CC BY
19= ^^
Научные статьи
УДК 616.211-008.4-07 doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-61-65
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ НОСОВОГО КЛАПАНА
Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Товмасян А. С., Усачева Н. В.
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, 117152, Москва, Россия
(Директор - засл. деятель науки РФ, проф. А. И. Крюков)
OPTIMIZATION OF THE NASAL VALVE PATHOLOGY DIAGNOSTICS
Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Tovmasyan A. S., Usacheva N. V.
State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Moscow, Russia
Авторами была усовершенствована диагностика дисфункции наружного носового клапана с применением спектрального акустического анализа звуковых сигналов, с использованием программы Multi Speech. По данной методике обследовано 102 пациента: 70 человек без патологии наружного носового клапана, 32 человека с недостаточностью наружного носового клапана. Результаты исследования: в ходе исследования по регистрации продолжительности дыхания через нос было установлено, что у больных с несостоятельностью наружного носового клапана, приводящей к его коллапсу на вдохе, при пробе Cottle продолжительность вдоха увеличивается на 17,9%, а при форсированном дыхании -уменьшается на 79,8% (р < 0,05). У пациентов с рубцовой деформацией преддверия носа при пробе Cottle продолжительность вдоха не изменяется, а при форсированном дыхании - уменьшается на 70,1% (р < 0,05).
Ключевые слова: носовой клапан, вазомоторный ринит, передняя активная риноманометрия, ри-норезистометрия, спектральный акустический анализ звуковой волны.
Библиография: 7 источников.
The authors improved diagnostics of the external nasal valve dysfunction by means of spectral acoustic analysis of audio signals, using «Multi Speech» program. 102 patients have been examined according to this method: 70 people without the external nasal valve pathology, 32 people with of the external nasal valve failure. The results of the study: based on the study of registration of the nasal breathing duration, it was found that in the patients with the external nasal valve failure, causing its inspiratory collapse, the inhalation duration during Cottle's Test increased by 17,9%, and during the forced respiration it decreased by 79,8% (р < 0.05). In patients with cicatricial deformation of the nasal vestibule of the nose the inhalation duration during Cottle's Test did not change, and during the forced respiration it decreased by 70,1% (р < 0.05).
Key words: nasal valve, vasomotor rhinitis, frontal active rhinomanometry, rhinoresistometry, spectral acoustic sound wave analysis.
Bibliography: 7 sources.
Одним из сложных вопросов в практической оториноларингологии является диагностика и лечение патологии носового клапана (НК). В настоящее время выделяют наружный и внутренний НК [1], которые представлены комплексом определенных анатомических структур носа. Функциональное состояние НК зависит от его размера и ригидности тканей. Чрезмерное сужение просвета НК или низкая сопротивляемость тканей к деформированию приводят к нарушению носового дыхания. Характеризуя функциональную недостаточность НК, выделяют его статический и динамический коллапс. Распространенность данной патологии среди взрослого населения, страдающего нарушением носового дыхания, достигает 13% [2].
Ввиду того, что НК рассматривается как функциональная единица, образованная комплексом анатомических структур наружного и внутреннего носа, диагностика его патологического состояния несет в себе значительные трудности. Современные методы исследования носового дыхания характеризуются ограниченными возможностями в объективной оценке функционального состояния НК. Технические особенности проведения передней активной риноманометрии (ПАРМ) не позволяют зарегистрировать динамическую несостоятельность наружного НК [3], а ринорези-стометрия (РРМ) неинформативна при рубцовых сужениях преддверия носа. В связи с этим функциональная оценка состояния наружного НК основывается на субъективных ощущениях паци-
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017 :
ента и данных осмотра ЛОР-специалиста. Таким образом, разработка метода объективной оценки функционального состояния наружного НК представляется нам актуальной задачей, решение которой позволит повысить уровень диагностики данного заболевания и оценить эффективность проведенного хирургического лечения.
Изучив существующие методы объективной оценки носового дыхания, мы пришли к заключению, что до настоящего времени не исследовался такой параметр, как продолжительность вдоха и выдоха. На наш взгляд, данный показатель имеет чрезвычайно важное значение для функциональной оценки наружного НК. Вопрос объективизации данного параметра может быть решен как прямым, так и косвенным методами. Основным требованием к данному исследованию является возможность регистрации продолжительности фаз вдоха и выдоха с отражением временных интервалов. Так, компьютерная речевая лаборатория, предназначенная для медицинского анализа речи, характеризуется высокой степенью акустической чувствительности и позволяет четко регистрировать минимальные звуковые колебания, в том числе возникающие при дыхании через нос. Данное медицинское оборудование регистрирует и анализирует полученные данные при помощи программы Multi Speech (рис. 1). Полученный результат отображается графически в системе координат: амплитуда звуковой волны в децибелах (дБ) и продолжительность в секундах (с) [4].
Цель исследования. Усовершенствование диагностики нарушения носового дыхания, связанного с дисфункцией наружного носового клапана, посредством спектрального акустического анализа звуковых сигналов, возникающих при носовом дыхании.
Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:
1) применить методику акустического анализа звуковых колебаний в исследовании дыхательной функции носа и определить наиболее значимые показатели, объективно отражающие
Рис. 1. Компьютерная речевая лаборатория KayPentax.
"S62
функциональное состояние наружного носового клапана;
2) изучить акустические показатели носового дыхания при помощи компьютерной речевой лаборатории KayPentax у пациентов в норме и с нарушением носового дыхания, не связанным с патологией наружного носового клапана;
3) провести комплексное обследование больных с нарушением носового дыхания и определить наиболее значимые акустические признаки, характеризующие недостаточность наружного носового клапана.
Пациенты и методы исследования. На базе НИКИО им. Л. И. Свержевского нами обследовано 102 пациента в возрасте от 18 до 47 лет. Женщин было 53, мужчин - 49. Основным критерием включения в исследование для пациентов контрольной группы было: отсутствие грубой деформации перегородки носа, влияющей на носовое дыхание; отсутствие патологии носоглотки и околоносовых пазух. Для пациентов основной группы: перенесенное ранее хирургическое вмешательство (септопластика/ риносептопластика, вазотомия нижних носовых раковин). Критериями исключения служили: посттравматическая деформация наружного носа, искривление перегородки носа, гипертрофическое поражение носовых раковин, новообразования, полипозный синусит, полная атрезия преддверия носа. Диагноз ставили на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов, анемизации слизистой оболочки полости носа и данных объективного исследования носового дыхания (ПАРМ, РРМ). В зависимости от выявленной патологии все больные были разделены на две группы: I - контрольную, II - основную. В I группу (35 человек) вошли пациенты без нарушения носового дыхания; II группу (67 человек) составили больные с затруднением носового дыхания. В зависимости от нозологии во II группе больных нами было выделено три подгруппы: II-A подгруппа (35 человек) - пациенты с вазомоторным ринитом; II-В подгруппа (17 человек) - больные с динамическим коллапсом наружного НК; II-С подгруппа (15 человек) - пациенты с рубцовой деформацией преддверия носа (статический коллапс наружного НК).
Исследование носового дыхания проводили на риноманометрическом комплексе RHINO-SYS в режиме Rinomanometry и Rinoresistometry, без анемизации слизистой оболочки полости носа. ПАРМ проводили по стандартной методике при постоянном давлении 150 Па, при этом оценивали суммарный объемный поток (СОП), мл/с, и суммарное сопротивление носа (СС), сПа/мл. Результаты ПАРМ мы соотносили с классификацией назальной обструкции по Бекхману [2]. При РРМ изучали СОП (мл/с) и увеличение устойчи-
Научные статьи
Рис. 2. Методика исследования ААНД.
вости носового клапана (УУНК) при скорости вдыхаемого потока воздуха более 500 см3/с для каждой половины носа, при этом половину носа с недостаточностью НК отмечали нижней литерой К. Следует отметить, что по данным методического руководства аппарата RHINO-SYS значения УУНК менее 25% соответствуют физиологическому коллапсу наружного НК.
После ПАРМ и РРМ всем больным мы проводили акустический анализ носового дыхания (ААНД), при котором исследовали продолжительность фазы вдоха и выдоха. Нами была разработана методика исследования звуковой волны, которая возникала при носовом дыхании [6]. Перед началом исследования пациент в течение 30 мин адаптировался к звукоизоляционному помещению. Во время исследования пациент находился в сидячем положении. Микрофон, регистрирующий звуковые колебания, устанавливался на уровне кончика носа на расстоянии
3 см, что позволяло исключить удар воздушной струи. Исследование проводили отдельно для левой и правой половины носа (одна из ноздрей была закрыта) (рис. 2). Пациенту предлагалось дышать в трех режимах: спокойное дыхание, спокойное дыхание с пробой Cottle и форсированное дыхание. Исследование начинали с фазы вдоха. Продолжительность каждого исследования составляла 11 с, что позволяло зарегистрировать 3-4 дыхательных цикла. Оценку носового дыхания мы проводили по продолжительности (t) фаз вдоха в секундах (с) (рис. 3).
Результаты исследования. ПАРМ. У пациентов I группы (n = 35) СОП = 610±14 мл/с, СС = = 0,23±0,04 сПа/мл.У больных II-A подгруппы (n =
= 35) СОП = 284±10 мл/с, СС = 0,62±0,01 сПа/ мл; II-В подгруппы (n = 17) - СОП = 527±11 мл/с, СС = 0,24±0,02 сПа/мл, II-С подгруппы (n = 15) -СОП = 255±12 мл/с, СС = 0,71±0,01 сПа/мл (р < 0,05).
РРМ. У пациентов I группы (n = 70) СОП = 298±11 мл/с, УУНК = 23,70±1,02%. У больных II-A подгруппы (n = 70) - СОП = 149±3 мл/с, УУНК = 23,14±1,15 %, II-В подгруппы (n = 29) -СОПК = 205±12 мл/с, УУНКК = 79,12±11,04 %, II-С подгруппы (n = 15) - СОПК = 107±27 мл/с, УУНКК = 5,24±0,01% (р < 0,05).
ААНД (спокойное дъхание). Фаза вдоха. У пациентов I группы (n = 70) - t = 2,05±0,02 с. У больных II-A подгруппы (n = 70) - t = 1,97±0,05 с, II-В подгруппы (n = 29) - tK = 1,73±0,01 с; II-С подгруппы (n = 30) - tR = 1,37±0,04 с (р < 0,05).
ААНД (спокойное дъхание с пробой Cottle). Фаза вдоха. У пациентов I группы (n = 70) -t = 2,19±0,35 с. У больных II-A подгруппы (n = 70) - t = 2,10±0,03 с; II-В подгруппы (n = 29) - tR = 2,04±0,01 с; II-С подгруппы (n = 30) - tR = 1,39±0,01 с (р < 0,05).
ААНД (форсированное дъхание). Фаза вдоха. У пациентов I группы (n = 70) - t = 1,17±0,02 с. У больных II-A подгруппы (n = 70) - t = 1,13±0,05 с, II-В подгруппы (n = 29) - tR = 0,35±0,01 с, II-С подгруппы (n = 30) - tR = 0,41±0,01 с (р < 0,05).
Как видно из полученных нами данных, у пациентов I контрольной группы при спокойном дыхании продолжительность вдоха равна 2,05±0,02 с; при пробе Сои1е продолжительность фазы вдоха увеличивается на 6,9%, а при форсированном -уменьшается на 42,9%, составляя 2,19±0,35 и 1,17±0,02 с соответственно (р < 0,05). У больных II-A подгруппы продолжительность вдоха равна 1,97±0,05 с, что на 3,9% меньше, чем у больных I группы; при пробе Сои1е продолжительность фазы вдоха увеличивается на 6,6%, а при форсированном - уменьшается на 42,6%, составляя 2,10±0,03 и 1,13±0,05 с соответственно (р < 0,05).
При обследовании больных II-B подгруппы продолжительность вдоха через поврежденную половину носа при спокойном дыхании равна 1,73±0,01 с, что на 15,6% меньше, чем у больных I контрольной группы; при пробе Сои1е продолжительность фазы вдоха увеличивается на 17,9%,
0 э X 0 1 — i I ВЫД^/ 1 ! kL 1 1 1 I i вдох 1 i i 1 1 ! вдох ____..«уиЬид* I ! 1
I i 1 ! 1 ! W _L imgjn Щ _L 1 1 i i 1 [ 111 1 И WW 1 1 1 ....."WW 1 1 i i i !
3 1.0 2.0 3.0 4.0 S.0 во 7.0 8.0 3.0 10.0 Trrte(sec)
Рис. 3. Пример полученных графических кривых и их анализ. Графическая кривая спокойного носового дыхания пациента
I группы.
63 Sr
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017
=
а при форсированном - уменьшается на 79,8%, составляя 2,04±0,01 и 0,35±0,01 с соответственно (р < 0,05). У больных 11-С подгруппы продолжительность вдоха через поврежденную половину носа равна 1,37±0,04 с, что на 33,2% меньше,
чем у больных I группы; при пробе Cottle продолжительность фазы вдоха увеличивается на 1,5% (р >0,05), а при форсированном - уменьшается на 70,1%, составляя 1,39±0,01 и 0,41±0,01 с соответственно (р < 0,05) [7].
Выводы
В диагностике патологии наружного носового клапана объективными показателями акустического анализа продолжительности носового дыхания являются функциональные пробы Cottle и форсированное дыхание, при этом полученные результаты необходимо сравнивать с продолжительностью фазы вдоха при спокойном дыхании через нос.
У больных с затруднением носового дыхания, которое не связано с патологией наружного носового клапана, увеличение времени вдоха при пробе Cottle и укорочение данного показателя при форсированном дыхании через нос сопоставимы с нормальными показателями и оставляют 6,6 и 42,6% соответственно (р < 0,05).
У больных с несостоятельностью наружного носового клапана, приводящей к его коллапсу на вдохе, при пробе Cottle продолжительность вдоха увеличивается на 17,9%, а при форсированном дыхании - уменьшается на 79,8% (р < 0,05). У пациентов с рубцовой деформацией преддверия носа при пробе Cottle продолжительность вдоха не изменяется, а при форсированном дыхании - уменьшается на 70,1% (р < 0,05).
Методика акустического анализа звуковых колебаний, вызванных носовым дыханием, может быть использована как дополнительный метод в комплексном обследовании пациентов с недостаточностью наружного носового клапана и может служить одной из методик для оценки эффективности проведенного хирургического лечения у данного контингента больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Riechelman H., Karow E., DiDio D., Kral F. External nasal valve collapse - case-control and interventional study employng a novel internal nasal dilator (Nasantia®)// Rhinology. 2010, N 48 (2). P. 183-188.
2. Seren E. Frequency spectra of normal expiratory nasal sound // Am Jurn. Rhinology. 2005. N 19. P. 257-261.
3. Temmel A. F., Toth J., Marks B., Jager S., Berger U., Reiser K., Horak F. Rhinoresistometry vs rhinomanometry - an evaluation. Wien: Klin Wochenschr, 1998. Vol. 110. P. 612-615.
4. Bachmann W. Die Funktionsdiagnostik der behinderten Nasenatmung. Berlin: Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1982.
5. Schlosser R. J., Park S. S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes // Arch. Facial. Plast. Surg. 1999. N 1 (3). P. 105-110.
6. Fuleiham N. S. The evaluation and management of nasal valve dysfunction // Curr Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. N 7 (1). P. 26-32.
7. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Чумаков П. Л., Усачева Н. В., Товмасян А. С., Горовая Е. В., Федоткина К. М. Патент на изобретение № 2579631 «Способ выявления патологии носового клапана» // Изобретения. Полезные модели. 2016. № 10.
Крюков Андрей Иванович - заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист-оториноларинголог Департамента здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-495-633-92-26, e-mail: nikio@zdrav.mos.ru
Царапкин Григорий Юрьевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента Здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-916-219-83-60, e-mail: tsgrigory@mail.ru
Товмасян Анна Семеновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии ВДП и ринофациальной эстетической хирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-926-555-27-01, e-mail: 7svetlana@mail.ru
Усачева Надежда Викторовна - аспирант, врач-оториноларинголог ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента Здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-910-419-45-54, e-mail: nv.usacheva@gmail.com
"S64 Ь»
Научные статьи
REFERENCES
1. Riechelman H., Karow E., DiDio D., Kral F. External nasal valve collapse - case-control and interventional study employng a novel internal nasal dilator (Nasantia®). Rhinology. 2010; 48(2): 183-188.
2. Seren E. Frequency spectra of normal expiratory nasal sound. Am Jurn. Rhinology. 2005; 19: 257-261.
3. Temmel A. F., Toth J., Marks B., Jager S., Berger U., Reiser K., Horak F. Rhinoresistometry vs rhinomanometry - an evaluation. Wien Klin Wochenschr. 1998; 110: 612-615
4. Bachmann W. Die Funktionsdiagnostik der behinderten Nasenatmung. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1982
5. Schlosser R. J., Park S. S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes. Arch Facial Plast Surg. 1999; 1(3): 105-110.
6. Fuleiham N. S. The evaluation and management of nasal valve dysfunction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 7(1): 26-32.
7. Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Chumakov P. L., Usacheva N. V., Tovmasyan A. S., Gorovaya E. V., Fedotkina K. M. Patent na izobretenie №2579631 «Sposob vyyavleniya patologii nosovogo klapana». Izobreteniya. Poleznye modeli. 2016; 10 [The patent for invention №2579631 «A method of detecting pathology of the nasal valve». Inventions. Useful modeli. 2016; 10 (in Russian).
Andrei Ivanovich Kryukov - MD, Professor, the Honoured Worker of Science of the Russian Federation, Head of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Chief External Otorhinolaryngologist of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-495-633-92-26, e-mail: nikio@zdrav.mos.ru
Grigorii Yur'evich Tsarapkin - MD, Head of the Department of Pathology of Upper Respiratory Tract and Rhinofacial Aesthetic Surgery of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Chief External Otorhinolaryngologist of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-916-219-83-60, e-mail: tsgrigory@mail.ru
Anna Semenovna Tovmasyan - MD Candidate, senior research associate of the Department of Pathology of Upper Respiratory Tract and Rhinofacial Aesthetic Surgery of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Chief External Otorhinolaryngologist of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-926-555-27-01, e-mail: 7svetlana@mail.ru
Nadezhda Viktorovna Usacheva - post-graduate student, otorhinolaryngologist of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Chief External Otorhinolaryngologist of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-910-419-45-54, e-mail: nv.usacheva@gmail.com
