CC BY
174. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине /А. А. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. -СПб.: Элби. 1999. - 140 с.
5. Парасинуальное введение антибиотиков при острых и хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух / А. А. Белостоцкий, К. В. Маляр, Д. О. Севрюков, В. Н[ и др/] Матер. XVI съезда оториноларингологов РФ -СПб: РИА-АМИ, 2001. - С. 518 - 520.
6. Пискунов Г. З. Основные вопросы оториноларингологии настоящего времени / Г. З. Пискунов Материалы XV съезда оториноларингологов России - СПб: Б. и., 1995. - Т. II - 405 - 411.
7. Саввин Ю. Н. Управление качеством медицинской помощи - основа реформирования лечебно-диагностического процесса / Ю. Н. Саввин, В. А. Гуляев // Военно-медицинский журнал. - 1999. - Т. 320, № 2. - С. 30 -39.
8. Тугай А. Б. Клиническая модель системы качества медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях ЛОРорганов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.. Тугай. - СПб, 2006. - 16 с.
9. Шевченко Ю. Л. Концепция исследования качества жизни в кардиологии / Ю. Л. Шевченко // Вестн. Рос. Военно-Медицинской Академии. - 2000. - № 1 - С. 5 - 13.
10. Щепин О. П. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Методические материалы / О. П. Щепин, А. Л. Линденбратена - М.: Изд. НИИ СГЭиУЗ им. Н. А. Семашко, 1995. - 79 с.
11. Эпидемиология полипозных риносинуситов / А. А. Ланцов, С. В. Рязанцев, Б. М. Цецарский и др. - СПб: РИА-АМИ, 1999а. - 96 с.
12. Ballenger J. J. Diseases of the Nose, Throat, Head and Neck. - 15th Edition / J. J. Ballenger. - Philadelpfia: Lea and Fiebiger, 1996. - 1432 p.
13. Penttila M. Functional endoscopic sinus surgery / M. Penttila. - Tampere, 1995. - 76 p.
УДК 616. 211:612. 017. 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА В РИНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Ю. Ю. Самуйлов
ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Г. М. Портенко)
Слизистые оболочки в силу своего топографического положения первыми подвергаются воздействию патогенов [14], при этом они обладают комплексом факторов неспецифической и специфической (иммунной) защиты, обеспечивающих в большинстве случаев надёжный барьер на пути проникновения антигенов (Рис. 1).
Иммунологическая защита слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется в первую очередь секреторными антителами [3].
Именно играет ведущую роль в обеспечении специфической защиты слизистых оболочек, благодаря ему блокируется адгезия широкого спектра микроорганизмов к эпителиальным клеткам, также, в меньшей степени, усиливает фагоцитоз патогенов и активирует каскад белков комплемента [12,14]. Этот тип секреторного иммунитета слизистых оболочек представляет собой первую линию гуморальной защиты, обозначаемую термином «иммунное исключение», поскольку предупреждает попадание чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма [3], что помогает обеспечить её сохранность на уровне «входных ворот» [7]. В верхних дыхательных путях синтезируется также ^М, но его концентрация в носовом секрете более чем в 100 раз меньше содержания [3]. ^Е практически полностью остается в рыхлой соединительной ткани подслизистой основы, где связывается со специальными рецепторами тучных клеток, в носовых же секретах здоровых лиц обнаруживаются следовые количества ^Е и IgD плазменного происхождения [12]. Попадание IgG в состав носового секрета не является следствием специального транспорта [12], подобно IgG проходит по межклеточным пространствам путем пассивной диффузии из интерстициальной тканевой жидкости через поверхность эпителия, и увеличение его содержания является, в большей степени, следствием повышения проницаемости эпителиального пласта в условиях воспаления.
"€1515=.
Рис. 1. Общая схема защитных реакций слизистых оболочек [14].
1. слой слизи; 2. реснички; 3. эпителиоциты; 4. бокаловидные клетки; 5. мелкие железы слизистой оболочки; 6. антиген-презентирующие клетки в пределах эпителиального пласта; 7. клетки, переносящие антиген с поверхности слизистой оболочки; 8. лимфатические фолликулы в пределах эпителиального пласта; 9. дендритная клетка; 10. цитотоксические CD8+T-лимфоциты; 11. СD4+Т-хелперы; 12. активированные и неактивированные В-лимфоциты; 13. плазматические клетки, секретирующие антитела; 14. кровеносный сосуд; 15. мигрирующие из сосуда нейтрофилы; 16. мигрирующие из сосуда моноциты/макрофаги; 17. тучная клетка.
Эффективность местного иммунитета может претерпевать различные изменения под влиянием внешних и внутренних воздействий. При этом реакции саногенеза, даже в условиях нормальной реактивности, как правило, избыточны относительно действия стимулов, их вызвавших [11], что обуславливает некоторую степень избыточной амплификации механизмов саморегуляции и возможность их превращения в звенья патогенеза патологических процессов.
Актуальность совершенствования методов изучения состояния мукозального иммунитета определяется следующими положениями:
- оценка местного иммунитета по исследованию носового секрета прогностически значима, так как даёт дополнительную информацию, полезную для диагностики, лечения и профилактики различных инфекционных и воспалительных, острых и хронических патологических процессов в ринологической практике;
- реализация защитных реакций обычно происходит через сдвиг параметров регуляторных влияний и состояния эффекторов в область значений одной из альтернативных крайностей функционального состояния; поэтому необходима разработка методов, позволяющих оценить как сбалансированность показателей неспецифической и специфической защиты, а также функциональную активность системы мукозального иммунитета;
- несмотря на сложную организацию и совершенство защитных систем слизистых оболочек, нарушение равновесия между этими механизмами может персистировать и после элиминации из организма первопричины и привести к развитию заболевания;
- ценность просто количественного учёта содержания сомнительна из-за большого разброса значений данного иммуноглобулина, как в норме, так и при различных патологических состояниях [2, 4, 5, 6, 8, 10].
Цель работы.
Разработка более полноценного и точного способа оценки состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, позволяющего определить не только сбалансированность по-
казателей неспецифической и иммунной защиты, но и, прежде всего, функциональную активность системы местного иммунитета, что позволило бы использовать данный способ в комплексе мер по диагностике, лечению и профилактике заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Материалы и методы.
Предложен способ оценки состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа по расчёту индекса иммунного напряжения (приоритетная справка № 2006120520/15 (022297) от 14. 06. 2006г.), включающий определение в носовом секрете следующих показателей: содержание лизоцима, содержание sIgA и индекса авидности (ИА) sIgA ^AsIgA) - прочность связи между антителом и антигеном [1].
Определение авидности именно sIgA ранее ни кем не проводилось. Известные в литературе методы определения авидности относятся к IgG периферической крови и используются для дифференциальной диагностики острой первичной инфекции, а также получения более точных данных по срокам заражения и длительности инфекционного процесса (ToRCH инфекции: токсоп-лазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес; вирусные гепатиты и т. д.) [13,15].
Способ осуществляется следующим образом. Производят забор носового секрета: в область общего носового хода вводят поролоновую полоску в каждую половину полости носа, после пропитывания поролона слизью в течение 5 минут полоску удаляют, и отделяемое с помощью одноразового шприца выдавливают в стерильную пробирку в количестве 1 мл [9]. Определение лизоцима в носовом секрете осуществляют фотометрическим способом в мкг/мл. Оценку содержания sIgA проводят методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с помощью набора «slgA - ИФА - БЕСТ» в мг/л.
Параллельно определяют ИAsIgA. Определение авидности заключается в дифференциации высоко- и низкоавидных антител с помощью обработки иммунных комплексов (slgA, связавшийся в лунках с адсорбированными иммобилизованными моноклональными антителами к нему) раствором для диссоциации (мочевина), которая разрушает непрочные иммунные комплексы. Авидность антител оценивают с помощью расчётного показателя - ИА, который представляет собой отношение результата иммуноферментного определения концентрации антител в пробе, подвергнутой обработке мочевиной, к результату измерения концентрации антител в пробе, не обработанной мочевиной.
Далее для определения взаимосвязи вышеприведённых показателей местного иммунитета рассчитывают специальный показатель - индекс иммунного напряжения (ИИН) по формуле:
ИИН = ИАх'"А х Lis х 100 где slgA ,где
ИAsIgA - индекс авидности sIgA;
sIgA - содержание секреторного иммуноглобулина А, мг/л;
Liz - содержание лизоцима, мкг/мл;
100 - постоянный коэффициент для более наглядного отображения результатов.
Результаты и их обсуждение.
Диагностическая значимость заявленного метода оценивалась на случайной выборке из 180 человек, в которую вошли здоровые лица и пациенты с различной патологией полости носа (острые и хронические риносинуситы).
При определении ИИН было установлено, что оптимальным для здоровых лиц является показатель, равный 0,42±0,10 (p<0,05). Выявление ИИН равного 0,86±0,37 - высокая степень иммунного напряжения - отмечалось при острых риносинуситах и в случае резких обострений хронических, а также после недавно перенесённых ОРВИ, что можно расценивать как результат типичной острофазовой реакции на воспаление в норме. Показатель ИИН - 0,18±0,11 - низкая степень иммунного напряжения - выявлялся в группе лиц с частыми рецидивами острых и обострениями хронических риносинуситов, с частыми ОРВИ, с полипозными рино-синуситами и, кроме того, у пациентов с «недоброкачественным» течением заболеваний полости носа (длительное течение с неэффективностью проводимой консервативной терапии, развитие осложнений). При этом не всегда частым рецидивам и «недоброкачественному» течению
"€1535=.
заболевания соответствовала низкая степень иммунного напряжения, и при дальнейшем обследовании больных выявлялись другие причины (анатомические изменения полости носа, хронические воспалительные заболевания зубов и др.), коррекция которых позволяла достичь положительных результатов. Таким образом, оценка ИИН позволяет подтвердить или исключить роль нарушения местного иммунитета слизистой оболочки полости носа в развитии заболевания и определить необходимость его коррекции.
В таблице 1 приведены показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у здоровых людей, а также при таких заболеваниях как аллергический ринит, полипозный ри-носинусит, острый синусит.
Таблица 1
Показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа в норме и при некоторых заболеваниях
Показатели Клинические группы
здоровые (20чел.) аллергическийринит (50чел.) полипозный риносинусит(30чел.) Острый синусит (20чел.)
81^Л(мг/л) 329±62 559±183 573±160 326±83
^(мкг/мл) 15±2 11±3 11±3 16±2
ИАв^Л 0,087±0,020 0,160±0,042 0,094±0,045 0,162±0,048
ИИН 0,42±0,10 0,37±0,16 0,21±0,15 0,86±0,37
При остром синусите отмечается достаточно большой разброс показателей повышение содержания лизоцима, ИАз^Л и ИИН (высокая степень иммунного напряжения). В случае же таких хронических иммунопатологических заболеваний, как аллергический ринит и полипозный риносинусит определяется значительное повышение уровня уменьшение содержания лизоцима и ИИН. Причём у больных полипозным риносинуситом диагностировалось большее снижение ИИН, что характеризует данную патологию как более выраженное иммуносупрессивное состояние. У пациентов с аллергическим ринитом компенсация ИИН достигается, по-видимому, за счёт увеличения ИАз^Л.
В таблице 2 представлена разница показателей мукозального иммунитета у больных пер-систирующим аллергическим ринитом до и после проведения иммунокорригирующей терапии. Использовались такие препараты, как ИРС'19 (по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 1 месяца) и рибомунил (по стандартной схеме).
Таблица 2
Показатели мукозального иммунитета полости носа у больных персистирующим аллергическим ринитом до и после проведения иммунокорригирующей терапии препаратами ИРС'19 и рибомунил
Оцениваемые показатели Персистирующий аллергический ринит(27чел.) Здоровые
Исходные показатели Показатели через 3 мес.
sIgЛ(мг/л) 532±195 360±101 329±62
^(мкг/мл) 11±2 14±2 15±2
ИАsIgЛ 0,150±0,054 0,138±0,041 0,087±0,020
ИИН 0,35±0,19 0,58±0,22 0,42±0,10
Видно, что показатели местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных персистирующим аллергическим ринитом после трёх месяцев лечения более приближены к аналогичным нормативам у здоровых людей. Кроме того, отмечается возрастание ИИН.
Для адекватной коррекции системы иммунореактивности и повышения эффективности лечения необходимо не только применение иммуномодулирующих средств, но и качественная функциональная оценка напряжённости местного иммунитета слизистых оболочек.
Возможность практического осуществления способа подтверждается примерами конкретного исполнения.
Клинический пример 1.
Больной З., 21 год, карта обследования № 17, диагноз: острый гнойный гайморит справа. Из анамнеза установлено, что заболевание было диагностировано около 1,5месяца назад, пункции верхне-челюстной пазухи не проводились, лечился различными антибиотиками с временным эффектом. В связи с ухудшением госпитализирован в стационар, где после 6 пункций и курса консервативной терапии, учитывая отсутствие динамики, было проведено оперативное лечение - гайморотомия. При эндоскопии полости носа анатомических изменений не выявлено. Консультация стоматолога - здоров. У больного взят носовой секрет. При исследовании заявляемым способом: ИИНравен 0,11 (лизоцим 6,83 мкг/мл, з^А 549 мг/л, ИАз^А 0,089) - низкая степень иммунного напряжения, а это значительно ниже нормы, что связано с неблагоприятным течением данного заболевания, а также длительной неадекватной антибиотикотерапией. Пациенту при выписке назначена иммунокорригирующая терапия (ИРС 19, рибомунил) и рекомендовано повторное определение ИИН через 3 месяца. Клинический пример 2.
Больная Н., 20лет, карта обследования № 47, диагноз: острый катаральный гайморит справа, рецидивирующее течение. Обострения 3-4 раза в год в течение последних двух лет, протекают, как правило, легко, с выраженной положительной динамикой на фоне стандартной консервативной терапии. Заболела после перенесённой ОРВИ. На рентгенограмме придаточных пазух носа - утолщение слизистой оболочки правой верхне-челюстной пазухи, при пункции - слизь. После курса консервативной терапии - быстрая положительная динамика. При исследовании заявляемым способом ИИН составил -0,74 (лизоцим 20,94 мкг/мл, з^А 373,14 мг/л, ИАз^А 0,132) - высокая степень иммунного напряжения, что соответствует нормальной реакции иммунной системы на острое воспаление. При эндоскопическом осмотре полости носа отмечена деформация носовой перегородки справа в виде «шипа», прикрывающего область среднего носового хода. Больной рекомендована плановая эндоназальная операция с целью восстановления нормального функционирования естественного соустья правой верхнечелюстной пазухи. Коррекция местного иммунитета не требуется. Заключение:
1. Преимущества предложенного способа оценки состояния мукозального иммунитета заключаются в том, что он позволяет более качественно, полноценно и объективно оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа по ИИН, что даёт достоверную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане в ринологической практике.
2. Учёт ИАз^А (прочности связывания з^А антигенов) позволяет не просто оценивать количественное содержание з^А, а учитывать, прежде всего, его функциональную активность. Так, например, при высоких показателях зIgA, но при этом низких значениях ИАз^А нельзя говорить о потенциально хорошем состоянии местного иммунитета слизистой оболочки полости носа.
3. Посредством расчёта ИИН оценивается взаимосвязь и сбалансированность показателей специфической (з^А, ИАз^А) и неспецифической (лизоцим) местной защиты слизистой оболочки полости носа.
4. Оценивая степень иммунного напряжения при различных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, можно определить роль нарушения местного иммунитета слизистой оболочки полости носа в развитии данного заболевания и необходимость его коррекции, прогнозировать дальнейший характер течения заболевания и индивидуализировать лечебно - профилактические мероприятия, что позволяет использовать данный способ в комплексе мер на этапе диагностики, лечения и профилактики заболеваний в ринологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология/Г. Н. Дранник. М.:МИА,2003. - 603 с.
2. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора со свойствами вакцин ИРС19 в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей/ М. Р Богомильский, Т. П. Маркова, Т. И. Гаращенко и др. // Детский доктор. - 2000. - № 4. - С. 16-20.
"€1555=.
3. Лавренова Г. В. Иммунотерапия Ронколейкином острых гнойных синуситов: Метод. рекомендации/ Г. В Лавренова, Е. Б. Катинас, О. В. Галкина, - СПб., 2003. - 19 с.
4. Ланцов А. А. Переключение классов синтезируемых антител при риносинусопатиях/ А. А. Ланцов, А. В. Полевщиков, М. В. Дроздова// Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 14-16.
5. Лукиных Л. М. Эффективность использования препарата имудон в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при кариесе зубов у детей/ Л. М. Лукиных// Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т. 1. - № 2. - С. 80-82.
6. Лютов Н. Г. Иммунотерапия рецидивирующих респираторных заболеваний/ Н. Г. Лютов// Рус. Медицинский журнал. - 2001. - Т. 9. - № 3-4. - С. 136-138.
7. Лященко В. А. Неинъекционные методы использования живой коревой вакцины/ В. А. Ляшенко, Н. В. Юминова, В. П. Краснова// Вопр. вирусологии. - 1996. - № 2. - С. 84-86.
8. Маркова Т. П. Клинико-иммунологическое обоснование применения Имудона у длительно и часто болеющих детей/ Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров// Детский доктор. - 2001. - № 3. - С. 23-27.
9. Портенко Г. М. Совершенствование диагностики, клиники, профилактики и лечения полипозного риносинусита: Автореф. дис. ... докт. мед. наук/ Г. М. Портенко. - Тверь, 1989. - 33 с.
10. Результаты применения интраназальной вакцины (бактериального лизата) ИРС-19 у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолёгочной системы/ О. В. Кладова, Ф. С. Харламова, А. А. Щербакова и др. // Детский доктор. - 2001. - № 2. - С. 26-31.
11. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология/ В. Ю. Шанин. - СПб.:Спец. Лит.,1998. - 570 с.
12. Airway epithelium as an effector of imflammation: molecular regulation of secondary mediators / L. D. Martin, L. G. Rochelle, B. M. Fisher et al. // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 2139-2146.
13. Leon P. Detection of low-avidity IgG antibodies in the diagnosis of primary acute infection by hepatitis C virus/ P. Leon, J. A. Lopes// Enferm Infekt. Microbiol. Clin.. - 1997. - Vol. 15, № 1. - Р. 14-18.
14. Mucosal immunology of the upper airways: an overwiev/ P. Brandtzaeg, F. L. Jahnsen, I. N. Farstad et al. // Annals NY Acad. Sci. - 1997. - Vol. 830. - P. 1-18.
15. Wreghitt T. G. Antibody avidity test for recent infection with hepatitis C virus/ T. G. Wreghitt, J. J. Gray// Lancet. - 1990. - № 31. - Р. 789.
УДК: 616. 22-006. 6-089. 5
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ПРЯМОЙ ОПОРНОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ А. Е. Смирнов
Ярославская государственная медицинская академия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. Л. Клочихин)
В современных условиях основной лечебно-диагностической манипуляцией при новообразованиях гортани является прямая опорная ларингоскопия с частичной или тотальной биопсией опухоли, проводимая под общей анестезией. Анестезиологическое обеспечение прямой ларингоскопии зависит от многих факторов. При экзофитном росте опухоли, стенозе и деформации гортани интубация трахеи часто сопровождается техническими трудностями. При эн-доларингеальных вмешательствах необходима адекватная общая анестезия, так как гортань является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать нарушения дыхания и кровообращения, вплоть до их остановки. Для осмотра полости гортани необходима максимальная релаксация мышц [5]. Просвет дыхательных путей является зоной манипуляций как хирурга, так и анестезиолога, а это требует согласованности их действий для обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких [4].
Одной из главных задач анестезиологического пособия при таких операциях является обеспечение респираторной поддержки безопасным методом, не затрудняющим действия хирургов. В настоящее время применяются следующие способы респираторной поддержки:
- объёмная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) через интубационную трубку малого диаметра,
- инжекционная высокочастотная ИВЛ (И ВЧ ИВЛ) через канал операционного ларингоскопа,
