CC BY
92УДК 616.127-004
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ИНДЕКСА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
© 2019 М.А. Качковский, И.И. Шуркин, Т.М. Кузьмина, Е.В. Макарова-Горбачева
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Обследовано 79 пациентов в возрасте от 34 до 85 лет с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий. При кальциевом индексе (КИ) коронарных артерий до 100 единиц (ед.) обнаружены единичные стенозы артерий. У 80 % пациентов с КИ от 101 до 400 ед. стенозы превышали 50 % и во всех случаях были множественными. При индексе свыше 400 ед. у всех обследованных были множественные стенозы коронарных артерий, максимальные из которых превышали 50 %. КИ показал высокую корреляцию с количеством стенозов (r = 0,899, p < 0,001) и максимальной степенью стеноза (r = 0,848, p < 0,001). Вывод: КИ, определяемый с помощью МСКТ, может применяться как важный скрининговый метод выявления атеросклероза коронарных артерий и определения сердечно-сосудистого риска.
Ключевые слова: атеросклероз, компьютерная томография коронарных артерий, кальциевый индекс, ише-мическая болезнь сердца.
Введение. Основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. При этом часто первым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) становится инфаркт миокарда или внезапная смерть вследствие разрыва атеро-склеротической бляшки не обтурирующей просвет артерии [1].
Развитие атеросклероза обусловлено, прежде всего, повышенным уровнем холестерина. По результатам массового исследования уровня холестерина (выборка 52 075 человек) медианы значений общего холестерина во всех возрастных группах мужчин старше 30-35 лет и женщин старше 30-40 лет превышают 5 ммоль/л, а в возрастной группе 40-69 лет доля лиц с уровнем общего холестерина > 6,2 ммоль/л составила 40,1 % [2].
Вследствие такой высокого распространенности гиперхолестеринемии в популяции чрезвычайно важным является своевременное выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца для организации лечебно-профилактических мероприятий.
Особенно актуально это для людей с семейной гиперхолестеринемией. При этом наследственном заболевании происходит существенное повышение уровня холестерина липопро-теидов низкой плотности, что приводит к 20-кратному увеличению пожизненного риска преждевременного развития сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем истинная распространенность заболевания в Российской Федерации (РФ) неизвестна [3, 4].
Существующие методы диагностики ишемической болезни сердца, включая нагрузочные тесты (ЭКГ с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография), обладают недостаточной чувствительностью (45-85 %) и специфичностью (80-90 %) [5]. Более того, они не способны выявить ранние этапы развития атеросклероза артерий сердца.
Компьютерная томографическая (КТ) ангиография коронарных артерий является чувствительным методом выявления ИБС (чувствительность 95-99 %) и позволяет обнаружить небольшие стенозы артерий. Вместе с тем широкое распространение метода ограничено его
высокой стоимостью, невозможностью применения контрастных йодсодержащих веществ у больных с аллергией на йод и при тяжелом поражении функции почек.
При развитии атеросклеротических изменений в коронарных артериях откладывается кальций. В 1980-х годах американские кардиологи под руководством Артура Агатстона разработали метод оценки количества кальция коронарной артерии с помощью КТ [6]. Они установили, что наличие и степень коронарного кальция являются маркером степени атеросклероза в коронарных артериях.
Индекс Агатстона или КИ является золотым стандартным КТ-методом подсчета кальция в клинической практике [7]. Кальцификация коронарных артерий отражает атеросклеротиче-ское заболевание и прогнозирует будущие сердечно-сосудистые события, независимо от традиционных факторов риска [8].
Цель исследования: оценить возможность КИ для прогнозирования степени поражения коронарных артерий сердца.
Материал и методы. Проанализированы результаты мультиспиральной КТ-коронарографии у 79 последовательных пациентов/клиентов многопрофильной клиники. Среди них были: 46 мужчин (58,2 %) и 33 женщины (41,8 %), возраст составил от 34 до 85 лет (средний возраст - 60,3 ± 11,1 лет).
Критериями включения явились: направление врача на данное исследование для пациентов, проходивших амбулаторное или стационарное лечение в клинике, самостоятельное обращение клиентов в клинику для проведения данного обследования с предварительным осмотром терапевта/кардиолога и наличие добровольного информированного согласия. Критериями исключения были противопоказания для проведения КТ-исследований с болюсным контрастным усилением: аллергия на йод и йодсодержащие препараты, беременность, почечная недостаточность, тяжёлое общее состояние, заболевания щитовидной железы, острая сердечная недостаточность, а также частота сердечных сокращений свыше 80 в минуту и выраженные некупируемые аритмии, при которых ухудшается качество исследования.
Обследование проводилось на 64-срезовом компьютерном томографе Siemens Somaton Sensation 64 с внутривенным болюсным контрастированием артерий препаратом омнипак. Коронарные артерии оценивались по стандартизованной 28-сегментарной схеме NYHA [9]. КИ определяли по методу Агатстона [6]. Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20.0. Использовался корреляционный анализ по Спирмену. Достоверность различия между группами оценивалась как статистически значимая при p < 0,05.
Результаты. Индекс Агатстона у обследованных пациентов колебался от 0 до 1820 единиц (ед.).
КИ, равный 0, отмечен у 24 обследованных в возрасте от 34 до 69 лет. Среди них было 12 мужчин и 12 женщин. В этой группе пациентов мультиспиральная КТ проводилась для скрининга поражения коронарных артерий. Ни у одного из обследованных этой группы не было признаков ИБС, однако, многие молодые люди выполнили исследование ввиду наличия тяжелого поражения коронарных артерий или перенесенного инфаркта миокарда у родителей, повышения у них уровня холестерина, наличия ипохондрии. Как видно на рис. 1, только у одной женщины 67 лет (4,2 %) выявлен единичный стеноз огибающей артерии 37 % по диаметру.
5 и более стенозов
Рис. 1. Количество стенозов коронарных артерий в зависимости от кальциевого индекса
Группу пациентов с индексом Агатстона в пределах от 3 до 100 составили люди в возрасте от 41 до 77 лет, в том числе 11 мужчин и 10 женщин. У двух мужчин 57 и 62 лет при КИ 5,7 и 62 ед. не было выявлено стенозов коронарных артерий. У 14 человек обнаружены единичные стенозы коронарных артерий, причём в 13 случаях (92,9 %) отмечалось сужение передней межжелудочковой ветви. Из таблицы 1 видно, что стенозы диаметром 50-75 % и более выявлены у 16 из 21 человек (76,2 %).
Таблица 1
Степени стенозов коронарных артерий в зависимости от кальциевого индекса
Кальциевый индекс п Стеноз
Нет До 25 % 25-49 % 50-74 % 75 % и более
п % п % п % п % п %
0 24 23 95,8 - - 1 4,2 - - - -
1-100 21 2 9,5 1 4,8 2 9,5 13 61,9 3 14,3
101-400 15 - - - - 3 20 11 73,3 1 6,7
Более 400 19 - - - - - - 9 10
Пациенты с КИ в пределах от 101 до 400 ед. были старше - от 52 до 77 лет (средний возраст 64,8 ± 6,9 лет). Среди них явно преобладали мужчины - 12 из 15 (80 %). Только у 3 пациентов стенозы были от 26 до 47 % (у двух из них по 2 стеноза). У 80 % пациентов стенозы превышали 50 % и во всех случаях были множественными (два и более).
При КИ свыше 400 ед. у всех 19 обследованных пациентов были множественные стенозы коронарных артерий, максимальные из которых превышали 50 %. При этом у 18 человек (94,7 %) выявлено 3-5 стенозов.
У 5 из 6 пациентов с КИ свыше 1000 ед. имелись 3-4 стеноза коронарных артерий с сужением просвета артерий до 88-96 %, при этом у 3 из них было по 2 стеноза в пределах 93-96 %. У 2 пациентов общее количество стенозов превышало 5. Это соответствует данным, свидетельствующим, что повышенный сердечно-сосудистый риск связывают с общей нагрузкой кальцием коронарной артерии [10].
КИ показал высокую корреляцию с количеством стенозов (r = 0,899, p < 0,001) и максимальной степенью стеноза (r = 0,848, p < 0,001). Средняя взаимосвязь отмечалась с наличием стенокардии (r = 0,506, p = 0,003) и функциональным классом стенокардии (r = 0,530, p = 0,002), слабая - с возрастом пациентов (r = 0,465, p < 0,001).
Обсуждение. КТ-коронарография является важным и информативным методом выявления атеросклеротических бляшек и степени стеноза коронарных артерий. В контролируемом клиническом сравнительном исследовании I.Danad и соавт. [11] она показала более высокую специфичность в выявлении ишемической болезни сердца по сравнению с однофотонной эмиссионной томографией (SPECT) и позитронно-эмиссионной томографией (PET), соответственно 90 %, 57 % и 87 %, но меньшую специфичность - 60 %, 94 % и 84 %.
Имеется ряд научных публикаций о высокой взаимосвязи между кальцием коронарных артерий, наличием ишемической болезнью сердца и риском сердечно-сосудистых заболеваний [12-14].
Результаты исследования подтверждают данные учёных из Южной Кореи о том, что кальций коронарных артерий играет важную роль для стратификации сердечно-сосудистых рисков в группах бессимптомных пациентов [14].
Полученные данные показывают, что в редких случаях незначительное повышение КИ может не сопровождаться развитием стенозирования коронарных артерий. Возможно, это связано с тем, что отложения кальция отмечаются не только в медии с ростом атеросклеро-тической бляшки, но иногда имеются только в адвентиции артерий [15].
Важно отметить, что значение имеет не только количественные показатели КИ, но и характер его отложения. С помощью другого метода - оптической когерентной томографии было продемонстрировано, что пятнистые отложения кальция характеризуют более уязвимые атеросклеротические бляшки [16].
В российской популяции многие пациенты и врачи сохраняют негативное отношение к применению в лечении статинов. Демонстрация нашим пациентам схем с изображением количества пораженных коронарных артерий и степени их сужения в процентах сильно мотивировала к постоянному лечению. В то же время есть данные, что оценка риска с использованием кальция коронарных артерий также была мотивацией для пациентов к лучшему проведению профилактических мероприятий и к соблюдению приёма лекарств [13].
КИ даёт информативные данные для косвенной оценки атеросклеротического поражения артерий. Метод является экономичным, не требует введения контрастного вещества. Это позволяет расширить возможности КТ исследования коронарных артерий, особенно в группах пациентов с серьезными заболеваниями щитовидной железы и при наличии почечной недостаточности. Высокие показатели КИ дают возможность более точно распределить пациентов в группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, своевременно начать необходимые профилактические и лечебные мероприятия и способствуют мотивации к этому пациентов. Для более точной оценки атеросклеротических поражений коронарных артерий необходимо провести КТ ангиографию коронарных артерий или коронарографию.
С учетом того, что в исследовании выявлено много пациентов со стенозами коронарных артерий 20-49 %, относящихся к группе пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и со стенозами 50 и более процентов - группа очень высокого риска, имеющих повышенный КИ, то этот показатель может использоваться как дополнительный показатель для стратификации сердечно-сосудистого риска.
Выводы: 1. КИ, определяемый с помощью мультиспиральной КТ может применяться как важный скрининговый метод выявления атеросклероза коронарных артерий и определения сердечно-сосудистого риска.
2. При КИ свыше 100 ед. у подавляющего числа обследованных выявлены множественные стенозы коронарных артерий, при показателе свыше 400 ед. предполагается гемодина-мически значимое поражение артерий. Таким пациентам следует проводить дополнительное обследование: функциональные тесты (велоэргометрия, тредмил тест, суточное мониторино-вание ЭКГ) или контрастную коронарографию для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентов.
3. Индекс кальцификации свыше 1000 ед. предполагает наличие критических стенозов коронарных артерий и требует обеспечения медикаментозной терапии пациентов, и рекомендации проведения контрастной коронарографии для решения вопроса о необходимости стентирования или аортокоронарного шунтирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Сергиенко И.В. Атеросклероз и дислипидемии: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения / И.В. Сергиенко, А.А. Аншелес, В.В. Кухарчук; под ред. член-корр. РАН, профессора В.В. Кухарчука. -3-е изд. - М.: Издательство ООО «ПатиСС», 2018. - 244 с.
2 Игонина Н.А. Уровень холестерина в популяции взрослого населения РФ 20-70 лет / Н.А. Игонина, Е.А. Журавлева, Е.А. Кондрашева и др. // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. - № 4. - С. 68-72.
3 Сафарова М.С. Российская научно-исследовательская программа по своевременной диагностике и лечению больных семейной гиперхолестеринемией: обоснование и дизайн российского регистра семейной гиперхо-лестеринемии (РоСГХС) / М.С. Сафарова, И.В. Сергиенко, М.В. Ежов и др. // Атеросклероз и дислипидемии. - 2014. - № 7. - С. 5-15.
4 Ежов М.В. Результаты Российской научно-исследовательской программы по диагностике и лечению больных семейной гиперхолестеринемией. Высокая распространенность, низкая информированность, плохая приверженность / М.В. Ежов, И.В. Сергиенко, Д.В. Дупляков и др. // Атеросклероз и дислипидемии. -2017. - № 2. - С. 5-15.
5 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology / G. Montalescot, U. Sechtem, S. Achenbach et al. // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 2949-3003.
6 Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A.S.Agatston, W.R.Janowitz, F.J.Hildner et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 15. - P. 827-832.
7 Gheorghe A.G. Coronary artery CT calcium score assessed by direct calcium quantification using atomic absorption spectroscopy and compared to macroscopic and histological assessments / A.G. Gheorghe, C. Jacobsen, R. Thomsen et al. // Int. J. Legal. Med. 2019. Jan 4. doi: 10.1007/s00414-018-01998-8.
8 Shekar C. Calcification of the heart: mechanisms and therapeutic avenues / C. Shekar, M. Budoff / Expert Rev. Car-diovasc. Ther. - 2018. - Vol. 16, № 7. - P. 527-536.
9 Синицын В.Е. Мультиспиральная и электронно-лучевая томография сердца. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - C. 139-148.
10 Puchner S.B. Differences in the association of total versus local coronary artery calcium with acute coronary syndrome and culprit lesions in patients with acute chest pain: The coronary calcium paradox / S.B. Puchner, T.Mayrhofer, J.Park et al. // Atherosclerosis. - 2018. - Vol. 274. - P. 251-257.
11 Danad I. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve / I. Danad, P.G. Raijmakers, R.S. Driessen et al. // JAMA Cardiol. - 2017. - Vol. 2, № 10. - P. 1100-1107.
12 Georgiou D. Screening patients with chest pain in the emergency department using electron beam tomography: a follow-up study / D.Georgiou, M.J.Budoff, E.Kaufer et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38, № 1. - P. 105-110.
13 Youssef G. Coronary Calcium: New Insights, Recent Data, and Clinical Role / G. Youssef, N. Kalia, S. Darabian, M.J. Budoff // Curr. Cardiol. Rep. - 2013. - Vol. 15, № 1. - P. 325.
14 Yamamoto H. Clinical implications of the coronary artery calcium score in Japanese patients / H. Yamamoto, T. Kitagawa, Y. Kihara // J Atheroscler. Thromb. - 2014. - Vol. 21, № 11. - P. 1101-1108.
15 Lee D.H. Coronary artery calcium score plays an important role for cardiovascular risk stratification in the statin benefit groups of asymptomatic individuals / D.H. Lee, H.J. Youn, H.O. Jung et al. // Lipids Health Dis. - 2017. -Vol. 16, № 1. - P. 172.
16 Kataoka Y, Puri R, Hammadah M, Duggal B, Uno K, Kapadia SR, Tuzcu EM, Nissen SE, Nicholls SJ. Spotty calcification and plaque vulnerability in vivo: frequency-domain optical coherence tomography analysis / Y. Kataoka, R. Puri, M.Hammadah et al. // Cardiovasc. Diagn. Ther. - 2014. - Vol. 4, № 6. - P. 460-469.
Рукопись получена: 26 июля 2019 г. Принята к публикации: 6 августа 2019 г.
УДК 616.37-001
ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА. ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
© 2019 Р.М. Евсеев1, А.В. Смолькина1, А.В. Зайцев1, П.В. Мусиенко2 , О.Н. Пайзе1
1ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск
2ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», Ульяновск
В исследовании участвовали 134 пациента с тяжелой сочетанной травмой. В процессе обследования при выполнении контрастной компьютерной томографии выявлена следующая закономерность: из 86 пациентов, у которых на протяжении 3-5 дней наблюдалось расширение верхней брыжеечной артерии (ВБА) и сужение верхней брыжеечной вены (ВБВ) на 5-7 день, у 69 (80,2 %) появлялись признаки острого панкреатита, подтвержденные как ультразвуковым исследованием (УЗИ), так и лабораторными данными. При повышении внут-рибрюшного давления выше 15 мм рт. ст. на УЗИ поджелудочной железы выражен её отёк с деструкцией самой паренхимы. Выводы. При выполнении контрастной компьютерной томографии предложено использовать следующие инструментальные предикторы развития острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: расширение ВБА и сужение ВБВ. При наличии стойкого повышения внутрибрюшного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой необходимо проводить профилактическую медикаментозную терапию острого панкреатита.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, внутрибрюшное давление, острый панкреатит.
Введение. Почему при поступлении в стационар у пациентов с тяжелой сочетанной травмой нет повреждения поджелудочной железы, а через неделю или две появляется острый панкреатит разной степени деструкции, вплоть до панкреонекроза и летального исхода? Как выявить будет ли в посттравматическом периоде такое грозное осложнение, как острый панкреатит или нет? Когда надо назначать профилактической лечение острого панкреатита? Что способствует развитию острого панкреатита у пациентов с тяжелой сочетанной травмой? Это основные дискутабельные вопросы в современной отечественной и зарубежной литературе [8, 9, 10], поскольку при сочетанной травме в 5-8 % случаев наблюдается развитие острого панкреатита в посттравматическом периоде [7]. Особенностью острого панкреатита
