CC BY
38
УДК 616.713:616.714+616.831]-001-07-089
ОПТИМ1ЗАЦ1Я АЛГОРИТМУ Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ГРУДНО1 КЛ1ТКИ У ХВОРИХ З ПОеДНАНОЮ ТОРАКАЛЬНОЮ ТА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти» кафедра хiрургii № 2
Соборна площа, 14, Днтропетровськ, 49100, Укра'та
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Surgery № 2
Soborna sq., 14, Dnepropetrovsk, 49100, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключовi слова: поеднана кратоторакальна травма, вiдеоторакоскопiя, стабiлiзацiя грудно'1' клтки Key words: craniothoracic trauma, videothoracoscopy, chest stabilisation
Реферат. Оптимiзация алгоритма диагностики и лечения закрытых повреждений грудной клетки у больных с сочетанной торакальной и черепно-мозговой травмою. Кутовой А.Б., Пимахов В.В. Проанализированы результаты лечения 71 пострадавшего с сочетанной закрытой торакальной и черепно-мозговой травмой. В основной группе (n=35) использован алгоритм, предполагающий проведение видео-торакоскопических вмешательств и расширение показаний к стабилизации каркаса грудной клетки. Его применение позволило повысить эффективность диагностики и лечения у больных как с легкой, так и среднетяжелой ЧМТ, что нашло отражение в ускорении восстановления респираторного индекса на 5,8 суток, сознания - на 4,3-4,9 суток в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, а также в снижении числа послеоперационных осложнений и летальности.
О. Б. Кутовий, В.В. Шмахов
Abstract. Optimization of diagnostic and treatment algorhythm of blunt thoracic traumas in patienrs with combined thoracic and brain trauma. Kytovyi A.B., Pymakhov V.V. Results of treatment of 71 victims with combined blunt thoracic and brain trauma were analysed. In the main group (n=35) there was used algorithm, envisaging videothoracoscopic interventions and widening indications for chest stabilization. Mentioned above technique enabled to increase efficiency of diagnostic and treatment in patients with mild and moderately severe brain trauma; this was reflected both in acceleration of restoration of respiratory index by 5,8 days, consciousness - by 4,34,9 days depending on trauma severity and decrease of postoperative complications and lethality number.
У розвинених кра!нах травма е одшею з головних причин смерт людей вшом вщ 2 до 40 роюв [3]. Бшьше шж 90% ушкоджень е поедна-ною травмою [3]. В И структурi питома вага поеднано! торакально! та черепно-мозково! травми становить 52% [3]. При цьому близько 90% постраждалих е людьми дiездатного вшу [3]. Крiм того, летальшсть у цш груш пащенпв збертаеться високою та досягае 18,9% [3] Одним iз шляхiв покращення результат лшування травми грудно! юптки (ГК) е використання м> нпнвазивних технологш та рiзних методiв ста-бшзацп каркасу ГК [5]. Проте багато дискусш викликають питання можливосп !х застосування у випадках поеднання травми ГК та черепно-мозково! травми (ЧМТ) та !х мюця в алгоршм надання допомоги постраждалим [4].
Мета роботи - ощнити результати використання вщеоторакоскошчних втручань та стабшзаци грудно! клики в алгоршм дiагности-ки та лшування закритих ушкоджень грудно! клггки при поеднанш торакальнш та черепно-мозковш травма
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ У клшщ ирурги № 2 Дншропетровсько! медично! академп в 2009 - 2015 роках проведено лшування 164 пащенпв, у яких травма ГК поеднувалась з ЧМТ. У 35 з них у дiагностично-лшувальному процес ми використовували алгоритм, що включав застосування у дiагностицi та лшуванш вщеоторакоскошчних (ВТС) втручань у комбшаци з пролонгованою субпле-вральною блокадою та, за показаннями, зi ста-бшзащею каркасу грудно! клiтки (рис. 1).
Рис. 1. Дiагностично-лiкувальний алгоритм допомоги з приводу ушкоджень грудноТ клiтки при закритш торакальмш TpaBMi, поeднанiй з ЧМТ
Остеосинтез ребер був виконаний протягом першо! доби у 34 хворих, i лише в 1 випадку, коли вихщний стан хворого був вкрай тяжким (бал за шкалою полюрганно! недостатност MODS бшьше 5) за вiдсутностi ознак рестра-торного дистрес-синдрому дорослих (РДС), ста-бiлiзацiя заднього сегмента виконувалась через 48-72 години шсля травми. У випадку перелому заднього сегмента був використаний остеосинтез за допомогою спиць Юршнера, в iнших хворих була використана власна методика екстра-плеврально! стабшзаци каркасу ГК (Патент Укра!ни №56389).
Дослiджувана когорта хворих була роздiлена за тяжкiстю ЧМТ на двi пiдгрупи: I - вщ 10 до 15 балiв за шкалою ком Глазго (ШКГ) (n=17), II -вiд 6 до 9 балiв включно (n=18).
Група контролю складалася з 33 пащотпв, якi за аналогiчним критерieм були подшеш на двi пiдгрупи чисельнютю 16 та 17 хворих вщпо-вiдно. У дiагностицi та ткуванш постраждалих ще! групи ми використовували стандартний алгоритм допомоги, згiдно з яким лшування пнемо- та гемотораксу проводились за допо-
могою дренування плеврально! порожнини, без вiзуального контролю И стану, торакотоми ви-конувалися зпдно iз загальнопринятими показаниями, ^м того, остеосинтез ребер виконували тшьки при наявностi флотаци ГК та вщсутносп потреби у тривалiй штучнш вентиляци легень (легка ЧМТ - вихщний рiвень свiдомостi за ШКГ>10 балiв) [4].
З дослiдження були виключеш хворi за такими критерiями: вагiтнiсть або лактацiя; вогне-пальне пошкодження ГК; термiнальний стан хворих при надходженш до стащонару; захворю-вання, що потребували хiрургiчного втручання на головному мозковi та його оболонках; розрив дiафрагми, забш серця, тяжка ЧМТ (ШКГ<6 балiв при надходженнi).
Монiторiнг дихального об'ему легень виконували за допомогою вбудованих спiрометрiв в апарати штучно! вентиляци легень (ШВЛ) «Angstrem». Крiм цього, для контролю дихально! функци легень ми використовували ресшра-торний iндекс, який визначали як сшввщно-шення парцiального тиску кисню в артерiальнiй кровi до фракцi! кисню в пов^р^ що вдихувалося
16/ Том XXI/1
41
[1]. Тяжюсть стану хворого визначали за шкалою полюрганно! недостатносп MODS. Тяжюсть травми оцiнювали за шкалою ушкоджень (injury severity scale - ISS). Стутнь ураження головного мозку визначали виходячи з рiвня порушення свiдомостi, встановленого згiдно зi шкалою ком
Глазго. Когнiтивний статyс (КС) постраждалиx щоденно вимiрювали за допомогою модиф> ковано!' шкали Rancho Los Amigos (RLAS) [1].
Вшова, гендерна та xарактеристики тяжкостi yшкоджень xвориx дослiджyваноï та контрольноï групи наведенi в таблицi 1.
Таблиця 1
Хaрaктeриcтикa хворих р1зних груп, aбc. число (%) aбo M±m
Показники Грyпa дocлiджeння (n=35) Грyпa контролю (n=33) р
Стать Чоловiки 29 (82,5%) 26 (78,8%) 0,67*
Жшки 6 (17,5%) 7 (21,2%)
BiK, роки 42,1±1,7 43,2±1,9 0,662
Тяжксть травми, ôa^ie ISS 19,1±1,0 17,4±1,1 0,249
Юльюстъ уражених з ISS > 20 ба.мв 16 (42,5%) 14 (41,0%) 0,785*
Тяжк1сть стану при надходженн1 за MODS, ба.пв 3,2±0,46 2,26±0,33 0,1
Обсяг крововтрати при надходженн1, % ОЦК 24,4±2,0 24,0±2,0 0,888
Середня кiлькiсть переломiв ребер 4,33±0,34 3,85±0,34 0,315
Пневмоторакс Одностороннш 14 (40,0%) 16(48,5%) 0,475*
Двостороннiй 1 (2,9%) 1(3,0%)
Гемоторакс Одностороннш 23 (65,7%) 20(60,6%) 0,492*
Двостороннш 2 (5,7%) 1(3,0%)
Примiтка. * - рiвеиь значyщостi розбiжиостей мiж грyпами за критерieм Пiрсоиа, в iишиx випадкак - за t-критерieм Стьюдента.
Таким чином, дослщжувана та контрольна групи були зютавш за вшом, статтю, тяжкiстю отримано! травми, обсягом крововтрати на момент надходження до стащонару та середньою кiлькiстю зламаних ребер.
У груш дослщження операци були виконаш з використанням ендовiдеохiрургiчного комплексу «Olympus» OTV — SC тд загальною тотальною анестезieю з дволегеневою ШВЛ у 14 (40,0%) хворих, з однолегеневою - у 11 (24,3%). Мюцева анестезiя використана в 10 (28,6%) постраж-далих. У контрольнш групi загальна тотальна
анест^я використана в 14 (42,4%) випадках, мюцева - у 19(57,6%) травмованих.
Види хiрургiчних втручань, виконаних у рiзних групах хворих, наведенi в таблиц 2.
Значуща вiдмiннiсть помiж групами у кiлькостi втручань з приводу гемотораксу, який згорнувся, зумовлена тим, що наведений алгоритм лшування дозволяв тд час ВТС ви-являти та евакуювати навiть невелик за роз-мiрами згустки кров^ аналоги яких були не-доступними для дiагностики iншими методами.
Таблиця 2
Види х1рург1чних втручань
Група дослвдження (п=35) Група контролю (п=33) р*
Дренування плевральноК порожнини (ДПП) 9 (25,7%) 17 (51,5%) 0,029
Евакуац1я гемотораксу, що згорнувся + ДПП 11 (31,4%) 3(9,1%) 0,023
Герметизац1я леген1+ДПП 5 (14,3%) 5(15,2%) 0,92
Зупинка кровотеч1 з м1жреберних артер1й або паренх1ми легень +ДПП 10 (28,6%) 6(18,2%) 0,313
Стаб1л1зац1я каркасу грудноК кл1тки +ДПП 26(74,3%) 2(6,7%) <0.001
Прим1тка. * - р1вень значущосп розб1жностей м1ж групами за критер1ем Шрсона
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Виконання ВТС та стабiлiзацi! каркасу ГК не (р<0,05). ДО у дослiджуванiй когортi постражда-
супроводжувалося розвитком штраоперацшних лих прогресивно збiльшувався, починаючи з
ускладнень. Середня тривалiсть хiрургiчних перших годин пiсля початку лкування, в той час,
втручань i ШВЛ у дослiджуванiй групi становила як позитивш змiни цього вдексу у групi
41,5±9,1 хв та 1,79±0,58 доби проти 29,3±17,4 хв контролю почалися лише з 3 доби (рис. 2). та 2,85±0,49 доби вщповщно у контрольнiй
Доба тсляоперацшного перюда Рис. 2. Динамжа дихального об'ему (М, 95% С1) в пац1ент1в рпних груп
Статистична достовiрнiсть вiдмiнностi по-казникiв ДО, починаючи з 1 доби шслопера-цшного перiоду (р < 0,05), е свщченням бiльш швидкого вщновлення вентиляцiйно! функцi! легень у постраждалих дослiджувано! групи.
Починаючи з 1 доби в обох групах ми також спостерiгали збiльшення рестраторного iндексу. Його динамiка наведена на рисунку 3.
16/ Том XXI/1
43
ч .5
:= =
А
О
н «
А
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
0 0,25 0,5 0,75 1 2 3 4 5 6 Першд дослвджеммя (доба)
10 14
Рис. 3. Середш |лв1м респiраторного iндексу (М, 95% С1) в пащен^в рпних груп протягом лжуваммя
Починаючи з 3 доби дослщження вiдбувалось статистично достовiрне (р<0.05) збшьшення рес-пiраторного iндексу в дослщжуванш групi, що свiдчило про покращення оксигенацп кровi та мало сильний кореляцшний зв'язок зi змiнами дихального об'ему (г=0.56).
З першо! по дев'яту добу у хворих дослщ-жувано! та контрольно! груп показники свщо-мостi згiдно з GCS мали достовiрну вiдмiннiсть, серед постраждалих з легкою ЧМТ. Динамiка цього показника викладена на рисунку 4.
13.4 т-1-1-1-1—'—I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
0 0.250.50.75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Доба спостережвння
Рис. 4. Змiна середнiх |лв1мв iмдексiв за шкалою ком Глазго (М, 95% С1) у пащен^в рпних груп 1 пщгрупи протягом лшуваммя (р<0,05)
На вiдмiну вщ травмованих з легкою ЧМТ, у хворих з середньою тяжкiстю травми мозку показники свщомосп зпдно з GCS мали достовiрну вщмшнють протягом всього пiсляоперацiйного перiоду. Динамша цього показника викладена на рисунку 5.
Вщновлення свiдомостi у хворих з ЧМТ середньо! тяжкостi супроводжувалося бiльш
швидким покращенням КС. Так, постраждалим дослщжувано! групи для досягнення VII рiвня RLAS (адекватнiсть поведiнки, мiнiмальна до-помога персоналу) знадобилось 4,2±0,9 доби, контрольно! - 6,4± 1,1. Вiдновлення КС у хворих з легкою ЧМТ не мало помггних вщмшностей мiж групами, через мiнiмальне порушення цього показника внаслiдок травми.
Рис. 5. Змша середшх р1вм1в шдекав за шкалою ком Глазго (М, 95% CI) у пацieмтiв рпних груп 2 п1дгрупи протягом лiкуваммя (p<0,05)
Аналiз динамiки показникiв MODS виявив, що у хворих дослщжувано! групи синдром полюрганно! недостатностi був виражений менше, нiж у контрольнш групi, про що свiдчить достовiрна вiдмiннiсть показникiв шкали протягом усього перюду спостережень. Так на 1, 3, 7 добу шсля операцп iндекс MODS становив у
середньому 4,28±0,44, 1,90±0,35 та 0,73±0,28 бала в дослщжуванш групi, тодi як у контрольнiй групi щ показники дорiвнювали 4,81±0,36, 4,36±0,42 та 1,94±0,74 бала вiдповiдно (р<0,05).
Ускладнення та летальшсть, що спосте-р^алися в ранньому пiсляоперацiйному перiодi, викладеш в таблицi 3.
Таблиця 3
Ускладнення, що спостер1галися в ранньому посттравматичмому перюд1 у хворих р1зних груп
Ускладнення Дослвдна група (n=35) Контрольна група (n=33) р*
Ввдсуттсть аеростазу понад 24 години 1 (2,9%) 8 (24,2%) 0,009
Гемоторакс, що згорнувся - 6 (18,8%) <0.001
Пневмон1я 2 (5,8%) 9 (27,3%) <0.001
Плеврит 1 (2,9%) 7 (21,2%) 0,019
Летальн1сть 1 (2,9%) 5(15,1%) 0,074
Прим1тка. *- достов1рн1сть розб1жностей м1ж групами за критер1ем Шрсона.
П1ДСУМОК
Використання вiдеоторакоскопiчних втручань та стабшзаци грудно! клiтки в комплексному лшуванш хворих з поеднаною торакальною та черепно-мозковою травмою дозволило пришвид-шити нормалiзацiю ресшраторного iндексу на 5,8 доби, вщновлення свiдомостi - на 4,3-4,9
доби залежно вщ тяжкостi ЧМТ, когштивного статусу на 2,2 доби у хворих з ЧМТ середньо! тяжкосп, та знизити кiлькiсть пiсляоперацiйних ускладнень i летальнiсть, що пiдтверджуе ефе-ктивнiсть запропонованого алгоритму i зумовлюе доцiльнiсть його бiльш широкого використання.
16/ Том XXI/1
45
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация: [монография] / под. общей ред. Член-корреспондента НАН и НАМН Украины, д-ра мед. наук проф. Л.В. Усенко., д-ра мед. наук Л.А. Мальцевой — Т.1 — Днепропетровск: Арт-пресс, 2008. — 296 с.
2. Фетисов Н.И. Стандартизация оказания хирургической помощи больным с осложнениями торакальной травмы / Н.К. Ермолаева, А.Н. Фетисов //
Материалы съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011. -С. 632-633.
3. Хирургия. Модуль 2: учебное пособие / под. ред. д-ра. мед. наук, проф. А.Б. Кутового, - Днепропетровск: Системные технологии, 2015. - 7 с.
4. Leppaniemi A.K. Thoracoscopy in chest trauma: an update / A.K. Leppaniemi // Trauma.-2011.-Vol.3.-P. 111-117.
5. Rao R. Ivatury. Thoracoscopy for Trauma / R. Rao // Eur. J. Trauma. - 2010. - Vol. 36. - P. 8-15.
REFERENCES
1. Usenko LV, Maltsevoy LA. [Neuroreanimato-logy: neuromonitoring, intensive therapy principles, neuroreabilitation]. [Monography]. Dnepropetrovsk, «Artpress», 2008;1:296. Russian.
2. Fetisov NI, Yermolayeva NK. [Surgical aid stan-dartization for patients with complicated chest trauma]. Materials of Russian Federation surgeons meeting 2527.05.11. Volgograd. 2011;632-633. Russian.
3. Kutovyi AB. [Surgery. Module 2]. [Study guide]. Dnepropetrovsk, "Systemnye Tekhnologii", 2015;7. Russian.
4. Leppaniemi AK. Thoracoscopy in chest trauma: an update "Trauma", 2011;3:111-117.
5. Rao R. Ivatury. Thoracoscopy for Trauma. "European Journal of Trauma", 2010;36:8-15.
CraTra Haginm^a go pega^ii' 10.12.2015
♦
УДК 616.12-005.4-036:616.15:577.115.7-085:622.012:623.3
ВПЛИВ КОМПЛЕКСНОГО Л1КУВАННЯ НА Л1П1ДНИЙ СПЕКТР КРОВ1 ТА КЛ1Н1ЧНИЙ ПЕРЕБ1Г 1ШЕМ1ЧНО1 ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ПРАЦ1ВНИК1В Г1РНИЧОРУДНОГО ВИРОБНИЦТВА
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украши»
факультет пклядипломно'1 освти
кафедра терапи, кардюлоги i ciMemoi медицини
(зав. - д. мед. н., проф. В.А. Потабашнш)
вул. Дзержинського, 9, Днтропетровськ, 49044, Украна
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Faculty of Postgraduate Education
Department therapy, cardiology and family medicine
Dzerzhinsky str., 9, Dnipropetrovsk, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, безбольова iшемiя, лiniдний обмт, плазмовий гемостаз, гiрники Key words: ischemic heart disease, silent ischemia, lipid metabolism, plasma hemostasis, miners
Реферат. Влияние комплексного лечения на липидный спектр крови и клиническое течение ишемической болезни сердца у работников горнорудного производства. Фесенко В.И., Потабашний В.А.
Целью нашей работы было изучение эффективности комплексной терапии с использованием антитромбоци-тарного препарата клопидогреля (Плагрил®, "Dr. Reddy's Laboratories Limited", India) и гиполипидемического
B.I Фесенко, В.А. Потабашнш
