CC BY
36
УДК 616.5-002-07-085.272-053.2/-053.09-048.34
Оптимизация дифференцированной терапии различного возраста больных атопическим дерматитом с синдромом вегетативных и тревожных расстройств
Федотов В. П., Попович Ю. А., Кириенко В. А.
Запорожский государственный медицинский университет
Цель. Повышение эффективности диагностики и дифференцированной терапии различного возраста больных атопическим дерматитом с учетом состояния вегетативной нервной системы и психоэмоциональной сферы. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 50 больных атопическим дерматитом различного возраста (от 6 до 46 лет). Результаты и обсуждение. Установлено, что у 10 детей в возрасте 6-14 лет атопиче-ский дерматит чаще протекал в виде экземоподобной формы, и, по данным анамнеза и объективным данным (дермографизм, показатели вегетативной нервной системы), преобладал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных атопическим дерматитом в возрасте 16-46 лет преобладала лихено-идная форма, а, по данным анамнеза, нейропсихологических исследований и шкалы депрессии Бека, а также данных изучения вариабельности сердечного ритма, обнаружен выраженный дисбаланс функции вегетативной нервной системы с преобладанием симпатических влияний. Наряду с общепринятым лечением атопического дерматита, дополнительно назначался комплекс мероприятий для коррекции вегетативной нервной системы и психоэмоциональной сферы. Взрослым больным рекомендован общий режим, прием препарата Миасер и Маг-не В6, детям - глицин и Магне В6. Получен благоприятный клинический эффект с нормализацией всех изученных показателей (анамнестические данные, результаты опроса, дермографизм, показатели вариабельности сердечного ритма). Выводы: Исследование особенностей нарушений психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом различного возраста позволило разработать дифференцированные показания и методику научно обоснованной патогенетической терапии с использованием препарата Миасер, Магне В6, глицина и др. мероприятий и получить благоприятные клинические результаты с нормализацией всех изученных диагностических тестов.
Ключевые слова: атопический дерматит, вегетативная нервная система, депрессия, психоэмоциональные сдвиги, возраст, терапия, Миасер.
Актуальность темы. За последние десятилетия во многих странах мира, включая Украину, наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества больных атопическим дерматитом. По данным различных авторов, атопический дерматит занимает от 5 до 30 % в структуре общей заболеваемости дерматиче-ских больных [1-3].
Актуальность проблемы атопического дерматита связана не только с ее высокой распространенностью среди населения, но и ранним началом, длительным рецидивирующим течением, быстротой перехода острых форм в хронические, учащением за последние годы тяжелых вариантов заболевания, торпидных к традиционному лечению [4, 5].
Всё это неблагоприятно сказывается на физическом и психическом состоянии больного и членов его семьи, резко снижает качество жизни, способствует социальной дезадаптации и развитию психосоматических нарушений [6, 7].
На сегодняшний день большинство ученых сходится во мнении, что атопический дерматит
является заболеванием мультифакторного генеза, в основе которого лежит генетический фактор, реализуемый многочисленными пусковыми факторами. Признана важность изменения функциональных отношений основных регуляторных систем организма в патогенезе атопического дерматита; среди них особо выделяют роль нарушений центральной и, особенно, вегетативной нервной системы (ВНС). Активация иммунокомпетент-ных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находится под контролем нейровегетативной регуляции. Дисфункции ВНС могут сказываться на развитие атопической болезни [8, 9 ].
Сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе.
Несмотря на повышенный интерес к изучению атопического дерматита, появления огромного количества публикаций отечественных и зарубежных авторов, многие аспекты этой проблемы остаются спорными. До настоящего
времени не существует единои концепции по вопросам этиологии и патогенеза этого заболевания, отсутствуют четкие общепринятые критерии диагностики.
Мало изученными остаются особенности вегетативной регуляции при атопическом дерматите, недостаточно проводилось научных исследований в этом направлении. Имеются разногласия в понимании направленности и степени вегетативных нарушений при этом заболевании, соотношений симпатических и вагусных каналов вегетативной регуляции, их влияния на течение заболевания. Это не позволяет обеспечить в должной мере патогенетически обоснованную тактику ведения пациентов с атопическим дерматитом [10, 11 ].
Цель исследования - повысить эффективность диагностики и дифференцированной терапии больных атопическим дерматитом различного возраста с учетом состояния вегетативной нервной системы и психоэмоциональной сферы.
Материал и методы исследования. Объектом исследования являлись 50 больных атопическим дерматитом (24 мужчины и 26 женщин), среди них:
- 10 больных в возрасте 6-14 лет;
- 40 больных в возрасте 16-46 лет.
У 10 больных детей атопический дерматит протекал в виде экземоподобной формы, а у 40 взрослых - в виде лихеноидной формы.
Наблюдение и лечение больных проводилось амбулаторно и в условиях стационара клиники дерматовенерологии при Запорожском областном кожно-венерологическом диспансере. Группа сравнения включала 20 практически здоровых лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний, способных повлиять на вегетативную регуляцию сердечного ритма.
Поскольку специальные лабораторные маркеры атопического дерматита отсутствуют, диагноз основывался на данных анамнеза и разработанных J. Напфп и О. Кц'ка (1980) диагностических критериев.
Для оценки состояния ВНС у больных атопическим дерматитом использовали изучение:
- вегетативных реакций;
- данных опроса;
- данных дермографизма и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.
Все исследования проводились до и после лечения больных в утренние часы, натощак, при удовлетворительном общем состоянии, после предварительного 10-минутного отдыха и адаптации к условиям кабинета.
При оценке вегето-сосудистых параметров кожи учитывались признаки, характеризующие активность ВНС (бледность, сухость, пигментации, сосудистый рисунок, показатели дермографизма и т. д.), объединяемые в синдромы сим-
патикотонии и ваготонии.
Вегетативный тонус определялся на основании результатов анкетирования по специальным таблицам-опросникам с последующим подсчетом суммы набранных баллов, что позволяло подтвердить или отвергнуть факт наличия синдрома вегетативного дисбаланса.
Оценку вариабельности сердечного ритма на каждом сердечном сокращении в пальцевой артерии руки осуществляли с помощью програмно-аппаратного комплекса «Кардиолаб». Учитывались единые требования, предъявляемые к единицам измерения, методике и аппарату для регистрации вариабельности сердечного ритма.
Результаты и их обсуждения. Наибольшую часть (45 из 50 больных) составляли больные со средней степенью тяжести кожного процесса (БСОЯЛО - от 34 до 64). Чаще (у 42 из 50 больных) первые проявления болезни появились в раннем детском (до одного года) возрасте. Отягощенная по аллергологии наследственность выявлялась:
- по линии матери - у 18 больных атопиче-ским дерматитом;
- по линии отца - у 16;
- по линии обоих родителей - у 14 больных.
При сборе анамнестических данных у родителей больных атопическим дерматитом в возрасте 6-14 лет мы смогли выявить:
- угнетённость, безразличие и снижение чувствительности к раздражителям - у 8 из 10 больных;
- повышенный аппетит и увеличение веса - у 5 из 10;
- ощущение жара и потливость - у 9 из 10;
- повышенную сонливость и головную боль - у 7 из 10 больных.
При осмотре кожи у наблюдаемых детей отмечалась:
- сужение зрачков;
- повышенная температура кожи;
- покраснение кожи и гипергидроз;
- малоподвижность;
- брадикардия;
- затруднения дыхания.
При исследовании дермографизма отмечался ярко-красная эливирующая реакция.
Из лабораторных показателей отмечено снижение СОЭ, иногда - повышение холестерина и снижение глюкозы крови. Таким образом, у детей с атопическим дерматитом наблюдались показатели, свидетельствующие о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС.
В то же время, в отличие от больных детей, у 40 больных с этим заболеванием в возрасте 1646 лет отмечались:
- жалобы на изменчивость настроения и повышенную чувствительность к боли - у 31 больного;
- невротические состояния и сердцебиение -у 28 больных;
- астения, бледность и сухость кожи - у всех больных;
- повышенный аппетит, похолодание конечностей - у 34;
- появление онемения и парастезий - у 30;
- появление полиурии и лихорадки - у 36;
- наличие тахикардии, повышение артериального давления - у 19 больных.
Практически у всех больных вызывался белый дермографизм, отмечались беспокойство, утомляемость, сердцебиение; было характерно чувство тревоги, повышение сахара в крови, снижение холестерина, повышение СОЭ. Таким образом, у взрослых больных атопическим дерматитом преобладала симпатикотония, т. е. преобладание тонуса симпатического отдела ВНС.
Нейропсихологическое обследование проводили по картам-опросникам по шкале Спил-берга-Ханина, что позволило выявить высокий уровень личной и реактивной тревоги с повышением количества баллов выше 46 по двум картам-опросникам:
- уровень личной тревоги у исследованных больных составил 55,4 ± 2,62 (в контрольной группе - 50,8 ± 2,23);
- уровень ситуационной тревожности -58,4 ± 2,16 (в контрольной группе - 54,4 ± 2,64).
Степень выраженности депрессии по шкале депрессии Бека до начала исследования у наблюдаемых больных составляла 15,2 ± 2,6 (в контрольной группе - 14,1 ± 2,1).
При изучении вариабельности сердечного ритма для оценки состояния ВНС с помощью аппарата Кардиолаб у больных атопическим дерматитом выявлено понижение показателей, более выраженные у больных старшего возраста.
У исследуемых больных также был обнаружен дисбаланс функций ВНС, которые характеризуются снижением трофотропных воздействий. Кроме этого, у больных атопическим дерматитом отмечается одновременно увеличение эрготропных воздействий. Статистические показатели у больных с этим заболеванием достоверно ниже, чем у здоровых; при этом дерматоз вызывает нарушение центральных механизмов регуляции сердечного ритма с дисбалансом ВНС в сторону преобладания симпатических влияний, которые более выражены у лиц зрелого возраста, что требует соответствующих терапевтических мероприятий.
Проведенные исследования позволили нам обосновать дифференцированные показания и научно обосновать терапевтическую коррекцию обнаруженных нарушений.
Так, помимо назначенных медикаментозных препаратов, особенно в детском возрасте, целе-
сообразно рекомендовать соблюдение режима труда, физкультуру. Чрезвычайно важное значение имеет питание с исключением возможных аллергенов, с рекомендацией больше употреблять овощей, фруктов, бобовых, зелени, круп, растительного масла. Больным следует рекомендовать соблюдать нормальный психологический климат в доме, детском садике, школе. Целесообразен массаж, психотерапия, иглорефлексоте-рапия, музыкальные воздействия. Из физиотерапевтических процедур используются солярий, электросон, общие ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации, закаливание. Из фитотерапии рационально рекомендовать валериану, пустырник, шалфей, мяту, мелису, хмель.
Для 40 больных старше 16 лет в качестве основного коррегирующего медикаментозного препарата, наряду с другими средствами терапии атопического дерматита, мы использовали мультимодальный препарат минсерин (Миасер), выпускаемый в Швейцарии, который является антидепрессантом. Следует отметить, что многочисленные лечебные эффекты зависят от дозировки Миасера. Мы использовали его в дозе 10 мг 1 раз в сутки вечером; такая доза целесообразна для монотерапии психосоматических состояний, давая вегетостабилизирующий и анксиоли-тический эффект. Лечение должно продолжаться 4-6 недель, поскольку симптомы нередко рецидивируют при быстрой отмене препарата. Рекомендуется поддерживающая терапия до 1-1,5 месяцев с постепенным снижением дозы.
Вегетостабилизация в лечении Миасером связана с блокадой постсинаптических 5-НТ2 - рецепторов, гиперактивация которых важна в патогенезе тревоги. Эффект вегетостабилизации обусловлен влиянием его на периферические 1 - адренорецепторы. Поэтому он устраняет сердцебиение, потерю сознания, стабилизирует артериальное давление, устраняет дискомфорт в дыхательной системе и в области желудочно-кишечного тракта. Миасер устраняет явления симпатикотонии у пациентов с тревожными расстройствами на фоне явлений вегетативной дисфункции (устраняет явления тревоги и психоэмоциональной лабильности).
Анксиолитический эффект Миасера подобный диазепаму; он проявляется с первых дней терапии, т. е. опережая наступление антидепрессивного действия.
Препарат хорошо переносится пациентами, даже пожилого возраста и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Одновременно с приемом Миасера мы рекомендовали прием Магне В6 - по 1 табл. 3 раза в день, в течение 3-4 недель.
Для медикаментозной терапии детей, больных атопическим дерматитом, наряду с дру-
гими средствами лечения этого заболевания мы избрали глицин, который назначали по 100 мг 2 раза в сутки сублингвально, в течении 14 дней. Это метаболическое средство, которое уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает социальную адаптацию, улучшает настроение, нормализует сон, устраняет вегето-сосудистую дистонию.
Одновременно рекомендовали прием Магне В6 - по 1 табл. 2 раза в сутки, который также является антистрессовым препаратом, усиливая действие глицина.
Терапевтический эффект применения Миасе-ра и других препаратов в комплексной терапии достигался к 6-7 дню лечения, что проявлялось существенным уменьшением воспалительных явлений, прекращением высыпаний новых элементов, уменьшением инфильтрации. Отмечено:
- клиническое выздоровление уже к 22-28 дню терапии - у 16 из 50 больных;
- значительное улучшение - у 24;
- улучшение - у 8;
- отсутствие какого-либо эффекта - у двух больных.
Миасер практически устранял зуд у 32 из 40 больных на 3-4 день лечения и снижение интенсивности зуда - у 8 больных.
Одновременно существенно уменьшились проявления вегетативных нарушений. В результате проведенного лечения уменьшилась частота и выраженность большинства субъективных симптомов, особенно нарушения сна, тревоги, снижения настроения, частоты вегетативных кризов. Так, все субъективные жалобы у больных уменьшались в 3-6 раз. Анализ результатов теста Спилбергера-Ханина после лечения выявил понижение уровня реактивной тревоги на 48 %, что мы расцениваем как показатель уменьшения психоэмоционального напряжения больных.
Также мы отметили после лечения достоверное понижение уровня личной тревоги на 52 %, что свидетельствует об уменьшении тревожно-фобических, тревожно-депрессивных расстройств у исследованных больных. По шкале
ЛИТЕРАТУРА
1. Мачарадзе Д. Ш. Атопический дерматит у де-
тей. - М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2007. - 376 с.
2. Торонова Н. П. Атопический дерматит у детей
(к вопросам о терминологии, клиническом течении, прогнозе и дифференциации патогенеза // Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 103-107.
3. Абелевич М. М. Применение Адвантана в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом // Вопр. соврем. педиатрии. -2002. - № 1. - С. 66-68.
4. Кочергин Н. Г. Основные аспекты патогенеза,
клиники и современной терапии атопическо-
Бека у больных атопическим дерматитом после лечения получено достоверное (р < 0,05) снижение баллов - с 15,2 ± 2,6 до 10,6 ± 0,8,. Менее выраженным был дермографизм, особенно после приема Миасера.
Также мы отметили существенное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма с помощью аппарата Кардиолаб, что отражало значительное уменьшение нарушений вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом после проведенного нами комплексного дифференцированного лечения.
Таким образом, использование препарата Миасер и других дополнительных средств в комплексной терапии больных атопическим дерматитом различного возраста позволила снизить активность эрготропных вегетативных влияний; отмечена нормализация адаптационных возможностей сердечнососудистой системы. Всё это свидетельствует о существенных позитивных изменениях функционирования вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом и дает возможность обеспечить компенсаторно-приспособительные реакции организма. Миасер оказывает благоприятное влияние и в комплексной терапии других аллергенных зудящих дерматозах (экзема, псориаз, нейродермит и др.).
Выводы
1. У исследованных больных атопическим дерматитом выявлены явления вегетативной дис-тонии с явлением симпатикотонии у больных в возрасте 16-46 лет и ваготонии - у детей 6-14 лет.
2. Разработаны показания и методика комплексной дифференцированной терапии больных атопическим дерматитом с нарушением вегетативной нервной системы с использованием Миасера и других психотропных и ноотропных препаратов, витаминов.
3. Получены благоприятные результаты лечения как клинические - с регрессией проявлений атопического дерматита, так и устранения вегетативных дисфункций и тревожных расстройств.
го дерматита: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. -126 с.
5. Феденко Е. С. Атопический дерматит: основание поэтапного подхода к терапии // Consilium Мedicum. - 2001. - Т. 3, № 3. - С. 176-183.
6. Ревяника В. А. Принципы терапии осложненных
форм атопического дерматита у детей // Вопр. соврем. педиатрии. - 2002. - Т. 1, №2 3. - С. 57-60.
7. Резникова А. О. Поступовi кроки до штер-претацп свербежу при атошчному дерматит // Укр. жур. дермат., венерол., косметол. -2016. - № 1. - С. 31-35.
1-4 2016
8. Коган Б. Г. Атошчний дерматит: акцент на безпечност лшування // Укр. жур. дермат., венерол., косметол. - 2013. - № 1. - С. 81-89.
9. КабыгробИ. В., СербинИ. В., ГуцуН. В. Клини-
ческий опыт лечения атопического дерматита, осложненного пиодермией // Укр. жур. дермат.,
венерол., косметол. - 2015. - № 1. - С. 59-65.
10. Бурчинський С. Г. HoBi аспекти фармако-терапп психосоматично! // Лши. - 2004. -№ 5-6. - С. 28-32.
11. Вегетативные расстройства / Под ред. А. М. Вейна. - М.: Медицина, 1998. - 740 с.
ОПТИМ1ЗАЦ1Я ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНО1 ТЕ-РАПП Р1ЗНОГО В1КУ ХВОРИХ НА АТОП1Ч-НИЙ ДЕРМАТИТ З СИНДРОМОМ ВЕГЕТА-ТИВНИХ ТА ТРИВОЖНИХ РОЗЛАД1В Федотов В. П., Попович Ю. О., Кiрieнко В. О. Запор/'зький державний медичний ун1верситет
Мета. Пщвищення ефективност дiагностики i дифе-ренцiйованоí терапií хворих на атотчний дерматит рiзного вiку з урахуванням стану вегетативно!' нерво-во' системи та психоемоцмно' сфери. Матер1али I методи. Пщ спостереженням знаходилось 50 хворих на атотчний дерматит рiзного вiку (вiд 6 до 46 рогав). Результати та обговорення. Установлено, що у 10 дп"ей у вiцi 6-14 рокiв атопiчний дерматит частше пе-ребiгаe у видi екземоподобно' форми, а, за даними анамнезу i об'ективними даними (дермографiзм, по-казники вегетативно' нервово' системи), переважав тонус парасимпатичного вщдту вегетативно'' нервово' системи. У хворих на атотчний дерматит у вiцi 1646 рокiв переважала лiхеноíдна форма, а, за даними анамнезу, нейропсихолопчних дослiджень i шкали депресп Бека, а також за даними вивчення варiабель-ностi серцевого ритму, встановлено виразний дисбаланс функци вегетативно' нервово' системи з пере-важанням симпатичних впливiв. Поряд з загально-прийнятим лiкуванням атопiчного дерматиту, ми до-датково призначали комплекс заходiв для корекци вегетативно' нервово' системи i психоемоцiйноí сфери. Дорослим хворим рекомендували загальний режим, прийом препарату МНасер та Магне В6, дп"ям - глiцин i Магне В6. Отримано сприятливий кгмшчний ефект з нормалiзацieю всiх вивчених показниюв (анамнес-тичнi данi, результати опитування, дермографiзм, по-казники варiабельностi серцевого ритму). Висновки: Дослiдження особливостей порушень психоемоцiйноí сфери, вегетативно' нервово'' системи у хворих на атотчний дерматит рiзного вiку дозволило розробити диференцмоваш показання i методику науково об-^рунтовано' патогенетично' терапií з використанням препарату Мiасер, Магне В6, глiцину та iнших заходiв i отримати позитивнi клiнiчнi результати з нормалiза-цieю всiх вивчених дiагностичних тестiв.
КлючовI слова: атотчний дерматит, вегетативна не-рвова система, депреая, психоемоцiйнi зрушення, вiк, тератя, Мiасер.
OPTIMIZATION OF THE DIFFERENTIATED TREATMENT OF ATOPIC DERMATITIS PATIENTS OF DIFFERENT AGES WITH THE SYNDROME OF VEGETATIVE AND ANXIETY DISORDERS Fedotov V. P., Popovich Yu. O., Kiriyenko V. O. Zaporizhzhya State Medical University
Objective: Increase the efficiency of diagnosis and differential therapy of atopic dermatitis patients of different ages taking into account the state of the autonomic nervous system and psycho-emotional sphere. Materials and Methods: 50 patients with atopic dermatitis of various ages (from 6 to 46 years old) were kept under observation. Results and Discussion: It was found that in 10 children aged 6-14 years the atopic dermatitis usually proceeded in the eczema-like form, and according to the anamnesis and objective data (dermographism, the autonomic nervous system indices) the tone of the parasympathetic part of the autonomic nervous system dominated. In patients with atopic dermatitis aged 16-46 years the lichenoid form prevailed, and according to the data of the anamnesis, neuropsychological studies and Beck depression scale, as well as the study of heart rate variability data, the pronounced imbalance in the autonomic nervous system with predominance of the sympathetic influences was detected. Along with the conventional treatment of atopic dermatitis, a set of measures for the correction of the autonomic nervous system and the psycho-emotional sphere was superinduced. The adults were recommended the general regime, dose of Miaser drug and Magne B6; the children - glycine and Magne B6. The favorable clinical effect with the normalization of all examined indices (the anamnestic data, results of the survey, dermographism, heart rate variability indices) was obtained. Conclusions: The study of features of the psycho-emotional sphere and autonomic nervous system disorders in patients of different ages with atopic dermatitis allowed developing the differentiated indications and technique of science-based patho-genetic therapy using Miaser drug, Magne B6, glycine and other health activities, and obtaining favorable clinical results with the normalization of all diagnostic tests having been examined.
Keywords: atopic dermatitis, autonomic nervous system, depression, psycho-emotional changes, age, therapy, Miaser drug.
Федотов Валерий Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО ЗГМУ.
Попович Юлия Александровна - заочный аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО ЗГМУ.
Кириенко Влада Александровна - ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии с циклом эстетической медицины ФПО ЗГМУ. ad900@ua.fm
