CC BY
110
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© БЕЛОБОРОДОВ В. А., КЕЛЬЧЕВСКАЯ Е. А. - 2014 УДК: 616.346.2-002-07
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Владимир Анатольевич Белобородов, Елена Арнольдовна Кельчевская (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. Представлены результаты обследования и хирургического лечения 130 больных с острым аппендицитом. Проведен анализ возможности использования системы балльной оценки A. Alvarado для оптимизации диагностики острой хирургической абдоминальной патологии, что может способствовать снижению числа диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств при подозрении на острый аппендицит. Отмечено, что удельный вес напрасных операций в представленной выборке больных составил 19,2%.
Ключевые слова: острый аппендицит, диагностика, система балльной оценки A. Alvarado.
OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS OF ACUTE APPENDICITIS
V.A. Beloborodov, E.A. Kelchevskaya (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The outcomes of examination and surgical treatment of 130 patients with acute appendicitis are presented. The analysis of possibility of using the system of importance estimation of A. Alvarado for optimization of diagnostics of acute surgical transabdominal pathology has been conducted, that can promote a decrease of number of diagnostic mistakes and ungrounded operative measures in suspicion of acute appendicitis. It is marked, that the specific weight of unfounded operations in introduced sampling of patients has amounted to 19,2%.
Key words: acute appendicitis, diagnostics, system of importance estimation of A. Alvarado.
Острый аппендицит остается наиболее частой причиной оперативного вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии. Большое количество исследований в отечественной и зарубежной литературе посвящены вопросам разработки оптимальных схем диагностики и лечебной тактики при этом заболевании. Несмотря на разработку новых диагностических и лечебных технологий в абдоминальной хирургической практике проблема острого аппендицита остается актуальной, так как до настоящего времени сохраняются трудности (10-38%) в диагностике и выборе лечебной тактике [4,9].
В целях улучшения схем диагностического поиска при подозрении на острый аппендицит в ряде стран мира применяются различные балльные системы оценки различных клинико-лабораторно-анамнестических знаков. Наиболее часто используется система А. А1уага^, которая включает перечень симптомов и признаков, характерных для неослож-ненного варианта острого аппендицита [9,10,11-13].
Целью исследования стало изучение эффективности системы балльной оценки (СБО) А. А1уага^ в диагностике форм острого аппендицита в условиях городской клинической больницы, оказывающей круглосуточно экстренную хирургическую помощь, для уменьшения числа неоправданных операций.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 130 больных с острым аппендицитом, подписавших добровольное информированное согласие на использование данных их медицинской документации для научных исследований. Изучены данные клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и гистологических исследований, возможности применения СБО А. А1уага^ для улучшения диагностики острого аппендицита (табл. 1).
Среди 130 больных было 59 женщин и 71 мужчина в возрасте от 15 до 81 года (табл. 2).
Наибольший уровень заболеваемости острым аппендицитом, по нашим данным, приходится на возрастную группу от 15 до 30 лет (55,3%). С увеличением возраста заболеваемость значительно снижается. Больные пожилого и старческого возраста составили 10,8% от количества анализируемой группы больных.
Таблица 1
Система балльной оценки А. Alvarado
Симптомы Баллы
Миграция боли в правую подвздошную область 1
Анорексия 1
Тошнота, рвота 1
Напряжение в правой подвздошной области 2
Симптом Щеткина-Блюмберга 1
Температура >37,3 °С 1
Лейкоцитоз больше 10х109/л 2
Сдвиг лейкоцитов влево (больше 75% нейтрофилов) 1
Вероятность острого аппендицита Баллы
маловероятен 1-4
возможен, необходимо наблюдение 5-6
наиболее вероятен 7-10
Большинство - 101 (77,7%) больных поступили в ранние сроки от начала заболевания (до 24 часов). Позже 24 часов госпитализировано 29 (22,3%) больных.
Таблица 2
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст, Мужчины, Женщины, Всего
лет чел. чел. чел. %
15-19 12 9 21 16,1
20-29 28 23 51 39,2
30-39 13 10 23 17,7
40-49 8 3 11 8,5
50-59 3 7 10 7,7
60 и старше 7 7 14 10,8
Всего 71 59 130 100
Данные исследования представлялись в виде абсолютных и относительных величин. В соответствии с требованиями клинической эпидемиологии проводились расчёты общей чувствительности метода для верной диагностики, прогностическая ценность положительного результата по наличию хирургического заболевания, прогностическая ценность положительного результата по отсутствию хирургического заболевания.
Результаты и обсуждение
До настоящего времени в основе диагностики остро-
го аппендицита лежит правильно и тщательно собранный анамнез и данные клинического обследования.
В ближайшее время с момента поступления больные были осмотрены дежурным хирургом, проведены лабораторные исследования, при необходимости - консультации гинеколога и уролога, рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография и др.
Самым информативным инструментальным методом исследования считается диагностическая лапароскопия [1,5,7]. Однако технические сложности ограничивают ее применение. Клиника имеет большой опыт применения лапароскопии, но по объективным причинам в настоящее время используется в исключительных случаях.
УЗИ выполнено у 106 (81,5%) больных. У 57 из них отклонений от нормы не выявлено. У 33 (31,1%) больных обнаружены признаки, позволяющие подтвердить диагноз острого аппендицита (свободная жидкость в брюшной полости, трубчатые изоэхогенные и неоднородные структуры). Достоверность УЗИ, по литературным данным, при остром аппендиците не превышает 50-60% [8]. У 16 больных диагностированы сопутствующие хронические заболевания органов брюшной полости.
Обзорная рентгенография брюшной полости в плане дифференциальной диагностики проведена у 6 больных, у 2 из них обнаружено ограниченное вздутие дистальной части подвздошной кишки с наличием горизонтальных уровней жидкости. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 12 больным, у 5 из них выявлен хронический гастродуоденит и у 1 больного - хроническая пилорическая язва. У 2 больных при клиническом обследовании диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ультразвуковое исследование подтвердило диагноз. Компьютерная томография, проведенная с целью исключения абсцедирования, позволила избрать консервативную тактику у 2 больных.
У 128 из 130 больных предприняты оперативные вмешательства. У 122 (95,3%) больных удалось установить диагноз до 12 часов, а у 6 - позже 12 часов.
При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков простой аппендицит установлен у 8 (6,2%) больных, флегмонозный - у 85 (65,4%), гангренозный - у 10 (7,7%) больных. В 25 (19,2%) отростках воспалительных изменений не обнаружено.
В послеоперационном периоде развились осложнения у 7 (5,5%) больных: серома - у одного больного, нагноение послеоперационной раны - у 5, кровотечение из ложа червеобразного отростка - у одного больного. Осложнения у 5 больных возникли после операции по поводу флегмонозного аппендицита и у одного больного - с гангренозным аппендицитом. В одном случае нагноение послеоперационной раны наблюдалось после удаления отростка без воспалительных изменений. По литературным данным, частота осложнений после ошибочных аппендэктомий выше, чем при деструктивных аппендицитах [3,6].
На основании гистологических заключений все больные при наличии в их историях болезни необходимых для оценки по СБО А. А1уага^ признаков и симптомов были разделены на 4 группы (табл. 3): с простым, флегмонозным,
флегмонозно-язвенным аппендицитом и с червеобразным отростком без воспалительных изменений.
При простом аппендиците у 9 больных по СБО А. А1уага^ было 1-4 балла, у 2 больных - 5-6 баллов. При флегмонозном
аппендиците 1-4 балла было у 10 больных, 5-6 - у 31 и 7-10 баллов - у 16 больных. При флегмонозно-язвенном аппендиците у всех больных было свыше 5 баллов.
При отсутствии в червеобразном отростке признаков воспаления 1-4 балла было у 21 больного, 5-6 баллов - у 4 и 7-10 - не было ни у одного больного.
При гангренозном аппендиците 1-4 балла было у 3 больных, 5-6 баллов - у 4 и 7-10 баллов - у 3 больных.
Как видно из таблицы, результаты оценки по СБО А. А1уага^, оказались наиболее информативными при флегмонозно-язвенном аппендиците. У всех больных количество баллов свидетельствовало о наибольшей вероятности или возможности острого аппендицита. При флегмонозном аппендиците у 13,7% результат подсчета баллов оказался ложноотрицательным - менее 4 баллов.
При простом аппендиците или при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке количество баллов по СБО у большинства больных соответствовало малой вероятности острого аппендицита.
При гангренозном аппендиците данная балльная система не может применяться из-за двухэтапности развития процесса, возможности осложнений и несоответствия признакам и симптомам этой формы.
Напрасные аппендэктомии выполнены у 13 мужчин и 12 женщин. Среди них было 9 (36%) больных молодого возраста от 16 до 20 лет. От 21 до 40 лет было 7 больных, от 41 до 60 - 4, старше 60 - 5 больных.
До 24 часов от начала заболевания поступили в стационар 15 больных, позже 24 часов - 10 (40%). Диагностический период у 18 больных продолжался от 1 до 6 часов (в среднем 3,0±1,2 часа); позднее 6 до 24 часов (в среднем 15,4±7,4 часа) - у 7 больных.
По данным лабораторных исследований установлено, что концентрация лейкоцитов в сыворотке крови колебалась у больных этой группы от 5,9 до 16,2 тысяч х 109/л, причем у 11 больных она была выше 10 тысяч х 109/л.
УЗИ проведено у 22 из 25 больных. Из них у 17 патологических изменений не выявлено, у 4 установлены хронические заболевания органов брюшной полости, и у 4 выявлены отдельные полоски свободной жидкости (3) и трубчатая структура (1) в правой подвздошной области.
Во время операции у части больных обнаружены некоторые дополнительные признаки: кровоизлияние в жировой привесок (1), дивертикул подвздошной кишки (1), плотный кал в просвете червеобразного отростка (3).
При балльной оценке симптомов и признаков по СБО А. А1уага^ количество баллов у 21 (84%) больных соответствовало малой вероятности наличия острого аппендицита. У 4 (16%) больных количество баллов не исключало возможности острого аппендицита.
При анализе представленных данных установлено, что диагностика острого аппендицита до настоящего времени представляет определенные трудности. Удельный вес напрасных операций в изученной выборке больных составил 19,2%.
СБО А. А1уага^, как первый этап формирования диагноза, может быть полезна для систематизации полученных в результате клинического обследования данных и решения вопроса в сомнительных случаях (меньше 6 баллов) о динамическом наблюдении, выборе дополнительных современных методов диагностики и лечебной тактики.
Совершенствование ультразвукового метода диагностики и увеличение доступности проведения КТ для хирургических больных поможет снизить количество необоснованных операций и в некоторых случаях определить показания к консервативному лечению.
В результате проведенного исследования установлены основные характеристики метода в изученной выборке больных. Общая чувствительность метода для диагностики верного диагноза составила 78,9%, прогностическая ценность положительного результата по острому аппендициту - 94,2%, прогностическая ценность положительного результата по отсутствию хирургического заболевания - 52,5%.
Таблица 3
Результаты оценки по СБО А. А1уага^
Баллы Форма острого аппендицита
простой флегмонозный флегмонозно-язвенный без воспаления
1-4 9 10 - 21
5-6 2 31 10 4
7-10 - 16 6 -
всего 11 57 16 25
ЛИТЕРАТУРА
1. Бараев Т.М. Еще раз о катаральном аппендиците // 134. Казанский медицинский журнал. - 2003. - Т. 84. №2. - С.133- 2. Богомолов Н.И. Конспекты лекций по частной хирур-
гии: Учебное пособие. - Часть I. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008.
- 180 с.
3. Каминский М.Н. Консервативное лечение острого аппендицита // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012.
- №4. - С.123-126.
4. Касимов Р.Р., Исакевич В.В., Мухин А.С. Оценка эффективности диагностики острого аппендицита у военнослужащих // Медицинский альманах. - 2012. - №1. - С.104-106.
5. Лисунов А.Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2008. - 25 с.
6. Лоймоева В.С. Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Петрозаводск, 2006. - 23 с.
7. Призенцов А.А., Скуратов А.Г., Анджум В. Атипичные формы и осложнения острого аппендицита: учеб.-метод. пособие для студентов медицинских вузов / Под ред. В.М. Лобанкова. - Гомель: ГомГМУ, 2013. - 28 с.
8. Совцов С.А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? // Хирургия. - 2013. - №7. - С.37-41.
9. Шатобалов В.К., Рамазанов Р.Р. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците // Хирургия. - 2012. - №4. - С.36-42.
10. Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита // Хирургия. - 2010. - №4. - С.21-25.
11. Alvarado A.A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis // Ann Emerg Med. - 1986. - Vol. 15. - P.557-564.
12. Malik A.A., Wani N.A. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis: evaluation through modified Alvarado score // Surg. - 1998. - Vol. 68. №7. - P.504-505.
13. Fente B.G., Echem R.C. Prospective evaluation of the Bengezi and Al-Fallouji modified Alvarado score for presumptive accurate diagnosis of acute appendicitis in University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt // Niger J. Med. -2009. - Vol. 18. №4. - P.398-401.
REFERENCES
1. Baraev T.M. Once again about catarrhal appendicitis // Kazanskij medicinskij zurnal. - 2003. - Vol. 84. №2. - P.133-134.
2. Bogomolov N.I. Lecture notes for private surgery: a Training manual. - Part I. - Chita: IPC, CIGMA, 2008. - 180 p.
3. Kaminsky M.N. Conservative treatment of acute appendicitis // Dalnevostochnij Medicinskij Zurnal. - 2012. - №4. - P. 123-126. (in Russian)
4. Kasimov RR, Isakevich V.V., Mukhin A.S. Assessment of the efficiency of diagnosis of acute appendicitis servicemen // Medicinskij Almanakh. - 2012. - №1. - P.104-106. (in Russian)
5. Lisunov A.Yu. Optimization of diagnostics and treatment of various forms of acute appendicitis: Avtoref. dis. ... cand. the honey of sciences. - Saratov, 2008. - 25 p. (in Russian)
6. Lomaeva V.S. Acute appendicitis. Ways to prevent unreasonable operations: Avtoref. dis. ... cand. the honey of sciences. - Petrozavodsk, 2006. - 23 p. (in Russian)
7. PrizentsovA.A., SkuratovA.G., Anjum V. Atypical forms and complications of acute appendicitis: textbook.-method. manual for students of medical universities / Ed. by V.M. Lobankova. -
Gomel: GomGMU, 2013. - 28 p. (in Russian)
8. Sovtsov S.A. Acute appendicitis: what has changed in the new century? // Hirurgia. - 2013. - №7. - P.37-41. (in Russian)
9. Shatalov V.K., RamazanovR.R. Diagnostic system Alvarado in acute appendicitis // Hirurgia. - 2012. - №4. - P.36-42. (in Russian)
10. Yartsev P.A., Ermolov A.S., Pakhomova G.V., et al. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of acute appendicitis // Hirurgia. - 2010. - №4. - P.21-25. (in Russian)
11. Alvarado A.A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis // Ann Emerg Med. - 1986. - Vol. 15. - P.557-564.
12. Malik A.A., Wani N.A. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis: evaluation through modified Alvarado score // Surg. - 1998. - Vol. 68. №7. - P.504-505.
13. Fente B.G., Echem R.C. Prospective evaluation of the Bengezi and Al-Fallouji modified Alvarado score for presumptive accurate diagnosis of acute appendicitis in University of Port Harcourt Teaching Hospital, Port Harcourt // Niger J. Med. -2009. - Vol. 18. №4. - P.398-401.
Информация об авторах:
Белобородов Владимир Анатольевич - заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии, профессор, д.м.н., 664000, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1, e-mail: BVA555@yandex.ru; Кельчевская Елена Арнольдовна - доцент
кафедры общей хирургии с курсом урологии, к.м.н.
Information About the Authors:
Beloborodov Vladimir A. - MD, PhD, Professor, Head of General surgery with course urology department, 664000, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya str., 1, e-mail: BVA555@yandex.ru; Kelchevskaya Elena A. - MD, PhD, Assistant of Professor of General
surgery with course urology department.
© ЯКУБОВИЧ А.И., САЛДАМАЕВА Л.С. - 2014 УДК: 616.517
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ С НАРУШЕНИЯМИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Андрей Игоревич Якубович, Людмила Сергеевна Салдамаева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии, зав. - д.м.н., проф. А.И. Якубович)
Резюме. Изучены клинические особенности суставного и кожного синдромов у 120 больных псориатическим артритом с нарушениями липидного обмена. По клиническим формам псориаза преобладали больные с вульгарным (50%) и экссудативным псориазом (33,3%). По клиническим формам ПА преобладали дистальная форма и олигоартрит, соответственно 38,3% и 39,3% больных. Преобладали больные с давностью заболевания псориазом свыше 10 лет (53,3%), с давностью суставного синдрома от 1 года до 5 лет (36,7%). Были установлены особенности клинической картины и течения псориатического артрита на фоне нарушений липидного обмена, характеризующиеся преобладанием дистального и олигоартритического вариантов суставного синдрома, с давностью артрита от 5 до 10 лет, с минимальной и средней степенью активности.
Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, суставной синдром, кожный синдром, дислипидемии.
CLLNICAL CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS WITH LIPID METABOLISM DISORDERS
A.I. Yakubovich, L.S. Saldamaeva (Irkutsk State Medical University, Russia)
1G1
