CC BY
74
2. Litvinov, A.N. Kontrol' kachestva medicinskoi pomoschi i obespechenie prav pacienta [Quality control of medical care and ensuring rights of patient] / A.N. Litvinov, A.S. Fuks // Byulleten' GU NNII obschestvennogo zdorov'ya RAMN. — 2007. — Vyp. 2. — S.84—88.
3. Togunov, I.A. K voprosu ob evolyucii vzaimootnoshenii vracha i pacienta v otechestvennoi sisteme zdravoohraneniya [To a question of evolution of relationship of the doctor and the patient in domestic health system] / I.A. Togunov // Upravlenie zdravoohraneniem: organizaciya, planirovanie, ekonomika: materialy nauch.-prakt. konf., 14—15 noyab. 2000 g., Moskva // Byulleten' NII SGE i UZ im. N.A. Semashko. — M., 2000. — S.76—81.
4. Federal'nyi zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v RF» s kommentariyami yuristov kompanii «Garant» [The federal law of November 21, 2011
No. 323-FZ «About bases of health protection of citizens in the Russian Federation» with comments of lawyers of the Garant company]. — M.: Eksmo, 2012. — 160 s.
5. Filatov, V.N. Udovletvorennost' klientov kachestvom platnoi medicinskoi pomoschi v gosudarstvennyh uchrezhdeniyah zdravoohraneniya ambulatornogo zvena [Customer satisfaction with the quality of paid medical care in public health facilities outpatient] / V.N. Filatov, O.A. Mahova // Menedzher zdravoohraneniya [Manager of health care]. — 2006. — № 7. — S.30—36.
6. Filippov, Yu.N. Pravo pacienta na avtonomiyu v zakonodatel'stve RF [The patient's right to autonomy in the legislation of the Russian Federation] / Yu.N. Filippov, O.P. Abaeva. — M.: Miklosh, 2010. — 64 s.
Поступила 02.06.2014
© О.И. Аксенова, В.Н. Марченко, К.Н. Монахов, 2014 УДК 616.839:616.516.5
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
ОльгА Игоревна Аксенова, старший лаборант кафедры дерматовенерологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Миндрава России, Санкт-Петербург, Россия, тел. 8-905-275-96-32, e-mail: [email protected] валерИй николАЕвич Марченко, докт. мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Константин николАЕвич монахов, докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Реферат. Цель работы — оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных атопическим дерматитом спектральным методом анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Материал и методы. Метод позволяет оценить активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляции сердечного ритма, а функциональные пробы с задаваемым режимом дыхания выявляют резервные регуляторные возможности ВНС. Под наблюдением находились 45 пациентов с диагнозом «атопический дерматит». Контрольную группу составили 267 практически здоровых людей. Результаты и их обсуждение. При исследовании ВСР у больных атопическим дерматитом выявлена исходная гетерогенность по показателям симпатовагусного баланса: преобладают пациенты с нормотоническим и симпатико-тоническим типом регуляции. Результаты дыхательных проб у больных атопическим дерматитом свидетельствуют об относительной недостаточности как симпатического, так и парасимпатического компонентов ВНС. Заключение. Метод спектрального анализа ВСР с использованием функциональных нагрузок позволяет количественно оценить не только вегетативную направленность, но и резервные регуляторные возможности каждого отдела ВНС.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, вариабельность сердечного ритма, атопический дерматит
CONDiTiON OF VEGETATiVE NERVOUS SYSTEM iN PATiENTS WiTH ATOPiC DERMATiTiS
OLGA I. AKsENOvA, the senior laboratory assistant of chair of a dermatovenereology with clinic
SBEIHPE «Pavlov State Medical University of St. Petersburg» of Ministry of Health of the Russian Federation,
St. Petersburg, Russia, tel. 8-905-275-96-32, e-mail: [email protected]
vALERY N. MARcHENKO, MD, professor of chair of hospital therapy with an allergology and immunology course of M.V.Chernorutsky with clinic SBEI HPE «Pavlov State Medical University of St. Petersburg» of Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
KONsTANTIN N. Monakhov, MD, professor of chair of a dermatovenereology with clinic
SBEI HPE «Pavlov State Medical University of St. Petersburg» of Ministry of Health of the Russian Federation,
St. Petersburg, Russia
Abstract. Aim. The purpose of our study was to estimate condition of vegetative nervous system in patients with atopic dermatitis by spectral analysis of the variability of heart rhythm (VHR). Material and methods. The method allows to evaluate the activity of both sympathetic and parasympathetic parts of vegetative nervous system (VNS) concerning to heart rhythm regulation. Functional tests with adjustable mode of breathing display reserve regulatory abilities of VNS. A total of 45 patients having atopic dermatitis took part in research. 267 healthy volunteers were examined as a control
group. Results. Patients with atopic dermatitis demonstrated the initial heterogeneity on indicators of sympathovagalis balance: normo- and sympathico-tonia prevailed. Breathing tests of patients with atopic dermatitis detected relative functional deficiency of sympathetic and parasympathetic parts of VNS. Conclusion. Spectral analysis of the variability of heart rhythms using functional tests allows estimate quantitatively not only a vegetative orientation, but also reserve regulatory abilities of each parts of VNS.
Key words: vegetative nervous system, variability of heart rhythm, atopic dermatitis.
Введение. Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза заболевания атопический дерматит остается одной из актуальных проблем современной дерматологии, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости им за последние десятилетия. Известно, что атопический дерматит является в настоящее время одним из самых распространенных аллергических заболеваний. По данным различных исследований, он встречается у 5—20% населения [1].
Атопический дерматит — заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений, проявляющееся симпа-тергической реакцией кожи (белый дермографизм), преимущественно эритематозно-лихеноидными высыпаниями в сочетании с другими признаками атопии и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [2].
В настоящее время регистрируется некоторая трансформация клинической картины: более раннее появление первых проявлений — с 1—2-го мес жизни; более тяжелое течение атопического дерматита с увеличением площади поражения кожи, вплоть до развития эритродермии; увеличение количества больных с неудачами в терапии и ухудшением исхода заболевания [3].
Недостаточная эффективность применяемых способов терапии во многом объясняется отсутствием единого взгляда на этиологию и патогенез атопического дерматита.
В настоящее время в патогенезе атопического дерматита одной из ведущих признана роль нарушений функций вегетативной нервной системы (ВНС), которая, в свою очередь, является регулятором интегративных реакций организма, обеспечивающих функциональную связь органов и систем.
Как показано в работе И.И. Потоцкого (1986), сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе [4]. Дисфункции ВНС могут сказываться на развитии атопической болезни [5]. Ю.В. Сергеевой (2002) описано, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находятся под контролем нейровеге-тативной регуляции [6].
В связи с наличием в научной литературе данных о влиянии ВНС на течение атопического дерматита необходимо дальнейшее изучение механизмов этого влияния с использованием современных, неинвазивных и информативных методов оценки вегетативного статуса, каким является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [7]. Является актуальным изучение состояния ВНС
у пациентов с атопическим дерматитом и разработка путей коррекции выявленных нарушений.
Цель работы — оценка состояния ВНС у больных атопическим дерматитом спектральным методом анализа ВСР
Выборка исследования. В исследовании участвовали пациенты с диагнозом «атопический дерматит», у которых отсутствовали сопутствующие заболевания, способные оказать влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма. Всего было обследовано 45 человек. Из них 19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Средний возраст испытуемых составил 23 года.
Контрольную группу составили 267 практически здоровых людей: 119 мужчин и 148 женщин в возрасте от 13 до 63 лет (средний возраст — 27 лет).
Материал и методы. Оценка ВСР осуществлялась с помощью аппарата «Спирокардиоартериоритмо-граф». Длительность записи составила 5 мин. Исследование испытуемых проводилось как в исходном состоянии, так и при проведении двух дыхательных проб: 6 дыханий в минуту, 12 дыханий в минуту. Выбор дыхательных проб был обусловлен их способностью к изменению симпатовагусного баланса в сторону симпатикотонии (при дыхании 6 раз в минуту) либо парасимпатикотонии (при дыхании 12 раз в минуту). Проведение функциональных проб с задаваемым режимом дыхания позволило выявить адаптационные и резервные возможности вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма.
В соответствии с международными стандартами оценивались следующие значения:
TP мс2 — общая мощность спектра в диапазоне составляет до 0,4 Гц;
VLF мс2 — мощность спектра в особо низкочастотном диапазоне колебаний — 0,04 Гц, отражает центральные и гуморальные влияния;
LF мс2 — мощность спектра в низкочастотном диапазоне колебаний — от 0,04 до 0,15 Гц, описывает тонус симпатической нервной системы;
HF мс2 — мощность спектра в высокочастотном диапазоне колебаний — от 0,15 до 0,4 Гц, связана с дыханием и характеризует вагусную активность.
Также оценивалось отношение LF/HF, которое отражает баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. В зависимости от показателя LF/HF испытуемые были разделены на три группы [7]:
1-я — ваготоники (LF/HF до 0,5);
2-я — нормотоники (LF/HF от 0,51 до 2,0);
3-я — симпатикотоники (LF/HF более 2,01).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistics for Windows 95.
Результаты и их обсуждение. Выявлено, что в выборке больных атопическим дерматитом преобладают пациенты с нормотоническим (57,7%) и симпатико-тоническим (35,5%) типом регуляции. Ваготонический тип регуляции был отмечен только у 6,8% пациентов.
В контрольной группе здоровых наблюдалось несколько иное соотношение: «нормотоники» составили 46,1% выборки, «симпатикотоники» — 29,2% и «ваго-тоники» — 24,71%.
При проведении функциональной пробы с дыханием 6 раз в минуту, которая способствует активации симпатических влияний на сердечный ритм, реакция у больных атопическим дерматитом и здоровых была различной. Так, у пациентов с атопическим дерматитом степень прироста LF- и HF-составляющих была статистически значимо ниже, чем у здоровых; в частности, прирост LF-компонента у больных атопическим дерматитом в 2 раза меньше, чем у здоровых. Можно предположить, что полученные результаты свидетельствуют об относительной недостаточности симпатического компонента ВНС у больных атопическим дерматитом.
При проведении пробы с 12 дыханиями в минуту, которая способствует усилению вагусных влияний на сердечный ритм, у больных атопическим дерматитом прирост HF-компонента была в 2,5 раза меньше, чем у здоровых. Полученный результат может говорить об относительной недостаточности парасимпатического компонента ВНС у больных атопическим дерматитом.
Таким образом, результаты проведенного исследования, предполагающего сравнительный анализ степени прироста LF- и HF-составляющих у пациентов с атопическим дерматитом и здоровых людей, свидетельствуют об «истощенности» симпатического и парасимпатического компонентов ВНС в регуляции сердечного ритма у больных атопическим дерматитом. Поэтому дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку методов фармакологической и физиотерапевтической коррекции вегетативных нарушений нервной системы у пациентов с атопическим дерматитом.
Выводы:
1. Метод спектрального анализа ВСР с использованием функциональных нагрузок позволяет количественно оценить не только вегетативную направленность, но и резервные регуляторные возможности каждого отдела ВНС.
2. При исследовании ВСР у больных атопическим дерматитом выявлена исходная гетерогенность по показателям симпатовагусного баланса: «нормотоники» — 57,7%; «симпатикотоники» — 35,5%; «вагото-ники» — 6,8%.
3. Результаты дыхательных проб у больных атопическим дерматитом свидетельствуют об относительной недостаточности как симпатического, так и парасимпатического компонентов ВНС по сравнению со здоровыми людьми.
ЛИТЕРАТУРА
1. Монахов, К.Н. Функциональная активность вегетативной нервной системы при атопическом дерматите / К.Н. Монахов, В.Л. Полещук // Журнал дерматовенерологии и косметологии. — 2003. — № 1. — С.10—13.
2. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей // Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / под ред. акад. РАМН РМ. Хаитова, проф. А.А. Кубановой. — М.: Фармарус Принт, 2002. — 192 с.
3. Гребенюк, В.Н. Атопический дерматит как термин и заболевание / В.Н. Гребенюк, В.Г Акимов // Вестник дерматологии и венерологии. — 1992. — № 8. — С. 47—49.
4. Потоцкий, И.И. Нейродермит / И.И. Потоцкий. — Киев, 1986. — 215 с.
5. Балаболкин, И.И. Атопический дерматит у детей / И.И. Ба-лаболкин, В.Н. Гребенюк. — М.: Медицина, 1999. — 240 с.
6. Сергеева, Ю.В. Атопический дерматит / Ю.В. Сергеева. — М.: Медицина для всех, 2002. — 234 с.
7. Руксин, В.В. Стандартизация и мониторирование показателей вариабельности сердечного ритма / В.В. Руксин, В.В. Пивоваров, В.Х. Кудашев, Е.И. Федченко // Terramedica. — 1998. — № 1. — С.2—7.
8. Марченко, В.Н. Механизмы нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой и пути коррекции выявленных нарушений: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Марченко. — СПб., 2004. — 38 с.
9. Марченко, В.Н. Оценка вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом методом анализа вариабельности сердечного ритма / В.Н. Марченко, К.Н. Монахов, В.Л. Полещук, А.В. Савич // Аллергология. — 2002. — № 4. — С.11—13.
REFERENCES
1. Monakhov, K.N. Funkcional'naya aktivnost' vegetativnoi nervnoi sistemy pri atopicheskom dermatite [Functional activity of vegetal nervous system at atopic dermatitis] / K.N. Monakhov, V.L. Poleschuk // Zhurnal dermatovenerologii i kosmetologii [Dermatovenereology and cosmetology magazine]. — 2003. — № 1. — S.10—13.
2. Atopicheskii dermatit: rekomendacii dlya prakticheskih vrachei // Rossiiskii nacional'nyi soglasitel'nyi dokument po atopicheskomu dermatitu [Russian national conciliatory document on atopic dermatitis] / pod red. akad. RAMN R.M. Haitova, prof. A.A. Kubanovoi. — M.: Farmarus Print, 2002. — 192 s.
3. Grebenyuk, V.N. Atopicheskii dermatit kak termin i zabolevanie [Atopic dermatitis as term and disease] / V.N. Grebenyuk, V.G. Akimov // Vestnik dermatologii i venerologii [Messenger of dermatology and venereology]. — 1992. — № 8. — S.47—49.
4. Potockii, I.I. Neirodermit [Neurodermatitis] / I.I. Potockii. — Kiev, 1986. — 215 s.
5. Balabolkin, I.I. Atopicheskii dermatit u detei [Atopic dermatitis at children] / I.I. Balabolkin, V.N. Grebenyuk. — M.: Medicina, 1999. — 240 s.
6. Sergeeva, Yu.V. Atopicheskii dermatit [Atopic dermatitis] / Yu.V. Sergeeva. — M.: Medicina dlya vseh [Medicine for all], 2002. — 234 s.
7. Ruksin, V.V. Standartizaciya i monitorirovanie pokazatelei variabel'nosti serdechnogo ritma [Standardization and monitoring of indicators of variability of a heart rhythm] / V.V. Ruksin, V.V. Pivovarov, V.H. Kudashev, E.I. Fedchenko // Terramedica. — 1998. — № 1. — S.2—7.
8. Marchenko, V.N. Mehanizmy neirovegetativnoi regulyacii kardiorespiratornoi sistemy u bol'nyh bronhial'noi astmoi i puti korrekcii vyyavlennyh narushenii: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Mechanisms of neurovegetative regulation of cardiorespiratory system at patients with bronchial asthma and ways of correction of the revealed violations. The thesis abstract on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences] / V.N. Marchenko. — SPb., 2004. — 38 s.
9. Marchenko, V.N. Ocenka vegetativnoi nervnoi sistemy u bol'nyh atopicheskim dermatitom metodom analiza variabel'nosti serdechnogo ritma [Estimates of vegetative nervous system at patients with atopic dermatitis with a method of the analysis of variability of a heart rhythm] / V.N. Marchenko, K.N. Monahov, V.L. Poleschuk, A.V. Savich // Allergologiya. — 2002. — № 4. — S.11 — 13.
Поступила 14.05.2014
