CC BY
40
2. Рождественский М.Е., Юргель Н.В. Методология раннего выявления хронического бронхита с использованием вычислительной техники. Функция внешнего дыхания на этапах формирования хронического бронхита//Вестник новых медицинских технологий. -1998 -Т.5, №3-4 -С.63-66.
3 Рождественский М.Е., Спинов В.И., Ланбин С М., Юргель Н.В. Медицинские технологии прогнозирования и оздоровления в управлении хроническими болезнями нижних дыхательных путей // Омский научный вестник. -2001 - №16 - С.62-68.
4. Рождественский М.Е. Методология диагностики доклинического периода хронических заболеваний легких. -Омск. 2000 -82 с
5 Орлов В.А., Фудин НА Комплексная программа оценки физического состояния и функциональных возможностей организма человека -М АриНА, 1996.-72с
6 Ланбин С М. Утренняя гигиеническая гимнастика и закаливание организма для лиц с риском заболеваний органов дыхания // Методические указания для врачей лечебной физкультуры, студентов и инструкторов-методистов ЛФК. - Омск: ГУЗ ОВФД - 2001. - 12 с.
7. Ланбин С.М. Использование дыхательных упражнений с целью профилактики и реабилитации лиц, находящихся в доклиническом периоде хронических болезней нижних дыхательных путей // Методические указания для врачей
В. Т. ДОЛГИХ С.С.СТЕПАНОВ
A. В. ПРОНОЗА
B. П. МАЛИКОВ Н. Б. СЕРГЕЕВА Е. А. МЕЛЬНИК
Омская государственная медицинская академия
МУЗ «Городская больница № 8» УДК 618.1.: 616-089.5
Любая массивная кровопотеря должна быть немедленно восполнена соответствующими объемами коллоидных либо кристаллоидных растворов. Таково непреложное требование всех руководств и методических указаний по анестезиологии и реаниматологии [1, 3, 4. 6, 7]. При этом подразумевается и немедленная хирургическая остановка кровотечения - пережатие, клеммирование артерии либо вены В тех случаях, когда немедленная механическая либо хирургическая остановка кровотечения невозможна без проведения радикальной хирургической операции, тактика анестезиологического пособия существенно
изменяется [4)
К сожалению, единого подхода к тактике оказания анестезиологического пособия при продолжающемся кровотечении до сих пор не выработано. Одним из самых спорных вопросов остается как сама необходимость достижения гемостаза, так и объем инфузионнои терапии на этапе, предшествующем хирургической остановке кровотечения и состав инфузионных сред.
лечебной физкультуры, студентов и инструкторов-методистов ЛФК. - Омск: ГУЗ ОВФД - 2001. -22 с.
8. Ланбин С.М. Использование спортивно-прикладных упражнений различной интенсивности с целью увеличения общей работоспособности у лиц с высоким риском хронических болезней нижних дыхательных путей // Методические указания для врачей лечебной физкультуры, студентов и инструкторов-методистов ЛФК. - Омск: ГУЗ ОВФД-2001.-9 с.
ЛАНБИН Сергей Михайлович, инструктор-методист ЛФК санатория-профилактория «Рассвет» ОАО «Сибнефть-ОНПЗ».
РОЖДЕСТВЕНСКИЙ Михаил Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой врачебного контроля, ЛФК и традиционной медицины ОГМА. КЛИМОВА Светлана Карповна, кандидат медицинских наук, главный врач санатория-профилактория «Рассвет» ОАО «Сибнефть-ОНПЗ».
КЛИМЕНКО Владимир Юрьевич, заместитель председателя Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Администрации Омской области.
ЛОБОВ Василий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры фармакологии ОГМА.
По свидетельству академика РАМН А.И.Воробьева [1]: «300 пострадавшим от огнестрельных ранений оказывали трансфузиопогическую помощь на догоспитальном этапе. Другим 300 пострадавшим помощь не оказывали. Там, где на догоспитальном (<Эо остановки кровотечения) этапе оказывалась трансфузиологическая помощь, смертность была достоверно выше. Почему? Потому; что вмешались в естественный процесс.... Кровопотеря - это одно из естественнейших повреждений живого. Мы вмешиваемся, повышаем АД и срываем те первичные тромбоцитарные рыхлые тромбы, которые только что образовались. Мы переливаем, увеличиваем глобулярный объём не перевязав сосуда... Если не можем перевязать сосуд, то не вмешиваться со своей трансфузиологичес-кой тактикой - она вредна! Мы срываем тромбы».
Выше изложенное проиллюстрируют таблицы 1 и 2 [1.3].
По нашим клиническим наблюдениям, первой реакцией самозащиты организма при кровопотере является покой.
ОПТИМАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ПОСОБИЯ
ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В ГИНЕКОЛОГИИ
Таблица 1
Физиологическая самозащита организма при кровопотере (А.И.Воробьёв, 1999)
I. Лктивхцня тромбоцитов (аксон-рефлекс).
2 Образование первичного т^юмба. > Снижение артериального давления.
-I «Аутчл ране фузия» • централизация кровообращения за счёт ухода
крови из сосудов обездвиженных мышц (I/20 от активного кровотока), кожи, сокращения селезенки.
5 Снижение температуры тела
о Остановка секреции [сухость во рту), ослабление перистальтики, снижение мочеотделении.
Таблица 3
Тактика лечения больных с острой кровопотерей до остановки кровотечения (по А.И.Воробьёву, 1999)
1. Покой
2. Остановка кровотечения * • 3. Кислород
4. Поддержание АД на минимально приемлемом уровне - 80/40 мм рт.ст. (для стариков н детей индивидуальные нормы)
Иерархия траисфушонпых сред: солевые растворы, альбумин, плазма
Примечание. * - в нашем случае минимальный темп кровопотери.
Таблица 2
Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока (А.В.Куликов и др., 2001)
.Адекватные реакции
т
Декомпенсация
Выброс стресс-гормонов (АКТГ. СТГ, ТГГ. | Истощение функциональной АДГ кортиюл. кятехолпмины. ! активности эндокринных желез
альлос герои, глюкагон) I и гормональная
недостаточность
Тканевая гипоперфузия и ! гипоксия. метаболический
йазоконстрикцин вен. затем пре- и мосткипиллмрнмх сфинктеров, открытие ;||Г1сри1>нс1Юзпы\ шунтов и централизации ¡ ацидоз, гииоволемия кровообращения с последующим j депонированием крови и переходом жидкости в ин гереунциальное пространство Иыорое TNF. Р'\1: образование
'i
TNF. Р'\Г: ipuMÖDKcnuii. NO. й|);1Дикининп и др
\¿| и Нолы \к I И14ацим KU1II y.tHUHH '
1 .IXHKiip.lHH
l VlhllllKil
Понышенис ВН1КПСГИ кроии
.-U [ОГСМОЛШПОЦИЧ
1 Расширение сосудов . нарушение проницаемости Олигоапурия . ДВ(. синдром
1 Серлечная недостаточность
I Повышение иены дыхания
Псречпл шоргетмческого метаболизма на Недостаток энергии
aiiajpuöiihiH Г.1ИКОЛН)
Нарушение кровообращения в с ис I с м с м и к ро ци р кул я ци и
клеточная
внеклеточная дегидратация
Таблица 4
Клинико-лабораторные проявления декомпенсированного геморрагического шока
Показатели Значения
; Объ^м кровопотери, мл 2873±123
Систолическое АД при поступлении, мм рт.ст. 65±3
Частота сердечных сокращений, мин'1 112+7
Уровень гемоглобина капиллярной крови, г/л ; Показатель гематокрнта капиллярной крови, л/л 68,8±4,4 0,20±0,ÖT
Уровень гемоглобина в венозной крови, г/л 46,3±2,б
Показатель гематокрнта венозной крови, л/л Признаки гнпоксической энцефалопатии (сопор, адинамия, угнетение рефлексов), % Признаки неодномоментной кровопотери (сгустки фибрина в брюшной полости), % 0,М±0.01 100 " Too
Проводя активную инфузионную терапию, мы рискуем выдавить первичные тромбы, усилить кровотечение и либо потерять больного, либо спровоцировать раннее развитие синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Не проводя инфузионную терапию, мы рискуем усугубить гипопер-фуэию органов и также спровоцировать ПОН (схема 1) [5].
Исходя из вышеизложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения острой кровопотери до остановки кровотечения (таблица 3). С целью определения оптимальных стандартов анестезиологического пособия при декомпенсированном геморрагическом шоке мы провели статистический анализ:историй болезни 57 женщин, прооперированных в МУЗ « Городская больница № 8» по поводу остро прервавшейся трубной беременности, сопровождавшейся развитием декомпенсированного геморрагического шока (ДГШ).
На догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи этим пациенткам осуществлялась инфузия солевых растворов средним объёмом 500 мл, вводился преднизолон в дозе 3 мг/кг, проводилась респираторная поддержка кислородом через маску аппарата «КИ-ЗМ». Клинико-лабораторные проявления ДГШ представлены в таблице 4.
Анестезиологическое пособие всем пациенткам оказывалось по следующей схеме
1 Ранняя оксигенация и ранняя интубация с переводом на искусственную вентиляцию легких 100% кислородом.
2. Струйная инфузия кристаллоидов.
3 Катетеризация центральных вен яремным доступом в процессе операции.
4 Максимальное наращивание темпа инфузии к моменту введения в наркоз. Введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг.
5 Тотальная внутривенная анестезия (кетамин 1 мг/ кг. фентанил 1 мкг/кг, оксибутират натрия 37,7 мг/кг) с последующим увеличением дозы анестетиков по мере восполнения объёма кровопотери и расширения объёма операции
Прочие параметры анестезиологического пособия приведены в таблице 5. Результаты избранного вида анестезиологического пособия:
1. В процессе введения в наркоз и последующего оперативного вмешательства артериальное давление ниже исходного уровня не снижалось. Приостановки операции после клеммирования сосудов для дополнительной инфу-зионой терапии не требовалось.
2. Коагулопатические кровотечения отсутствовали.
3. Острые повреждения почек, печени, центральной и периферической нервной системы, респираторный дистресс-синдром в послеоперационном периоде отсутствовали (все больные данной группы исходно серьёзных соматических расстройств не имели).
Все больные благополучно излечены и выписаны из стационара.
Показанием для переливания эритроцитарной массы в послеоперационном периоде служило снижение уровня гемоглобина в капиллярной крови ниже 70 г/л и уменьшение гематокритного показателя капиллярной крови до 0,21 л/л и ниже.
Заключение
1. Использование принципов лечения острой кровопотери, предложенных академиком РАМН А! И. Воробьёвым и применяемых в МУЗ «Городская больница № 8» стандартов анестезиологического пособия, позволяет эффективно проводить коррекцию декомпенсированного геморрагического шока, осуществлять экстренное хирургическое вмешательство и избегать осложнений (схема 2).
Таблица 5
Параметры анестезиологического пособия, применяемые в МУЗ «Городская больница № 8»
Показатели
Время от поступления & стационар до постугиения в операционную, мин_
Время от момента поступления до хирургической остановки кровотечения, мин_
Средняя продолжительность__ИВЛ, час Время пребывания в отделении реанимации, сут
Средний объем реинфузии аутокрови, мл
: Средний объем пред- и интраоперационной
. инфузии до остановки кровотечения, мл_
Кроме аутокрови, использовались следующие инфузионные среды:
- свежезамороженная плазма (мл/кг)
- кристаллоиды (мл/кг)
- альбумин (г/кг)
- желатнноль (мл/кг)
Значения
8+2
I5,6±3
3,8±0,2
1573±224
1174±I20
17,2± 1.2 22,4±|.8 0.46±0,05 8.4±0,6
Схема 1. Фазы развития полиорганной недостаточности у исходно
здорового пациента Шок
(геморрагический, травматический)
I
Селективный спазм сосудов
(скорость и выраженность процесса пропорциональна мощности
повреждающего фактора)
I
Централизация кровообращения
Фаза III
(срыв компенсации) —
Обратимая полиорганная недостаточность
I
СТАБИЛЬНЫЙ ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМ
I
Фаза IV
(компенсаторные механизмы работают против организма - извращение компенсаторной реакции) Необратимая полиорганная недостаточность
Схема 2.
Патогенетическая схема терапии больного с геморрагическим шоком
Гко|)сд1111нГ| iol'ivi] к периферическим
нсплм кчмек-рн WHIHH 1ЮЛК-.1|ОЧИ'М1Ы\ иен ßoaknneiuic объема ОЦК' кронеымепнrdnи гечо.лжамччеекчи о леисшия, кристаллоиды (0.1>"(. р-р NjCI. р-ры Ciii'repii. Гаргчама. 'iHkLipöoiKii.i нлриш Ме.чора-
iuie i.iöiun ja юры Вазопресеоры. лопммн = IсI- 1 ^ .и. 1 к| »ммт. .i.ipciiiLTiiH иирсдечепис i'.iiiH.i Kpi.iiii (пк;п 'i|Mitpi4int.'ipHiu'i млеем и ^ти;и.е1ймороженнон плазмы I'.iiihwh реепчраторнан поддержка. 11ВЛ (ориентир -частота дычании. уровень сознання) 1 Liii'iiöihгоры иритезз (траенло-ч)
Хирургическая исланоыка кровотечения
Восполнение качественного состава крови, ренмфузия аутокрови. гемотрансфузия. плаэмотрансфузня, альбумин. инфузня глюкозы с хлорисгым калием Мембраностабилиэаторы (преднизолон до ,10и ш. Vile 500 мг. токоферол ООО мг, цито-мак до 35 мг, эссенциале до 30 мг, актовегин до 1000 мг) Снижение скорости введения вазопрессоров Лазикс. Эуфнллин. Трентал. Антибиогикн.
Оценка адекватности восполнения внутрнсосудистого и глобулярного объемов, эффективности гемодинамики, адекватности диуреза, уровней НЬ, Ж. общего белка, калия. ЦВД, контроль коагулограммы, профилактика и лечение ДВС Адекватная анальгезия и нейро-вегетоп1вная блокада при переводе в отделение интенсивной терапии - промедол (10-20 мг), дроперидол (2,5-5 мг) Допмнн (1.5-5 мкг/кг»мии). эуфнллин, мембраностабилиэаторы Антибиогикн. Решение вопроса о продолжительности н характеристиках ИВЛ. Коррекция качественного состава крови и волемическнх показателей, расчет программы ннфузионной терапии исходя из суточной потребности и патологических потерь.
Зм.щчу |Ч.*ПМИЧЭШ~КЧ||:
1. Усчришггь и-сйыгик жи.ткистц ниугрпсосу.шегчгомкюгш ни ме|>: н(и;ст:чк>н.'[с||мн сосуднегит Точуин н [х'ЧМркуляипИ
2. |';гч itv'imt. нчiqcmiLHiLii.iiull «лчапр
]. (Ккспсчыть u.'tckDaTm ю Лисинку Kiiuio|KVla ^ учетом KMi-iopii.iinill *>иЛ(1.Г«С111КНЛ11
4 I Ijii щишччн нмупшклегиччоН :ieiтмритишш осунигго.тягь жхкшим: п rvNCHM iicemibKHX .incO'l Hta:itiviiK4iiic ниугрнклетп'пинх) ыжтирп йи.чоИ и
KU.4IУМ nilL'IH|Hl IVnillUK- ГЛИЯКОШ-КИЛМСНЫС CML'Ul ]
МУ I m Vr S 25
ii.i.iiii .1. nivuiiyurii. утынеш. тисним n i:.MJii».-ni мнок:,|1.чя линчим,; , .
ижчиеп, мронУЖ*Ш1м iiu|iKO'iii **
ьремени ноетиення о стационар - хирургическая остановка кровотечения
' - Систолическое АД 60 мм рт. ст. считается "почечным порогом", при котором перфузия крови обеспечивает минимальные потребности почечного метаболизма. Снижение систолического АД менее $0 мм рт. ст. в течение 30 минут вызывает необратимые ишемические повреждения почек. В условиях эпидурапьной, либо спинномозговой анестезии, эндотрахеального наркоза с миопле-гией, несмотря на снижение систолического АД менее 60 мм рт. ст., снижение почечной перфузии менее выражены и время, необходимое для необратимых ишемических повреждений, увеличивается.
" - Практически все известные анестетики в наркотических дозировках действуют как периферические вазодилятаторы и снижают производительность миокарда. В силу этого введение: "избытка" жидкости на этапе, предшествующем остановке кровотечения, дефектом не является. В течение последующего восполнения качественного состава крови этот "избыток" может быть удален без существенного вреда для пациента. Значительный же дефицит внутрисосудистого объема в период индукции, наоборот, может привести к нарушению гемодинамики с необратимыми последствиями.
На фоне волемической поддержки 80-100 мл/мин в период индукции целесообразна инотропная поддержка добутамином в дозе 0,5-1,5 мкг/кг/мин, при проведении индукции кетамином 0,5-0,75 мг/кг и оксибутиратом натрия 50-100 мг/кг массы тела. Введение опиоидов, бензодиазепинов нежелательно. Целесообразно орошение голосовых связок перед интубацией 10% аэрозолем лидокаи-на. По устранении источника кровотечения (клеммирование сосудов), по мере восполнения гиповолемии глубина наркоза должна быть последовательно увеличена в соответствие с уровнем хирургического вмешательства.
2. Использование стандартных схем инфузионной терапии при декомпенсированном геморрагическом шоке (базисный раствор №1: кристаллоиды, корригирующие растворы - альбумин, желатиноль; базисный раствор №2: свежезамороженная плазма, корригирующий раствор - низкомолекулярные декстраны; базисный раствор №3: реинфу-зируемая аутокровь, корригирующие растворы - донорская эритроцитарная масса, криопрецилитат) позволяет рассматривать оказание неотложной помощи как серию стандартных операций и четко отслеживать реакцию организма пациента на каждое лечебное мероприятие. В стандартном случае ответная реакция тоже будет стандартной Как правило (опыт МУЗ «Городская больница № 8»), появление нестандартной реакции связано с предшествующими кровопотере серьезными соматическими расстройствами у гинекологических больных. Появление нестандартной реакции на стандартное воздействие заставит быстро сменить тактику лечения и немедленно приступить к поиску причин, вызвавших ее. Выше перечисленное имеет важнейшее значение в экстренных реанимационных ситуациях.
Литература
1. Воробьев А.И. Острая кровопотеря и переливание крови //Анестезиология и реаниматология (приложение). -М Медицина 1999 -С 18-26
2 Долгих ВТ . Степанов С С , Степанова Г.В. и др. Особенности адаптивных реакций женского организма на кро-вопотерю // Омский научный вестник. - 2002. - № 3. - С.
3. Куликов A.B., Казаков Д.П., Кузнецов H.H. Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и неонатоло-гии,-Новгород, 2001.-С. 110-111.
4. Марютин П.В., Левченко Л.Б. и др. Кровопотеря - ги-поволемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции//Анест. и реаниматол. - 1998, - № 3. - С.35-41.
5. Рудакова Е.Б., Степанов С.С., Степанова Г.В. и др. Хроническая постгеморрагическая анемия и синдром полиорганной недостаточности в гинекологической практике II Омский научный вестник. - 2002. - № 2. - С.
6. Руководство по практической анестезиологии / Под ред. проф. В.В Лихванцева. -М.: 1998. -220 с.
7. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. -М.: Медицина, 1994. -368 с.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии ОГМА. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор мед. наук, кафедра гистологии и эмбриологии ОГМА.
ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог ГБ №8.
МАЛИКОВ Вячеслав Прокопьевич, заведующий отделением анастезиологии-реаниматологии, врач анас-тезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8. СЕРГЕЕВА Наталья Балатовна, врач анастезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8.
МЕЛЬНИК Елена Анатольевна, врач анастезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8.
