслизистая резекция
нижнеампулярного отдела прямой кишки (операция Лонго, степлерная
геморроидопексия) [3, 5, 8, 9]. Операция носит патогенетический характер и основана на коррекции связочно-мышечного аппарата внутренних геморроидальных узлов и блокаде конечных ветвей верхней прямокишечной артерии.
К пятой группе операций по поводу хронического геморроя можно отнести оперативные вмешательства, направленные на прекращение артериального притока крови к геморроидальным узлам по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии. В 1995 г. японскими хирургами ^ Morigana, ^ Hasuda, ^ Ikeda разработана методика трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Основываясь на современном представлении о патогенезе и
морфофункциональных нарушениях при
геморрое, в конце 2005 г. методика дезартеризации была изменена и стала совмещать комбинацию перевязки
геморроидальных артерий и трансанальную мукопексию пролабирующей ткани. В литературе данный способ лечения встречается под названием трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация в сочетании с мукопексией (HAL-RAR, лифтинговая дезартеризация геморроидальных узлов) [5, 8,
11]. Большой интерес вызывают сочетанные методики лечения геморроидальной болезни. Хороший результат дает сочетание дезартеризации геморроидальных узлов под УЗ-контролем с лазерной вапоризацией геморроидальных узлов или склеротерапией [5,
12].
На протяжении последнего десятилетия в России в практику широко внедряются методы хирургического лечения с использованием достижений современной медицинской техники. Все чаще для оперативного вмешательства используются разнообразные инструменты: электроножи, радиоволновые и ультразвуковые скальпели, сшивающие аппараты. Основная тенденция современной медицины Fast-track хирургия. Максимальное сокращение времени пребывания пациента в стационаре, амбулаторное ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде. Данная тактика стала возможной благодаря внедрению малоинвазивных, комбинированных методик.
Список литературы
1. Борисов М.Ф. Новый способ иссечения геморроидальных узлов /М.Ф. Борисов //Вестн. хирургии им. Грекова. - 1981. - № 1. - Т. 126. - с. 52-56.
2. Богомазов Ю.К. Сравнительная оценка хирургического лечения хронического геморроя с применением механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук /Ю.К. Богомазов. -М. - 2007. - 23 с.
3. Васильев С.В. Сравнительная оценка операции Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии в лечении хронического геморроя / С.В. Васильев, К.Н. Комяк, А.И. Недозимованный // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - № 3. - с. 70-72.
4. Василевский И.И. Опыт хирургического лечения геморроя /И.И. Василевский, Е.М. Маркелов //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - № 5-6. - с. 111-112.
5. Воробьев Г.И. Геморрой /Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. -М.: Литтерра, 2010. - 200 с.
6. Дульцев Ю.В. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов /Ю.В. Дульцев, Ю.А. Титов, Р.Г. Каланов //Хирургия. - 1989. - № 2. - с. 115-118.
7. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия / Пер. с англ. под ред. Ю.А. Шелыгина, С.Е. Урядова.- М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. - 751 с.
8. Комяк К.Н. Сравнительная оценка шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии и циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки при лечении хронического геморроя: автореф. дис. канд. мед. наук /К.Н. Комяк. - СПб. - 2008. - 19 с.
9. Кузьминов А.М. Циркулярная слизисто-подслизистаярезекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (степлерная геморроидпексия) при лечении больных хроническим геморроем / А.М. Кузьминов [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 3. - с. 82-87.
10. Лощинин, К.В. Непосредственные и отдаленные результаты операции Лонго при лечении хронического геморроя / К.В. Лощинин, А.С. Карамышев //Колопроктология. - 2010. - № 1 (31). - с. 13-17.
11. Максимова О.Г. Тернистый путь Н.И. Пирогова к медицинскому халату, асептике и антисептике / О.Г. Максимова, О.В. Пешиков // Сборник научных работ международной научно-практической конференции студентов и молодых
ученых "Светя другим, сгораю сам", посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - Челябинск: изд-во "ЧелГМА". - 25.02.2011. - с. 14-16
12. Филлипс Робин К.С. Колоректальная хирургия. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 236-237.
13. Fergusson J.A. Closed hemorrhoidectomy / J.A. Fergusson [et al.] //Dis. colon rectum. - 1959. - Vol. 2, № 2. - P. 176-179.
HISTORICAL ASPECTS OF THE TREATMENT OF HEMORRHOIDAL DISEASE*
N. V. SAENKO, SUSMU, Chelyabinsk, Russia N.B. SHISHMENTSEV, RCH, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The article presents historical information about the development of methods of treatment of hemorrhoids. In the historical context shows the evolution of medical knowledge in the treatment of the proctology problems. When covering modern methods of surgical treatment of chronic hemorrhoids.
Keywords: Hemorrhoids, hemorrhoidectomy, dezarterizatsiya, HAL-RAR.
* Научные руководители: доц., к.м.н. Грекова Н.М., доц., к.м.н. Пешиков О.В.
